Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phân loại mô bệnh học và sự bộc lộ của một số dấu ấn phân tử tiên lượng trong ung thư biểu mô dạ dày

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng phân loại mô bệnh học và sự bộc lộ của một số dấu ấn phân tử tiên lượng trong ung thư biểu mô dạ dày" được nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm mô bệnh học các typ ung thư biểu mô dạ dày theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới 2019; Xác định tỷ lệ bộc lộ của một số dấu ấn phân tử có ý nghĩa tiên lượng trong ung thư biểu mô dạ dày.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phân loại mô bệnh học và sự bộc lộ của một số dấu ấn phân tử tiên lượng trong ung thư biểu mô dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAM MINH ANH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC VÀ SỰ BỘC LỘ CỦA MỘT SỐ DẤU ẤN PHÂN TỬ TIÊN LƯỢNG TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh Mã số : 9720101 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ TRUNG THỌ Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Phúc Cương Phản biện 2: TS. Trần Ngọc Dũng Phản biện 3: GS.TS. Lê Văn Quảng Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án Tiến sĩ cấp trường tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội. Thời gian tổ chức: ….giờ…….ngày……tháng…..năm 2023. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày đến nay vẫn là một trong những ung thư phổ biến nhất, là một vấn đề lớn cho sức khỏe cộng đồng. Đây là loại ung thư phổ biến thứ năm và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba do ung thư trên toàn thế giới. Theo phân loại mô bệnh học của TCYTTG cập nhật năm 2019, UTDD được chia thành nhiều typ với các đặc điểm hình thái riêng do sự đa dạng của các tổn thương ung thư. Việc chẩn đoán chính xác các typ mô bệnh học có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị thích hợp, cũng như đánh giá chính xác giai đoạn lâm sàng cũng như tiên lượng bệnh. Hiện nay, cùng với điều trị trúng đích phân tử đang mở ra một hướng đi mới trong điều trị ung thư. Phát hiện sự bộc lộ gen Her-2, một gen tiền ung thư có ý nghĩa quyết định rất quan trọng trong việc có hay không sử dụng liệu pháp nhắm trúng đích với những người bệnh ở giai đoạn muộn. Bên cạnh đó, nghiên cứu về PD-L1 và cơ chế các tế bào u sử dụng để chống lại hệ miễn dịch của cơ thể đã và đang được nghiên cứu sâu rộng, làm tiền đề cho sự phát triển của các liệu pháp điều trị miễn dịch. Sự bộc lộ của P53 và Ki67 trong ung thư phản ánh tính chất ác tính của bệnh, không những liên quan đến sinh bệnh học mà còn liên quan tới tiên lượng bệnh. Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm mô bệnh học các typ ung thư biểu mô dạ dày theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới 2019. 2. Xác định tỷ lệ bộc lộ của một số dấu ấn phân tử có ý nghĩa tiên lượng trong ung thư biểu mô dạ dày. * Những đóng góp mới về mặt khoa học - Đề tài đã đưa ra được các typ mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến dạ dày theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2019. - Nghiên cứu trên các mẫu ung thư biểu mô ở dạ dày được phẫu thuật cắt bán phần hoặc toàn bộ nhằm đánh giá chính xác típ mô bệnh học, độ mô học cũng như giai đoạn khối u. - Sử dụng dấu ấn HMMD (04 dấu ấn) để đánh giá mối liên quan đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến dạ dày. * Giá trị thực tiễn của đề tài - Nghiên cứu giúp phân loại chính xác típ mô bệnh học, độ mô học cũng như giai đoạn của khối u nhằm tránh điều trị dưới mức hoặc quá mức, nâng cao tỷ lệ sống cho người bệnh.
2 - Chẩn đoán và điều trị đúng không những giảm tỷ lệ tử vong, giảm tác dụng phụ của hóa chất, xạ trị… mà còn góp phần tiết kiệm chi phí cho nhà nước, gia đình người bệnh. * Cấu trúc của luận án Luận án có 104 trang: đặt vấn đề 2 trang; tổng quan tài liệu 31 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 13 trang; kết quả nghiên cứu 24 trang; bàn luận 31 trang; kết luận 2 trang; kiến nghị 1 trang; 34 bảng, 07 biểu đồ; 15 hình, phụ lục 06 trang (20 ảnh) có 134 tài liệu tham khảo tiếng Việt và tiếng Anh. Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC Phân loại mô bệnh học UTBMDD (theo WHO 2019) - Ung thư biểu mô tuyến + UTBMT nhú + UTBMT ống + UTBMT chế nhầy + UTBM kém kết dính (gồm UTBM tế bào nhẫn và các biến thể) + UTBMT hỗn hợp + UTBM (tuyến) với mô đệm lympho + UTBMT dạng gan + UTBMT dạng vi nhú + UTBMT dạng típ tuyến đáy vị + Một số dưới típ khác hiếm gặp như UTBM dạng biểu bì nhầy, UTBM tế bào Paneth, và UTBM tế bào viền. - UTBMT vảy - UTBM tế bào vảy - Ung thư kém biệt hoá Độ biệt hóa UTDD: Theo WHO năm 2019, mức độ biệt hóa chỉ áp dụng cho dưới típ UTBMT ống và UTBMT nhú, không áp dụng cho các dưới típ khác. - UTBMT biệt hóa cao: > 95% khối u có cấu trúc tuyến. - UTBMT biệt hóa vừa: 50-95% khối u có cấu trúc tuyến. - UTBMT biệt hóa kém:
3 Hệ thống phân loại TNM cho u dạ dày theo AJCC 8th năm 2017 1.2. MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TRONG UNG THƯ DẠ DÀY * Her-2: có vai trò quan trọng trong việc điều hòa các quá trình sinh trưởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào; thường bộc lộ quá mức trong một số ung thư vú, buồng trứng, phổi (không kể typ ung thư biểu mô tuyến), ung thư vùng đầu cổ. HER2 được coi là một yếu tố tiên lượng sinh học quan trọng trong sinh bệnh học UTDD và cũng là một đích phân tử trong điều trị bệnh. * PDL1: là một trong các thành viên của gia đình B7, có chức năng điều hòa sự hoạt hóa tế bào T thông qua thụ cảm thể PD1. Các tế bào u sử dụng con đường PD-1/PD-L1 để tránh khỏi sự kiểm soát miễn dịch của tế bào T và hệ thống miễn dịch đáp ứng lại với ung thư. Sự bộc lộ PD-L1 ở các trường hợp ung thư dạ dày có ảnh hưởng đến tiên lượng và thời gian sống của người bệnh. * Ki-67: là một protein của nhân tế bào, được mã hóa với gen MKI67 nằm trên NST số 10, tham gia hình thành phức hợp nhân đôi DNA. Protein này có chức năng như một dấu ấn của sự tăng sinh tế bào và sự bộc lộ Ki67 trong HMMD được xem như một yếu tố dự báo cho sự phát triển của khối u và sự biểu hiện của nó có tương quan với tiên lượng xấu ở một số loại ung thư. * p53: là một gen ức chế khối u, có vai trò điều hòa gen phân chia tế bào, kiểm soát sự phân chia tế bào và tham gia mở đầu hiện tượng chết theo chương trình (appotosis), nên được coi là trung tâm trong việc bảo vệ chống lại sự phát triển của ung thư. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm 142 bệnh nhân có chẩn đoán MBH là UTBMT được phẫu thuật cắt dạ dày bán phần hay toàn bộ tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2020. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Các trường hợp có chẩn đoán là UTBMT dạ dày bằng mô bệnh học, được điều trị phẫu thuật cắt bán phần hoặc cắt toàn bộ dạ dày. - Người bệnh có đủ các thông tin về tuổi, giới. - Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều có chẩn đoán định typ MBH, kết quả nhuộm HMMD với dấu ấn HER2, PD-L1, Ki67 và P53. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Người bệnh có 2 ung thư.
4 - Những trường hợp không xác định chính xác vị trí ung thư trên bệnh phẩm đại thể (lan từ thực quản xuống hoặc ung thư biểu mô tuyến từ vị trí khác vào dạ dày). - Người bệnh ung thư biểu mô tuyến dạ dày đã được hóa trị hoặc xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời hoặc điều trị đích trước khi phẫu thuật. - Cỡ mẫu: 142 bệnh nhân - Chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích. 2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Ung bướu Hà Nội. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2015 đến tháng 012/2020. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu. 2.2.2. Các biến số dùng trong nghiên cứu - Tuổi: Chia thành nhóm tuổi: 70 tuổi. - Giới: Nam và nữ. - Giai đoạn lâm sàng của bệnh. - Đặc điểm đại thể của u: Vị trí, số lượng u, hình dạng u, kích thước u, hạch di căn. - Phân loại mô bệnh học: Định typ ung thư biểu mô tuyến dạ dày theo phân loại của TCYTTG năm 2019 dựa trên các tiêu bản nhuộm HE và/hoặc PAS. - Xét nghiệm HMMD với các dấu ấn HER2, PD-L1, Ki67, P53 với các hóa chất được cung cấp từ hãng Leica, Đức. 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu - Đặc điểm chung các đối tượng nghiên cứu: Thu thập số liệu về tuổi, giới theo hồ sơ bệnh án. - Đặc điểm đại thể khối u theo hồ sơ bệnh án và theo đánh giá quy trình kỹ thuật của bộ y tế năm 2013. - Nghiên cứu mô bệnh học: Các tiêu bản nhuộm HE được xếp loại MBH, độ mô học theo bảng phân loại của WHO-2019. - Nghiên cứu hóa mô miễn dịch: Nhuộm HMMD theo phương pháp ABC (Avidine - Biotine - complex) bằng máy nhuộm tự động Leica BOND-MAX với quy trình thực hiện theo tiêu chuẩn của nhà sản xuất. Các kháng thể của hãng Leica, nồng độ pha loãng kháng thể theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Tất cả các dấu ấn nhuộm đều có chứng âm và chứng dương. Toàn bộ các tiêu bản nhuộm HMMD được thực hiện tại Khoa Giải phẫu bệnh - Tế bào Bệnh viện Ung bướu Hà Nội.
5 + Kháng thể sử dụng trong nghiên cứu: Kháng Nồng độ/ Dòng Vị trí bộc lộ thể thời gian ủ kháng thể HER2 CB11, MMA Pha sẵn; 0,2mg/L ủ 20 phút Màng tế bào PD-L1 73-10, RMA Pha sẵn; 0,2mg/L ủ 20 phút Màng tế bào Ki67 K2, MMA Pha sẵn; 1 mg/L ủ 20 phút Nhân P53 DO-7, MMA Pha sẵn; 0,2mg/L ủ 20 phút Nhân MMA: kháng thể đơn dòng chuột, RMA: kháng thể đơn dòng thỏ - Đọc kết quả: + Âm tính: chỉ có màu xanh của phương pháp nhuộm nền. + Dương tính: có màu vàng nâu của phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch tại vị trí có sự hiện diện của KN. + Cách đánh giá kết quả nhuộm HMMD * Đối với HER2: Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả HER2 theo Bang YJ 3. Đánh giá Điểm Biểu hiện trên nhuộm HMMD Âm tính 0 Không bắt màu hay nhuộm =10% tế bào u * Đối với PD-L1: Tiêu bản có ít nhất 100 tế bào u. Bảng 1. Tiêu chuẩn đánh giá tế bào có bộc lộ PD-L1 Thành Tế bào được chọn Tế bào loại trừ phần mô u Tế bào Màng tế bào • Tế bào u không được nhuộm UTBMT dạ dày bắt • Tế bào u chỉ bắt màu bào tương màu 1 phần hoặc • Tế bào u tuyến, dị sản và ung thư tại chỗ toàn bộ Tế bào Màng tế bào hoặc tế • TBMD không được nhuộm. miễn bào chất bắt màu • TBMD liên quan với u tuyến, dị sản dịch trong vùng đám tế và ung thư tại chỗ. (TBMD) bào u và mô đệm • TBMD liên quan đến loét, viêm mạn xung quanh trực tiếp tính và các quá trình khác không liên tác động*: quan đến khối u. - Lympho bào • TBMD liên quan đến vùng bình thường. - Đại thực bào** • Bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid, tương bào
6 * Mô đệm xung quanh trực tiếp tác động được định nghĩa là trong cùng một vi trường có độ phóng đại gấp 20 lần với tế bào u. Những tế bào không trực tiếp tác động vào khối u bị loại bỏ. ** Đại thực bào và mô bào được coi là như nhau. - Tình trạng bộc lộ PD-L1 ở khối u được xác định bằng điểm CPS. CPS được tính bằng tổng số tế bào u, số tế bào lympho và số đại thực bào bắt màu thuốc nhuộm kháng thể kháng PD-L1 chia cho tổng số tế bào u, nhân với 100. 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑡ế 𝑏à𝑜 𝑢,𝑙𝑦𝑚𝑝ℎ𝑜,đạ𝑖 𝑡ℎự𝑐 𝑏à𝑜 𝑏ắ𝑡 𝑚à𝑢 CPS = 𝑥 100 𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑡ế 𝑏à𝑜 𝑢 Đánh giá dương tính khi CPS ≥1, âm tính khi CPS
7 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến dạ dày 3.1.1. Đặc điểm chung Bảng 3.1. Phân bố độ tuổi theo giới ở bệnh nhân UTDD Giới Nam Nữ Tổng Tuổi n % n % n % < 50 tuổi 16 11,3 8 5,6 24 16,9 50-70 tuổi 60 42,3 26 18,3 86 60,6 > 70 tuổi 21 14,8 11 7,7 32 22,5 Tổng 97 68,3 45 31,7 142 100,0 Nhận xét: Tuổi mắc bệnh trung bình là 60,99±11,73 tuổi; thấp nhất là 28 tuổi, cao nhất là 82 tuổi; tỷ lệ nam/nữ là 2,16/1. 3.1.2. Đặc điểm đại thể của khối u 3.1.2.1. Vị trí và kích thước của khối u 80 75 56 60 40 20 2 9 0 Tâm vị Thân vị Môn vị Nhiều vị trí Biểu đồ 3.1. Phân bố người bệnh theo vị trí khối u Nhận xét: Khối u được phát hiện nhiều nhất ở hang vị với 75 trường hợp (52,8%). Các khối u ở tâm vị chỉ có 02 trường hợp (1,4%). Có 09 trường hợp tổn thương tại nhiều vị trí chiếm 6,3%. 30.3% < 5 cm 69.7% >= 5 cm Biểu đồ 3.2. Phân bố người bệnh theo kích thước khối u Nhận xét: đa số có kích thước khối u < 5cm với 99 trường hợp chiếm 69,7%, các trường hợp có kích thước khối u  5cm chiếm 30,3%.
8 3.1.2.2. Đặc điểm hình thái đại thể khối u Bảng 3.2. Hình thái đại thể khối u Hình thái đại thể Số lượng Tỷ lệ % Phẳng 15 10,6 Sùi 28 19,7 Loét không thâm nhiễm 27 19,0 Loét thâm nhiễm 45 31,7 Thâm nhiễm 27 19,0 Tổng 142 100,0 Nhận xét: Tổn thương dạng loét thâm nhiễm phổ biến nhất chiếm 31,7%. Tiếp theo là hình thái sùi, loét không thâm nhiễm, thâm nhiễm chiếm tỷ lệ tương tự nhau. Hình thái phẳng gặp ít nhất với 10,6%. 3.1.2.3. Phân loại typ mô bệnh học và độ biệt hoá Bảng 3.3. Phân bố theo typ mô bệnh học Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Tuyến ống 91 64,1 Nhú 17 12,0 Phân loại mô Nhầy 18 12,7 bệnh học theo Kém kết dính 11 7,7 WHO Hỗn hợp 4 2,8 Tế bào thành 1 0,7 Tổng 108 100,0% Nhận xét: Ung thư biểu mô tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhất 64,1%, typ nhầy và nhú chiếm 12,7% và 12%. Các typ còn lại ít gặp hơn, có 01 trường hợp thuộc thể tế bào thành là thể hiếm gặp chiếm tỷ lệ 0,7%. Với các tổn thương thuộc typ tuyến ống và tuyến nhú có 108 trường hợp được phân độ biệt hóa của tổn thương. Các khối u có độ biệt hóa vừa gặp nhiều nhất với 65 trường hợp (60,2%), độ biệt hóa thấp có 32 trường hợp (29,6%), biệt hóa cao gặp ít nhất với 11 trường hợp (10,2%). 3.1.2.4. Xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch của khối u Bảng 3.4. Đặc điểm xâm lấn và di căn hạch Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % pT1 36 25,4 pT2 29 20,4 Mức độ xâm lấn pT3 8 5,6 pT4 69 48,6 N0 79 55,6 N1 24 16,9 Di căn hạch N2 33 23,2 N3 6 4,2
9 Nhận xét: Giai đoạn pT4 gặp nhiều nhất với tỷ lệ 48,6%, tiếp theo là tổn thương pT1 25,4%. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận số trường hợp chưa có di căn hạch lại gặp nhiều nhất với tỷ lệ tới 55,6%. 3.1.2.5. Xâm nhập mạch máu và thần kinh Bảng 3.5. Tình trạng xâm nhập mạch máu, thần kinh Xâm nhập mạch Xâm nhập thần kinh Có 69% 31,7% Không 31% 68,3% Nhận xét: Các khối u có tổn thương xâm nhập mạch máu chúng tôi quan sát được ở 31,0% trường hợp. Số lượng mô u đánh giá được xâm lấn thần kinh là 31,7% có tỉ lệ thấp hơn và bằng khoảng 1/2 các khối u không có xâm lấn thần kinh 68,3%. 3.1.3. Mối liên quan giữa các typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 với một số đặc điểm giải phẫu bệnh. 3.1.3.1. Mối liên quan giữa các typ mô bệnh học với mức độ xâm lấn và tình trạng di căn hạch Bảng 3.6. Mối liên quan giữa typ mô bệnh học với mức độ xâm lấn và di căn hạch Phân loại pT phân nhóm p Di căn hạch p WHO 2019 pT1+ pT2 pT3+ pT4 Không Có Tuyến n 41 50 0,607 46 45 ống % 45,1% 54,9% 50,5% 49,5% n 10 7 10 7 Nhú % 58,8% 41,2% 58,8% 41,2% n 9 9 12 6 Nhầy % 50,0% 50,0% 66,7% 33,3% 0,257 Kém kết n 3 8 9 2 dính % 27,3% 72,7% 81,8% 18,2% n 2 2 2 2 Hỗn hợp % 50,0% 50,0% 50,0% 50,0% Tế bào n 0 1 0 1 thành % 0,0% 100,0% 0,0% 100,0% Tổng n 65 77 79 63 % 45,8% 54,2% 55,6% 44,4% Nhận xét: Có mối liên quan giữa độ xâm lấn khối u với tổn thương di căn hạch ở các nhóm tuyến ống và tuyến nhú, thể hỗn hợp và tế bào thành. Sự liên quan typ mô bệnh học với mức độ xâm lấn không có ý nghĩa thống kê với p=0,607. Sự liên quan typ mô bệnh học với di căn hạch cũng không có ý nghĩa thống kê với p= 0,257.
10 3.1.3.2. Mối liên quan giữa các typ mô bệnh học với xâm nhập mạch máu và thần kinh Bảng 3.7. Mối liên quan giữa typ mô bệnh học với xâm nhập mạch máu và thần kinh Xâm nhập mạch Xâm nhập thần Phân loại WHO p p máu kinh 2019 Không Có Không Có n 62 29 64 27 Tuyến ống % 68,1% 31,9% 70,3% 29,7% n 14 3 15 2 Nhú % 82,4% 17,6% 88,2% 11,8% n 13 5 11 7 Nhầy % 72,2% 27,8% 61,1% 38,9% Kém kết n 6 5 5 6 0,445 0,073 dính % 54,5% 45,5% 45,5% 54,5% n 3 1 2 2 Hỗn hợp % 75,0% 25,0% 50,0% 50,0% Tế bào n 0 1 0 1 thành % 0,0% 100,0% 0,0% 100,0% n 98 44 97 45 Tổng % 69,0% 31,0% 68,3% 31,7% Nhận xét: Typ kém kết dính có tỷ lệ xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh cao hơn các typ còn lại. 3.2. ĐẶC ĐIỂM BỘC LỘ MỘT SỐ DẤU ẤN HMMD CỦA UTBM TUYẾN DẠ DÀY 3.2.1. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD của UTBM tuyến dạ dày Bảng 3.8. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD của UTBM tuyến dạ dày Dấu ấn Bộc lộ Số lượng Tỷ lệ % 0 63 44,4 1+ 46 32,4 HER2 2+ 6 4,2 3+ 27 19,0 Âm tính 87 61,3 PD-L1 Dương tính 55 38,7 Âm tính 41 28,9 Ki67 Dương tính 101 71,1 Âm tính 75 52,8 P53 Dương tính 67 47,2
11 Nhận xét: Ki67 có tỷ lệ bộc lộ cao nhất (71,1%), sau đó là P53 và PDL1, bộc lộ thấp nhất là HER2 (23,2%). Trong 06 trường hợp HER2 2+ với HMMD có 04 trường hợp có đột biến HER2 và 02 trường hợp là dương tính giả. Với các trường hợp nhuộm HMMD dương tính 3+, 100% đều có đột biến HER2. Các trường hợp xét nghiệm HMMD với HER2 2+ và 3+ được nhuộm Dual- ISH để khẳng định mức độ bộc lộ quá mức HER2. Như vậy, kết quả có đột biến HER2 trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 21,8%. 3.2.2. Mối liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với các đặc điểm giải phẫu bệnh 3.2.2.1. Liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá Bảng 3.9. Liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá Tỷ lệ bộc lộ HER2 Tổng p Đặc điểm Âm tính Dương tính n 68 23 91 Tuyến ống % 74,7 25,3 100,0 n 12 5 17 Nhú % 70,6 29,4 100,0 Thể n 17 1 18 Nhầy mô % 94,4 5,6% 100,0 0,381 bệnh Kém kết n 9 2 11 học dính % 81,8 18,2 100,0 n 4 0 4 Hỗn hợp % 100 0 100,0 Tế bào n 1 0 1 thành % 100,0 0,0 100,0 n 9 2 11 Cao % 81,8 18,2 100, Độ n 51 14 65 biệt Vừa 0,199 % 78,5 21.5 100,0 hoá n 20 12 32 Thấp % 62,5 37,5 100,0 Nhận xét: UTBM thể nhú dương tính bộc lộ HER2 chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là UTBM tuyến ống. Thể hỗn hợp và tế bào thành không có trường hợp nào có đột biến HER2.
12 3.2.2.2. Liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với mức độ xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch Bảng 3.10. Liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với mức độ xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch HER2 p Đặc điểm Âm tính Dương tính n 55 10 pT1+pT2 Mức độ % 84,6 15,4 0,088 xâm lấn n 56 21 pT3+pT4 % 72,7 27,3 n 66 13 Không Di căn % 83,5 16,5 0,083 hạch n 45 18 Có % 71,4 28,6 n 111 31 Tổng % 78,2 21,8 Nhận xét: Khối u có mức độ xâm lấn sâu có tỉ lệ bộc lộ quá mức HER2 cao hơn (27,3%) khối u có mức độ xâm lấn nông (15,4%). Sự liên quan này không có ý nghĩa thống kê với p=0,088. Các khối có di căn hạch có tỉ lệ bộc lộ quá mức HER2 cao hơn nhóm không có di căn hạch. Sự liên quan này không có ý nghĩa thống kê với p=0,083. 3.2.2.5. Liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với đặc điểm xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh Bảng 3.11. Liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với đặc điểm xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh HER2 Đặc điểm p Âm tính Dương tính n 77 21 Không Xâm nhập % 78,6 21,4 0,862 mạch máu n 34 10 Có % 77,3 22,7 n 75 22 Không Xâm nhập % 77,3% 22,7% 0,719 thần kinh n 36 9 Có % 80,0 20,0 n 111 31 Tổng % 78,2 21,8 Nhận xét: Tỷ lệ HER2 dương tính ở nhóm có xâm nhập mạch cao hơn so với nhóm không có xâm nhập mạch. Khối u không xâm nhập thần kinh có tỉ lệ bộc lộ quá mức HER2 cao hơn nhóm có xâm nhập thần kinh.
13 3.2.3. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với các đặc điểm giải phẫu bệnh 3.2.3.1. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá Bảng 3.12: Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với típ mô bệnh học và độ biệt hóa PD-L1 Đặc điểm Tổng p Âm tính Dương tính Tuyến n 51 40 91 ống % 56,0% 44,0% 100,0% n 13 4 17 Nhú % 76,5% 23,5% 100,0% Thể n 13 5 18 Nhầy mô % 72,2% 27,8% 100,0% 0,159 bệnh Kém kết n 6 5 11 học dính % 54,5% 45,5% 100,0% Hỗn n 4 0 4 hợp % 100,0% 0,0% 100,0% Tế bào n 0 1 1 thành % 0,0% 100,0% 100,0% n 6 5 11 Cao % 54,5% 45,5% 100,0% Độ n 39 26 65 biệt Vừa 0,944 hoá % 60,0% 40,0% 100,0% n 19 13 32 Thấp % 59,4% 40,6% 100,0% Nhận xét: UTBM kém kết dính và typ tuyến ống có tỷ lệ dương tính khá cao với 45,5% và 44,0%. Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự bộc lộ PD-L1 với độ biệt hóa.
14 3.2.3.2. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với mức độ xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch Bảng 3.13. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với mức độ xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch PD-L1 p Đặc điểm Âm tính Dương tính n 46 19 pT1+pT2 Mức độ % 70,8% 29,2% 0,033 xâm lấn n 41 36 pT3+pT4 % 53,2% 46,8% n 53 26 Không Di căn % 67,1% 32,9% 0,111 hạch n 34 29 Có % 54,0% 46,0% n 87 55 Tổng % 61,3% 38,7% Nhận xét: Khối u có mức độ xâm lấnp T3+pT4 có tỉ lệ bộc lộ quá mức PD-L1 cao hơn (46,8%) khối u có mức độ xâm lấn pT1+pT2 (29,2%). Sự liên quan này có ý nghĩa thống kê với p=0,033. Các khối có di căn hạch có tỉ lệ bộc lộ quá mức PD-L1 cao hơn là 46,0% so với khối không có di căn hạch (32,9%). Sự liên quan này không có ý nghĩa thống kê với p=0,111. 3.2.3.3. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với đặc điểm xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh Bảng 3.14. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với đặc điểm xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh PD-L1 p Đặc điểm Âm tính Dương tính n 64 34 Không Xâm nhập % 65,3% 34,7% 0,140 mạch máu n 23 21 Có % 52,3% 47,7% n 58 39 Không Xâm nhập % 59,8% 40,2% 0,597 thần kinh n 29 16 Có % 64,4% 35,6% n 87 55 Tổng % 61,3% 38,7%
15 Nhận xét: Khối u có xâm nhập mạch máu có tỉ lệ bộc lộ PD-L1 cao hơn nhóm không có xâm nhập mạch. Sự liên quan này không có ý nghĩa thống kê với p=0,140. Khối u không có xâm nhập thần thần kinh có tỉ lệ bộc lộ PD-L1 cao hơn (40,2%) khối có xâm nhập thần kinh (35,6%) Sự liên quan này không có ý nghĩa thống kê với p=0,597. 3.2.4. Mối liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với các đặc điểm giải phẫu bệnh 3.2.4.1. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá Bảng 3.15. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá Ki67 p P53 p Đặc điểm Thấp Cao Âm tính Dương tính Tuyến n 21 70 45 46 ống % 23,1 76,9 49,5 50,5 n 8 9 9 8 Nhú % 47,1 52,9 52,9 47,1 n 8 10 11 7 Nhầy Thể % 44,4 55,6 61,1 38,9 mô Kém n 3 8 7 4 0,236 0,702 bệnh kết học % 27,3 72,7 63,6 36,4 dính Hỗn n 1 3 3 1 hợp % 25,0 75,0 75,0 25,0 Tế n 0 1 0 1 bào % 0,0 100,0 0,0 100,0 thành n 4 7 4 7 Cao % 36,4 63,6 36,4 63,6 Độ n 17 48 37 28 biệt Vừa 0,749 0,203 % 26,2 73,8 56,9 43,1 hoá n 8 24 13 19 Thấp % 25,0 75,0 40,6 59,4 Nhận xét: Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự bộc lộ Ki67 và P53 với thể mô bệnh học và độ biệt hóa mô u.
16 3.2.4.2. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với mức độ xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch Bảng 3.16. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với mức độ xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch Tỷ lệ bộc lộ Ki67 p P53 p Đặc điểm Thấp tính Cao Âm tính Dương tính Mức pT1+pT2 n 26 39 40 25 độ % 40,0 60,0 61,5 38,5 0,007 0,056 xâm n 15 62 35 42 lấn pT3+pT4 % 19,5 80,5 45,5 54,5 n 30 49 49 30 Không Di căn % 38,0 62,0 62,0 38,0 0,007 0,014 hạch n 11 52 26 37 Có % 17,5 82,5 41,3 58,7 n 41 101 75 67 Tổng % 28,9 71,1 52,8 47,2 Nhận xét: Ung thư dạ dày có tỷ lệ bộc lộ Ki67 mức độ cao biểu hiện cao hơn ở các trường hợp tổn thương u xâm lấn sâu hơn và có di căn hạch. Các sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0,007. Không có sự khác biệt giữa mức độ xâm lấn với p53 với p=0,056. Các khối u di căn hạch có tỷ lệ P53 dương tính cao hơn với 58,7%, khối u không di căn hạch có tỷ lệ P53 dương tính là 38,0%. Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p=0,014. 3.2.4.5. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với đặc điểm xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh Bảng 3.17. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với đặc điểm xâm nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh Tỷ lệ bộc lộ Ki67 p P53 p Đặc điểm Thấp Cao Âm tính Dương tính Xâm Không n 29 69 54 44 nhập % 29,6 70,4 55,1 44,9 0,778 0,416 mạch n 12 32 21 23 máu Có % 27,3 72,7 47,7 52, Xâm Không n 34 63 57 40 nhập % 35,1 64,9 58,8 41,2% 0,017 0,037 thần n 7 38 18 27 kinh Có % 15,6 84,4 40,0 60,0 n 41 101 75 67 Tổng % 28,9 71,1 52,8 47,2 Nhận xét: Tỷ lệ Ki67 và p53 dương tính cao hơn ở nhóm có xâm nhập mạch máu cũng như nhóm xâm nhập thần kinh. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của cả 02 dấu ấn với đặc điểm xâm nhập thần kinh.
17 Chương 4 : BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UTBMT DẠ DÀY 4.1.1. Đặc điểm chung các trường hợp nghiên cứu Trong số 142 trường hợp ung thư biểu mô dạ dày, tuổi mắc bệnh thấp nhất là 28 tuổi, cao nhất là 82 tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình là 60,99±11,73 tuổi. Bệnh gặp nhiều nhất ở độ tuổi 50-70 tuổi, tới 60,6%. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 2,16/1. Độ tuổi trung bình của nam là 61,23 ± 11,13, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 50 - 70 tuổi chiếm 78,4%. Độ tuổi trung bình của nữ là 60,47 ± 13,06, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 50 - 70 tuổi chiếm 57,8%. Kết quả của nghiên cứu này khá tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả trong nước và nước ngoài. 4.1.2 Đặc điểm về đại thể của khối u 4.1.2.1 Vị trí và kích thước Chúng tôi nhận thấy khối u được phát hiện nhiều nhất ở thân vị (52,8%); tiếp theo đó là vị trí môn vị (39,4%). Các vị trí khác ít gặp. Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu trong nước và nước ngoài. Các trường hợp UTDD trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn được phát hiện với kích thước < 5cm là 69,7%, còn các khối u  5cm là 30,3%. Kết quả này tương tự kết quả các nghiên cứu khác. Kích thước u là yếu tố tiên lượng quan trọng trong các khối u ác tính ở một số cơ quan như vú, phổi. Chưa có nhiều nghiên cứu chứng minh được đây là yếu tố tiên lượng độc lập của UTDD. Kích thước u là một đặc điểm có thể xác định nhanh chóng, dễ dàng trong cuộc mổ, hỗ trợ phẫu thuật viên quyết định vùng cắt u, chặng hạch được lấy. Xu hướng chung cho thấy các khối u nhỏ ngày càng được phát hiện sớm hơn do sự phát triển của các phương pháp thăm khám và trình độ y học. Giai đoạn u muộn hơn cũng tương ứng với kích thước u lớn hơn. 4.1.2.2 Hình thái đại thể Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều nhất là hình thái loét thâm nhiễm chiếm 31,7%. Tiếp sau đó là hình thái sùi, loét không thâm nhiễm, thâm nhiễm chiếm tỷ lệ gần ngang nhau lần lượt là: 19,7%;19,0%;19,0%. Hình thái phẳng gặp ít hơn với 10,6%. Kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Trong đó, dạng đại thể loét có xâm lấn chiếm tỉ lệ cao nhất. Đây cũng là dạng có tiên lượng xấu, có thể tác động đến chiến lược điều trị của người bệnh, đặc biệt là những
18 người bệnh giai đoạn III. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của nội soi và quy trình phẫu tích bệnh phẩm để đánh giá chính xác dạng đại thể, nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị UTBMT dạ dày. 4.1.2.3 Phân loại típ mô bệnh học và độ biệt hóa Trong các trường hợp tham gia nghiên cứu (142 người) nhiều nhất là typ UTBMT ống chiếm 64,1%, typ nhầy và nhú chiếm 12,7% và 12%. Các typ còn lại ít gặp hơn. Chúng tôi gặp 1 trường hợp UTBM tế bào thành. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy các khối u có độ biệt hóa vừa gặp nhiều nhất với 65 trường hợp (60,2%). Tổn thương có độ biệt hóa thấp có 32 trường hợp (29,6%). Các tổn thương biệt hóa cao gặp ít nhất với 11 trường hợp (10,2%). Từ các kết quả trên cho thấy, nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu trong nước về độ biệt hoá. Trong đó, đa số u có độ biệt hoá thấp và trung bình, u có độ biệt hoá cao ít gặp hơn. 4.1.2.4 Xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch của khối u Khối u với mức độ xâm lấn giai đoạn pT4 gặp nhiều nhất với tỷ lệ 48,6%, pT3 trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 8/142 trường hợp chiếm 5,6%. Tỷ lệ người bệnh chưa có di căn hạch vùng là 79/142 chiếm 55,6%. Trong số di căn hạch, tỷ lệ N2 cao nhất với 23,3%, tiếp theo là N1 với 16,9% và N3 chỉ có 4,2%. Kết quả này có sự khác biệt với một số nghiên cứu trong nước nhưng tương đồng với các tác giả nước ngoài. Kết quả các nghiên cứu trên cho thấy tuy khả năng phát hiện u ở giai đoạn sớm đã tăng lên nhưng số lượng u ở gian đoạn xâm lấn muộn vẫn chiếm phần lớn. Sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể do tiêu chuẩn chọn mẫu, cỡ mẫu và địa điểm lấy mẫu khác nhau. Về đánh giá tình trạng di căn hạch, do số lượng hạch thu được phụ thuộc vào trình độ phẫu thuật viên, người phẫu tích bệnh phẩm, việc đánh giá hạch chỉ dựa vào một lát cắt không tránh khỏi tình trạng đánh giá không toàn diện. Do đó, tỉ lệ di căn hạch qua các nghiên cứu có sự dao động lớn, từ 42,3% lên tới 98,6%. 4.1.2.5 Xâm nhập mạch máu và thần kinh Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy các khối u tiến triển xâm nhập mạch máu (31,0%) hoặc xâm nhập thần kinh (31,7). Xâm nhập mạch máu và mạch bạch huyết được ghi nhận là một yếu tố tiên lượng độc lập, làm tăng nguy cơ di căn hạch, di căn xa và làm giảm thời gian sống thêm không bệnh của người bệnh. Trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp 24 nghiên cứu với 30590 người bệnh ung thư dạ dày đã báo