Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bằng vạt sụn da và mảnh ghép sụn vách ngăn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bằng vạt sụn da và mảnh ghép sụn vách ngăn" được nghiên cứu với mục tiêu là: Khảo sát đặc điểm một số cấu trúc giải phẫu của mũi, hình thái, chức năng thở ở bệnh nhân đã mổ KHM một bên bẩm sinh; Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ KHM 1 bên bẩm sinh bằng vạt sụn da kết hợp mảnh ghép sụn vách ngăn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bằng vạt sụn da và mảnh ghép sụn vách ngăn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐÌNH CHƯƠNG NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH MŨI Ở BỆNH NHÂN ĐÃ MỔ KHE HỞ MÔI MỘT BÊN BẰNG VẠT SỤN DA VÀ MẢNH GHÉP SỤN VÁCH NGĂN Ngành: TAI – MŨI - HỌNG Mã số: 9720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh, Năm 2022
Công trình được hoàn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Trần Thiết Sơn TS. Nguyễn Thị Kiều Thơ Phản biện 1: ...................................................... Phản biện 2: ...................................................... Phản biện 3: ...................................................... Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng đánh giá luận án cấp trường họp tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi …… giờ …… ngày …… tháng …… năm…… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Khe hở môi và vòm miệng (KHM-VM) là dị tật bẩm sinh thường gặp ở vùng hàm mặt, có tần suất 1-2/1000 trẻ sinh ra. Tuy phẫu thuật tạo hình KHM đã được thực hiện từ rất lâu, việc tạo hình biến dạng mũi ở những bệnh nhân này vẫn luôn là vấn đề nan giải và chưa được giải quyết triệt để. Để đạt hiệu quả mong muốn, quá trình tạo hình mũi được thực hiện cùng lúc với thời điểm tạo hình KHM một bên đối với các biến dạng mũi nguyên phát và tiếp tục sau đó đối với các biến dạng mũi thứ phát ngay sau dậy thì. Bên cạnh những khiếm khuyết về mặt thẩm mỹ, bệnh nhân có KHM một bên còn bị ảnh hưởng về mặt chức năng mũi. Phẫu thuật tạo hình biến dạng mũi thứ phát thường sử dụng phối hợp các kỹ thuật chỉnh hình thẩm mỹ mũi tiêu chuẩn kết hợp với các kỹ thuật đặc biệt dành riêng cho biến dạng mũi do dị tật KHM nhằm mục tiêu chính là tạo sự cân xứng cánh mũi, đỉnh mũi, trong đó việc tạo khung nâng đỡ mũi vững chắc là rất cần thiết. Việc đánh giá đặc điểm biến dạng, đưa ra phương pháp tạo hình mô mềm, chuyển vị sụn cánh mũi và tạo khung nâng đỡ đầu mũi vững chắc từ chính mảnh ghép vách ngăn được thu hoạch khi chỉnh hình vách ngăn mang lại hiệu quả như thế nào về thẩm mỹ, chức năng cho bệnh nhân đã phẫu thuật tạo hình KHM một bên; chính vì vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bằng vạt sụn da và mảnh ghép sụn vách ngăn”. Mục tiêu nghiên cứu 1. Khảo sát đặc điểm một số cấu trúc giải phẫu của mũi, hình thái, chức năng thở ở bệnh nhân đã mổ KHM một bên bẩm sinh. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ KHM 1 bên bẩm sinh bằng vạt sụn da kết hợp mảnh ghép sụn vách ngăn.
2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu 36 trường hợp biến dạng mũi thứ phát trên bệnh nhân đã mổ KHM một bên bẩm sinh với phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng hàng loạt ca, có can thiệp lâm sàng không đối chứng. Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận và thực tiễn - Nghiên cứu giúp xác định một số cấu trúc giải phẫu của mũi, hình thái mũi và chức năng thở ở bệnh nhân đã mổ KHM một bên. - Đề xuất một số cải tiến về mặt kỹ thuật phương pháp chỉnh hình vách ngăn, vạt sụn da, mảnh ghép vách ngăn trong phẫu thuật. - Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình biến dạng mũi ở bệnh nhân đã mổ KHM một bên bằng vạt sụn da và mảnh ghép vách ngăn. Bố cục của luận án Luận án 134 trang, gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết quả 31 trang, bàn luận 34 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Có 40 bảng, 13 biểu đồ, 1 sơ đồ, 68 hình và 122 tài liệu tham khảo (12 tiếng Việt, 110 tiếng nước ngoài). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu - sinh lý mũi Mũi được tạo nên bởi các tiểu đơn vị mũi có tính đối xứng hai bên và kết hợp hài hòa với các đơn vị mặt kế cận gồm tháp mũi, 2 cạnh bên mũi, đầu mũi (vùng trên đỉnh mũi, 2 điểm đỉnh mũi, vùng dưới đỉnh mũi), tam giác mô mềm, cánh mũi và tiểu trụ. Cấu trúc bên ngoài của mũi bao gồm: tháp mũi, đầu mũi. Vùng đầu mũi được xác định bắt đầu từ 2/5 đến 1/3 dưới của mũi, bao gồm các tiểu đơn vị đầu mũi. Đầu mũi được tạo nên từ các cấu trúc khung xương (xương hàm trên, gai mũi), khung sụn (2 sụn cánh mũi bên dưới và phần đuôi vách ngăn), da và mô mềm che phủ.
3 Cấu trúc vùng tháp mũi bao gồm: phần sụn và phần xương. Phần xương tháp mũi được cấu tạo chính bởi hai xương chính mũi, gai mũi xương trán và mỏm trán của xương hàm trên. Phần sụn của tháp mũi được cấu tạo bởi phần sụn của vách ngăn và sụn cánh mũi bên trên tạo thành van mũi ngoài và van mũi trong có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát lưu lượng khí đi qua. Sụn vách ngăn, mảnh thẳng đứng của xương sàng và xương lá mía tạo thành vách ngăn mũi. Phần trước dưới (phần đuôi) của sụn vách ngăn tạo nên khung nâng đỡ chính giữa cho đầu mũi. Vùng mỏng hơn ở dưới phần đuôi gọi là vách ngăn màng được tạo nên bởi sự liên kết của niêm mạc vách ngăn 2 bên trước khi kết nối với tiểu trụ. Phần đuôi vách ngăn được đính với trụ trong thông qua vách ngăn màng bởi các dây chằng. Khi phần đuôi vách ngăn bị tổn thương do chấn thương hay bệnh lý, khung nâng đỡ đầu mũi bị suy yếu dẫn đến sụp đầu mũi, phá cấu trúc đầu mũi và co kéo tiểu trụ. Vẹo phần đuôi vách ngăn bên nào sẽ gây bít và nghẹt mũi bên đó. Sụn cánh mũi bên dưới (SCMBD) 2 bên là thành phần quan trọng nhất tạo khung và quyết định hình dạng cho đầu mũi. SCMBD được chia thành 3 phần: trụ trong, vùng gian trụ và trụ ngoài. Trụ trong 2 bên kết hợp phần trước dưới của sụn vách ngăn tạo nên tiểu trụ. Tại chỗ nối giữa vùng gian trụ và trụ ngoài có phần trước nhất tạo nên độ nhô của mũi gọi là điểm định hình mũi. Sự thay đổi khác nhau của SCMBD sẽ ảnh hưởng nhiều đến đầu mũi và cánh mũi. Về mặt sinh lý, mũi có các chức năng chính sau: hô hấp; ngửi, cộng hưởng âm và tạo âm sắc của giọng nói, giọng hát; làm ấm, làm ẩm và làm sạch không khí đi vào mũi, bảo vệ cơ thể. 1.2. Biến dạng mũi trong khe hở môi một bên Theo thuyết “các nụ mặt”, ở tháng thứ hai của thai kỳ, bất kỳ nguyên nhân nào gây sự không hợp nhất các nụ mặt hoặc phát triển
4 không hoàn chỉnh của nụ mặt ở bất kỳ vị trí nào đều có thể dẫn đến khe hở ở môi và vòm miệng. Dựa vào vị trí lỗ răng cửa, Kernahan đã phân loại KHM-VM thành khe hở tiên phát, khe hở thứ phát hoặc khe hở toàn bộ. KHM có thể xảy ra một hoặc hai bên môi ở mức độ đơn giản (KHM màng), không toàn bộ hoặc toàn bộ. Biến dạng mũi nguyên phát do dị tật KHM được định nghĩa là những biến dạng mũi gây ra do dị tật KHM. Delaire, Joos và Friedburg đã mô tả giải phẫu cơ vòng miệng khi bị mất liên tục trong dị tật KHM một bên toàn bộ. Các thớ cơ bên lành bám vào chân tiểu trụ, gai mũi và phần trước dưới vách ngăn trong khi phần cơ vòng miệng bên KHM bám vào chân cánh mũi. Sự mất cân bằng lực co kéo giữa hai bên gây nên lệch tiểu trụ, phần trước dưới của vách ngăn sang bên lành, lệch chân cánh mũi ra sau ngoài và xuống dưới. Biến dạng mũi thứ phát được định nghĩa là những biến dạng vẫn còn tồn lại do những phẫu thuật trước đó, được xác định theo công thức: Biến dạng mũi thứ phát = [biến dạng mũi nguyên phát còn lại] + [liên quan phẫu thuật trước đó] + [ liên quan đến phát triển] Biến dạng mũi trong dị tật KHM không chỉ biến dạng của mô mềm mà còn do khung xương nâng đỡ bên dưới. Khung xương này ảnh hưởng trực tiếp lên mô mềm phía trên tạo ra biến dạng mũi. Trong dị tật KHM không toàn bộ thì khuyết bờ hố lê gây nên di lệch chỗ bám của các sụn vừng và kéo trụ ngoài SCMBD cũng như kéo mũi xuống dưới. Trong những trường hợp KHM toàn bộ thì biến dạng này nặng hơn với khe hở xương ở mỏm xương ổ răng và kéo dài vòm miệng. Biến dạng xương này chia xương hàm trên thành hai phần: phần nhỏ ở ngoài (xương hàm trên bên phía KHM) và phần lớn ở trong (xương hàm trên phía bên lành) dẫn đến lệch cấu trúc kiềng ba chân của mũi sang phía bên KHM; rãnh mũi khẩu cái, xương lá mía không còn nằm
5 chính giữa mà bị vẹo dọc theo phần trong gây vẹo vách ngăn mũi. Biến dạng này gây tắc nghẽn đường thở cũng như biến dạng đỉnh mũi. Biến dạng mô mềm thường gặp bao gồm da ở đầu mũi bên bệnh bị dẹt, mô sợi mỡ bất thường ở vùng gian vòm, gờ cánh mũi ở bên KHM, thiếu lớp lót tiền đình bên KHM so với bên lành, nếp tiền đình cánh mũi. Ở bệnh nhân trưởng thành thì thường thấy thiếu lớp lót tiền đình mặc dù khung sụn không bị thiếu lúc sinh ra. Do kết hợp giữa sẹo phẫu thuật trước đây và bất thường vị trí ngày càng nặng hơn của khung nâng đỡ bên dưới làm giới hạn phát triển mô mềm tại thời điểm mũi phát triển đầy đủ. Thiếu lớp da tiền đình có thể chia làm 2 loại: hướng ngang và hướng dọc. Nghẹt đường thở ở mũi thường chiếm khoảng 60% bệnh nhân biến dạng mũi do dị tật KHM. Khám mũi thường ghi nhận lệch vách ngăn, mào vách ngăn, phì đại cuốn dưới, nếp gấp tiền đình mũi, hẹp van mũi ngoài hay trong 1.3. Các phương pháp tạo hình biến dạng mũi sau phẫu thuật khe hở môi một bên Sau khi khung xương trưởng thành, phẫu thuật tạo hình mũi- KHM có thể sử dụng bằng cách kết hợp bất kỳ các kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi kết hợp các phương pháp phù hợp, để giải quyết các vấn đề về hình dạng và chức năng mũi bao gồm: - Đường thở ở mũi: chỉnh hình vách ngăn và van mũi - 2/3 trên của mũi: chỉnh hình gù sống mũi, đục xương mũi - 1/3 dưới của mũi: (1) tạo khung sụn nâng đỡ vững chắc vùng đầu mũi bằng mảnh ghép mở rộng đuôi vách ngăn, mảnh ghép thanh chống tiểu trụ, …; (2) tạo sự cân đối đầu mũi và đáy mũi bằng vạt trượt sụn da SCMBD, nếu chưa đủ cân xứng có thể sử dụng thêm mảnh ghép nâng đỡ SCMBD, mảnh ghép đầu mũi, mảnh ghép rìa cánh mũi; khâu gian sụn nhằm khâu treo và cố định SCMBD vào SCMBT.
6 1.3.1. Thời điểm phẫu thuật Thời điểm chỉnh hình mũi ở những trẻ KHM tùy thuộc vào: mức độ biến dạng, khả năng lành sẹo và những ảnh hưởng của phẫu thuật lên sự phát triển của mũi. Đa số phẫu thuật viên đều cho rằng phẫu thuật chỉnh hình mũi nên thực hiện theo 2 giai đoạn. Giai đoạn đầu chỉnh hình mũi vào lúc chỉnh hình KHM (chỉnh hình biến dạng mũi nguyên phát) và giai đoạn sau được thực hiện khi bệnh nhân đã phát triển sọ - mặt tương đối hoàn chỉnh. Phẫu thuật chỉnh hình mũi toàn bộ được thực hiện sau khi phát triển mũi đầy đủ, thường được thực hiện từ 14 tuổi. 1.3.2. Các kỹ thuật sử dụng vạt tại chỗ 1.3.2.1. Vạt lớp lót tiền đình – da Do kết hợp giữa sẹo phẫu thuật trước đây và vị trí khung nâng đỡ bên dưới bất thường ngày càng nặng hơn làm mô mềm hạn chế phát triển tại thời điểm trưởng thành. Kỹ thuật xử lý thiếu lớp da tiền đình có thể chia làm 2 loại: hướng ngang như kĩ thuật Vissarionov và hướng dọc như kĩ thuật Tajima. Có thể sử dụng các kỹ thuật khác để tăng lớp lót như ghép da dày toàn bộ, mảnh ghép phức hợp da sụn vành tai vào khuyết thành ngoài mũi sau khi chuyển vị trụ ngoài SCMBD vào trong, phương pháp chỉnh hình nếp tiền đình hình chữ Z. 1.3.2.2. Vạt phức hợp sụn da Vì bệnh nhân KHM có nhiều bất thường về cấu trúc giải phẫu mũi nên việc quyết định lựa chọn mô mềm hay sụn cánh mũi để chuyển vị luôn là vấn đề được các chuyên gia cân nhắc cẩn thận trước khi tiến hành phẫu thuật. Hiện nay có 2 kỹ thuật được ứng dụng khá phổ biến là di chuyển SCMBD từ trong ra ngoài hoặc di chuyển SCMBD từ ngoài vào trong 1.3.3. Các kỹ thuật chỉnh sửa khung nâng đỡ
7 Hình dạng và sự chắc chắn của đầu mũi được quyết định bởi khung nâng đỡ bên dưới. D. Shamouellian và B. Wong ghi nhận sự liên kết giữa SCMBD với phần trước dưới vách ngăn và SCMBT chiếm 9,1% khả năng chịu lực của toàn bộ vùng mũi. Kế hoạch của một phẫu thuật tạo hình đầu mũi thường chia thành nhiều giai đoạn: cố định chắc chắn khung nâng đỡ để tạo sự hợp nhất của SCMBD hai bên; tái tạo vị trí vùng đỉnh mũi phù hợp (định hình độ nhô, độ xoay đầu mũi); tái tạo vòm cung cánh mũi giữa thuỳ đỉnh mũi và thuỳ cánh mũi; tạo dựng đường viền mũi và những chi tiết khác. Trong đó để tạo vị trí đỉnh mũi đầu tiên phải tạo độ vững khung nâng đỡ phần đáy của vùng đầu mũi. Để thiết lập vị trí đỉnh mũi và tạo độ vững cho đáy mũi, phẫu thuật viên thường sử dụng các mảnh ghép cấu trúc mũi (MGKDVN hoặc MGTCTT), kỹ thuật nối ghép mộng, hoặc kết hợp cả hai phương pháp. Với những bệnh nhân có da vùng đầu mũi dày, sụn yếu, đỉnh mũi thấp, và đỉnh mũi thường có xu hướng xoay lên trên sau phẫu thuật như ở bệnh nhân Châu Á, D. Toriumi cho rằng cần thiết phải sử dụng các mảnh ghép cấu trúc (MGKDVN) tạo khung nâng đỡ vững chắc nhằm kháng lại lực căng da trong quá trình lành thương và hạn chế sự xoay quá lên trên của đỉnh mũi. 1.3.4. Các chất liệu ghép tự thân, nhân tạo ở mũi Các vật liệu để gia cố và tái cấu trúc khung nâng đỡ của mũi có thể sử dụng từ vật liệu tự thân (sụn vách ngăn, sụn sườn, sụn vành tai, phần xương vách ngăn, xương) hoặc bằng các vật liệu tổng hợp (Porous high-density polyethylene- Medpor, Polydioxanone plates). Trong đó, xương vùng mặt là xương được cốt hóa màng sẽ duy trì thể tích khi ghép xương nhiều hơn đáng kể so với các xương được cốt hóa sụn do lớp vỏ dày và lớp xương xốp mỏng. Gurkan và cộng sự ghi nhận rằng ghép xương trong phẫu thuật mũi là những mảnh ghép đáng
8 tin cậy và có thể sử dụng thay thế các mảnh ghép sụn. Yang và cộng sự cũng ghi nhận không gặp các biến chứng vẹo mũi hoặc biến dạng mũi khi sử dụng kết hợp sụn vách ngăn và mảnh thẳng đứng xương sàng trong chỉnh hình mũi ngắn. Sazgar và cộng sự sử dụng mảnh ghép sụn xương vách ngăn trong những trường hợp bị thiếu vật liệu tạo khung nâng đỡ đầu mũi, đặc biệt là những bệnh nhân đã từng chỉnh hình mũi cấu trúc trước đó. 1.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình mũi Kết quả phẫu thuật liên quan đến hình dạng mũi rất khó để đánh giá không chỉ vì biến dạng phức tạp, không có phương pháp đánh giá nào thật sự tin cậy để đánh giá chính xác hiệu quả phẫu thuật tạo hình mũi. Các phương pháp đo thông số hình thái bao gồm: đo trực tiếp trên lâm sàng, đo trên hình ảnh hai chiều hoặc ba chiều, lấy mẫu dấu hàm hoặc khuôn mặt, hoặc kết hợp nhiều phương pháp. Gần đây, phương pháp đánh giá bằng hình ảnh ba chiều được xem là một phương tiện có nhiều triển vọng. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng hàng loạt ca, có can thiệp lâm sàng không đối chứng. Đối tượng nghiên cứu: 36 bệnh nhân đã được phẫu thuật KHM- VM một bên nhưng vẫn còn biến dạng mũi. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ tháng 10/2018 đến tháng 4/2022 tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh nhân trên 14 tuổi, bị biến dạng mũi (vẹo sống mũi, vẹo tiểu trụ, đầu mũi có 2 đỉnh, sụp vòm cánh mũi, gờ cánh mũi, bất cân xứng chân cánh mũi và khuyết nền mũi, vẹo vách ngăn), đã được phẫu thuật KHM-VM một bên; có khả năng theo dõi tái khám sau phẫu thuật; bệnh nhân và/hoặc người bảo hộ đồng ý tham
9 gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: can thiệp phẫu thuật vùng mũi môi trong vòng 6 tháng, có dấu hiệu nhiễm trùng, viêm tấy vùng mũi, Cỡ mẫu được tính theo công thức: 𝑛𝑛 = 𝑍𝑍1−𝛼𝛼/2 2 𝑝𝑝(1−𝑝𝑝) có các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa chống chỉ định phẫu thuật. 𝑑𝑑 2 Phương pháp và công cụ đo lường: bộ dụng cụ phẫu thuật mũi, máy nội soi tai mũi họng Karl Storz, máy chụp hình ảnh ba chiều Planmeca Promax Proface, máy đo mũi bằng sóng âm Eccovision, dụng cụ đo đạc, đơn vị đo là mm. Quy trình nghiên cứu: chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Khám đánh giá vùng môi trên và vùng mũi (chụp hình và đo đạc thông số hình thái mũi trên lâm sàng và hình ảnh ba chiều; đánh giá chức năng thông khí mũi, mức độ hài lòng theo thang điểm ROE). Tiến hành phẫu thuật: gây tê tại chỗ tăng cường, rạch da ngang tiểu trụ hình chữ V ngược kết hợp rạch da hình chữ U ngược, chỉnh hình chữ Z để bộc lộ toàn bộ sụn cánh mũi và sống mũi; đo kích thước SCMBD và bóc tách vạt sụn da có thể kèm theo vạt da sẹo môi; chỉnh hình vách ngăn và phẫu thuật lấy mảnh ghép phức hợp sụn xương vách ngăn; mảnh ghép thu hoạch được thiết kế dưới dạng mảnh ghép kéo dài vách ngăn và mảnh ghép mở rộng vách ngăn; trượt vạt sụn da khâu vào mảnh ghép cấu trúc để tạo sự cân đối vòm cánh mũi 2 bên; phẫu thuật lấy mảnh ghép từ sụn vành tai để tái định dạng rõ và nâng đỡ vùng đầu mũi; tạo hình sẹo môi, chân cánh mũi. Chăm sóc hậu phẫu: theo phác đồ của bệnh viện. Tái khám sau 1 tháng, 6-12 tháng và dài hơn nữa. Các biến số nghiên cứu: đặc điểm chung: tuổi, giới tính, phân loại KHM, vị trí KHM, bệnh lý bẩm sinh khác đi kèm, tiền căn gia đình bị KHM. Đặc điểm môi trên: viền bờ môi liên tục, chênh lệch chiều cao da môi. Đặc điểm biến dạng hình thái mũi: vẹo sống mũi,
10 sự cân xứng của vùng đầu mũi – cánh mũi (chiều cao và chiều dài điểm định hình mũi, chiều ngang cánh mũi, chiều cao và chiều rộng tiểu trụ, chiều cao và chiều rộng lỗ mũi), hình dáng đường viền mũi (chiều cao mũi, chiều dài mũi, chiều ngang mũi, tỉ số Goode, góc mũi môi), gờ cánh mũi, nếp tiền đình cánh mũi, sụn cánh mũi bị oằn vào trong tiền đình, khuyết nền cánh mũi; góc lệch tiểu trụ; vẹo vách ngăn; phì đại cuốn mũi dưới. Đặc điểm chức năng thở: đo mũi bằng sóng âm (thể tích hốc mũi, diện tích mặt cắt ngang tại vùng 1, vùng 2 và vùng 3); tự đánh giá nghẹt mũi theo thang điểm NOSE. Phẫu thuật điều trị: kích thước và hình dạng SCMBD, kích thước và diện tích mảnh ghép vách ngăn, các phương pháp phẫu thuật phối hợp khác, thời gian theo dõi, biến chứng. Kết quả phẫu thuật: cải thiện hình thái mũi, cải thiện chức năng thở, mức độ hài lòng của bệnh nhân theo thang điểm ROE, kết quả chung: nhóm tốt, nhóm khá, nhóm trung bình. Thu thập số liệu: số liệu ghi vào phiếu bệnh án theo dõi phẫu thuật mũi. Phương pháp phân tích dữ liệu: các số liệu nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 25.0; có sử dụng kiểm định thống kê. Đạo đức trong nghiên cứu: đề tài đã thông qua Hội đồng chuyên môn xét tuyển đề cương nghiên cứu sinh của Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung: 36 trường hợp có độ tuổi trung bình là 22,9 tuổi (trong khoảng 15 đến 41); giới nam là 16, nữ là 20; KHM bên trái là 32, bên phải là 4; khe hở ngang qua lỗ cửa với KHM và KHVM là 22 ca, khe hở phía trước lỗ cửa là 14 ca. Đặc điểm lâm sàng:
11 Bảng 3.3. Biến dạng môi trên Vùng môi trên Số ca Tỉ lệ (%) Không liên tục 24 66,7% Đường viền môi Liên tục 12 33,3% Tổng số 36 100% Ngắn 23 63,9% Dài 10 27,8% Chiều cao da môi Cân đối 3 8,3% Tổng số 36 100% Bảng 3.4. Biến dạng tháp mũi theo loại KHM-VM Vẹo sống KHM đơn KHM+cung răng KHM + VM mũi thuần (n=4) (n=10) (n=22) Có 3 8 20 Không 1 2 2 Qua nội soi, ghi nhận vẹo vách ngăn dạng kết hợp chiếm tỉ lệ cao nhất 33/36 ca (91,6%). Dạng vẹo ở ngang đầu cuốn giữa, dạng mào vách ngăn một bên ở trong hốc mũi và dạng mào vách ngăn một bên kèm rãnh dọc xương khẩu cái bên còn lại đều chiếm tỉ lệ 2,8%. Trong số 33 trường hợp có vẹo kết hợp các loại: Bảng 3.9. Vẹo vách ngăn kết hợp Vẹo vách ngăn Phân loại Mladina Số ca (n=33) Tỉ lệ Vẹo phần trước, Loại 1 13 39,4% đầu cuốn dưới Loại 2 20 60,6% Loại 3 20 60,6% Loại 4 0 0 Vẹo trong hốc mũi Loại 5 10 30,3% Loại 6 3 9,1%
12 Bảng 3.10. Gai mũi trước Gai mũi trước bị lệch Số ca (n=36) Tỉ lệ (%) Có 36 100% Không 0 0% Bảng 3.11. Phì đại cuốn mũi dưới Phì đại cuốn mũi Số ca (n=36) Tỉ lệ (%) Độ I 14 38,9% Độ II 16 44,4% Độ III 6 16,7% Bảng 3.16. Tương quan kích thước SCMBD giữa bên lành và bên bệnh Kích thước SCMBD Chênh Giá Bên lành Bên KHM hai bên (n=36) (mm) lệch trị p Chiều dài trụ trong 15,1 ± 2,5 14,0 ± 2,2 1,1 0,001 Chiều dài trụ ngoài 16,5 ± 2,2 17,3 ± 2,1 -0,9 0,017 Chiều rộng trụ trong 4,2 ± 0,8 4,3 ± 0,8 -0,1 0,361 Chiều rộng trụ ngoài 9,4 ± 1,3 9,7 ± 1,4 -0,3 0,002 Tổng chiều dài sụn 31,6 ± 3,1 31,3 ± 3,0 0,2 0,181 cánh mũi Bảng 3.17. Độ chênh điểm đỉnh mũi của SCMBD Trung Nhỏ Lớn Chênh lệch điểm đỉnh mũi (mm) bình nhất nhất Chênh lệch độ nhô 2,7 ± 0,9 1,5 5,0 điểm định hình mũi 2 bên Chênh lệch điểm định hình mũi 2 3,0 ± 1,0 1,0 6,0 bên theo hướng trên dưới
13 40 37,8 600 554,9 29,8 500 30 21,9 312,4 400 18,3 20 300 200 10 100 0 0 Chiều dài Chiều rộng Diện tích Mảnh ghép phức hợp vách ngăn Phần sụn vách ngăn Biểu đồ 3.11. Kích thước mảnh ghép phức hợp vách ngăn và phần sụn vách ngăn 40 36 36 30 24 20 15 14 12 10 0 Rạch da chữ Vạt chữ Z Vạt sụn da Mảnh ghép Mảnh ghép Mảnh ghép U ngược tiền đình mũi kèm da môi hình khiên chặn lùi trụ ngoài SCMBD Biểu đồ 3.12. Phối hợp các kỹ thuật phẫu thuật khác Bảng 3.19. Biến chứng Biến chứng Số ca (n=36) Tỉ lệ Tụ máu 0 Chảy dịch não tuỷ 0 Nhiễm trùng 1 2,8% Liền thương kỳ hai 1 2,8% Hoại tử niêm mạc 0 Bảng 3.20. Thời gian theo dõi Thời gian Trung bình Ngắn nhất Dài nhất (Tháng) 16,8 8 32
14 Bảng 3.26. Cải thiện hình dáng, đường viền mũi Trước Sau Chênh Thông số hình thái Giá trị p mổ mổ lệch Chiều cao đỉnh mũi 16,9 18,5 1,6
15 Bảng 3.33. Đo mũi bằng sóng âm trước và sau phẫu thuật Trước và sau phẫu DTMCN1 DTMCN2 DTMCN3 Thể tích thuật (n=36) (cm2) (cm2) (cm2) (cm3) Trước mổ 0,26 0,66 0,96 3,75 Bên Sau mổ 0,49 1,22 1,81 6,16 KHM Chênh lệch 0,23 0,56 0,85 2,41 Giá trị p
16 Bảng 3.2. Mức độ hài lòng thang điểm ROE theo nhóm KHM-VM Thang điểm KHM đơn KHM+ cung KHM + VM Giá trị ROE thuần (n=4) răng (n=10) (n=22) p Trước mổ 7,5 ± 4,04 11,5 ± 2,22 8,64 ± 4,0 0,03 Sau mổ 22,5 ± 1,29 19,20 ± 2,66 19,23 ± 3,02 0,06 Giá trị p 0,07 0,005 < 0,001 Bảng 3.37. Mức độ hài lòng của bệnh nhân theo thang điểm ROE Thang điểm ROE Trước mổ Sau mổ Giá trị p Hình dáng mũi 1,19 ± 1,37 3,44 ± 0,84 Thở dễ bằng mũi 2,42 ± 1,08 2,97 ± 1,06 Đánh giá của người thân 1,14 ± 1,15 3,19 ± 0,89 Ảnh hưởng cuộc sống xã hội 1,22 ± 1,17 3,19 ± 0,75 Mong đợi hình dáng đẹp 3,17 ± 1,34 3,58 ± 0,60 Mong muốn cải thiện hình 0,17 ± 0,51 3,19 ± 0,67 dáng, chức năng Tổng điểm 9,31 ± 3,79 19,58 ± 2,92
17 tỉ lệ sống mũi thẳng chỉ chiếm 36%, bất cân xứng vòm cánh mũi chiếm tỉ lệ 86%, bất cân xứng chân cánh mũi chiếm tỉ lệ 80%, bất cân xứng nền cánh mũi chiếm tỉ lệ 68%. Iman Bugaighis ghi nhận trong dị tật KHM-VM một bên, vùng mũi môi bị mất cân xứng nhiều nhất so với các cấu trúc khác của khuôn mặt. KWF Wong khảo sát biến dạng mũi thứ phát ở người châu Á trưởng thành bị KHM-VM một bên trên hình ảnh ba chiều ghi nhận có sự bất cân xứng vùng đầu mũi với trung bình chiều rộng cánh mũi bên KHM dài hơn so với bên lành; trung bình chiều cao tiểu trụ bên KHM thấp hơn bên lành. Đồng thời, chiều cao điểm đỉnh mũi bên KHM bị di lệch và thấp hơn so với bên lành. Trong dị tật KHM-VM một bên, vách ngăn bị vẹo theo cả 3 mặt phẳng và bị lệch rất phức tạp gồm lệch gai mũi, vẹo phần trước vách ngăn về phía bên lành và vẹo phần sau vách ngăn về phía bên KHM. Vẹo phía trước có liên quan đến vẹo ở xương lá mía gây hẹp đường thở trước, phần vẹo tối đa ở sau vách ngăn thường nằm trong vòng 1,5 cm tính từ gai mũi sau, chiếm khoảng 74,4% độ vẹo tối đa đường thở hốc mũi, vùng này thường không được chỉnh hình đối với các phương pháp chỉnh hình vách ngăn phần sụn kinh điển. Jiang và cộng sự cũng ghi nhận phần vẹo nhiều nhất thường nằm ngang mức cuốn mũi dưới. Do đó Friel, Massie, Tomohisa Nagasao và Jiang đều khuyến cáo chỉnh hình cả phần xương vách ngăn đối với bệnh nhân bị KHM 1 bên. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chỉnh hình vách ngăn tất cả các trường hợp. Phần đuôi vách ngăn được chỉnh về lại đường giữa nhằm tạo lại sự cân đối phần nền của 1/3 mũi dưới cũng như giảm hẹp đường thở. Bằng cách tận dụng phần xương bị vẹo phía sau liên kết với phần sụn vách ngăn phía trước, sau khi chừa ít nhất 10mm bề rộng phần chữ L chống đỡ cấu trúc mũi, chúng tôi đã gia tăng được kích thước và diện tích của mảnh ghép vách ngăn. Với mảnh ghép sụn- xương vách
18 ngăn được gia tăng diện tích, chúng tôi đã thiết kế mảnh ghép thành 2 phần: MGKDVN được đặt ở bên phía KHM và MGMRVN được đặt ở phía bên lành. Đo mũi bằng sóng âm là phương pháp khách quan để đánh giá thông thoáng đường thở mũi ở bệnh nhân biến dạng mũi do KHM 1 bên. Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của IEK Trindade, thể tích hốc mũi và diện tích mặt cắt ngang các vùng bên KHM thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với bên lành. Tổng điểm tự đánh giá nghẹt mũi theo thang điểm NOSE của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 4,69 ± 4,13. Triệu chứng nghẹt mũi có điểm trung bình cao nhất là 1,22 ± 0,90. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của R.S. Zhang và Sobol. 4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ KHM một bên bẩm sinh bằng vạt sụn da kết hợp mảnh ghép sụn vách ngăn 4.2.1. Đặc điểm phẫu thuật Chúng tôi đã ghi nhận chiều dài trụ trong SCMBD bên KHM thấp hơn bên lành và trụ ngoài của SCMBD bên KHM dài hơn bên lành (khác biệt có ý nghĩa thống kê). Tuy nhiên, không có sự chênh lệch đáng kể về tổng chiều dài của sụn cánh mũi giữa bên lành và bên bệnh (p=0,181). Do biến dạng cả về sụn và mô mềm bao phủ xung quanh nên chúng tôi lựa chọn phương pháp tiếp cận là chuyển vị vạt phức hợp sụn và da khi tái tạo lại cấu trúc đầu mũi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng vạt sụn da với cuống mạch ở thành ngoài mũi nhằm cung cấp lớp lót bên trong theo hướng ngang. Vạt da kèm theo trụ trong SCMBD có hoặc không có kèm theo sẹo KHM được trượt vào trong hốc mũi dọc theo đường viền của SCMBD. Kỹ thuật này có thể được kết hợp với đường rạch chữ U ngược để cung cấp thêm lớp lót bên trong theo hướng dọc. Michael B. Lewis nhận thấy vạt sụn sẽ