Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi và một số yếu tố liên quan. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH THANH LONG NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƢ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. VŨ HUY NÙNG 2. PGS. TS. NGUYỄN HOÀNG BẮC Phản biện 1: GS. TS. NGUYỄN CƢỜNG THỊNH Phản biện 2: PGS. TS. TRỊNH TUẤN DŨNG Phản biện 3: PGS. TS. ĐẶNG VIỆT DŨNG Luận án sẽ đƣợc bảo vệ trƣớc hội đồng chấm luận án cấp trƣờng họp tại học viện Quân y Vào hồi … giờ … ngày … tháng … năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia - Thư viện Học viện quân y
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày trong số ung thư đường tiêu hóa. Điều trị ung thư đại tràng hiện nay bằng đa mô thức. Trong đó, phẫu thuật triệt căn được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất. Hạch lympho là đường di căn chính của ung thư đại tràng, nạo vét hạch là nội dung quan trọng trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng. Xác định đúng số lượng hạch và số lượng hạch vùng bị di căn rất quan trọng trong chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh, là căn cứ để quyết định các phương pháp điều trị hổ trợ sau phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng với mức độ nạo vét hạch D3, tuỳ vị trí cắt đại tràng phải, cắt đại tràng trái kèm nạo vét hạch, theo chúng tôi đây là việc làm cần thiết của phẫu thuật viên.Tại Việt Nam cũng như trên thế giới những năm gần đâyhầu hết các kỹ thuật mổ mở kinh điển đều được thay thế bằng phẫu thuật nội soi, đã có một số báo cáo về đề tài này tuy nhiên còn rời rạc chưa mang tính tổng quát, chưa thấy được mức độ di căn hạch và kết quả điều trị triệt căn, nhất là sự kết nối của phẫu thuật nội soi trong lãnh vực này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tải: “Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi”. Với 2 mục tiêu: 1. Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi. 2. Đánh giá kết quả triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi và một số yếu tố liên quan.
2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Ung thư đại tràng là bệnh lý ác tính thường gặp sau ung thư dạ dày trong số ung thư đường tiêu hoá. Điều trị ung thư đại tràng bằng đa mô thức, trong đó phẫu thuật triệt căn được xem là điều trị hiệu quả nhất. Phẫu thuật nội soi, ngày càng phát triển đã đem lại những lợi thế hơn mổ mở. Đã có nhiều đề tài nói về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng, tuy nhiên chưa có nhiều đề tài viết về nội soi nạo vét hạch trong điều trị triệt căn ung thư đại tràng. Những đóng góp mới của luận án Nên chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng và nạo hạch D3 khi chưa xâm lấn các tạng và chưa có di căn xa. Kỹ thuật nạo vét hạch gồm bốn bước và nên sử dụng 3, 4 trocar.Ở bước 1 và 2, kỹ thuật giải phóng mạc treo và kiểm soát mạch máu nên đi từ trung tâm ra ngoại vi, xử trí mạch máu tốt trước khi giải phóng mạc treo. Kết quả của việc lập lại lưu thông ruột giữa nối tay và nối máy không khác biệt. Thời gian mổ trung bình 136,5±33,9 phút, hạch vét được trung bình 17,34 ± 4,25 hạch, ngày điều trị trung bình sau mổ 7,45 ngày. Thời gian sống thêm trung bình 29,67 tháng, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, di căn hạch, độ xâm lấn, tỷ lệ hạch di căn trên tổng số hạch nạo vét được, típ mô bệnh học, hoá trị sau mổ. Nhóm tuổi và giới tính không liên quan đến thời gian sống thêm. Tái phát tại chỗ 8,7%, di căn xa 9,7%, tai biến 0,97%, không có trường hợp nào tái phát lỗ trocar hoặc tại vết mổ nhỏ, không có trường hợp tử vong. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án 135 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 40 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 36 trang. Bàn luận 34 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang.
3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu đại tràng Đại tràng được chia làm 2: + Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, và một phần cố định của đại tràng ngang. + Đại tràng trái: gồm 2/3 di động của đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma. 1.2. Mạch máu đại tràng 1.2.1. Mạch máu chung cho đại tràng phải Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch mạc treo tràng trên cho nhiều nhánh bên, trong đó có các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộ ruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải như: động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa. 1.2.2. Mạch máu chung cho đại tràng trái Cấp máu cho đại tràng trái là động mạch mạc treo tràng dưới. 1.2.3. Hệ thống hạch bạch huyết Chia làm 3 nhóm: nhóm 1 nằm ở đại tràng, cạnh đại tràng, nhóm 2 hạch trung gian nằm dọc theo các động mạch mạc treo, nhó 3 nhóm hạch chính nằm quanh gốc đông mạch mạc treo tràng dưới. 1.3. Giải phẫu bệnh ung thƣ đại tràng 1.3.1. Đại thể: thể sùi, thể thâm nhiễm, thể loét… 1.3.2. Vi thể: ung thư biểu mô tuyến của đại tràng (90- 95%) và chia thành 3 loại: biệt hoá cao, vừa, kém trong đó biệt hoá kém có tiên lượng xấu nhất. Ngoài ra, còn có một số loại hiếm gặp như: lymphoma, sarcom, ung thư biểu mô tuyến vảy, tế bào sáng... 1.4. Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM Hệ thống TNM xếp giai đoạn ung thư đại tràng dựa trên 3 yếu tố
4 là độ sâu xâm lấn của u nguyên phát, số lượng hạch di căn và di căn xa. Bảng xếp giai đoạn TNM trong ung thư đại tràng sau: T (tumor): khối ung thư nguyên phát. Tx: không thể đánh giá được u nguyên phát. T0: chưa rõ u nguyên phát. Tis: ung thư tại chỗ. T1: ung thư xâm lấn hết lớp dưới niêm mạc. T2: ung thư xâm lấn đến lớp cơ. T3: ung thư xâm lấn đến thanh mạc nhưng chưa xuyên qua phúc mạc tạng. T4a: ung thư lan đến bề mặt hoặc xuyên qua phúc mạc tạng. T4b: ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc gây dính các cơ quan hoặc cấu trúc cạnh đại tràng. N (node): di căn hạch. Nx: không thể đánh giá được di căn hạch. N0: không có di căn hạch. N1: di căn 1 - 3 hạch quanh đại tràng. N1a: di căn 1 hạch quanh đại tràng. N1b: di căn 2 - 3 hạch quanh đại tràng. N1c: u vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo hoặc vùng không có phúc mạc quanh đại - trực tràng, không có di căn hạch vùng. N2: di căn trên 4 hạch quanh đại tràng. N2a: di căn 4 - 6 hạch quanh đại tràng. N2b: di căn trên 7 hạch quanh đại tràng. M (metastasis): di căn xa. Mx: không thể xác định được di căn xa. M0: chưa có di căn xa. M1: có di căn xa.
5 M1a: di căn đến 1 cơ quan khác. M1b: di căn đến trên 2 cơ quan khác Bảng 1. Bảng đối chiếu xếp giai đoạn TNM Giai đoạn T N M 0 Tis N0 M0 I T1, T2 N0 M0 IIa T3 N0 M0 IIb T4a N0 M0 IIc T4b N0 M0 IIIa T1, T2 N1 M0 T1 N2a M0 IIIb T3, T4a N1 M0 T2, T3 N2a M0 T1, T2 N2b M0 IIIc T3, T4 N2 M0 IVa Bất kỳ T Bất kỳ N M1a IVb Bất kỳ T Bất kỳ N M1b 1.5. Nạo hạch trong ung thƣ đại tràng Việc nạo hạch trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng cũng dựa trên sự dẫn truyền bạch huyết độc lập và được đặt tên: D0, D1, D2, D3. Hiện nay không còn khái niệm nạo hạch D4, bởi vì khi ung thư đã lan đến các nhóm hạch này thì coi như đã di căn xa, do đó kết quả phẫu thuật ít được cải thiện. 1.6. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ đại tràng 1.6.1. Nguyên tắc của phẫu thuật triệt căn Cắt đại tràng tiêu chuẩn: cắt đại tràng theo giải phẫu, đảm bảo diện cắt an toàn. Phần đại tràng phía trên cắt cách u ít nhất 10cm, bờ cắt dưới cách u ít nhất 5cm. Nạo vét hạch vùng là lấy tất cả hạch dọc theo mạch máu nuôi phần đại tràng được cắt và những hạch chung
6 quanh nghi ngờ di căn, lấy bỏ hết tổ chức xâm lấn và di căn. Số lượng hạch tối thiểu cần kiểm tra là 12 hạch. 1.6.2. Lịch sử phẫu thuật cắt đại tràng nội soi Năm 1990, Jacobs cắt nửa đại tràng phải , miệng nối được thực hiện ngoài cơ thể qua vết rạch 5cm. Năm 1990, Lahey cắt đoạn đại tràng sigma trực tràng, miệng nối được nối bằng máy khâu nối vòng. Năm 2008, Bucher thực hiện phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng. Năm 2015, Nguyễn Hữu Thịnh thực hiện phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng tại bệnh viện Đại học Y dược. Gần đây nhiều cơ sở trong cả nước đã thực hiện gần như thường qui phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý đại tràng. 1.6.3. Điểm qua một số nghiên cứu về nạo hạch trong ung thư đại tràng tại Việt Nam Năm 2002, Nguyễn Văng Việt Hảo đã khảo sát tình trạng di căn hạch lympho trong ung thư đại tràng trên các bệnh phẩm phẫu thuật sau mổ mở bằng kỹ thuật phẫu tích qui ước. Năm 2002, Lê Huy Hòa nghiên cứu sự di căn hạch trong ung thư đại tràng nêu các yếu tố như: đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu bệnh có liên quan đến sự di căn hạch trong ung thư đại tràng. Năm 2010, Nguyễn Triệu Vũ nghiên cứu di căn hạch trong ung thư đại trực tràng. Năm 2010, Nguyễn Thanh Tâm nghiên cứu tổn thương hạch trong ung thư biểu mô tuyến ở đại trực tràng.được phẫu thuật triệt căn. Năm 2011, Nguyễn Cường Thịnh nghiên cứu đặc điểm di căn hạch trong ung thư đại trực tràng.
7 1.7. Điều trị hóa trị Điều trị ung thư đại tràng là đa mô thức, cần thiết nên hoá trị sau mổ. Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân vào bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 11/2011- 12/2015, được chẩn đoán là ung thư biểu mô tuyến nguyên phát ở đại tràng. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải có đủ các tiêu chuẩn sau: - Được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tuyến nguyên phát đại tràng bằng xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật. - Được phẫu thuật nội soi triệt căn với mức độ nạo vét hạch D3 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. - Đủ hồ sơ bệnh án và thông tin sau mổ. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân tắc ruột. - Chuyển mổ mở. - Có di căn xa trước phẫu thuật. - Bệnh nội khoa nặng với ASA IV 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, không đối chứng. 2.2.2. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức: N = Z2 (1-α/2) P (1-P)/d2 Z: trị số tới hạn của độ tin cậy. Độ tin cậy 95%, Z (1-α/2) = Z (0,975) = 1.96
8 P: tỷ lệ tái phát tại chỗ theo y văn, p= 0,95 d: Độ chính xác tuyệt đối mong muốn ở 95% (d = 5%) N = (1,96)2 × 0,05×0,95 / 0,052 = 73 . Cỡ mẫu tối thiểu là 73 2.2.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch D3 điều trị triệt căn ung thư đại tràng * Sơ đồ nghiên cứu Ung thư biểu mô tuyến đại tràng Có khả năng phẫu thuật triệt căn Nội soi ổ bụng đánh Quá phẫu thuật giá triệt căn Bước 1: giải phóng mạc treo Loại khỏi Bước 2: kiểm soát nghiên cứu mạch máu Đánh giá - U Bước 3: Nạo vét - Hạch hạch D3 + Xử lý mạc treo Bước 4: Mở bụng đường nhỏ lấy bệnh phẩm và lập lại lưu - Mô bệnh học thông ruột - Đánh giá giai đoạn Kết thúc cuộc mổ Xuất viện Tái khám
9 * Chỉ định phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi: là phẫu thuật cắt bỏ nửa phải đại tràng ngang, đại tràng góc gan, đại tràng lên, manh tràng cùng 15-20cm cuối hồi tràng, động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa, mạc treo và nạo vét hạch nhóm 1, 2, 3 được lấy bỏ. * Chỉ định phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng trái bằng phẫu thuật nội soi: là phẫu thuật cắt bỏ nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng giữa, mạc treo và nạo vét hạch nhóm 1, 2, 3 được lấy bỏ. 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, tiền căn, ASA - Các chỉ tiêu cận lâm sàng: CEA, Nội soi đại tràng, Giải phẫu bệnh - Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật: Kết quả: phương pháp phẫu thuật;thời gian mổ, thời gian trung tiện, lượng máu mất; u: đại thể, kích thước, độ xâm lấn; hạch: số lượng, kích thước, mật độ, nhóm hạch; tai biến, biến chứng; thời gian nằm viện; tử vong. Một số yếu tố liên quan di căn hạch: vị trí ung thư đại tràng, tuổi, giới tính,độ biệt hoá, độ xâm lấn u, đại thể u, độ biệt hoá, kích thước hạch, mật độ hạch, nhóm hạch. Nhận xét vài đặc điểm kỹ thuật: giải phóng mạc treo, kiểm soát mạch máu, nạo vét hạch, lập lại lưu thông ruột. - Kết quả xa sau mổ:nồng độ CEA tăng sau mổ,chất lượng cuộc sống sau mổ, tái phát, di căn; một số yếu tố liên quan tái phát, di căn xa: vị trí u, kích thước, độ biệt hoá, độ xâm lấn, TNM, giai đoạn bệnh, CEA tăng sau mổ,hoá trị sau mổ. 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
10 - Số liệu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu định sẵn, được lưu trữ và thống kê bằng phần mềm SPSS 18.0. - Các biến định lượng được khảo sát bằng các giá trị trung bình với độ lệch chuẩn. - Các biến định tính, định danh được khảo sát bằng tỷ lệ %., kiểm định bằng phép kiểm Khi bình phương. - Các kết quả thu đươc trình bày trên các bảng, biểu đồ, hình ảnh. - Thời gian sống sau mổ và các yếu tố liên quan được tính bằng thuật toán Kaplan - Meier. Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, tiền căn, ASA - Tuổi: nhỏ nhất 18, lớn nhất 85 tuổi, trung bình: 59,61 ± 14,4. - Giới tính: 56 (54,5%), 47 nữ (45,6%), tỷ lệ 1,19/1 - Tiền căn: 36 trường hợp có bệnh lý nội khoa đi kèm chiếm tỷ lệ 36%. - ASA: I 1 (1,9%), II 89 (86,4%), III 12 (11,7%) 3.1.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng - CEA trước mổ: thấp nhất 0,8ng/ml, cao nhất 333,7ng/ml; trung bình 18,09 ± 46,3ng/ml. - Kết quả nội soi đại tràng: phải 33 (32%), trái 70 (68%). Đại thể khối u qua nội soi đại tràng: sùi 74 (71,9%), loét 6 (5,8%), vòng nhẫn (9,7%), polyp 13 (12,6%), sùi 74 trường hợp (71,9%). 3.2. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch 3.2.1. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch 3.2.1.1. Đặc điểm hạch Nạo vét được 1800 hạch, trong đó có 198 hạch di căn, kích
11 thước hạch nhỏ nhất 0,5cm, lớn nhất 3,5cm: trung bình 1,0408 ± 0,7cm, mật độ chắc 52 hạch (50,5%). Di căn hạch nhóm 1, 2, 3 lần lượt là 22,3%, 19,4%, 7,8%. Mức độ di căn hạch N0, N1, N2 lần lượt là 50,5%, 27,1%, 22,4%. Di căn hạch đại tràng phải 45,5%, đại tràng trái 51,4%. 3.2.1.2.Đặc điểm u - Kích thước u: lớn nhất là 10cm, nhỏ nhất 1cm, trung bình 4cm - Dạng đại thể: thể sùi 67 (65%), vòng nhẫn 26 (25,2%), khác 10 (9,7%). - Độ biệt hoá: cao 10 (9,7%), vừa 75 (72,8%), kém 18 (17,5%) - Độ xâm lấn: T1, T2, T3, T4 lần lượt là 7,8%, 45,6%, 31,1%, 15% tỷ lệ di căn lần lượt 25%, 31,9%, 68,8%, 75%. 3.2.2. Một số yếu tố liên quan với di căn hạch * Vị trí ung thư đại tràng với di căn hạch: đại tràng phải có 15 (45,5%), đại tràng trái có 36 (51,4%). Tuổi và giới tính: không có sự liên quan với di căn hạch. Độ biệt hoá cao không có, vừa có 34 bệnh nhân (45,3%), kém có 17 bệnh nhân (94,4%). T1: 2 (25%), T2: 19(40,4%), T3: T7 (53,1%), T4: 13 (81,2%). Mật độ hạch chắc 50 (98%), không chắc 1 (2%). Kích thước hạch ≤ 0,5cm có 52 , di căn 14 (26,9%), > 0,5cm có 51, di căn 37 (72,5%). Giai đoạn 1, 2, 3, 4 lần lượt là 25%, 22,2%, 97,8%, 100%. Tỷ lệ hạch di căn trong tổng số hạch nạo vét được: hạch vét được 1800, hạch di căn là 198 hạch, tỷ lệ là 0,11. CEA trước mổ cao 58 có 32 di căn hạch (55,2%), thấp có 45 có 19 di căn hạch (42,2%). 3.2.3. Kết quả đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi 3.2.3.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên Toàn bộ bệnh nhân có tư thế thống nhất nằm ngữa, đầu thấp tối đa,
12 hai chân cao 45o, bệnh nhân nghiêng phải khi cắt đại tràng trái và nghiêng trái khi cắt đại tràng phải, phẫu thuật viên chính và người cầm camera đứng cùng bên, người phụ 2 và phụ dụng cụ đứng đối bên. 3.2.3.2. Số lượng trocar: 3,4,5. Có 1 trường hợp dùng 5 trocar. 3.2.3.3.Các bước chính: Bước 1: có 7 (6,8%) đi từ ngoài, 96 (93,2%) đi từ trong. Bước 2: Có 96 (93,2%) kiểm soát mạch máu trước, 7 không kiểm soát trước mạch máu (6,8%). Bước 3: có 1 tai biến (0,97%). Bước 4: có 3 trường hợp nối máy (2,9%), 100 nối tay (97,1%). 3.2.3.4. Thời gian mổ: đại tràng phải là 70 phút, đại tràng trái là 100 phút 3.2.3.5. Lượng máu mất: đại tràng phải là 73ml, đại tràng trái là 66ml 3.2.3.6. Tai biến: đại tràng phải 0%, đại tràng trái 0,97%. 3.3. Kết quả triệt căn ung thƣ đại tràng bằng phẫu thuật nội soi và một số yếu tố liên quan 3.3.1. Kết quả sớm - Thời gian mổ ngắn nhất 80 phút, lâu nhất 220 phút, trung bình 136,5±33,9 phút. Thời gian trung tiện: 1,5±0,6 ngày. Thời gian ăn lại đường miệng: 2,5±1 ngày. Lượng máu mất: trung bình 68,5 ml. Tai biến: 1 trường hợp cắt đứt niệu quản trái khi cắt đại tràng trái (0,97%). Biến chứng: có 10 (9,7%): 8 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (7,8%), 1 tắc ruột sớm sau mổ cắt đại tràng trái (0,97%), 1 viêm phổi (0,97%). Thời gian nằm điều trị: ít nhất là 4 ngày, nhiều nhất 16 ngày, trung bình 7,45 ngày. 3.3.2. Kết quả xa - Thời gian theo dõi ngắn nhất 11 tháng, lâu nhất 58 tháng, chết 8 bệnh nhân (8%), còn sống 95 (92%). CEA tăng sau mổ so trước mổ: có 10 trường hợp (9,7%). Điều trị hoá trị sau mổ: 83 bệnh nhân được hoá trị (80,6%), 20 không được hoá trị (19,4%). Chất lượng
13 cuộc sống: đánh giá sau 6 tháng đầu sau mổ tăng cân (76,8%), ăn uống ngon miệng (82,1%), đi cầu dễ (80%), lao động lại (80%). - Sống thêm chung sau mổ tại thời điểm tích luỹ 36 tháng là 91,3%. Thời gian sống thêm sau mổ đối với nhóm không và có di căn hạch là 96,1%, 86,8%. Đƣờng biểu diễn Số bệnh nhân còn sống Tỷ lệ sống thêm chung Thời gian theo dõi (tháng) Biểu đồ 3.1. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ - Tái phát tại chỗ: 8,7%, Di căn xa: 9,7%; Tỷ số hạch di căn trên tổng số hạch nạo vét được là 11%. - Một số yếu tố liên quan tái phát tại chỗ và di căn xa: có ý nghĩa với: Kích thước u với p
14 * Hoá trị sau mổ Có Không Sống thêm chung- có hóa trị Tỷ Sống thêm chung- không hóa trị lệ sống thêm chung Thời gian theo dõi (tháng) Biểu đồ 3.2. Đường biểu diễn tỷ lệ sống chung theo hoá trị Thời gian sống thêm sau mổ đối với nhóm có và không có hoá trị sau mổ là 97,2%; 62,2%. Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1.Đặc điểm mẫu nghiên cứu 4.1.1.Tuổi, giới tính, tiền căn, ASA * Tuổi: Tuổi trung bình 59,61 ± 14,4 ,tuổi trẻ nhất là 18 tuổi, già nhất 85 tuổi phù hợp với nghiên cứu của Nguyên Hoàng Bắc tuổi trung bình là 51-63 tuổi, nghiên cứu Lưu Long Phụng, tuổi trung bình là 59,2 ± 15,9 nhỏ nhất là 29 tuổi, lớn nhất là 85 tuổi, đa số các trường hợp trong mẫu nghiên cứu lớn hơn 40 tuổi chiếm 87,5% (28/32 ca). * Giới tính: Tỷ lệ nam/nữ của chúng tôi là 1,19/1 so với nhiều tác giả trong và ngoài nước gần như tương đương. Nguyễn Hoàng Bắc là 1,7 (nam 64%, nữ 36%), Nguyễn Thanh Tâm tỷ lệ này là 1,47,
15 nghiên cứu Nguyễn Cường Thịnh tỷ lệ này là 1,47, Sinkeet S là 0,9. * Bệnh nội khoa kết hợp: so với Jayne D. G. của chúng tôi ít hơn, bởi vì trong lô nghiên cứu chúng tôi có sự chọn lựa bệnh nhằm giảm nguy cơ tai biến và biến chứng trong và sau mổ. *ASA: như Nguyễn Ngọc Khoa, ASA II của chúng tôi là 86,4%, ASA III chiếm tỷ lệ 11,7% tương tự nghiên cứu COST có 14,3%, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có ASA III sau mổ cắt đại tràng nội soi có thời gian nằm trong phòng hồi sức lâu hơn bệnh nhân có ASA II. Do vậy,trong nghiên cứu những bệnh nhân được chọn và chuẩn bị nhằm giảm biến chứng trong và sau mổ. 4.1.2. Cận lâm sàng * Nội soi đại tràng: 103 trường hợp đều được nội soigiúp xác định chính xác vị trí khối u, dạng đại thể và trong mổ phẫu thuật viên dễ dàng định hướng và xử lý. * CEA trước mổ: 58 trường hợp dương tính nhưng chỉ có 32 là có di căn hạch, theo Andreas M. K và Võ Văn Hiền nồng độ CEA trước mổ có liên quan có ý nghĩa thống kê với di căn hạch p = 0,192. Tuy CEA có độ nhạy không cao trong chẩn đoán ung thư đại tràng,nhưng độ nhạy tăng dần trong giai đoạn tiến triển bệnh, nên CEA được xem như là một xét nghiệm có vai trò nhất định trong chẩn đoán ung thư đại tràng. 4.2. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch 4.2.1. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch 4.2.1.1. Đặc điểm hạch * Số lượng: chúng tôi nạo vét được 1800 hạch, trung bình 17,34±4,3 hạch so với tác giả Kim Y. W. là 22,3 hạch của chúng tôi ít hơn.
16 * Mật độ hạch: có 52 bệnh nhân hạch mật độ chắc (50,5%), có 51 bệnh nhânhạch mật độ không chắc (51%).Giống như một số tác giả khác mật độ hạch chắc cho tỷ lệ di căn rất cao.Chúng tôi có 2% và Bori R. có 6% hạch mật độ không chắc cho di căn. * Kích thước hạch: giống như Baxter N. N., đa số hạch vét được có kích thước ≥ 10mm trong khi nghiên cứu của Cserni G. hạch đa số có kích thước ≤ 5mm * Nhóm hạch di căn:Tỷ lệ di căn hạch lần lượt là 22,3%, 19,4%, 7,8%. Kết quả của chúng tôi cũng giống như Cserni G. và Choi P. W. càng gần u thì số hạch vét được cũng như số hạch di căn càng cao. * Di căn hạch theo phân loại TNM: Tỷ lệ di căn hạch nhóm 1, 2, 3 lần lượt là 22,3%, 19,4%, 7,8% nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như tác giả Adachy Y. là 32,3%, 22,4%,8,6%, của Nguyễn Thanh Tâm là 55,4%, 29,1%, 15,5% 4.2.1.2. Đặc điểm u * Kích thước u: của chúng tôi trung bình 4cm, chiếm tỷ lệ 29,1%, với Ceelen W. là 4,1cm, Lưu Long Phụng có 43,8% (14/32 ca) khối u có kích thước lớn hơn 4cm. Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi nhận thấy kích thước u không ảnh hưởng nhiều đến thao tác. Theo một số nghiên cứu khác chúng tôi cũng nhận thấy không có sự liên quan giữa kích thước u với di căn hạch, với p = 0,046. * Độ biệt hoá: độ biệt hoá vừa chiếm 72,8%, cao là thấp nhất. Kaiser A. M. và Kim J., tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch ở nhóm ung thư biểu mô tuyến biệt hoá kém cũng cao nhất liên quan có ý nghĩa thống kê (p
17 lấn T1, T2, T3, T4 lần lượt là 25%, 31,9%, 68,8%, 75%. Choi P và Nguyễn Thanh Tâm , tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch tăng dần theo mức độ xâm lấn của u, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
18 * Giai đoạn và di căn hạch: tỷ lệ di căn hạch ở mức N1, N2 lần lượt là 27,1%, 22,4%, Nguyễn Thanh Tâm là 26,9% và 22,5%. Tương đương với nghiên cứu của Meguid R.A. liên quan có ý nghĩa thống kê với giai đoạn theo TNM (p