Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi một số thông số về hình thái, chức năng và huyết động của thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu chính của luận văn là: Khảo sát các thông số về hình tháí, chức năng và huyết động thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường, tiền sản giật và tìm mối liên quan giữa các thông số về hình thái, chức năng và huyết động thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai bình thường, tiền sản giật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi một số thông số về hình thái, chức năng và huyết động của thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ HOÀNG OANH NGHIÊN C ỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ THÔNG SỐ VỀ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG VÀ HUY ẾT ĐỘNG CỦA THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở PH Ụ N Ữ MANG THAI BÌNH THƯỜ NG VÀ TIỀN SẢN GIẬT Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62 72 01 41 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2018 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương 2. PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn Phản biện 1: GS.TS Đỗ Doãn Lợi Phản biện 2: PGS. TS Ngô Văn Tài Phản biện 3: PGS. TS Nguyễn Viết Trung Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại Học viện Quân y. Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Học viện Quân y
DANH MUC CÔNG TRÌNH CÔNG B ̣ Ố KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1 ̣ Lê Hoang Oanh., Đinh Thi Thu H ̀ ương., Pham Nguyên S ̣ ơn., ̣ ̃ ức Công (2013). Nghiên Nguyên Thi Minh Tâm., Nguyên Đ ̃ cưu biên đôi hinh thai va câu truc tim ́ ́ ̉ ̀ ́ ̀ ́ ́ ở san phu mang thai bi ̉ ̣ ̣ ̀ ̉ ̣ tiên san giât va mang thai binh th ̀ ̀ ương. ̣ ̀ Tap chi Y D ́ ược hoc̣ Quân sự (3): 1723. 2 ̣ Lê Hoang Oanh., Đinh Thi Thu H ̀ ương., Pham Nguyên S ̣ ơn., ̣ ̃ ức Công (2013). Nghiên Nguyên Thi Minh Tâm., Nguyên Đ ̃ cưu biên đôi hinh thai va câu truc tim ́ ́ ̉ ̀ ́ ̀ ́ ́ ở san phu mang thai ̉ ̣ binh th ̀ ương trong suôt qua trinh mang thai ̀ ́ ́ ̀ ̣ . Tap chi Y D ́ ược ̣ hoc Quân sự (5): 147152.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, bệnh tim mạch ở phụ nữ mang thai đang có xu hướng tăng nhanh ở những nước phát triển và đang phát triển. Tăng huyết áp ở người phụ nữ mang thai kèm theo protein niệu (tiền sản giật TSG) là một trong những nguyên nhân quan trọng liên quan chặt chẽ đến tăng tỉ lệ bệnh tim mạch (đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim...) trong và sau sinh; làm thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non và tử vong cho thai cũng như người mẹ mang thai... Hiện nay, phụ nữ mang thai cần được khám, đánh giá chức năng tim mạch định kỳ, việc sử dụng các phương pháp đánh giá không xâm nhập và có hại đến mẹ và thai nhi là một yêu cầu cần thiết, các phương pháp đánh giá không xâm nhập trong đó siêu âm là phương pháp được lựa chọn tối ưu nhất. Siêu âm Doppler tim là một phương pháp không xâm nhập, an toàn, rẻ tiền cho hiệu quả cao trong việc đánh giá được toàn bộ hình thái, cấu trúc và chức năng tim của người mẹ mang thai và vai trò của siêu âm, nhất là siêu âm Doppler mô cơ tim trong việc đánh giá biến đổi hình thái, cấu trúc và sự suy giảm chức năng tâm trương thât trai ́ ́ ở phu n ̣ ữ mang thai đa va đang đ ̃ ̀ ược cac nha khoa hoc trên th ́ ̀ ̣ ế giới đanh gia rât cao, nh ́ ́ ́ ưng ở Việt Nam lại chưa được quan tâm nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Khảo sát các thông số về hình tháí, chức năng và huyết động thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường, tiền sản giật. 2. Tìm mối liên quan giữa các thông số về hình thái, chức năng và huyết động thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai bình thường, tiền sản giật. * Những đóng góp củ a lu ận án: Đây là công trình nghiên cứu khoa học đầu tiên tương đối đầy đủ về các biến đổi về các thông số hình thái, chức năng và huyết động của phụ nữ mang thai bình thường (MTBT) và tiền sản giật (TSG) ở Việt Nam với những đóng góp mới như sau: 1. Phì đại đồng tâm (PĐĐT) thất trái ở phụ nữ MTBT tăng dần theo thời gian mang thai, nhất là ở phụ nữ mang thai bị TSG thì tỉ lệ và mức độ PĐĐT cao hơn nhóm phụ nữ mang thai bình thường (p
2 lượng tim (CO) tăng dần và tỉ lệ tăng tổng kháng mạch ngoại vi giảm dần từ 3 tháng đầu so với 3 tháng cuối. Nhất là, tỉ lệ tăng tăng tổng kháng mạch ngoại ở nhóm mang thai bị TSG cao hơn so với nhóm MTBT tới 19,7 lần (p 2500 g (p
3
4 Chương 1. TỔNG QUAN 1. Biến đổi bệnh lý tim mạch ở người phụ nữ mang thai bị tiền sản giật 1.1. Khái niệm tiền sản giật TSG thườ ng đượ c chẩn đoán dự a vào protein ni ệu ( ≥ 0,3g/24 giờ) kết hợ p v ới huy ết áp tâm thu ( HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg xảy ra từ tuần thứ 20 của người mẹ mang thai có huyết áp bình thường trước đó hoặc THA mạn tính trong suốt thời kỳ mang thai. Chẩn đoán mức độ bị TSG: Theo tiêu chuẩn của ACOG 1.2. Cơ chế bệnh sinh gây rối loạn chức năng tim mạch ở người bị tiền sản giật Trong suốt quá trình mang thai, tế bào thuộc lớp trong lá nuôi di chuyển đến động mạch xoắn tử cung, thay thế lớp tế bào nội mô mao mạch, phá hủy sự đàn hồi của lớp áo giữa, cơ trơn, mô thần kinh. Vào kỳ cuối của 3 tháng giữa của quá trình mang thai, các động mạch xoăn tử cung bị tổn thương bởi tế bào thuộc lớp trong lá nuôi, các tế bào nội mạc không hiện diện lâu dài ở màng trong tử cung làm tổn thương hệ thống mạch máu nhỏ, giảm khẩu kính động mạch, tăng sức cảnh mao mạch, làm giảm cung cấp máu cho thai nhi, thiếu oxy mô từ đó sản sinh ra các yếu tố trung gian hóa học làm THA, gây tổn thương thận, não và gan. Ở người mang thai bình thường đi kèm với tăng thể tích nội mạch, cung lượng tim cao và giãn mạch làm giảm sức cản ngoại vi thì người bị TSG là giảm thể tích nội mạch, giảm cung lượng tim, giảm chỉ số tim và co mạch làm tăng TVR, tăng áp lực mao mạch phổi bít. Sự giảm lưu lượng máu động mạch tử cung, làm cho thiếu máu cục bộ bánh rau, dẫn đến các tế bào nội mạc giải phóng ra các yếu tố: tăng endothelin1 làm co cơ trơn, tăng cytokine và các chất trung gian hóa học gây phản ứng viêm, giảm yếu tố nitric oxide ở thận, giảm prostaglandin, tăng kháng thể kháng receptor hoạt động của angiotensin II, tăng αTNF làm giảm dòng máu tới thận và tăng sức cản ngoại vi làm THA. Do biến đổi huyết động học như: tăng nhịp tim, tăng CO thời kỳ đầu, tăng sức cản hệ thống mạch, nhất là sự THA ở người bị TSG làm cho tăng công tim (CW) và tăng áp lực đổ đầy thất trái tâm trương. Đồng thời, sự rối loạn chức năng tâm trương cùng với ảnh hưởng của tăng hoạt động hệ Renin angiotensinaldosterol làm tăng sợi hóa cơ tim. Sự quá tải về thể tích, tăng sợi hóa cơ tim và tăng co ngắn sợi cơ tim cuối cùng dẫn đến tăng khối lượng cơ thất trái làm thành tim dày lên, giãn các buồng tim, kết hợp
5 với sự biến đổi tái cấu trúc thành thất trái làm biến đổi hình thái và cấu trúc tim như: phì đại đồng tâm, phì đại lệch tâm, hở van tim, dịch màng ngoài tim. Người phụ nữ mang thai bị TSG do kháng insulin, tăng đông máu và do thiếu máu cục bộ nhau thai làm giải phóng ra các yếu tố trung gian hóa học gây viêm như: interleukin6 (IL6), cytokine, αTNF…cùng với các yếu tố nguy cơ liên quan đến TSG gây biến đổi chuyển hóa và hệ thống tuần hoàn, gây tăng huyết áp và thiếu máu cơ tim làm biến đổi hình thái và cấu trúc tim, rối loạn chức năng tâm trương thất trái, nhất là phụ nữ mang thai TSG có thai chậm phát triển trong tử cung có cả sự rối loạn hình thái cấu trúc, chức năng tâm trương và chức năng tâm thu thất trái, sự thay đổi này dẫn đến kết quả là làm rối loạn nhịp tim, suy tim ở phụ nữ mang thai bị TSG. 2. Đánh giá hình thái, cấu trúc, huyết động và chức năng thất trái bằng siêu âm tim ở người phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật 2.1. Đánh giá hình thái và cấu trúc tim * Khối lượ ng c ơ thất trái và chỉ số khối lượ ng cơ th ất trái * Bề dày thành tim tương đối (RWT) 2.2. Đánh giá chức năng tâm thu và huyết động thất trái * Cung lượng tim (CO) và chỉ số cung lượng tim (CI) * Tổng kháng mạch ngoại vi (TVR) và chỉ số TVRI (TVR index): 2.3. Đánh giá chức năng và phân loại suy chức năng tâm trương: Theo ASE (American Society of echocardiography) 2016 2.4. Tình hình nghiên cứu về hình thái và chức năng tim bằng siêu âm Doppler tim ở người phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật Alicia T. Dennis (2010) nghiên cứu ở 40 phụ nữ mang thai bị TSG có so sánh với nhóm mang thai bình thường và phụ nữ không mang thai. Tác giả thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
6 với p
7 + Có các r ối lo ạn v ề nh ịp nh ư: rung nhĩ, ngoại tâm thu thất và trên thấ t >10%, cơn nhịp nhanh trên thất, Block nhĩ thất cấp II, III. + Suy gan, suy th ận, t âm phế mạn tính, lao ph ổi + Những sản ph ụ trong th ời gian mang thai phát hiện dị tật bất thườ ng của thai nhi có thể có bị chỉ định đình chỉ thai sớm kỳ 3 tháng giữa. + Những sản ph ụ b ị đái tháo đườ ng type 1. + Bệnh nhân không đủ các chỉ tiêu xét nghiệm cận lâm sàng, và siêu âm tim theo m ẫu b ệnh án nghiên cứu. + Bệnh nhân không đồ ng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.3. Th ời gian và địa điểm nghiên cứu * Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2013. * Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Trung ương Bệnh viện Bạch Mai: Siêu âm tim cho đối tượng nghiên cứu bị TSG được chuyển từ bệnh viện Phụ sản Hà Nội sang. ̣ ̣ ̣ ̉ ̀ ̣ Bênh viên Phu san Ha nôi: Xét nghiệm cận lâm sàng và siêu âm sản khoa cho sản phụ bị TSG Bệnh viện Đa khoa Hà Đông: Xét nghiệm cận lâm sàng, siêu âm tim, siêu âm sản cho sản phụ mang thai bình thường. 2.2. Nội dung nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc có đối chứng. Nghiên cứu mô ta co đôi ch ̉ ́ ́ ưng: so sánh hai nhóm mang thai bình th ́ ường kỳ 3 tháng cuối từ tuần mang thai thứ 26 đến tuần 36 cùng với nhóm mang thai TSG có tuổi thai tương tự. Theo dõi dọc kỳ 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối ở nhóm mang thai bình thường. 2.2.2. Tính cỡ mẫu nghiên cứu: Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả của hai nhóm là: 2 (Zα/2β× 2pq1 +Z 1 × 2 p q +p q 2 ) n = (p1p2 )2 Theo Melchiorre K. thấy tỉ lệ suy CNTTr ở nhóm mang thai bị TSG (40%) so với nhóm MTBT (14%). Ta có: p = (0,4 + 0,14)/2 = 0,27; q = 10,27 = 0,73. Thay vào công thức ta được: n = 72,78
8 Từ kết quả trên tổng số mẫu nghiên cứu ít nhất là: 73x2 = 146 phụ nữ MTBT và TSG. Do chúng tôi chọn nhóm MTBT trong nghiên cứu làm nhóm đối chiếu với nhóm mang thai bị TSG để kết quả thống kê chính xác hơn nên chúng tôi chọn tiếp cỡ mẫu điều chỉnh theo công thức sau: n* = 146×32/8 = 164,25. Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là: n = 165. Trong nghiên cứu này n = 190 2.2.3. Các bướ c tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1. Khám lâm sàng và các một số xét nghiệm cận lâm sàng Huyết áp: Chẩn đoán tăng huyết áp và mức độ tăng huyết áp ở người mang thai theo tiêu chuẩn của ACOG Khám lâm sàng: + Tìm các triệu chứng cơ năng liên quan đến TSG + Tăng BMI: dựa theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế thế giới (2011) + Đánh giá sinh con non (≤34 tuần) và sinh con thiếu cân (≤ 2500)g của người mẹ mang thai dựa tiêu chuẩn của ACOG và Bộ Y Tế Việt Nam. Biến đổi điện tâm đồ: làm đủ 12 đạo trình Xét nghiệm nước tiểu: Chẩn đoán có protein niệu và phân độ mức độ protein niệu theo tiêu chuẩn Bộ Y tế (2015) và ACOG (2013) Xét nghiệm huyết học: + Thiếu máu khi: HST 0,42. Đánh giá biến đổi cấu trúc thất trái: Tái cấu trúc đồng tâm RWT: > 0,42.
9 Phì đại lệch tâm: LVMI (≥ 95 (g/m2) + RWT (≤ 0,42). Phì đại đồng tâm: LVMI (≥95 (g/m2) + RWT (> 0,42). Khảo sát dịch màng ngoài tim: có khoảng trống thành sau thất trái thì tâm trương trên 2D và đo kích thước khoảng trống trên Mmode ≥ 5 mm. Xác định HoHL: siêu âm Doppler mầu có dòng phụt ngược vào nhĩ trái trong thì tâm thu. Thăm dò chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất trái: Theo Hội Tim mạch Hoa kỳ (ASE 2016) 2.2.5. Các chỉ tiêu chính sử dụng trong nghiên cứu 2.2.5.1. Chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng a) Chỉ tiêu chung: + Tuổi trung bình và phân độ tuổi giữa hai nhóm. + Chỉ số BMI (kg/m2), cân nặng thai nhi. + Phù và mức độ phù. + Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và mức độ tăng huyết áp. + Biến chứng thai nhi: thai chết lưu, đẻ non 11,0 G/L) giữa hai nhóm. + Tiểu cầu, tỉ lệ giảm tiểu cầu. + Nồng độ acid uric, creatinin và tỉ lệ tăng acid uric, creatinin giữa hai nhóm. + Men gan (AST, ALT) và tỉ lệ tăng men gan, phân độ tăng men gan. + Protein niệu, albumin máu và phân độ protein niệu ở nhóm TSG. 2.2.5.2. Các chỉ tiêu về hình thái thất trái giữa hai nhóm mang thai bình thường và tiền sản giật + LVM (g) và chỉ số LVMI (g/m2) và tỉ lệ tăng LVM (g), LVMI (g/m2). + RWT và tăng RWT. + Tỉ lệ tái cấu trúc đồng tâm. + Tỉ lệ phì đại lệch tâm. + Tỉ lệ phi đai đông tâm th ̀ ̣ ̀ ất trái. + Tỉ lệ dịch màng ngoài tim + Tỉ lệ hở hai lá 2.2.5.3. Các chỉ tiêu chức năng tâm thu và huyết động giữa hai nhóm mang thai bình thường và tiền sản giật
10 + Huyết áp trung bình (mmHg). + Phân suất tống máu EF%. + CO (L/phút) và tỉ lệ tăng CO (L/phút). + TVR (dynes/s/cm5) và tỉ lệ tăng TVR (dynes/s/cm5). 2.2.5.4. Chức năng tâm trương giữa hai nhóm mang MTBT và TSG + Vận tốc sóng E (cm/s). + Vận tốc sóng A (cm/s). + Tỉ lệ E/A. + Thời gian DT (ms) và tỉ lệ tăng DT (ms). + IVRT′ (ms) và tỉ lệ tăng IVRT′ (ms). + Vận tốc sóng e′ (cm/s) và tỉ lệ giảm vận tốc sóng e′ ( 10). + Tỉ lệ e′/a′ và tăng tỉ lệ e′/a′ ( 30. + Có phù. + Tăng BMI. + Thiếu máu. b) Nhóm mang thai bị TSG + THA mức độ nặng. + Tăng creatinin. + Tăng Protein niệu mức độ + Tăng acid uric. nặng. + Sinh con ≤ 34 tuần thai. + Tăng men gan. + Sinh con trọng lượng ≤ 2500 g. + Giảm tiểu cầu. 2.2.6. X ử lý số liệu thống kê Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Đề tài được tuân thủ theo đề cương đã được hội đồng khoa học Học Viện Quân Y thông qua và ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai đồng ý cho phép thực hiện thu thập số liệu nghiên cứu. Nghiên cứu
11 hoàn toàn không gây bất lợi cho người bệnh về việc chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh.
12 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Tuổi, các yếu tố nguy cơ ở nhóm mang thai bình thường và tiền sản giật Không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa phụ nữ MTBT (29,1 ± 4,5) và nhóm có TSG (29,9 ± 4,4) và tỉ lệ phân bố theo độ tuổi ( 0,05). Cân nặng của thai nhi ở nhóm TSG (2,5 ± 0,6 kg) thấp hơn so với nhóm MTBT 3 tháng cuối (2,9 ± 0,5 kg) có ý nghĩa thống kê p
13 Nhận xét: Tỷ lệ tái cấu trúc đồng tâm, phì đại lệch tâm, phì đại đồng tâm thất trái ở nhóm MTBT tăng dần theo các thời kỳ mang thai, có ý nghĩa thống kê P
14 3.2.1.2. Biến đổi chức năng tâm thu và huyết động ở phụ nữ mang thai bình thường Bảng 3.12. Biến đổi CNTT và huyết động học ở phụ nữ mang thai bình thường Nhóm MTBT (n = 104) 3 tháng 3 tháng 3 tháng đầua giữab cuốic Chỉ tiêu CO (L/phút) 5,6 ± 1,7a 6,4 ± 1,0b 7,2 ± 1,5c Tăng CO (> 8 L/phút) , n (%) 4(3,8) 7(6,7) 26(25,0)c TVR (dyne/s/cm5) 1243,5±281,4a 1029,3±179,2b 955,2±247,2c TVR ≥1400 (dyne/s/cm5), n (%) 23(22,1)a 4(3,8) 6(5,8)c Nhận xét: Chỉ số CO tăng dần theo thời kỳ mang thai có ý nghĩa thống kê p
15 3.2.2. Hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai tiền sản giật 3.2.2.1. Biến đổi hình thái ở nhóm mang thai tiền sản giật OR PĐĐT =6,7 (CI = 3,3 – 13,6), p
16 Ve′
17 là: 23,3% và 22,3%) (p 34 tuần (lần lượt là: 39,7% và 29,3%) (p 2500 g (lần lượt là: 38,8% và 30,6%) (p