Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2017

Chia sẻ: Bananalachuoi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu đề tài nhằm phân tích thực trạng kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV và một số rào cản tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2015. Đánh giá kết quả của một số giải pháp can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm HIV đến điều trị HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú tại tỉnh Ninh Bình năm 2016-2017.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG --------------- Lê Bảo Châu ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI TỈNH NINH BÌNH NĂM 2014-2017 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số chuyên ngành: 60.72.03.01 Hà Nội - 2019
Công trình được hoàn thành tại: Trường Đại học Y tế công cộng Người hướng dẫn khoa học 1: PGS. TS. Nguyễn Hoàng Long Người hướng dẫn khoa học 2: PGS. TS. Đỗ Mai Hoa Phản biện 1: PGS. TS. Phan Thị Thu Hương, Cục Phòng chống HIV/AIDS, Bộ Y tế Phản biện 2: PGS. TS. Nguyễn Thị Thi Thơ, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương Phản biện 3: PGS. TS. Hồ Thị Hiền, Trường Đại học Y tế công cộng Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại Trường Đại học Y tế công cộng vào hồi 9 giờ 00 ngày 8 tháng 4 năm 2019. Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện: - Thư viện Quốc gia - Trung tâm thông tin - thư viện Trường Đại học Y tế công cộng
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đối với người nhiễm HIV, việc kết nối sớm tới điều trị sau khi biết tình trạng nhiễm là vô cùng quan trọng để được quản lý, chăm sóc và điều trị phù hợp. Sau khi đến cơ sở điều trị HIV, người nhiễm được đánh giá tình trạng sức khoẻ, quản lý và điều trị kháng vi-rút (ARV) khi đủ điều kiện theo hướng dẫn quốc gia. Tại Việt Nam, những nỗ lực mở rộng điều trị ARV đã giúp gia tăng số người được điều trị ARV, làm giảm đáng kể số tử vong do AIDS hàng năm. Tuy nhiên, việc theo dõi, hỗ trợ người nhiễm HIV kết nối sớm tới điều trị sau khi chẩn đoán nhiễm HIV còn chưa được chú ý trong khi họ phải đối mặt với nhiều loại rào cản dẫn tới việc không tìm kiếm điều trị hoặc tới điều trị khi bệnh đã ở giai đoạn muộn còn phổ biến. Tính đến tháng 12/2012, ước tính mới có khoảng 40% người nhiễm tại Việt Nam được quản lý và điều trị HIV. Tỷ lệ bao phủ ARV năm 2014 đạt khoảng 37%. Thêm vào đó, tình trạng kết nối tới điều trị ở giai đoạn muộn với chỉ số tế bào lympho CD4 thấp còn phổ biến, năm 2014 có tới trên 50% người nhiễm kết nối điều trị ARV ở ngưỡng CD4 dưới 100 tế bào/mm3. Hậu quả của việc không điều trị hoặc điều trị muộn không chỉ dẫn tới giảm hiệu quả điều trị, gia tăng gánh nặng bệnh tật, nguy cơ tử vong cho người nhiễm mà còn gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV trong cộng đồng và tăng chi phí cho hệ thống y tế. Tại Việt Nam, các nghiên cứu ở người nhiễm HIV chủ yếu tập trung vào tìm hiểu việc tuân thủ và duy trì điều trị của bệnh nhân (BN) đang điều trị ARV, các báo cáo về giai đoạn trước đó trong quy trình điều trị HIV - giai đoạn từ khi xét nghiệm dương tính tới kết nối điều trị HIV- còn ít. Nghiên cứu “Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2017” được thực hiện nhằm cung cấp những bằng chứng cụ thể về thực trạng kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm, những rào cản và kết quả của một số giải pháp nhằm cải thiện kết nối điều trị của người nhiễm HIV tại Ninh Bình, là 1 trong 10 tỉnh có số người phát hiện nhiễm HIV năm 2013 tăng cao nhất so với năm 2012 trên toàn quốc.
2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Phân tích thực trạng kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV và một số rào cản tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2015 2. Đánh giá kết quả của một số giải pháp can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm HIV đến điều trị HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú tại tỉnh Ninh Bình năm 2016-2017. Những điểm mới/đóng góp của luận án Mặc dù có những hạn chế nhất định chủ yếu do thiết kế nghiên cứu can thiệp không có nhóm chứng nhưng đây là một trong những nghiên cứu nghiên cứu hiếm hoi tại Việt Nam tìm hiểu về khâu kết nối người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị, giúp cung cấp những bằng chứng cụ thể và có ý nghĩa thực tiễn quan trọng về thực trạng và những rào cản ảnh hưởng tới kết nối điều trị của người nhiễm và gợi ý những giải pháp can thiệp phù hợp trong bối cảnh của địa phương để có thể đạt được mục tiêu 90-90-90 vào năm 2020 như Chính phủ Việt Nam đã cam kết. Một số điểm mới/nhận định quan trọng rút ra từ nghiên cứu: - Nữ giới có xu hướng tích cực hơn nam giới trong việc kết nối tới điều trị sau khi biết tình trạng nhiễm cả trước và sau can thiệp. Họ còn có vai trò thúc đẩy quan trọng đối với chồng/bạn tình nhiễm HIV tham gia điều trị mặc dù chịu áp lực về các rào cản nặng nề hơn nam giới. Tuy nhiên, mức gia tăng tỷ lệ kết nối điều trị ở nam cao gần gấp đôi so với nữ trong thời gian nghiên cứu, vì vậy yếu tố giới cần được đặc biệt quan tâm nghiên cứu để có hỗ trợ phù hợp. - Tỷ lệ và thời gian kết nối điều trị kể từ khi có kết quả xét nghiệm dương tính của người nhiễm sau can thiệp có cải thiện rõ rệt so với trước can thiệp. Tuy nhiên, chỉ số CD4 và giai đoạn lâm sàng của người nhiễm khi kết nối điều trị chưa cải thiện nhiều, cho thấy việc chậm trễ xảy ra từ đầu vào của chu trình chăm sóc toàn diện tức là khâu xét nghiệm phát hiện còn phổ biến.
3 - Rào cản phổ biến nhất khiến người nhiễm trì hoãn việc điều trị là sợ bị kỳ thị và phân biệt đối xử (PBĐX) của cộng đồng. Vì sợ kỳ thị và phân biệt đối xử nên họ sợ bị tiết lộ danh tính nhưng việc CBYT tiết lộ tình trạng nhiễm mà chưa được sự đồng ý của họ còn khá phổ biến, khiến BN mất niềm tin vào CBYT và không kết nối tới điều trị. Nguyên nhân do CBYT chưa nhận thức đầy đủ trách nhiệm bảo mật thông tin cho người nhiễm, về quyền của người nhiễm và vấn đề kỳ thị, PBĐX trong cung cấp dịch vụ phòng chống HIV/AIDS. Nhân viên y tế cũng là yếu tố quyết định liên quan tới các rào cản kết nối khác của người nhiễm như thiếu thông tin về điều trị HIV, chưa hài lòng, chưa tin tưởng dịch vụ TVXN và điều trị... - Can thiệp sử dụng phần mềm hỗ trợ chuyển gửi (ACIS) cho thấy có hiệu quả tốt trong việc kết nối giữa các cơ sở y tế thông qua tăng cường theo dõi, phản hồi, điều phối là hoạt động trước can thiệp hầu như chưa làm được. Đặc biệt việc thiết lập mạng lưới chuyển gửi có phân công cán bộ đầu mối chịu trách nhiệm tại mỗi đơn vị rất quan trọng để thực thi việc kết nối, chuyển gửi hiệu quả. Hiệu quả của can thiệp nhắc nhở người nhiễm tới điều trị qua tin nhắn điện thoại chưa rõ ràng, cần có những nghiên cứu sâu hơn. - Can thiệp về đào tạo, hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT về chuyển gửi, tư vấn điều trị HIV, bảo mật thông tin và chống kỳ thị, PBĐX liên quan tới HIV có tính phù hợp và khả năng duy trì cao, nên được chuẩn hoá thành chương trình đào tạo liên tục ngắn hạn tại địa phương. Tất cả các cán bộ trong hệ thống y tế tham gia cung cấp và quản lý dịch vụ tư vấn xét nghiệm, điều trị HIV và quản lý người nhiễm cần được tham gia tập huấn. - Can thiệp đào tạo và hỗ trợ kỹ thuật cho nhóm đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng (ĐĐV/NVTCCĐ) chưa cho thấy hiệu quả rõ ràng và tính duy trì không cao do tính cam kết thấp của thành viên và phụ thuộc nguồn lực dự án.
4 Bố cục của luận án Luận án dài 146 trang, 20 bảng, 14 biểu đồ, 9 hình, 123 tài liệu tham khảo trong đó có 35 tài liệu tiếng Việt, 88 tài liệu tiếng Anh. Đặt vấn đề 3 trang, mục tiêu nghiên cứu 1 trang, tổng quan tài liệu và giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 30 trang, khung lý thuyết nghiên cứu 2 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 41 trang, bàn luận 31 trang, kết luận 2 trang, khuyến nghị 1 trang. Chương 1. Tổng quan tài liệu 1.1. Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu - Tư vấn và xét nghiệm HIV (TVXN) là điểm đầu tiên của chu trình chăm sóc, điều trị liên tục và toàn diện cho người nhiễm. Mọi hình thức TVXN HIV đều phải tuân thủ nghiêm ngặt và đồng bộ 5 nguyên tắc: đồng thuận, bảo mật, tư vấn, chính xác và kết nối với chăm sóc, điều trị. Tất cả các trường hợp làm xét nghiệm HIV đều phải được tư vấn trước và sau xét nghiệm. - Điều trị HIV: Thuật ngữ điều trị HIV và điều trị ARV thường được sử dụng có ý nghĩa tương tự vì mục đích quan trọng nhất của điều trị HIV là người nhiễm được tham gia và duy trì, tuân thủ lâu dài điều trị ARV. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam giai đoạn trước và sau can thiệp có cập nhật theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) trong đó tiêu chuẩn điều trị về tế bào CD4 mở rộng từ ≤ 350 lên ≤ 500 tế bào/mm3. - Kết nối từ chẩn đoán tới điều trị HIV: nhấn mạnh tầm quan trọng của việc người nhiễm được điều trị sớm sau khi có kết quả xét nghiệm (XN) khẳng định HIV dương tính, tối ưu hoá hiệu quả điều trị và dự phòng lây nhiễm cho cộng đồng. Việc kết nối này được thể hiện thông qua việc người nhiễm có tên trong sổ đăng ký điều trị tại phòng khám, có thể là sổ đăng ký trước điều trị ARV hay sổ/bệnh án điều trị ARV.
5 - Chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV: tập trung vào mối quan hệ từ dịch vụ TXVN HIV tới điều trị tại phòng khám ngoại trú (PKNT) nhằm đảm bảo người nhiễm được kết nối điều trị HIV thành công với thời gian ngắn nhất. 1.2. Tình hình nhiễm HIV và kết nối tới điều trị HIV Tính đến năm 2016, trên toàn thế giới có 36,7 triệu người nhiễm còn sống và khoảng 35 triệu người đã chết do các bệnh có liên quan đến AIDS. Khu vực Đông Nam Á đóng góp 10% số người nhiễm trên toàn thế giới. Với nhiều nỗ lực, trên toàn cầu tỷ lệ người nhiễm được điều trị ARV đã tăng từ 32% (năm 2013) lên 46% (năm 2015). Tại Việt Nam, tính đến tháng 6/2017, theo báo cáo của Cục phòng chống HIV/AIDS, toàn quốc có 209.591 trường hợp hiện nhiễm HIV đang còn sống, số quản lý được đạt 80%. Tỷ lệ người nhiễm kết nối điều trị HIV sau chẩn đoán còn thấp, năm 2013 tỷ lệ này chỉ đạt khoảng 40% (biểu đồ 1.3), đến năm 2015, ước tính đạt gần 60%. Tình trạng bệnh nhân đến điều trị khi đã ở giai đoạn muộn với số CD4 thấp còn phổ biến, báo cáo năm 2013 cho thấy khoảng 50% bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV có số tế bào CD4
6 Năm 2015 ngưỡng đủ tiêu chuẩn vào điều trị theo tế bào CD4 được mở rộng từ ≤350 tế bào/mm3 thành ≤500 tế bào/mm3, độ bao phủ ARV đã tăng từ 37% năm 2014 lên 47% năm 2016 trong khi trước đó chỉ tăng trung bình 3%/năm (biểu đồ 1.7). Tuy nhiên, vẫn còn tới một nửa số người nhiễm chưa được điều trị ARV, là một thách thức lớn trong việc đạt được mục tiêu 90% thứ 2 "90% người biết tình trạng nhiễm được điều trị ARV vào năm 2020" của Việt Nam. Số lượng 150,000 100 124,953 120,000 80 Bao phủ ARV 90,000 (%) 50 60 47 43 60,000 34 37 40 30 26 21 17 30,000 12 20 8 1 4 0 0 Biểu đồ 1.7. Tỷ lệ bao phủ của chương trình điều trị ARV tại Việt Nam (2000-2017) Tại Ninh Bình, tính đến cuối năm 2013, số người nhiễm HIV đang điều trị ARV tại các cơ sở điều trị trên toàn tỉnh là 731, mới chiếm khoảng gần 1/3 tổng số trường hợp dương tính theo báo cáo phát hiện. Nghiên cứu điều trị ARV năm 2012 tại Ninh Bình cho thấy trung vị số tế bào CD4 ở 362 bệnh nhân trước điều trị ARV là 103/mm3 và tỷ lệ BN có số lượng tế bào CD4
7 và thấp, các rào cản phần lớn thuộc về cấp độ tổ chức/hệ thống thì ở các nước phát triển, rào cản kết nối dịch vụ của người nhiễm được đề cập ở góc độ cá nhân nhiều hơn. Tại Việt Nam, các rào cản kết nối điều trị HIV/AIDS cũng tương tự như tại các quốc gia đang phát triển. Một số rào cản nổi bật như sau: - Thiếu nhận thức/thiếu thông tin về điều trị HIV - Chất lượng tư vấn sau xét nghiệm chưa tốt - Kết nối, chuyển gửi từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị chưa hiệu quả - Lo sợ bị lộ thông tin và kỳ thị, phân biệt đối xử từ cộng đồng và từ cán bộ y tế - Quy trình đăng ký điều trị phức tạp - Rào cản về địa lý: gặp phổ biến ở các tỉnh miền núi, điều kiện giao thông đi lại khó khăn - Rào cản về tài chính: chưa phổ biến với người nhiễm tại Việt Nam do điều trị ARV được cung cấp miễn phí. 1.4. Tổng quan can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV Tổng quan các nghiên cứu cho thấy các can thiệp nhằm xoá bỏ hoặc giảm thiểu các rào cản ở cấp độ cấu trúc/hệ thống y tế phổ biến hơn các can thiệp nhằm vào các rào cản cá nhân. Các giải pháp can thiệp nhằm tăng cường kết nối điều trị HIV tại các nước có mức thu nhập thấp và trung bình gồm các nhóm giải pháp chính sau: - Các can thiệp về chuyển gửi - Can thiệp chuẩn bị điều trị: xét nghiệm CD4, điều trị dự phòng... - Can thiệp hỗ trợ tài chính, dinh dưỡng, thực phẩm... - Can thiệp về điều trị ARV: mô hình điều trị tại nhà, theo nhóm.... - Cải thiện hệ thống thông tin sức khoẻ (ví dụ, bệnh án điện tử)
8 - Can thiệp chuyển đổi nhiệm vụ nhằm giải quyết thiếu hụt nhân lực - Phân tuyến cung cấp dịch vụ và lồng ghép với dịch vụ khác. Tại Việt Nam hầu như chưa có nghiên cứu can thiệp nào được thực hiện nhằm tăng cường kết nối người nhiễm tới chăm sóc điều trị mà chủ yếu các can thiệp tập trung vào mở rộng xét nghiệm và tăng cường tuân thủ điều trị ARV. KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU Hệ thống/chính sách: - Cấu trúc hệ thống y tế, nguồn lực và phân bổ (tài chính, nhân lực…) - Chính sách liên quan đến HIV/AIDS (như tiêu chuẩn điều trị ARV, chính sách BHYT…) - Môi trường kinh tế-xã hội vĩ mô Cộng đồng: Chương trình/cơ sở y tế: Cá nhân: -Đặc điểm kinh - Khả năng tiếp cận về địa lý - Nhu cầu: kiến thức, tế-văn hoá - Khả năng tiếp cận tài chính thái độ, niềm tin về HIV, - Quan niệm - Sự sẵn có: thời gian cung lợi ích/khó khăn của giới cấp dịch vụ, thời gian chờ điều trị HIV.. - Kỳ thị và đợi, thuốc, trang thiết bị, - Yếu tố tạo thuận lợi: PBĐX CBYT... hỗ trợ thông tin, tài - Hỗ trợ của - Sự chấp nhận: tương tác với chính, đi lại... gia đình, cộng CBYT, kỳ thị & PBĐX tại cơ - Yếu tố tiền đề : tuổi, đồng sở y tế, bảo mật thông tin... trình độ học vấn, văn - Yếu tố tôn - Chuyển gửi từ XN tới điều hoá, điều kiện kinh tế, giáo... trị HIV: quy trình, điều phối, giới, sử dụng chất gây phản hồi, hỗ trợ.... nghiện, tình trạng bệnh... Tư Chẩn Kết Đăng ký ĐT ARV điều trị (đủ tiêu Duy trì vấn&XN đoán HIV nối HIV (trước- chuẩn) điều trị (+) ARV) Cải thiện sức Nâng cao Giảm lây khoẻ và kéo hiệu quả điều nhiễm cho dài tuổi thọ trị và dự cộng đồng cho người phòng nhiễm
9 Chương 2: Phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu: - Thông tin, số liệu về người nhiễm HIV từ báo cáo, sổ sách theo dõi xét nghiệm và điều trị HIV, hồ sơ bệnh án và phần mềm quản lý, điều trị người nhiễm HIV - Người nhiễm HIV, cán bộ y tế, nhóm hỗ trợ (đồng đẳng, gia đình người nhiễm và đại diện cộng đồng). 2.2. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu được thiết kế theo mô hình nghiên cứu can thiệp có đánh giá trước sau không có nhóm chứng, áp dụng tiếp cận nghiên cứu triển khai. Nghiên cứu được thực hiện qua 3 giai đoạn: đánh giá trước can thiệp, thực hiện giải pháp cải thiện và đánh giá sau can thiệp. 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian: Tháng 1/2014 đến tháng 9/2017 - Địa điểm: toàn bộ 8 huyện/thành phố thuộc tỉnh Ninh Bình 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 2.4.1. Nghiên cứu định lượng: cỡ mẫu của đối tượng nghiên cứu (người nhiễm) được tính toán dựa theo công thức so sánh 2 tỷ lệ ở 2 mẫu độc lập: ̅̅̅̅̅̅̅̅̅ {𝑍1−𝛼 √2P (1-P) + 𝑍 2 2 1−𝛽 √𝑃1 (1 − 𝑃1 ) + 𝑃2 (1 − 𝑃2 )} 𝑛= (𝑃1− 𝑃2 )2 P1 trước can thiệp là 40% theo số liệu chung toàn quốc năm 2013, P2 sau can thiệp mong muốn tăng ít nhất 20% là (P2=0,60). Cỡ mẫu tối thiểu trước và sau nghiên cứu tính được là 86. Phương pháp chọn mẫu: căn cứ vào ước tính số người nhiễm phát hiện trong những năm gần đây, chọn toàn bộ người nhiễm có kết quả XN dương tính lần đầu năm 2014 và năm 2016. Sau khi rà soát, trước can thiệp có 125 và sau can thiệp có 88 người nhiễm đủ tiêu chuẩn được theo dõi kết nối điều trị.
10 2.4.2. Nghiên cứu định tính: Qua phân tích các bên liên quan chính của quy trình chuyển gửi người nhiễm từ chẩn đoán tới điều trị tại Ninh Bình, đối tượng tham gia nghiên cứu định tính gồm: - Người nhiễm: chọn người nhiễm HIV trong giai đoạn nghiên cứu đại diện cho việc kết nối điều trị, giới, hành vi nguy cơ, nơi cư trú - CBYT: chọn CBYT trực tiếp tham gia cung cấp, quản lý và điều phối dịch vụ TVXN, điều trị HIV và chuyển gửi người nhiễm từ TVXN tới điều trị đến từ các cơ sở y tế sau: (1) Cơ sở TVXN HIV; (2) Phòng khám ngoại trú (PKNT); (3) Trung tâm y tế (TTYT) huyện/thành phố; (4) Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh; (5) Sở Y tế. - Nhóm hỗ trợ: đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng, đại diện gia đình người nhiễm và đại diện/tổ chức cộng đồng. Đối tượng Đánh giá trước can thiệp Đánh giá sau can thiệp Phương pháp TTSL 1- Người nhiễm 8 người gồm 4 BN chưa và 19 người gồm 7 chưa và 12 PVS 4 BN đã kết nối điều trị đã kết nối điều trị 2- Cán bộ y tế 10 CBYT TVXN, điều trị 20 CBYT TVXN, điều trị PVS HIV và chuyên trách AIDS HIV và chuyên trách AIDS 2 CB lãnh đạo tuyến tỉnh 2 CB lãnh đạo tuyến tỉnh PVS 6 CB quản lý chương trình 5 CB quản lý chương trình TLN thuộc TTPC HIV/AIDS thuộc TTPC HIV/AIDS 3- Nhóm hỗ trợ 12 ĐĐV/NVTCCĐ 11 ĐĐV/NVTCCĐ TLN 1 người thân người nhiễm 2 người thân người nhiễm PVS 1 nhân viên y tế thôn 2 đại diện cộng đồng (hội PVS chữ thập đỏ và hội phụ nữ) Tổng 22 cuộc PVS 45 cuộc PVS 2 cuộc TLN 2 cuộc TLN 2.5. Phương pháp thu thập số liệu: 2.5.1. TTSL định lượng: Được thực hiện giống nhau ở trước và sau can thiệp, với cùng mục đích xác định việc kết nối tới điều trị của người nhiễm trong 6 tháng kể từ khi có kết quả xét nghiệm dương tính, thời gian và tình trạng
11 sức khoẻ khi kết nối (thông qua kết quả về giai đoạn lâm sàng và chỉ số tế bào CD4 khi kết nối điều trị). Tổng thời gian theo A có KQ XN (+) B có KQ XN (+) dõi kết nối : A: 6 tháng Tất cả đối tượng có KQ XN (+) trong giai B: 6 tháng đoạn này được xác định kết nối ĐT HIV Xác định kết nối Xác định kết nối điều trị của A điều trị của B Giai đoạn xác định kết nối điều trị HIV của đối tượng bằng phương pháp hồi cứu số liệu thứ cấp 0 tháng 12 tháng 18 tháng Hình 2.3: Lựa chọn và xác định kết nối điều trị HIV của người nhiễm 2.5.2. TTSL định tính: Sử dụng phương pháp phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm để thu thập số liệu theo hướng dẫn PVS/TLN đã xây dựng. Mục tiêu TTSL định tính trước và sau can thiệp khác nhau như sau: Trước can thiệp: Sau can thiệp: - Xác định các rào cản kết nối điều trị - Góp phần đánh giá kết quả can HIV của người nhiễm thiệp, sự phù hợp và khả năng duy trì - Gợi ý các giải pháp can thiệp phù hợp của các giải pháp can thiệp nhằm xoá bỏ/giảm thiểu các rào cản - Đề xuất khuyến nghị 2.6. Giải pháp can thiệp: - Mục đích can thiệp: tăng tỷ lệ người nhiễm kết nối tới điều trị HIV sớm thông qua tháo gỡ các rào cản kết nối điều trị HIV của người nhiễm - Các giải pháp được phối hợp, lồng ghép thành 3 nhóm hoạt động: (1) Thử nghiệm sử dụng phần mềm hỗ trợ chuyển gửi ACIS: gồm thực hiện chuyển gửi, theo dõi, phản hồi từ cơ sở TVXN tới PKNT thông qua thao tác trên phần mềm ACIS trên máy tính và gửi tin nhắn (sms) nhắc người nhiễm tới điều trị (cũng được thao tác trên phần mềm ACIS từ máy tính có kết nối mạng Internet) nếu người nhiễm đồng ý nhận tin và cung cấp số điện thoại.
12 (2) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT về tư vấn sau xét nghiệm, chuyển gửi, điều trị HIV, bảo mật thông tin người nhiễm và chống kỳ thị liên quan đến HIV (3) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho ĐĐV/NVTCCĐ về điều trị HIV và tư vấn, chuyển gửi người nhiễm kết nối sớm tới điều trị HIV Rào cản kết nối Giải pháp cải thiện Kết quả đầu ra Mục tiêu Quy trình Tập huấn & hỗ trợ kỹ thuật Tăng kiến thức của Tăng tỷ lệ chuyển gửi cho CBYT về quy trình CBYT về chuyển gửi BN kết chưa hiệu quả: chuyển gửi (2) nối điều thiếu điều Tăng cường điều phối, trị HIV phối, theo dõi, Thử nghiệm sử dụng phần phản hồi, theo dõi sớm sau phản hồi mềm ACIS chuyển gửi BN (1) chuyển gửi của CBYT XN (+) CBYT chưa Cải thiện kiến thức, Tập huấn cho CBYT về tư vấn bảo mật thực hành của CBYT Tăng sự sau XN, thông báo KQ (+) và về q.trình TVXN (+) và thông tin BN hài lòng bảo mật thông tin BN (2) bảo mật thông tin BN của BN BN nhận Tập huấn & HTKT cho Cải thiện kiến thức, thức chưa CBYT về điều trị và tư vấn thực hành tư vấn điều Qua tư đúng về tầm điều trị (2) trị HIV của CBYT vấn, tăng quan trọng, nhận thức lợi ích và khó Tập huấn & HTKT cho Cải thiện kiến thức, của BN về khăn của điều ĐĐV/NVTCCĐ về điều trị thực hành tư vấn điều điều trị trị HIV HIV và chuyển gửi (3) trị HIV &chuyển gửi HIV của ĐĐV/NVTCCĐ BN bị kỳ Tập huấn cho CBYT về chống Cải thiện kiến thức, thị/tự kỳ thị kỳ thị &PBĐX liên quan đến thực hành của CBYT liên quan đến HIV/AIDS (2) chống KT&PBĐX HIV HIV/AIDS Hình 2.5. Khung logic can thiệp (1) (2) (3) Các hoạt động can thiệp cụ thể tương ứng với các nhóm giải pháp nêu trên
13 Chương 3. Kết quả 3.1. Thực trạng kết nối tới điều trị của người nhiễm HIV tại Ninh Bình trước can thiệp Năm 2014 có tổng cộng 125 ca phát hiện nhiễm được theo dõi kết nối điều trị bằng hồi cứu số liệu sẵn có. Kết quả cho thấy trong thời gian 6 tháng kể từ khi có kết quả XN khẳng định, có 65 trường hợp đã đăng ký điều trị tại các PKNT, chiếm 52%. Trong đó, có 52 ca đã điều trị ARV, chiếm tỷ lệ 80%. Mười ba trường hợp còn lại đã có tên trong sổ đăng ký trước điều trị hoặc có hồ sơ bệnh án nhưng chưa quay lại kể từ lần đầu tiên đến khám, được xác định là mất dấu trước ARV (chiếm 20%). Người nhiễm trong độ tuổi 30-39 có tỷ lệ kết nối điều trị cao nhất. Đối tượng nghiện chích ma tuý (NCMT) chiếm tỷ lệ cao nhất (60%) trong số người nhiễm phát hiện nhưng lại có tỷ lệ kết nối điều trị thấp nhất so với các nhóm đối tượng còn lại (đạt 44,6%). Hơn một nửa (56%) trường hợp dương tính được XN phát hiện tại cơ sở TVXN HIV tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh (TTPC HIV/AIDS) và đây cũng là cơ sở có tỷ lệ kết nối điều trị sau xét nghiệm cao nhất (67,1%) so với các cơ sở xét nghiệm khác. Nữ chiếm 1/3 tổng số ca dương tính nhưng tỷ lệ kết nối tới điều trị cao hơn nhiều so với nam (64% và 46%). 3.2. Rào cản kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm tại Ninh Bình trước can thiệp • Kỳ thị, phân biệt đối xử liên quan đến HIV và sợ lộ tình trạng nhiễm: Tất cả người nhiễm tham gia phỏng vấn sâu (8/8) đều nêu lý do này là nguyên nhân trì hoãn hoặc không tới điều trị sau xét nghiệm. Ba trong số 8 BN chia sẻ họ không hài lòng với việc CBYT bàn tán, nói với CBYT khác về tình trạng HIV của họ mà không hỏi ý kiến và được sự đồng ý của họ • Nhận thức chưa đầy đủ của người nhiễm về ý nghĩa, tầm quan trọng của điều trị HIV: Một nửa số BN được phỏng vấn cho biết trì hoãn việc điều trị là do cảm thấy vẫn khoẻ mạnh, không có biểu hiện đau ốm. Ngoài ra, có
14 những BN chưa hiểu rõ về lợi ích của điều trị HIV, e ngại tác dụng phụ của thuốc, thiếu thông tin về điều trị HIV... Một trong những nguyên nhân quan trọng là CBYT thiếu kiến thức và kỹ năng tư vấn điều trị HIV. • Người nhiễm chưa hài lòng, chưa tin tưởng dịch vụ TVXN và điều trị HIV: Ba trong số 4 BN chưa kết nối điều trị cho biết lý do chính chưa đi điều trị là vì chưa hài lòng với dịch vụ TVXN, cụ thể, họ cho rằng việc thông báo kết quả và tư vấn sau xét nghiệm còn chưa được thực hiện đúng quy trình, ảnh hưởng tiêu cực tới quyết định đi điều trị. • Chuyển gửi từ TVXN tới điều trị chưa hiệu quả: Thông tin định tính cho thấy quy trình chuyển gửi người nhiễm từ XN tới điều trị được còn chưa được thực hiện đầy đủ, hiệu quả, là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng mất dấu sau chẩn đoán hoặc đến điều trị muộn. • Hỗ trợ đồng đẳng chưa hiệu quả: các đồng đẳng viên là đối tượng được BN ưa thích nhất trong hỗ trợ kết nối điều trị bởi có cách tiếp cận phù hợp, tạo sự tin tưởng của người nhiễm. Tuy nhiên, khả năng tư vấn về điều trị HIV của ĐĐV/NVTCCĐ còn hạn chế nên hiệu quả hỗ trợ chưa cao. • Hỗ trợ của gia đình và cộng đồng còn hạn chế: tình trạng thiếu thông tin, nhận thức về HIV và điều trị HIV khá phổ biến nên việc động viên, hỗ trợ người nhiễm kết nối điều trị của gia đình còn hạn chế. Lý do chính vẫn là sợ kỳ thị nên người nhiễm không muốn tiết lộ tình trạng HIV, trong khi đó các tổ chức cộng đồng cũng chưa chủ động tiếp cận, tìm hiểu để hỗ trợ. 3.3. Kết nối tới điều trị của người nhiễm tại Ninh Bình sau can thiệp 3.3.1. Một số đặc điểm của người nhiễm HIV trước và sau can thiệp Nhìn chung đặc điểm nhân khẩu học cơ bản của đối tượng nhiễm HIV trước và sau can thiệp không có khác biệt lớn. Có sự gia tăng nhẹ tỷ lệ nữ, trong tổng số người nhiễm phát hiện năm 2016. Trung bình tuổi của người nhiễm sau can thiệp trẻ hơn trước can thiệp (35,5 so với 38,3 tuổi, p>0,05).
15 3.3.2. Kết quả kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước-sau can thiệp: Sau can thiệp, khung kết nối dịch vụ từ chẩn đoán tới điều trị có cải thiện rõ rệt so với trước can thiệp, trong đó, tỷ lệ kết nối điều trị sớm tăng từ 52% lên 72,7% và tỷ lệ BN tham gia điều trị ARV trong số đã kết nối tăng từ 80% lên 93,8% (p
16 sau can thiệp chỉ đạt 56,5% so với trước can thiệp là 70% (bảng 3.8). Sau can thiệp, tỷ lệ BN có số lượng tế bào CD4≤100 tế bào/mm3 vẫn chiếm 43,5%. Trung vị số tế bào CD4 của BN khi kết nối điều trị sau can thiệp còn thấp hơn so với trước can thiệp, từ 154 còn 109 tế bào/mm3 (p>0,05). Bảng 3.8. Chỉ số hiệu quả sau can thiệp so với trước can thiệp TT Chỉ số Trước Sau can Thay p* Chỉ số can thiệp thiệp đổi hiệu (P1) (P2) P2-P1 quả** 1 Tỷ lệ BN kết nối điều trị 52% 72,7% 20,7% p=0,002 0,43 sớm (trong 6 tháng) (n=125) (n=88) 2 Tỷ lệ BN bắt đầu điều trị 80% 93,8% 13,8% p=0.021 0,69 ARV trong số đã kết nối (n=65) (n=64) 3 Tỷ lệ BN bắt đầu điều trị 41,6% 68,2% 26,6% p
17 Biểu đồ khung kết nối dịch vụ theo giới trên đây cho thấy tỷ lệ kết nối điều trị ở nữ cao hơn nam cả trước và sau can thiệp. Tuy nhiên, mức tăng ở nam giới cao hơn hẳn nữ giới sau can thiệp từ 45,8% lên 70,2% với p0,05) (biểu đồ 3.4). 3.4. Đánh giá kết quả các hoạt động can thiệp (1) Sử dụng phần mềm hỗ trợ quản lý chuyển gửi người nhiễm từ XN tới điều trị HIV (ACIS): Sau can thiệp có 32 trường hợp được chuyển gửi thông qua hệ thống ACIS, chiếm tỷ lệ 36%, trong đó 75% chuyển gửi thành công. Trong số 32 trường hợp, chỉ có 3 người nhiễm đồng ý cung cấp số điện thoại và nhận tin nhắn nhắc nhở tới điều trị sau xét nghiệm. (2) Đào tạo nâng cao kiến thức, thực hành cho CBYT về tư vấn sau xét nghiệm, chuyển gửi, điều trị HIV, bảo mật thông tin người nhiễm và chống kỳ thị liên quan đến HIV: xây dựng 3 chương trình đào tạo và tổ chức 3 khoá tập huấn cho CBYT. Tổng số 36 cán bộ trực tiếp cung cấp dịch vụ hoặc quản lý, điều phối hoạt động TVXN, chuyển gửi, điều trị HIV đã tham gia và 100% hoàn thành tập huấn. Sau khoá tập huấn, điểm đánh giá kiến thức, thực hành của CBYT trước và sau khoá tập huấn có cải thiện rõ rệt (bảng 3.12) Bảng 3.12. Điểm trung bình kiến thức, thực hành của CBYT trước-sau tập huấn TT Nội dung tập huấn Trước khoá Sau khoa Thay học (n=36) học (n=36) đổi 1 Tư vấn xét nghiệm HIV cho khách 6,9/10 8,4/10 + 1,5 hàng có kết quả XN dương tính 2 Chuyển gửi người nhiễm tới điều trị 5,3/10 7,6/10 + 2,3 HIV 3 Bảo mật thông tin người nhiễm 6,4/10 8,0/10 + 1,6 4 Điều trị HIV và tư vấn điều trị HIV 4,6/10 7,1/10 + 2,5 5 Kỳ thị và phân biệt đối xử liên quan 5,3/10 7,7/10 + 2,4 đến HIV từ phía CBYT (3) Tập huấn cho ĐĐV/NVTCCĐ về điều trị HIV và tư vấn, chuyển gửi người nhiễm kết nối sớm tới điều trị HIV: Có 36/41 đối tượng ĐĐV/NVTCCĐ đang hoạt động trên địa bàn tỉnh tham gia (87,8%), 23 đối tượng hoàn thành tập
18 huấn (63,9%). Điểm trung bình kiến thức của ĐĐV/NVTCCĐ về nội dung này đã tăng từ 4,25 lên 6,52/10 sau tập huấn. (4) Kết quả về sự hài lòng và tăng cường nhận thức về điều trị của BN: số liệu định tính cho thấy sau can thiệp, điểm hài lòng trung bình của người nhiễm về dịch vụ TVXN là 3,17 (điểm thấp nhất là 1 và cao nhất là 5) và về dịch vụ điều trị HIV là 3,58 (điểm thấp nhất là 3 và cao nhất là 5), đều trên mức 3 điểm- "tạm hài lòng". Kết quả phân tích số liệu định tính cũng cho thấy có sự cải thiện về nhận thức của người nhiễm về điều trị HIV: trước can thiệp có 3/8 người nhiễm tham gia phỏng vấn (chiếm 37,5%) cho biết không có thông tin về điều trị HIV/AIDS là lý do không đi điều trị thì sau can thiệp tỷ lệ này giảm xuống còn 15,8% (3/19 đối tượng) (bảng 3.14). 3.5. Đánh giá về tính phù hợp và khả năng duy trì của can thiệp 3.5.1. Tính phù hợp: cả CBYT và BN đều cho rằng các giải pháp can thiệp thực hiện trong nghiên cứu là phù hợp để giảm thiểu/xoá bỏ các rào cản kết nối điều trị tại địa bàn nghiên cứu (bảng 3.15). Hầu hết các hoạt động đều đạt mức điểm trung bình về tính phù hợp từ 4 điểm trở lên trên thang điểm 1-5. Lý do chỉ có khoảng 1/3 trường hợp BN được chuyển gửi qua ACIS là do CBYT kiêm nhiệm, bận rộn và thiếu máy tính nên quên chưa thực hiện. Giải pháp tập huấn và HTKT cho CBYT được cho rằng có tính phù hợp cao nhất. Tuy nhiên, để hoạt động mang lại hiệu quả cao, cần lưu ý tới điều kiện tham gia tập huấn của CBYT. Hoạt động tập huấn cho đội ngũ ĐĐV/NVTCCĐ cũng được đánh giá phù hợp để thúc đẩy người nhiễm đến điều trị sau XN. 3.5.2. Tính duy trì: Điểm trung bình nhận định về khả năng duy trì của các giải pháp can thiệp thực hiện thấp hơn so với đánh giá về tính phù hợp, điểm đánh giá từ phía BN cao hơn đánh giá từ phía CBYT (bảng 3.16). Về thử nghiệm sử dụng phần mềm ACIS để chuyển gửi, một số CBYT cho rằng khả năng duy trì chưa cao : "Hiện bên điều trị ARV cũng có 1 phần mềm quản lý điều trị, tại bệnh viện cũng có 1 phần mềm quản lý bệnh viện khác và các phần mềm