Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng TCI Propofol dưới hướng dẫn của điện não số hóa trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi

Chia sẻ: Cothumenhmong6 Cothumenhmong6 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

38
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%-sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật mổ mở bụng dưới ở người cao tuổi. Đánh giá tác dụng an thần của TCI-propofol trên điện não số hóa PSI. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng propofol - TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng TCI Propofol dưới hướng dẫn của điện não số hóa trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- NGUYỄN MẠNH HỒNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG - NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI Ở NGƯỜI CAO TUỔI Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020
Công trình được hoàn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Công Quyết Thắng 2. GS.TS. Lê Xuân Thục Phản biện: 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hạn chế rủi ro và biến chứng khi gây mê hồi sức cho bệnh nhân cao tuổi đang là vấn đề thời sự vì trong thực tế số người bệnh cao tuổi phải phẫu thuật ngày càng gia tăng. Gây mê kinh điển là gây mê toàn thân có đặt nội khí quản đáp ứng được hầu hết các phẫu thuật. kèm theo nó là nhiều biến chứng về thông khí đặc biệt là đặt ống nội khí quản khó, thông khí nhân tạo dễ gây ra biến chứng về phổi. Gây mê NKQ phải sử dụng giãn cơ nên nguy cơ tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ, phải dùng thuốc giảm đau trung ương dòng họ morphin toàn thân dẫn đến tỉnh chậm, phản xạ ho yếu, nguy cơ xẹp phổi cao, xẹp phổi là biến chứng nặng sau mổ, phải thở máy làm tăng tỷ lệ tử vong Tất cả điều này dẫn đến làm chậm quá trình hồi phục của bệnh nhân. Giảm đau sau mổ kinh điển là sử dụng nhiều opioid. Nhưng ngày nay người ta chứng minh có nhiều tác dụng không mong muốn của phương pháp này vì gây suy hô hấp, gây nghiện. Chính vì vậy gây mê đa phương thức ra đời. Gây tê vùng trung ương (TTS+NMC) được áp dụng phổ biến, là một phương pháp vô cảm đơn giản mang lại hiệu quả cao, thời gian khởi phát nhanh. Tuy nhiên, nhược điểm của nó là hạn chế về thời gian khi dùng liều đơn nên không đáp ứng được các phẫu thuật có thời gian dài. Kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp đặt catheter giảm đau ngoài màng cứng đã khắc phục được nhược điểm này của gây tê tủy sống đơn thuần vì có thể thêm thuốc ngoài màng cứng kéo dài được giảm đau đáp ứng được phẫu thuật kéo dài. Gây TTS kết hợp giảm đau NMC cho mổ tiêu hóa trong nước và nước ngoài còn ít nên chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về vấn đề này. Kỹ thuật giảm đau đa phương thức kết hợp với an thần vừa đủ dưới hướng dẫn của điện não số hóa qua chỉ số PSI là kỹ thuật có thể hạn chế được việc đặt nội khí quản và sử dụng giãn cơ. Nhưng hiện nay chưa có nghiên cứu nào trên thế giới và ở Việt Nam tiến hành phương pháp gây tê tủy sống phối hợp ngoài màng cứng truyền giảm đau liên tục kết hợp với an thần bằng TCI propofol có kiểm soát nồng độ đích dưới hướng dẫn của điện não số hóa thông qua chỉ số PSI cho phẫu thuật bụng dưới ở bệnh nhân cao tuổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với ba mục tiêu:
2 1 Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%-sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật mổ mở bụng dưới ở người cao tuổi. 2 Đánh giá tác dụng an thần của TCI-propofol trên điện não số hóa PSI. 3 Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng propofol - TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Vấn đề nghiên cứu là cần thiết, có tính thời sự, nhất là khi áp dụng phương pháp gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI propofol dưới hướng dẫn của điện não số hóa trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi. Đề tài có ý nghĩa khoa học và thực hành. Thiết kế nghiên cứu phù hợp, khoa học và có logic, số liệu và xử lý số liệu đáng tin cậy, số lượng bệnh nhân đủ lớn. 2. Kỹ thuật áp dụng gây tê tủy sống-ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI bằng propofol dưới hướng dẫn của điện não số hóa PSI là kỹ thuật mới. Đảm bảo trong mổ bệnh nhân được an thần, không biết cuộc mổ đang diễn ra, vô cảm tốt, tỉnh sớm, chất lượng hồi tỉnh tốt và ít các tác dụng không mong muốn phù hợp với các phẫu thuật bụng dưới, ở người cao tuổi. Kỹ thuật này có thể hoàn toàn thay thế phương pháp gây mê nội khí quản kinh điển. Xác định được nồng độ đích trên não của propofol, với Cp = 1,98mcg/ml và Ce = 1,25mcg/ml là vừa đủ mức an thần với PSI =75,27 là vừa đủ với phẫu thuật này. Đây chính là điểm mới, điểm đóng góp của đề tài vào thực tiễn khoa học. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN. Luận án gồm 124 trang. Đặt vấn đề 2 trang. Chương I-Tổng quan: 40 trang. Chương II- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22 trang. Chương III- Kết quả: 32 trang. Chương IV- Bàn luận: 23 trang. Kết luận: 2 trang. Kiến nghị: trang. Luận án có 8 hình, 13 biểu đồ, 32 bảng, 228 tài liệu tham khảo (28 tài liệu tiếng Việt và 200 tài liệu tiếng nước ngoài)
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 1.1.1. Thế nào là người cao tuổi: Pháp lệnh người cao tuổi Việt Nam quy định người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên. 1.1.2. Những thay đổi ở hệ thần kinh: Hệ thần kinh là cơ quan đích của gây mê. Về đại thể, kích thước não người cao tuổi giảm, trọng lượng não trung bình giảm 18% ở người 80 tuổi so với người 30 tuổi. Giảm tỷ lệ chất xám cũng như chỉ số sọ não. Về vi thể, số lượng tế bào thần kinh và số lượng synap, nồng độ chất truyền đạt thần kinh đều giảm. Ngưỡng đau tăng nên nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau opioid và an thần ít hơn người trẻ. Tuy nhiên họ cũng dễ bị ức chế tri giác và hô hấp hơn. 1.1.3. Những thay đổi ở chức năng hô hấp: Tất cả các chỉ số hô hấp có thể đo được đều suy giảm dần. Ba cơ chế làm thay đổi thông khí phổi là: giảm mạnh chức năng thông khí của cơ quan hô hấp do giảm trương lực cơ hô hấp, sự căng cứng của lồng ngực (vôi hóa các khớp xương sườn, hẹp các khe sống và biến dạng các đốt sống) làm copliance của lồng ngực giảm và thay đổi tính đàn hồi đặc trưng của phổi. mất cân bằng phân số thông khí-tưới máu và thể tích khuyết tán phế nang 1.1.4. Những thay đổi ở chức năng tim mạch Chức năng tim mạch ở người cao tuổi biến đổi không ngừng: giảm co giãn mạch, giảm số lượng tế bào cơ tim, giảm đáp ứng với kích thích bằng Beta-adrenergic, phì đại thất và giảm số lượng tế bào dẫn truyền cơ tim. Giảm trương lực thất gắn liền với phì đại cơ tim làm lưu lượng tim rất phụ thuộc vào tuần hoàn trở về. 1.1.5. Những thay đổi ở chức năng thận Mạch máu thận, lọc ở cầu thận và chức năng các ống lượn bị biến đổi ở người cao tuổi. Ví dụ: lưu lượng lọc cầu thận tụt 50% ở 80 tuổi so với ở độ tuổi 20. Người cao tuổi có khả năng mắc tất cả loại suy thận cấp bởi vì - giống như các cơ quan khác - chức năng thận thích ứng kém với tình trạng căng thẳng.
4 1.1.6. Những biến đổi ở cột sống, dây chằng và dịch não tủy 1.1.6.1. Cột sống: Cột sống bị thoái hóa dần theo thời gian. Thoái hóa cột sống là tổn thương mạn tính dạng thoái hóa của các thân đốt sống và đĩa đệm cùng các dây chằng cột sống. Mâm đốt sống bị xơ, rìa mâm sống mọc ra các gai xương. Cơ cạnh cột sống cũng bị co cứng, dây chằng cạnh cột sống cũng bị co kéo quá mức, làm cho cột sống bị biến dạng, gây rất khó khăn trong việc xác định khe đốt sống và khi tiến hành chọc kim tủy sống và kim ngoài màng cứng. 1.1.6.2. Các hệ thống dây chằng: Dây chằng liên gai trở nên dày và dai, làm khó khăn khi chọc kim Tuohy. Ở người cao tuổi các dây chằng vàng bị xơ hóa, dày lên gây khó khăn khi chọc tủy sống và ngoài màng cứng 1.1.6.3. Dịch não tủy.Lượng dịch não tủy cũng giảm nên làm chậm quá trình khuếch tán của thuốc tê. 1.1.9. Ảnh hưởng về dược lý của các loại thuốc ở người cao tuổi: Tổng quát: Những người cao tuổi cần một lượng thuốc mê ít hơn người trẻ tuổi. Nhận xét này nói lên mối liên quan giữa tuổi và dược lực học và dược động học của những loại thuốc mê ở người cao tuổi. 1.2. Ưu điểm của phương pháp gây TTS-NMC trong phẫu thuật Ưu điểm kỹ thuật gây tê kết hợp TS-NMC là Kết hợp ưu điểm của cả GTTS (thời gian chờ ngắn, tác dụng vô cảm mạnh) với ưu điểm của gây tê NMC (giảm đau kéo dài). Có thể khắc phục được trường hợp GTTS không đủ vô cảm để mổ. Đáp ứng yêu cầu giảm đau kéo dài qua đặt catheter vào khoang NMC để giảm đau sau mổ, giảm đau cho sản khoa. 1.3. Các phương pháp đánh giá và kiểm soát độ an thần và độ mê 1.3.1.1. Một số thang điểm đánh giá độ an thần, độ mê trên lâm sàng - Thang điểm OAA/S - Các thang điểm an thần cho bệnh nhân tại phòng hồi sức: Thang đ iểm an thần Ramsay, thang điểm an thần Cohen, thang điểm an thần của Riker, thang điểm an thần RASS, thang điểm PRST của Evans đánh giá độ mê trên lâm sàng. 1.3.1.2. Đánh giá độ mê, độ an thần bằng chỉ số BIS - Chỉ số BIS được tính toán dựa trên sự kết hợp theo thời gian, tần số và quang phổ của điện não đồ và được số hóa từ 100 đến 0. Khi gây mê, chỉ số BIS giảm dần từ 100 đến 0 và mất tri giác có xu hướng xảy ra khi giá trị BIS từ 80 - 70. BIS trong khoảng 40 - 60 là mê đủ sâu.
5 BIS < 40 biểu hiện mê sâu, BIS < 20 là mê quá sâu. Ưu điểm của là có thể tính đúng liều lượng thuốc mê nhờ đó mà có thể chủ động cho bệnh nhân tỉnh sớm, tránh được tồn dư thuốc, tránh được những biến chứng trong giai đoạn hồi tỉnh. Nhược điểm là chỉ biểu hiện chức năng của vỏ não mà không phản ánh trực tiếp của cấu trúc dưới vỏ bao gồm tủy sống nên chỉ số BIS kém tin cậy cho dự đoán đáp ứng với kích thích đau. 1.3.1.3. Đánh giá độ mê, độ an thần bằng ENTROPY - Entropy là kỹ thuật chính xác hơn so với BIS để phát hiện hình ảnh điện não bùng phát - dập tắt trong theo dõi độ mê. Entropy có 2 chỉ số là RE và SE, RE có thể phát hiện nhanh hơn tình trạng tỉnh trong gây mê. Các nghiên cứu cho thấy khi áp dụng Entropy có thể tiết kiệm được thuốc mê giúp bệnh nhân tỉnh sớm 1.3.1.4. Máy đo điện não số hóa PSI. Chỉ số trạng thái bệnh nhân (PSI- Patient State Index ) là một thước đo hiệu quả lâm sàng về gây mê và an thần, kết quả được hiển thị dưới dạng sốtừ 0 - 100, tương ứng với độ an thần tỉnh và độ mê. Sau khi sử dụng thuốc mê, chỉ số PSI bắt đầu giảm dần từ 100 - 0 và tri giác cũng giảm theo các mức của chỉ số PSI. An thần tỉnh khi giá trị 70≤ PSI ≤ 80. Chỉ số PSI 25 - 50 là mê vừa đủ sâu đảm bảo cho phẫu thuật. Chỉ số PSI < 25 là mê sâu. Chỉ số PSI < 10 thì triệt tiêu toàn bộ EEG. Chỉ số PSI phát hiện thức tỉnh nhạy hơn so với BIS. Hơn nữa giá trị PSI ít bị ảnh hưởng do sử dụng dao điện 1.4. Phương pháp an thần TCI propofol phối hợp trong gây tê vùng. Tháng 8 năm 1996 máy TCI ra đời Năm 1996, Mackenzie đã nghiên cứu đánh giá an thần trong quá trình gây tê vùng: chỉ định, lợi ích và các phương pháp. Nghiên cứu cho rằng gây tê vùng chỉ là một phần. Cần sử dụng thêm kỹ thuật và cho thêm thuốc khác một cách phù hợp để bệnh nhân thư giãn yên tĩnh, hợp tác tốt trong quá trình phẫu thuật. Khái niệm an thần tỉnh ra đời. Năm 2003, Villeret và cộng sự xác định nồng độ đích nào để an thần tỉnh khi đã gây tê vùng cho những bệnh nhân cao tuổi có ASA III phải phẫu thuật mạch máu. Nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân đạt an thần mức 0,9mcg/ml, 94% ở mức 1,1mcg/ml và 78% đạt ở mức 1,3mcg/ml.
6 An thần bằng TCI propofol có hai cách tiến hành. Một là dò liều từ nồng độ thấp sau tăng dần. Hai là bắt đầu từ nồng độ cao rồi hạ dần nồng độ xuống qua từng lần chuẩn độ để xác định độ an thần theo PSI phù hợp. 1.5. Dược lý các thuốc dùng trong gây tê và an thần 1.5.1. Bupivacain (Marcain) CH3 C4H9 N N C O H CH3 - Bupivacain là chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28. Thuốc hấp thu nhanh tại vị trí tiêm. Thời gian bán hủy trong gây tê vùng dài 2,7 giờ, với hệ số thanh thải yếu 0,581/phút. Chuyển hóa tại gan nhờ phản ứng liên hợp với acid glucoronic. Các sản phẩm chuyển hóa thải qua thận, chỉ còn 4-10% dạng không chuyển hóa trong nước tiểu - Khi tiêm thuốc tê vào khoang NMC tác dụng chủ yếu lên các rễ thần kinh tủy sống. Thuốc gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự di chuyển Na + qua màng tế bào, giảm tốc độ và mức độ khử cực tế bào, do đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động gây ức chế dẫn truyền thần kinh. Có độc tính trên tim mạch hơn lidocain 15 đến 20 lần ở các thực nghiệm. 1.5.2. Lidocain CH C2H5 NH-CO-CH2 -N C2H5 CH3 - Lidocain có khả năng hòa tan trong lipit tương đối thấp so với những thuốc có tác dụng lâu như marcain và tetracain. Điều này làm giảm mức độ gắn với protein huyết tương song nó cũng làm giảm độc tính hơn. Tỉ lệ gắn với protein huyết tương của lidoca in là 70% - Lidocain ở đậm độ trong huyết tương thấp, thuốc này có tác dụng
7 chống co giật ở đậm độ 0,5-4mcg/ml, nhưng ngược lại gây co giật ở đậm độ cao 8mcg/ml. - Trên hệ tim mạch: Lidoca in ức chế gần như chọn lọc kênh natri, làm giảm cả biên độ và thời gian của điện thế hoạt động (PA) và kéo dài thời gian nghỉ (PRA). 1.5.3. Sufentanil Sufentanil là dẫn suất của fentanyl. Công thức hóa học được tìm ra năm 1974. - Sufentanil mạnh hơn fentanyl 10-15 lần, ít tích lũy và có thời gian tác dụng ngắn và gấp 300 lần morphin. Sufentanil có ái lực trên receptor  mạnh hơn cả fentanyl. Có tác dụng giảm đau tốt với nồng độ thuốc thấp trong huyết tương. Gây ức chế hô hấp giống morphin 1.5.4. Propofol - Propofol có thời gian tác động rất ngắn, được chuyển hóa rất nhanh 100% ở gan, và thải trừ nhanh qua nước tiểu 90%, qua mật là 2%. - Thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm tiêu thụ ô xy của não và lưu lượng máu não. Gây tụt huyết áp động mạch. Thuốc có tác dụng làm mềm cơ 1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phương pháp gây tê tủy sống-ngoài màng cứng phối hợp an thần TCI propofol Năm 2005, A Quinart cùng cộng sự đã sử dụng TCI propofol để an thần trong mổ đã xác định được nồng độ đích ở não và mối tương
8 quan của nó với chỉ số BIS. Chỉ số BIS có mối tương quan chặt chẽ với thang điểm an thần của Ramsay . Năm 2011, Thomas D cùng cộng sự cũng đánh giá dụng máy SEDLine về tính an toàn và hiệu quả của nó trong an thần tỉnh. Kết quả cho thấy máy theo dõi này rất hữu ích trong việc đánh giá để điều chỉnh mức an thần. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Các tạng được phẫu thuật ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang hoặc sau phúc mạc. Tuổi ≥ 60, thể trạng ASA I, ASA II, không có chống chỉ định với gây tê tủy sống như: Nhiễm trùng nơi chọc kim, dị dạng cột sống và bệnh lý cột sống. Bệnh nhân có rối loạn đông máu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định GTTS và GTNMC. Rối loạn tâm thần kinh, nghiện ma túy, chấn thương sọ não. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân không đồng ý. Có biến chứng trong mổ: Chảy máu nhiều lớn hơn 500ml, sốc. Đường mổ phải kéo dài đến tận mũi ức. Những bệnh nhân không thu thập đủ số liệu nghiên cứu. Những bệnh nhân mổ nội soi 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Mục tiêu 1 và mục tiêu 3: Là nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp - Mục tiêu 2: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng 2.2.2. Chọn cỡ mẫu: 100 bệnh nhân chia thành 2 nhóm 2.2.3. Thời gian - địa điểm nghiên cứu: Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 3 năm 2017. 2.4.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu - Nhóm I có 50 bệnh nhân và nhóm II có 50 bệnh nhân đều được GTTS (bupivacain heavy 0,5%) kết hợp đặt catheter NMC như nhau: Liều bupivacain heavy 0,5%7mg/ bệnh nhân. Pha bupivacain plain 100mg + sufentanil 25mcg pha vừa đủ 50ml với dung dịch NaCl 0,9% và duy trì bơm tiêm điện 5ml/h khi bắt đầu rạch da. Sau đó nhóm I được an thần với propofol 1% bằng máy TCI theo chương trình kiểm soát nồng độ đích Schnider 1mcg/ml, tăng dần nồng độ đích lên
9 0,5mcg sau khi Ce và Cp cân bằng sao cho chỉ số PSI trong khoảng 70 ≤ PSI ≤80 và OAA/S = 3 điểm. Để bệnh nhân tự thở qua đường tự nhiên. Khi điểm PRST ≥ 3 thì bơm qua catheter NMC 10 ml dung dịch lidocain 2% để hạ điểm PRST xuống. Trong khi đó nhóm II được an thần với propofol 1% bằng máy TCI theo chương trình kiểm soát nồng độ đích Schnider 3mcg/ml, rồi giảm dần nồng độ đích xuống 0,5mcg sau khi Ce và Cp cân bằng sao cho chỉ số PSI trong khoảng 70 ≤ PSI ≤80 và OAA/S = 3 điểm. Để bệnh nhân tự thở qua đường tự nhiên. Khi điểm PRST ≥ 3 thì bơm qua catheter NMC 10 ml dung dịch lidocain 2% để hạ điểm PRST xuống. 2.5. Các tiêu chí nghiên cứu 2.5.1. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%- susfentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi(mục tiêu1): Đánh giá UCCG ngay sau khi tiêm thuốc tê vào tủy sống bằng phương pháp Pinpricks, Liệt vận động bằng thang điểm Bromage Tác dụng về ức chế cảm giác: Thời gian xuất hiện giảm đau ở các mức T12 , T10 , T6 , T4 , Tác dụng về ƯCVĐ: Thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức,số bệnh nhân liệt ở các mức độ 2.5.2. Đánh giá tác dụng an thần của TCI-propofol trên điện não số hóa PSI: Thời gian bắt đầu chuẩn độ an thần propofol: Được tiến hành 10 phút trước rạch da và được tính bằng mcg/ml, .Xác định các nồng độ Ce, Cp của propofol qua các lần chuẩn độ để cho 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm, mối tương quan giữa các chỉ số Ce, Cp này với chỉ số PSI và OAA/S Nồng độ Ce, Cp của propofol và chỉ số PSI và độ tin cậy trên lâm sàng 2.5.3. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng propofol - TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi. Theo dõi liên tục tần số hô hấp, SpO2 , EtCO2 , nhịp tim, Huyết áp, buồn nôn, nôn, đau đầu, đau lưng nơi chọc kim. Thở chậm: Tần số thở
10 < 10 lần/phút→Bóp bóng. Nhịp tim chậm: < 50 nhịp/phút atropin 0,25mg tiêm tĩnh mạch chậm. Tiêm nhắc lại sau 2 phút nếu chưa đạt hiệu quả mong muốn.. Nếu HA thấp : Gọi là tụt HATB khi giảm > 20% so với HATB nền của BN thì sử dụng ephedrin. Nhắc lại sau 2 phút nếu chưa đạt hiệu quả mong muốn. Truyền nhanh dung dịch gelofusin. Ngứa, nôn, buồn nôn: ondansetron 8mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch chậm hoặc naloxon 0,1mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể tiêm nhắc lại nếu cần. Trường hợp không hiệu quả thì phối hợp hai thuốc hoặc dùng thêm dexamethasone 4-8mg tiêm tĩnh mạch SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
11 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Kết quả chung về tuổi giới, cân nặng, chiều cao và loại phẫu thuật, tiêu thụ các thuốc và dịch truyền, số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm. Vì trong nhóm II có một bệnh nhân không thu thập được đủ số liệu nghiên cứu nên chúng tôi loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu ngay từ đầu. Vậy nhóm 1 có 50 bệnh nhân và nhóm 2 có 49 bệnh nhân. 3.1.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao Bảng 3.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao Thông số Giá trị Nhóm I NhómII p (n=50) (n=49) X  SD 72,76 ± 6,61 72,86 ± 8,40 Tuổi(năm) >0,05 Min - Max 62 - 83 60 - 89 Chiều cao X  SD 158,88 ± 6,96 160,67 ± 5,63 >0,05 (cm) Min - Max 145 - 175 145 - 170 Cân nặng X  SD 53,70 ± 9,10 55,67 ± 6,67 >0,05 (kg) Min - Max 36 - 75 41 - 70 3.1.2. Giới Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Giới p n (tỷ lệ%) n (tỷ lệ%) n (tỷ lệ%) Nam 36 (72%) 39 (79,59%) 75 (75,76%) Nữ 14 (28%) 10 (20,41%) 24 (24,24%) >0,05 Tổng 50 (100%) 49 (100%) 99 (100%) 3.1.3. Các loại phẫu thuật: Thống kê cho thấy các phẫu thuật là phẫu thuật tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, sau phúc mạc. 3.1.4. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật (phút) Giá trị (phút) Nhóm I(50) Nhóm II (49) p X  SD 151,10 ± 53,32 147,73 ± 56,22 >0,05 Min - Max 45 - 260 55 – 273
12 33.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2% - susfentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi(mục tiêu 1) 3.2.1. Kết quả ức chế cảm giác 3.2.1.1. Thời gian xuất hiện giảm đau ở các mức T12, T10, , T6 , T4 Bảng 3.8. Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở các mức T12 , T10 , T6 , T4 (phút) Mức Giá trị Trung bình(phút) T12 X  SD 2,40 ± 0,68 (n = 99) Min - Max 2-5 T10 X  SD 3,68 ± 1,08 (n = 99) Min - Max 2-7 T6 X  SD 5,51 ± 1,16 (n = 99) Min - Max 3 - 10 T4 X  SD 7,73 ± 1,74 (n = 37) Min - Max 5 - 13 3.2.1.2. Thời gian kéo dài ƯCCG ở các mức T4, T6 và T10- T4: Do cuộc mổ có thể kéo dài và phẫu thuật đường bụng nên chúng tôi không đánh giá được thời gian này. 3.2.2. Kết quả về ức chế vận động 3.2.2.1. Thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức (phút) Bảng 3.11. Thời gian liệt vận động hoàn toàn ở các mức độ của 2 nhóm (phút) Mức Giá trị (phút) Nhóm nghiên cứu M1 X  SD 2,91 ± 0,69 (n = 99) Min - Max 2-5 M2 X  SD 4,04 ± 0,81 (n = 99) Min - Max 2-7 M3 X  SD 5,47 ± 1,01 (n = 99) Min - Max 2-10
13 3.2.2.2. Số bệnh nhân liệt ở các mức độ (%) Bảng 3.12. Số bệnh nhân liệt ở các mức độ Nhóm nghiên cứu Độ 0 Độ I Độ II Độ III Số bệnh nhân 100 50 50 50 Tỷ lệ 100% 100% 100% 100% 3.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI (mục tiêu 2) 3.3.1. Chỉ số PSI ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ Bảng 3.20. Chỉ số PSI ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ Nhóm I Nhóm II Mức OAA/S p X  SD X  SD 54,44 ± 6,64 53,28 ± 5,01 1 0,05).
14 Đối với nhóm II, Cp có tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với p
15 Số lần phải chuẩn độ trung bình nhóm I là 144: 50 = 2,88 lần, nhóm II là 182: 49 =3,71 lần. Như vầy nếu chuẩn độ từ 3mcg/ml để đạt 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm thì nhóm II phải chuẩn độ nhiều lần hơn nhóm I 3.4. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI propofol trên hô hấp và tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi (mục tiêu 3) 3.4.1. Ảnh hưởng trên hô hấp 3.4.1.1. Sự thay đổi về tần số thở sau GTTS-NMC và an thần ở một số thời điểm 1,5 1 nhom I 0,5 nhom II 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 -0,5 Biểu đồ3.5: Chênh lệch nhịp thở theo thời gian so với thời điểm T0) Biểu đồ trên cho ta thấy nhịp thở ở nhóm I giảm sau GTTS ở các thời điểm sau GGTS ở phút thứ 25 đến phút thứ 45 có nhiều thời điểm giảm có ý nghĩa thống kê (p
16 Biểu đồ 3.6. Chênh lệch độ bão hòa oxy trong máu mao mạch (SpO2 ) theo thời gian so với thời điểm T0 Biểu đồ trên cho ta thấy tất cả giá trị SpO2 đều tăng ở cả hai nhóm và khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p0,05). Như vậy SpO2 tăng nhẹ ở cả hai nhóm so với thời điểm T0. 3.4.1.3. Sự thay đổi của EtCO2 sau GTTS-NMC và an thần trong quá trình phẫu thuật ETCO2 2 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 >60 Nhóm I Nhóm II Biểu đồ 3.7. Chênh lệch nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra (EtCO2 ) theo thời gian so với thời điểm T0 Hầu hết EtCO2 đều giảm so với thời điểm T0 ở cả hai nhóm, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê tại hầu hết các thời điểm (p>0,05). Ở các thời điểm T20 và T35 ở nhóm I có giảm so với thời điểm T0 với p60 Nhóm I Nhóm II
17 Biểu đồ3.8: Chênh lệch mạch theo giời gian so với thời điểm T0) Chúng tôi thấy mạch ở nhóm I tại hầu hết các thời điểm sau gây tê tăng nhẹ. Bên cạnh đó, nhiều thời điểm sau gây tê của nhóm II giảm hơn so với mạch ở thời điểm nền T0. Tuy nhiên sự chênh lệch giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.4.2.2. Ảnh hưởng trên HAĐMTh ở một số thời điểm sau GTTS-NMC và an thần mmHg HATD 60 40 20 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 >60 Nhóm I Nhóm II Biểu đồ 3.9: Chênh lệch HAĐMTh theo thời gian so với thời điểm T0 Ta thấy HAĐMTTh sau gây tê đều giảm rõ rệt so với thời điểm T0 ở cả 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% (p
18 Các thời điểm sau GTTS và an thần HAĐMTB của cả hai nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê với p