Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Dịch tễ học phân tử bệnh lao tại Việt Nam (2003 - 2009)

Chia sẻ: Hoa La Hoa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

170
lượt xem 23
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng "Dịch tễ học phân tử bệnh lao tại Việt Nam (2003 - 2009)", chuyên ngành Y tế công cộng do Nguyễn Thị Vân Anh thực hiện nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm phân bố dòng, dưới dòng của vi khuẩn lao lưu hành tại một số tỉnh khu vực đồng bằng Bắc bộ và vi khuẩn lao phân lập tại bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2003-2009; xác định mức độ kháng thuốc của các dòng, xác định phân bố dòng của quần thể theo mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lao phân lập tại bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2005-2008; tìm hiểu đặc điểm chủng vi khuẩn lao phân lập từ trẻ em, giai đoạn 2005-2009. Sau đây là bản tóm tắt của luận án.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Dịch tễ học phân tử bệnh lao tại Việt Nam (2003 - 2009)

Công trình được hoàn thành tại BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Đặng Đức Anh 2. GS. TS. Trần Văn Sáng NGUYỄN THỊ VÂN ANH Phản biện 1: PGS. TS. Đoàn Huy Hậu, Học viện Quân Y Phản biện 2: PGS. TS. Bùi Đức Dương, Bộ Y tế DỊCH TỄ HỌC PHÂN TỬ BỆNH LAO TẠI VIỆT NAM (2003-2009) Phản biện 3: PGS. TS. Nguyễn Thị Tuyến, Đại học Y Hà Nội Luận án sẽ được bảo vệ tạị hồi đồng chấm luận án cấp Viện họp tại Chuyên nghành:Y tế công cộng Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương. Mã số: 62.72.03.01 Vào hồi 9 giờ sáng, ngày 19 tháng 9 năm 2012 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện quốc gia 2. Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 3. ............. HÀ NỘI - 2012
1 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ AFB Acid Fast Bacillus Trực khuẩn kháng axit Đến nay bệnh lao vẫn là nguyên nhân gây tử vong thứ hai, sau bệnh AIDS Arquired Immuno- Hội chứng suy giảm miễn AIDS trong số bệnh nhiễm khuẩn, gây ra khoảng 2 triệu ca tử vong mỗi deficiency Syndrom dịch mắc phải năm trên toàn thế giới. Theo báo cáo của WHO năm 2010, ước tính Việt CAS Central Asian Trung Á Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao nhất toàn cầu. CR Clustering rate Tỷ lệ tạo cụm Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ ba sau Trung DR Direct Repeat Lặp lại trực tiếp Quốc và Philippin về số lượng ca lưu hành cũng như bệnh nhân lao mới EAI East African Indian Đông Phi Ấn xuất hiện hàng năm. EMB Ethambutol Ethambutol Các phác đồ điều trị hiệu quả đã làm giảm nhanh tỷ lệ mắc lao ở các INH Isoniazid Isoniazid nước phát triển. Vì vậy 85% số ca bệnh trên toàn cầu hiện nay tập trung tại IS Insertion Sequence Đoạn xen các nước đang phát triển. Trên thực tế, cùng với tăng dân số, biến động LAM Latin American and Mỹ la tinh và Địa trung hải chính trị, di cư, sự phát triển của lao kháng thuốc và đại dịch HIV/AIDS, số Mediterranean ca mắc lao ở thời điểm hiện tại lớn hơn số ca mắc lao tại bất kỳ thời điểm nào trong lịch sử loài người. LSP large-Sequence Đa hình trình tự lớn Đáng buồn là phương tiện để khống chế bệnh lao hiện nay là một kỹ Polymorphisms thuật xét nghiệm đã 100 năm tuổi, một vắc xin sử dụng cách đây 80 năm và MIRUs- Mycobacterial Interspered Đoạn lặp rải rác chứa đơn những loại thuốc đã được áp dụng từ 50 năm trước. Những công cụ này VNTR Repetitive Units - Variable vị lặp lại liên tiếp đa dạng không đáp ứng được mục tiêu thanh toán lao, vì thế cần phải có những Number of Tandem Repead thuộc Mycobacteria công cụ hiệu quả hơn. MPTR Major Polymorphic Trình tự lặp lại liên tiếp đa Trong công cuộc loại trừ bệnh lao, dịch tễ học phân tử bệnh lao đóng Tandem Repeat dạng chủ yếu vai trò quan trọng trong việc cung cấp nền tảng cơ sở khoa học cho xây SNP Synonymous Single Điểm đa hình dựng và phát triển các công cụ mới đồng thời xây dựng chiến lược kiểm Nucleotide polymorphisms soát phù hợp và hiệu quả. Các cơ sở khoa học bao gồm sự khác biệt về cấu PAUP Phylogenetic Analysis Phân tích phả hệ sử dụng trúc quần thể vi khuẩn lao lưu hành tại mỗi mỗi khu vực ảnh hưởng như thế Using Parsimony Parsimony nào tới hiệu quả của chiến lược phòng chống bệnh trong đó có điều trị, phát PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi triển vắc-xin, thuốc chống lao và các phương tiện chẩn đoán; Vi khuẩn lao polymerase trẻ em có khác biệt gì so với vi khuẩn lao người lớn; Sự khác biệt này có PGRS Polymorphic GC-rich Trình tự lặp lại đa dạng ảnh hưởng gì tới chiến lược phát triển vắc-xin; Các chủng lao thuộc các Repetitive Sequence giầu GC dòng các typ phân tử khác nhau có vai trò thế nào trong dịch tễ học bệnh RFLP Restriction Fragment Đa hình độ dài đoạn giới lao tại mỗi khu vực địa lý; Động năng của quá trình lây truyền bệnh trong Length Polymorphism hạn cộng đồng như thế nào; Nhóm nào là nhóm nguy cơ cao. Những yếu tố RMP Rifampicin Rifampicin nguy cơ nào gây ra sự lan truyền bệnh lao.Yếu tố nguy cơ nào có thể dự SM Streptomycin Streptomycin phòng được. SpolDB4 Spoligotyping database 4 Cơ sở dữ liệu Dịch tễ học phân tử bệnh lao đã được nghiên cứu tại nhiều nơi trên thế spoligotyping 4 giới. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu sử dụng các kỹ thuật phân tử để ST Spoligotype Typ spoligo phân loại, xác định đặc tính phân tử chủng vi khuẩn lao để đánh giá tình VNM Vietnam Viet Nam hình bệnh lao, sự phân bố của vi khuẩn lao kiểu gen Bắc Kinh và mối liên WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới quan đến tính kháng thuốc. Nghiên cứu này đã phân tích tình hình dịch tễ học phân tử của bệnh lao trên nhiều khía cạnh ở Việt Nam dựa trên phân
2 3 tích yếu tố căn nguyên vi khuẩn và thông tin dịch tễ. Nghiên cứu sử dụng CẤU TRÚC LUẬN ÁN các công cụ phân tích phân tử cập nhật nhất hiện thời và các kỹ thuật phân Đặt vấn đề: 3 trang tích thống kê mạnh nhất nhằm đạt được các mục tiêu sau: Chương 1. Tổng quan: 58 trang Chương 2. Đối tượng và phương pháp: 24trang MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 39 trang 1. Mô tả đặc điểm phân bố dòng, dưới dòng của vi khuẩn lao lưu hành tại Chương 4. Bàn luận: 40 trang một số tỉnh khu vực đồng bằng Bắc bộ và vi khuẩn lao phân lập tại Kết luận: 2 trang bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2003-2009. Kiến nghị: 1 trang 2. Xác định mức độ kháng thuốc của các dòng, xác định phân bố dòng của quần thể theo mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lao phân lập tại Chương 1 - TỔNG QUAN bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2005-2008. 3. Tìm hiểu đặc điểm chủng vi khuẩn lao phân lập từ trẻ em, giai đoạn 1.1. Dịch tễ học bệnh lao 2005-2009. Bệnhlao gây bởi vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis. Vi khuẩn lao có kích thước 0,5 x 2-5µm, không vỏ, không lông và không sinh nha bào, NỘI DUNG NGHIÊN CỨU hiếu khí bắt buộc, có thể phát triển nội bào. Thời gian cho một chu trình - Đa dạng phân tử vi khuẩn lao một số tỉnh khu vực đồng bằng Bắc bộ. phân chia từ 12 đến 18 giờ. Bệnh lao lây theo đường hô hấp, ăn uống và - Phát hiện các trường hợp tái nhiễm lao. tiếp xúc qua da tuy hiếm gặp. Nguồn lây chủ yếu là bệnh nhân lao phổi soi - Điểm khác biệt dịch tễ học phân tử bệnh lao giữa ba khu vực nghiên kính có AFB dương tính. cứu tại ba miền Bắc, Trung và Nam. Mỗi năm có khoảng 9 triệu trường hợp lao mới và 2 triệu ca tử vong, - Mức độ kháng thuốc của các dòng vi khuẩn lao tại 3 miền Bắc, Trung trong đó 0,4 triệu là bệnh nhânHIV dương tính. Bệnh lao có mặt ở tất cả và Nam. các quốc gia trên thế giới nhưng tập trung chủ yếu tại châu Phi (30%) và - Phân bố dòng và typ phân tử theo mức độ kháng thuốc. châu Á (55%). Tám mươi phần trăm tổng số ca trên toàn cầu thuộc về 22 nước - Tương quan của các kháng thuốc trong vi khuẩn lao Việt Nam. có tỷ lệ bệnh lao cao nhất. Số lao kháng đa thuốc khoảng 0,4-0,5 triệu, số lưu - Đặc điểm chủng vi khuẩn lao phân lập từ trẻ em, so sánh với chủng lao hành lớn gấp 2-3 lần.Tính tới tháng 1/ 2010, số quốc gia thông báo có lao siêu người lớn. kháng thuốc là 58. Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao nhất ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN toàn cầu, thứ ba sau Trung Quốc và Philippin trong khu vực Tây - Thái - Mô tả được đặc điểm phân bố dòng/ dưới dòng của vi khuẩn lao đang Bình Dương.Năm 2010, tỷ lệ tử vong do lao là 36/100.000, tỷ lệ mắc lao lưu hành tại khu vực đồng bằng Bắc bộ và vi khuẩn lao phân lập tại các thể là 333/100.000 tỷ lệ lao mới mắc các thể là 200/100.000 và tỷ lệ bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2003-2009. Ảnh hưởng của khu phát hiện đạt 54%. Tỷ lệ HIV dương tính trong số bệnh nhân lao năm 2002 vực, (thành phố, nông thôn), vùng, miền (đồng bằng Bắc bộ, miền Bắc, khoảng 3,2%, năm 2007 là 4,4%. Tỷ lệ kháng thuốc chung năm 2002 là Trung, Nam), và cách chọn mẫu (Bệnh viện, cộng đồng) đến phân bố 32,5%, tỷ lệ đa kháng là 3% ở bệnh nhân mới và 23,5% ở bệnh nhân tái trị. của vi khuẩn lao. Năm 2009, tỷ lệ này là 2,7% và 19%. - Phát hiện về tái nhiễm lao trong điều trị và quản lý bệnh lao. - Cho biết mức độ kháng thuốc của các dòng lao khác nhau tại ba miền 1.2. Cấu trúc quần thể vi khuẩn gây bệnh lao Bắc, Trung và Nam;Cấu trúc quần thể vi khuẩn lao ở các mức độ 1.2.1. Cấu trúc di truyền nhiễm sắc thể vi khuẩn lao kháng thuốc khác nhau;Sự phối hợp của các kháng thuốc trong công Các yếu tố di truyền lặp lại, các điểm đa hình và các đoạn đa hình thức kháng thuốc của vi khuẩn lao Việt Nam. trong vi khuẩn lao M. tuberculosis là marker quan trọng sử dụng cho phân - Mức độ kháng thuốc và đặc điểm phân tử của chủng vi khuẩn lao trẻ loại vi khuẩn. Đoạn xen (IS) là các trình tự di động nhỏ hơn 2,5kb xuất em; Điểm khác nhau giữa vi khuẩn lao trẻ em và vi khuẩn lao người hiện phổ biến trên nhiễm sắc thể. Trình tự lặp lại đa dạng giầu GC lớn. (PGRS)gồm nhiều đoạn dài 96 bp giầu GC lặp lại liên tiếp cùng chiều, có
4 5 mặt tại ít nhất 26 vị trí. Vùng lặp lại trực tiếp (vùng DR)bao gồm những 1.3.3. Ứng dụng và thành tựu trong lĩnh vực dịch tễ học phân tử bệnh lao đoạn lặp lại trực tiếp, cấu tạo bởi một trình tự ngắn dài 36bp lặp lại với tần 1.3.3.1. Quản lý bệnh lao bằng dịch tễ học phân tử:Dịch tễ học phân tử suất lặp lại khác nhau ở mỗi đoạn. Xen giữa các đoạn lặp lại là các đoạn cho biết tình trạng hiện thời, dự báo được tiến triển của dịch tễ bệnh lao và trung gian dài 35- 41 bp không lặp lại.Trình tự lặp lại liên tiếp đa dạng cảnh báo yếu tố nguy cơ. chủ yếu (MPTR)làtrình tự lặp lại của một đoạn ngắn dài 10 bp, phân tách 1.3.3.2. Xác định chỉ số lây bệnh lao:Phát hiện các dây truyền dịch tễ nhau bởi đoạn trung gian dài 5 bp, có số lượng có thể lên tới 80 copy. bằng phân tích typ phân tử vi khuẩn lao,từ đó xác định chỉ số lây bệnh. Đoạn lặp rải rác chứa đơn vị lặp lại liên tiếp đa dạngthuộc 1.3.3.3. Điều tra tiếp xúc, nguồn lây và đường lây truyền:Sự giống nhau Mycobacteria (MIRU- VNTR)chứa các đơn vị có kích thước từ 40-100 bp về typ phân tửcho phép xác định các trường hợp trong cùng dây truyền dịch lặp lại liên tiếp, với tần suất lặp lại đa dạng nằm rải rác.Điểm đa hình tễ, từ đó cho phép điều tra tiếp xúc, nguồn lây và đường lây truyền. (SNP)là điểm mà tại vị trí nucleotide đó người ta phát hiện thấy sự đa dạng khi so sánh các cá thể trong quần thể. Đoạn đa hình (LSP)xuất hiện chủ 1.3.3.4. Điều tra khả năng lây truyền lao kháng thuốc:Khả năng lây yếu do đột biến mất đoạn và sắp xếp lại. truyền của chủng kháng thuốc có thể xác định bằngtần suất xuất hiện của 1.2.2. Phân nhánh dòng trong cấu trúc quần thể của vi khuẩn lao chủng kháng thuốc trong cụm phân tử. Tất cả các nghiên cứu đều đưa ra kết quả khá thống nhất là vi khuẩn 1.3.3.5. Theo dõi chủng lao gây dịch hay chủng có đặc tính đặc lao có cấu trúc quần thể phân bố theo dòng. trưng:Sự phát tán của chủng gây dịch hay chủng có đặc tính sinh học đặc 1.2.3. Vi khuẩn lao có tính đặc trưng theo khu vực địa lý trưng có thể theo dõi bằng các marker di truyền. Tại mỗi khu vực địa lý khác nhau, phân bố dòng của vi khuẩn lao 1.3.3.6. Điều tra đa nhiễm vi khuẩn lao: Một bệnh nhân lao có thể bị đa mang tính đặc trưng khác nhau. nhiễm bởi hơn một chủng lao trong cùng một thời điểm. Phân tích phân tử 1.3. Dịch tễ học phân tử bệnh lao - Ứng dụng và thành tựu có thể xác định sự tồn tại của đa nhiễm vi khuẩn lao 1.3.1. Khái niệm dịch tễ học phân tử bệnh lao 1.3.3.7. Đánh giá gánh nặng bệnh lao gây bởi tái nhiễm lao: Tái nhiễm lao là trường hợp bị nhiễm một chủng vi khuẩn lao mới sau khi đã bị nhiễm Là một lĩnh vực xuất hiện khi kết hợp các lĩnh vực sinh học phân tử, y lao trước đó. Phân tích phân tử có thể xác định tái nhiễm vi khuẩn lao. sinh lâm sàng, thống kê và dịch tễ làm một. Dịch tễ học phân tử sử dụng phương pháp tiếp cận đa chiều để xác định yếu tố căn nguyên, quá trình 1.3.3.8. Điều tra cấu trúc quần thể vi khuẩn lao và tầm quan trọng dịch tiến triển, phát tán và phân bố của bệnh theo thời gian và không gian, xác tễ của các dòng vi khuẩn lao khác nhau:Phân tích phân tử đã định danh địnhvai trò của yếu tố căn nguyên ở khía cạnh di truyền, tương tác với môi các dòng vi khuẩn lao chính hiện đang lưu hành trên thế giới như Beijing, trường và vật chủ ở mức độ phân tử và xác định phân bố của yếu tố căn Haarlem, CAS, EAI, LAM, Manu, S, T, X, các dưới dòng đặc thù theo nguyên trong quần thể vật chủ. quốc gia như Manila, Delhi, VNM (Việt Nam), Northaburi, SOM (Somali), BDG (Bangladesh) v.v.. Các dòng hay dưới dòng khác nhau có 1.3.2. Lịch sử phát triển của dịch tễ học phân tử bệnh lao vai trò và ảnh hưởng khác nhau đến tình hình và biến động dịch tễ bệnh lao Phân loại phân tử vi khuẩn lao được áp dụng từ những năm 90 của thế tại mỗi khu vực. kỷ XX, lúc đầu được sử dụng để điều tra dịch và lây truyền bệnh lao trong 1.3.3.9. Phát triển công cụ chẩn đoán:Khác nhau về di truyền trong vi phạm vi nhỏ,sau đó để xác định chỉ số lây và các yếu tố nguy cơ trong các khuẩn lao cần phải được cân nhắc khi lựa chọn marker phân tử hay kháng nghiên cứu ở phạm vi cộng đồng và đa cộng đồng. nguyên vi khuẩn sử dụng trong chẩn đoán bệnh lao.Hiệu quả chẩn đoán có thể Những ứng dụng sau đó được mở rộng bao gồm xác định nhiễm chéo bị ảnh hưởng bởi các đột biến và tính đa dạng của cấu trúc di truyền quần thể. phòng thí nghiệm, tỷ lệ tái phát, tái nhiễm trong số các trường hợp tái mắc 1.3.3.10. Phát triển thuốc chống lao:Phát triển thuốc mới cần phải quan lao, khả năng lây của bệnh nhân AFB âm tính, truy tìm nguồn lây, điều tra tâm đến cấu trúc quần thể của vi khuẩn lao.Việc tìm hiểu xem liệu có dòng tiếp xúc, điều tra lan truyền chủng kháng thuốc, chủng độc tính cao, nghiên vi khuẩn lao nào có thể chứa các điểm hay đoạn đa hình trên nhiễm sắc thể cứu cấu trúc quần thể, mối liên quan giữa biến đổi cấu trúc quần thể với gây nên tính kháng thuốc tự nhiên của vi khuẩn đóng vai tròquan trọng để thay đổi môi trường, khí hậu, biến động dân số và các biện pháp can thiệp, đưa ra quyết định sử dụng đối với mỗi loại thuốc. khống chế.
6 7 1.3.3.11. Phát triển vắc-xin phòng lao mới:Đánh giá hiệu quả dự phòng Chương 2 - VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP của vắc-xin ở mỗi khu vực phải tính đến ảnh hưởng cấu trúc quần thể vi khuẩn, khả năng sinh miễn dịch khác nhau của mỗi quần thể vật chủ. 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là 5 bộ chủng lao. Bộ thứ nhất gồm 221 chủng 1.4. Các kỹ thuật phân tử phân loại vi khuẩn sử dụng trong nghiên cứu phân lập tại 8 trung tâm chống lao quận huyện của hai tỉnh Hà Tây và Hà dịch tễ học phân tử bệnh lao Nội vàtrên cộng đồng dân cư tỉnh Hưng Yên. Bộ thứ hai gồm 300 chủng 1.4.1. Kỹ thuật IS6110- RFLP thu thập ngẫu nhiên (sử dụng số đăng kýnhập viện liên tiếpcủa bệnh nhân)từ ba bệnh viện điều trị lao tuyến Trung ươngthuộc ba miền Bắc, Enzyme giới hạn PvuII được dùng để cắt nhiễm sắc thể vi khuẩn tại vị Trung và Nam. Bộ thứ ba gồm400 chủng thu thập theo tiêu chuẩn kháng trí trên IS6110. Sau đó các đoạn cắt được lai với đoạn mồi có đánh dấu thuốc từ hai bệnh viện điều trị lao tuyến Trung ương tại hai miền Bắc và Nam. mang trình tự bổ sung.Sau khi lai, tất cả các đoạn có mang trình tự bổ sung Bộ thứ tư gồm19 chủng lao trẻ em và bộ thứ năm gồm7 cặp chủng lao phân lập với đoạn mồi sẽ được hiển thị trên film quang học, tạo nên hình vạch RFLP trước và sau 6 tháng điều trị trên cùng bệnh nhân thuộc huyện Chương Mỹ, Hà đặc trưng cho vi khuẩn. IS6110- RFLP được công nhận là tiêu chuẩn vàng Tây. Toàn bộ chủng nghiên cứu được phân lập trong giai đoạn 2003-2009. trong phân loại vi khuẩn lao. Tuy nhiên kỹ thuậtkhá phức tạp, tốn kém, không thể sử dụng trong đáp ứng nhanh và thiếu hiệu quả trong phân loại 2.2. Phương pháp nghiên cứu chủng lao có ít hoặc không chứa IS6110. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 1.4.2. Kỹ thuậtspoligotyping Nghiên cứu được thiết kế là nghiên cứu mô tả, kết hợp phân tích sử dụng các phần mềm chuyên biệt phân tích sinh học phân tử. Các kỹ thuật Spoligotyping dựa trên phát hiện 43 đoạn trung gian trong vùng DR. sử dụng cho định dòng vi khuẩn và định typ phân tử vi khuẩn lao là Các đoạn này được tổng hợp bằng PCR với cặp mồi Dra và Drb, trong đó spoligotyping và MIRU-VNTR. Dragắn biotin.Sản phẩm PCR sau đó được lai với màng gắn 43 oligonucleotide có trình tự bổ sung với 43 đoạn trung gian. Các đoạn trung 2.2.2. Cỡ mẫu gian có mặt sẽ gắn với các oligonucleotide trên màng và được phát hiện khi Công thức tính cỡ mẫu được áp dụng cho dự đoán tỷ lệchủng dòng bộc lộ với phim quang học.Hình vạch spoligo (psoligotype)đặc trưng cho Beijing trong quần thể(là dòng vi khuẩn lao đóng vai trò quan trọng trong mỗi vi khuẩnvà được sử dụng cho phân loại. Spoligotyping có lợi thế dịch tễ học phân tử bệnh lao tại Việt Nam). Cỡ mẫu được áp dụng giống nhanh, đơn giản và cókhả năng phát hiện chủng lao dòng Beijing nhưng nhau cho mỗi mục tiêu nghiên cứu 1 và 2. khả năng phân biệt nhìn chung kém hơn IS6110-RFLP. Dữ liệu n: Cỡ mẫu tối thiểu spoligotyping và phân mềm phân tích bao gồmSpolDB4, SITVIT ε = 10% (Sai số tương đối ) WEB,SPOTCLUST, SpolTools. Z(1-/2) = 1,96 (Hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95%) P = 54% (Tỷ lệ chủng Beijing ở Việt Nam. Anh D. 1.4.3. Kỹ thuật MIRU- VNTR D., Emerg Infect Dis, 2000) Các trình tự lặp lại tại mỗi MIRU-VNTR được nhân lên và điện di trên Theo công thức thì cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 328 cho mỗi mục gel agarose. Dựa trên kích thước sản phẩm, số lần lặp lại của đơn vị lặp lại tiêu nghiên cứu. tại mỗi locus được xác định. MIRU-VNTR type được thể hiện dưới dạng 2.2.4. Biến số nghiên cứu và chỉ số kết quả 12, 15 hay 24 số tự nhiên khi sử dụng bộ phân loại 12, 15 hay 24 MIRU- 2.2.4.1. Biến số nghiên cứu VNTR, mỗi số tương ứng với số lần lặp lại của một MIRU-VNTR.Trong - Dòng vi khuẩn lao và typ spoligo dựa trên phân loại phân tử bằng kỹ một số trường hợp, số lần lặp lại tại mỗi MIRU-VNTR co thể lên tới 10 hoặc thuật spoligotyping. hơn, dẫn đến 2 số tự nhiên tương ứng với 1 MIRU-VNTR.Phân loại MIRU- - Typ MIRU-VNTR của vi khuẩn lao dựa trên phân loại bằng kỹ thuật VNTR cho độ phân biệtcao. MIRU-VNTR phối hợp với spoligotyping có MIRU-VNTR. thể thay thếphân loại chuẩn vàngIS6110-RFLP. Chương trình phân tích số liệu bao gồm: MIRU-VNTRplus,eBURST, Bionumerics và PAUP. - Công thức kháng thuốc của vi khuẩn lao dựa trên kết quả xác định tính kháng thuốc với 4 loại thuốc điều trị lao dòng một RMP,INH, SM và EMB.
8 9 2.2.4.1. Chỉ số kết quả kết quả 2.2.5.4.Kỹ thuật spoligotyping * Đáp ứng mục tiêu 1:“Mô tả đặc điểm phân bố dòng, dưới dòng của vi Phân loại bằng spoligotyping được thực hiện theo thường quy chuẩn khuẩn lao lưu hành tại một số tỉnh khu vực đồng bằng Bắc bộ và vi khuẩn quốc tế. lao phân lập tại bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2003-2009.” 2.2.5.5.Kỹ thuật MIRU-VNTR - Phân bố dòng, dưới dòng trong quần thể chủng vi khuẩn lao. Phân loại bằng bộ 12 và bộ 15 MIRU-VNTR được thực hiện theo - Mối liên quan giữa tỷ lệ chủng thuộc các dòng, dưới dòng vi khuẩn lao thường quy chuẩn quốc tế. khác nhau với các yếu tố dịch tễ,nhằm phát hiện yếu tố ảnh hưởng đến sự lan truyền của các dòng, dưới dòng lao khácnhau. 2.2.6. Kỹ thuật phân tích số liệu - Mối liên quan giữa tỷ lệ tạo cụm phân tử với các yếu tố dịch tễ, nhằm Cây phân loại NJ và khoảng tán xạ tối thiểu được xây dựng dựa trên xác định yếu tố ảnh hưởng đến sự lan truyền bệnh lao. số liệu MIRU-VNTR typing,bằng phần mềm MIRU-VNTRplus.Cụm phân - Tỷ lệ tạo cụm của các dòng vi khuẩn lao khác nhau dưới ảnh hưởng tử là cụm có it nhất từ hai chủng laotrở lêncó cả typ spoligo và typ MIRU- của các yếu tố dịch tễ, nhằm xác định khả năng lây truyền của các VNTR giống nhau. dòng, dưới dòng vi khuẩn lao khác nhau. Lây nhiễm hiện thời được xác định dựa trên tỷ lệ tạo cụm phân tử - Các trường hợp tái nhiễm lao. (CR) và được tính bằng công thứcCR = (nc-c)/n, trong đó nc là tổng số * Đáp ứng mục tiêu 2:“Xác định mức độ kháng thuốc của các dòng, xác chủng thuộc cụm phân tử, c là tổng số cụm, và n là tổng số chủng. định phân bố dòng của quần thể theo mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lao Chủng vi khuẩn lao nghiên cứu được phân thành 3 nhóm tương ứng phân lập tại bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2005-2008.” với 3 giá trị của biến thống kê “dòng lao” bao gồm “Beijing”, “EAI4- - Mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lao theo dòngdưới ảnh hưởng của các VNM” và “KHÁC” (là nhóm không thuộc dòng Beijing, và cũng không yếu tố dịch tễ, nhằm phát hiện dòng có khả năng kháng thuốc mạnh và yếu thuộc dưới dòngEAI4-VNM) hoặc “Beijing”, “EAI” và “KHÁC” (là nhóm tố nguy cơ gây ra tính kháng thuốc. không thuộc dòng Beijing, và cũng không thuộc dòng EAI). - Phân bố dòng và cấu trúc quần thể theo mức độ kháng thuốc của vi khuẩn Phân tích đa biến hồi quy logistic (với đường cong logit) và phương dưới ảnh hưởng của các yếu tố dịch tễ, nhằm phát hiện sự biến đổi của cấu sai được sử dụng để tìm hiểu mối tương quan giữa tỷ lệ chủng, tỷ lệ chủng trúc quần thể dưới áp lực của thuốc chống lao. thuộc cụm của các dòng hoặc typ phân tử với tuổi, giới của bệnh nhân, tính - Tương quan của các kháng thuốc với nhau trong quần thể vi khuẩn lao kháng thuốc của vi khuẩn, khu vực nghiên cứu (thành phố vs. nông thôn) thuộc các dòng lao khác nhau và tại các khu vực khác nhau. và chiến lược chọn mẫu (bệnh viện vs. cộng đồng). * Đáp ứng mục tiêu 3:“Tìm hiểu đặc điểm phân tử vi khuẩn lao phân lập từ Tương quan của các kháng thuốc khác nhau trong vi khuẩn lao được trẻ em, giai đoạn 2005-2009.” phân tích bằng cách sắp xếp vi khuẩntheo công thức kháng thuốc đối với - Đặc điểm phân tử và đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn lao trẻ em. bốn loại thuốc chống lao dòng một bao gồm RMP,INH, SM và EMB. Quá - Điểm khác biệt giữa vi khuẩn lao trẻ em và vi khuẩn lao người lớn. trình sắp xếp được thực hiện bằng phương pháp áp dụng cho sinh thái học quần thể (Atmar & Patterson, 1993 và Almeida-Neto et al., 2008). Mức độ 2.2.5. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ý nghĩa thống kê của phân bố được tính bằng phép hoán vị ngẫu nhiên giá 2.2.5.1. Kỹ thuật thu thập số liệu trị kháng thuốc của mỗi chủng vi khuẩn. Quá trình thử nghiệm được thực Thông tin chủng lao trích từ hồ sơ bệnh nhân, phiếu xét nghiệm vi sinh. hiện 1000 lần cho phép đưa ra phân bố thống kê, từ đó đưa ra giá trị p (ý 2.2.5.2. Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao nghĩa thống kê) của phân bố. Vi khuẩn lao được nuôi cấy phân lập từ bệnh phẩm đờm theo phương Tất cả các phân tích thống kê được thực hiện bởi phần mềm R (R pháp Petroff cải tiến. Development Core Team, 2010). 2.2.5.3. Kỹ thuật xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao 2.3. Hạn chế của nghiên cứu Đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn theo phương pháp tỷ lệ Đối tượng của nghiên cứu là chủng vi khuẩn lao. Do việc thực hiện kỹ Canetti-Grosset. thuật nuôi cấy vi khuẩn lao ở Việt Nam còn nhiều hạn chế, mẫu vi khuẩn lao trong nghiên cứu hầu hết được thu thập từ các bệnh viện.
10 11 2.4. Đạo đức nghiên cứu X X3 2 (3,3) 2 (0,9) Nghiên cứu được thực hiện dựa trên phân tích mẫu vi khuẩn lao phân ZERO 1 (1,6) 1 (0,5) lập từ bệnh nhân lao do đó không gây ra bất kỳ rủi ro nào cho bệnh nhân. U 2 (3,6) 12 (11,5) 5 (8,2) 19 (8,6) Thông tin bệnh nhân được giữ theo nguyên tắc bảomậtthông tin cho đối Tổng số 56 (100) 104 (100) 61 (100) 221 (100) tượng nghiên cứu.Nghiên cứu được thực hiện bởi các cán bộ đáp ứng yêu 221 chủng vi khuẩn lao M. tuberculosis được phân thành 53 typ cầu về trình độ chuyên môn, kết quả phân tích đều dựa trên các kỹ thuật spoligo, 38 typ đã có và 15 typ chưa có trong cơ sở dữ liệu trong cơ sơ dữ tiêu chuẩn tiên tiến, được tiến hành tại các cơ sở hàng đầu Việt Nam và liệu quốc tếSITVIT. Các typ chưa có được đặt tên từ nvn1 đến nvn15 và Cộng hoà Pháp về chuyên nghành nên có độ tin cậy cao. được xác định dòng/ dưới dòng nhờ chương trình SPOTCLUST và được kiểm tra lại bằng chương trìnhMIRU-VNTRplus.Có 6chủngthuộc huyện Chương Mỹ, Hà Tây có cùng typ spligo nvn7. Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 8 dòng lao và 13 duới dòng lưu hành tại khu vực nghiên cứu. 3.1. Đa đạng phân tử vi khuẩn lao lưu hành tại một số tỉnh khu vực Chủng lao dòng Beijing và EAI phổ biến nhất. Spoligotyping xác định đồng bằng Bắc bộ và vi khuẩn lao phân lập tại bệnh viện tuyến trung được 21 cụm spoligo và 32 typ spoligo duy nhất.Cụm lớn nhất là SIT1 ương, giai đoạn 2003-2009 thuộc dòng Beijing và SIT139 thuộc dưới dòng EAI4-VNM. 3.1.1. Đa dạng phân tửvi khuẩn lao một số tỉnh khu vực đồng bằng Bắc Phân loại bằng 12 MIRU-VNTR phân 21 cụm spoligo thành 113 typ MIRU- bộ VNTR, gồm 21 cụm và 92 typ MIRU-VNTR duy nhất. Tỷ lệ tạo cụm là 34,4%. Bảng3.2.Phân bố dòng/ dưới dòng dựa trênphân loại spoligotying của vi 21 cụm phân tử tạo ra từ phân loại 12 MIRU-VNTR tiếp tụcđược khuẩn laoM. tuberculosisphân lập từ một số tỉnh đồng bằng Bắc bộ phân loại bằng 15 MIRU-VNTR, chora 61 typ 15 MIRU-VNTR, trong đó Chủng bệnh viện Chủng cộng đồng có 16 cụm (52 chủng) và 45typ duy nhất. Tỷ lệ tạo cụm giảm còn Dòng dưới dòng Thành phố Nông thôn Nông thôn Tổng số 16.3%.Độ lớn các cụm phân tử lớn dòng Beijing và dưới dòng EAI4-VNM # (%) # (%) # (%) # (%) đều giảm.Phân loại bằng 15 MIRU-VNTR tạo ra 14 cụm phân tử nhỏ bao Beijing 33 (58,9) 30 (28,8) 19 (31,1) 82 (37,1) gồm 2 đến 3 chủng.Chủng thuộc mỗi cụm trong tất cả 14 cụm được phát hiện phân lập từ bệnh nhân sống trong cùng một huyện.Toàn bộ chủng Beijing-Like 2 (3,6) 1 (1,6) 3 (1,4) thuộc cụmspoligonvn7 thuộc huyện Chương Mỹvẫn giữ nguyên cụm.Typ Beijing 35 (62,5) 30 (28,8) 20 (32,8) 85 (38,5) 15 MIRU-VNTR của cụm này không giống với typ MIRU-VNTR của bất EAI1_SOM 3 (2,9) 3 (1,4) kỳ chủng nào khác vàđược đặt tên là M_CMY. EAI4_VNM 9 (16,1) 32 (30,8) 15 (24,6) 56 (25,3) Typ MIRU-VNTR của chủng lao thuộc hai dòng chính Beijing và EAI5 3 (5,4) 11 (10,6) 12 (19,7) 26 (11,7) EAI rất khác nhau. Hai dòng này có thể phân biệt dựa trênMIRU4 (2 lặp lại EAI 12 (21,4) 46 (44,3) 27 (44,3) 85 (38,5) cho Beijing/ 6 lặp lại cho EAI), hoặc MIRU24 (1 lặp lại cho Beijing/ 2 lặp H H3 2 (3,6) 1 (1,6) 3 (1,4) lại cho EAI) hoặc MIRU26 (4-10 lặp lại cho Beijing/ 2-3 lặp lại LAM LAM9 3 (2,9) 1 (1,6) 4 (1,8) choEAI).Chủng lao thuộc hai dòng Beijing và EAI tập trung thành hai MANU1 2 (1,9) 1 (1,6) 3 (1,4) nhánh trên cây phân loại khoảng tán xạ tối thiểu tạo bởi MIRU-VNTRplus MANU2 2 (1,9) 2 (0,9) dựa trên phân loại 12 MIRU-VNTR. MANU 4 (3,8) 1 (1,6) 5 (2,3) 3.1.2. Ảnh hưởng của khu vực và chọn mẫu tới đa dạng phân tử vi T1 4 (7,1) 9 (8,6) 1 (1,6) 14 (6,3) khuẩn lao khu vực đồng bằng Bắc bộ T2 2 (3,3) 2 (0,9) Kết quả phân tích cho thấy sự phân bố dòng/ dưới dòng của vi khuẩn lao T2-T3 1 (1,8) 1 (1) 2 (0,9) không có sự khác nhau giữa mẫu bệnh viện và mẫu cộng đồng. Tuy nhiên T 5 (8,9) 9 (8,6) 3 (4,9) 17 (8,1) tỷ lệ tạo cụm (CR) của chủng bệnh viện (17,9% ở thành phố và 19,2% ở nông thôn) cao hơn chủng cộng đồng (0%) (p
12 13 Beijing (25,9%) cao hơn CR của chủng dưới dòng EAI4-VNM (10,7%),với Tỷ lệ chủng dòng Beijing cao ở miền Bắc (70,4%) và miền Nam p
15 14 3.2.4. 3.2. Tương Dịch quan tễ học phâncủatửcác kháng bệnh thuốc trong lao kháng thuốcvi khuẩn lao Việt Nam Vi khuẩn 3.2.1.Mức kháng với độ kháng thuốcEMB củathường khángvivới các dòng RMP,lao khuẩn INH tạivà 3 SM, miềnkháng Bắc, RMP thường Trung và Nam kháng cả INH và SM, và kháng với INH thường kháng cả SM (hình Nhìn 3.11 và 3.12). chung vi Mô khuẩnhìnhlaokháng tất cảtrên cáccódòng ý nghĩa thống kháng kê ở thuốc cả banhất mạnh miềnở và ở tất miền cả các Nam, dòngcảm nhạy lao nhất ở miền Trung. Dòng Beijing là dòng kháng (p
16 17 3.3.1. So sánh chủng vi khuẩn lao trẻ em với chủng lao người lớn việncó thể làphần lớn bệnh nhânlaochỉ đến khám khi bệnh đã ở giai đoạn Chủng lao trẻ em không khác biệt về kiểu phân tử so với chủng lao nặng sau thời gian dài trì hoãnvà sau khi đã lây bệnh cho những người người lớn. khác. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu trước đây thời gian trì hoãn trung Chương 4 - BÀN LUẬN bình đối với xét nghiệm chẩn đoán lao trong bệnh lao là 12 tuần trong khi thời gian khuyên cáo là không quá 3 tuần. 4.1. Đa đạng phân tử vi khuẩn lao lưu hành tại một số tỉnh khu vực đồng bằng Bắc bộ và vi khuẩn lao phân lập tại bệnh viện tuyến trung  Dòng Beijing có xu hướng nổi lên trong quần thể và đang thay thế ương, giai đoạn 2003-2009 dưới dòng EAI4-VNM Tỷ lệ chủng lao dòng Beijing được phát hiện thấy có mối tương quan 4.1.1. Dịch tễ học phân tử bệnhlao một số tỉnh đồng bằng Bắc bộ tỷ lệ nghịch với tuổi bệnh nhân.Tỷ lệ chủng Beijing tăng khi tuổi bệnh  Dòng Beijing và dưới dòng EAI4-VNM nổi trội tại đồng bằng Bắc bộ nhân giảm.Phát hiện này phù hợp với phát hiện của các nghiên cứu khác ở Kết quả nghiên cứu cho thấy nhiều dòng lao khác nhau đang lưu hành Việt Nam trước đây bao gồm nghiên cứu thực hiện ở khu vực đồng bằng tại khu vực nghiên cứu. Hai dòng phổ biến nhất là Beijing (38,5%) và EAI sông Cửu Long.Điều này khẳng định chủng lao dòng Beijing đang có xu (38,5%).Các dòng khác chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ H (1,4%), LAM (1,8%), T hướng nổi lên trong quần thể trên cả hai miền Bắc và Nam, Việt Nam. (8,1%), X (0,9%), và dòng MANU (2,3%). Kết quả thu được khá phù hợp Dòng Beijingđang nổi lên thông qua quá trình di cư, giao thương và du với phân bố dòng vi khuẩn lao tại khu vực Đông Á trong cơ sở sữ liệu lịch hiện đại.Nghiên cứu của T. N. Buu, 2009 tại khu vực nông thôn đồng Spoligotyping quốc tế. bằng sông Cửu Long cho rằng chủng Beijing được phát tán từ thành phố Trong số các dưới dòng thuộc dòng EAI, dưới dòng EAI4-VNM là Hồ Chí Minhđến khu vực nông thôn. Tác giảphát hiện thấy tỷ lệ chủng lao dưới dòng đặc trưng cho Việt Nam, chiếm tới 67% tổng số chủng dòng dòng Beijing phân lập trong dân cư sống trên tuyến đường chính dẫn tới EAI hay 25,3% tổng số mẫu nghiên cứu. Chủng EAI4-VNM được phát thành phố Hồ Chí Minhcao hơnso với tỷ lệ chủng Beijing phân lập từ toàn hiện với tỷ lệ cao ở Việt Nam (50,7% tại khu vực đồng bằng sông Cửu bộ khu vực nghiên cứu. Long, N.T.Buu 2009), nhưng được phát hiện với tỷ lệ rất thấphoặc không thất có ở các quốc gia khác.Điều này cho thấy dưới dòng EAI4-VNM là Ngược lại, chủng lao thuộc dưới dòng EAI4-VNM được phát hiện với dưới dòng đặc trưng cho Việt Nam. tỷ lệ giảm trong nhóm bệnh nhân trẻ. Như vậy chủng này có xu hướng Tỷ lệ chủng Beijing ở khu vực thành phố lớn hơn so với khu vực nông đang dần dần biến mất trong quần thể và bị thay thế bởi chủng lao dòng thôn (62,5% vs. 28,8%, p
18 19  Sự lan truyền của typ vi khuẩn lao mới tại huyện Chương Mỹ, Hà Tây không mang ý nghĩa thống kê. Hai dòng phổ biến nhất vẫn là Beijing và Việc cả sáu chủng có typ spoligo nvn7 ở huyện Chương Mỹ, Hà Tây EAI nhưng tỷ lệ phân bố khác nhau có ý nghĩa giữa ba miền. đều có cùng typ MIRU-VNTRcho thấy các chủng này có khả năng có Tỷ lệ chủng thuộc dòng Beijingcũng có xu hướng tăng khi tuổi bệnh nguồn gốc từ cùng một chủng. Typ phân tử của các chủng này khác biệt nhân giảm và tỷ lệ chủng thuộc dòng EAI và dưới dòng EAI4_VNM có xu với tất cả các chủng khác trong nghiên cứuvà Typ spoligo của chúng chưa hướng tăngkhi tuổi bệnh nhân tăng,với p
20 21  Đặc điểm phân tử vi khuẩn lao trong cùng một dòng ở ba miền trị kém có thể là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ kháng thuốc cao.Như vậy các Chủng vi khuẩn lao trong cùng một dòng lưu hành ở các khu vực khác biện pháp đảm bảo tuân thủ điều trị cần phải được chú trọng đối với đối nhau tương đối khác nhau, thể hiện ở tỷ lệ tạo cụm phân tử thấp trong mẫu tượng này. nghiên cứu (4%) và độ tập trung cao hơn của chủng trong cùng một miền  Phân bố dòng theo mức độ kháng thuốc của chủng lao miền Bắc và so với chủng không cùng một miền. miền Nam  Vi khuẩn lao có đặc điểm phân tử đặc trưng theo dòng Nhìn chung tỷ lệ chủng dòng Beijing tăng dần trong các quần thể vi Các chủng trong cùng một dòng có typ phân tử gần gũi nhau và rất khuẩn lao có mức độ kháng thuốc tăng dần,từ nhạy cảm tới đơn kháng và khác so với typ phân tử của chủng thuộc dòng khác.Ở dòng Beijing và đa kháng. Trong khi ở chủng dòng EAI, sự khác nhau chỉ có ý nghĩa giữa dòng EAI, tần suất xuất hiện một lặp lại nào đó tại mỗi MIRU-VNTR nhóm đa kháng và nhóm nhạy cảm, với tỷ lệ chủng EAI thấp hơn ở nhóm thường chiếm đa số so với các lặp lại khác trong tổng số chủng thuộc dòng đa kháng.Sự khác biệt về tỷ lệ chủng dòng EAI giữa nhóm kháng đơn đó và đặc trưng cho mỗi dòng.Ở dòng T, nhiều lặp lại cùng xuất hiện nổi thuốc và nhóm nhạy cảm không có ý nghĩa.Tuy nhiên kết quả này có thể bị trội tại mỗi MIRU-VNTR.Phân bố của các chủng dòng T thường ở phía ảnh hưởng bởi số lượng chủng EAI trong mẫu nghiên cứu ít hơn so với cuối các nhánh cây phân loại của hai dòng chính Beijing và EAI, cho thấy chủng Beijing, sự khác nhau có ý nghĩa có thể cũng xuất hiện khi cỡ mẫu đây là dòng có typ phân tử đa dạng. tăng lên. 4.2. Dịch tễ học phân tử bệnh lao kháng thuốc tại Việt Nam Tỷ lệ chủng nhóm KHÁC cũng giảm dần có ý nghĩa trong các quần thể  Mức độ kháng thuốc của các dòng vi khuẩn lao ở ba khu vực vi khuẩn lao có mức độ kháng thuốc tăng dần,cho thấy sự đa dạng của nghiên cứutại ba miền Bắc, Trung và Nam chủng lao giảm dần khi mức độ kháng thuốc tăng lên. Điều này cho thấy Nhìn chungdòng Beijing là dòng kháng thuốc chống lao mạnh tính kháng thuốc có tính tập chung ở một số dòng lao nhất định, đặc biệt là nhất.Ngược lại, dòng EAI là dòng nhạy cảm nhất.Mức độ kháng thuốc thấp dòng Beijing. Số chủng lao thuộc các dòng khác xuất hiện rất ít trong số nhấttrong số chủng Beijing là ở chủng Beijing phân lập ở miền Trung, cho thấy chủng đa kháng. các thành phố lớn (Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh) là nơi xâm nhập không  Cấu trúc quần thể vi khuẩn lao thay đổi dưới tác dụng chọn lọc chỉ của chủng lao dòng Beijing mà còn của chủng Beijing kháng thuốc. của thuốc chống lao Tỷ lệ kháng thuốc caoở miền Namkhông chỉ thấy ở dòng Beijing (36,7% kháng đa thuốc) mà còn ở các dòng lao khác trong đó có dưới dòng Typ phân tử của chủng đa kháng và siêu kháng có tính tương đồng với EAI4-VNM (45,5% kháng đa thuốc) mặc dù đây là dưới dòng vẫn còn rất nhau cao hơn so với tính tương đồng giữa chủng đa kháng hay siêu kháng nhạy cảm với thuốc ở các miền khác. Điều này gợi ý chủng lao của dưới với chủng nhạy cảm. Sự không khác biệt về typ phân tử giữa chủng đa dòng này đã phát triển tính kháng thuốc ngay tại khu vực. Ở miền Nam, tỷ kháng thuốc và chủng siêu kháng thuốc phù hợp với phân bố dòng không lệ kháng thuốc của dưới dòng EAI4-VNM cao hơn bất kỳ dòng nào khác, khác nhau có ý nghĩa giữa nhóm đa kháng thuốc và nhóm siêu kháng nhưng ở miền Bắc lại là dòng nhạy cảm nhất. Như vậy có thể khả năng thuốc. Các chủng có mức độ kháng thuốc càng thấp mức độ đa dạng phân kháng thuốc của dưới dòng này tại miền Nam là một trong những yếu tố tử càng cao. khiến tỷ lệ vi khuẩn dưới dòng EAI4-VNM ở miền Nam cao hơn nhiều so Các phát hiện trên cho thấy vi khuẩn lao đã tiến hóa theo hướng thích với miền Bắc. nghi với áp lực của thuốc chống lao. Cấu trúc quần thể thay đổi theo xu  Bệnh nhân nam có tỷ lệ kháng đa thuốc cao hơn bệnh nhân nữ hướng chọn lọc các chủng lao có khả năng kháng với thuốc chống lao tạo ra Tỷ lệ kháng đa thuốc laoở bệnh nhân nam cao hơn có ý nghĩa so với quần thể mới sự kém đa dạng về di truyền quần thể nhưng lại vượt trội về khả bệnh nhân nữở cả ba miền.Như vậyyếu tố giới tính có thể phải được nhìn năng kháng thuốc. Do thuốc lao dòng hai mới chỉ được WHO khuyến cáo đưa nhận như một nguy cơ trong các chiến lược kiểm soát bệnh lao.Nghiên cứu vào áp dụng từ năm 1998, do vậy ảnh hưởng của thuốc dòng hai tới cấu trúc ở nhiều nước phát triển đã cho thấy bệnh nhân nam có xu hướng tuân thủ quần thể vi khuẩn nghiên cứu vẫn chưa được thể hiện. điều trị kém hơn so với bệnh nhân nữ do nhiều nguyên nhân. Tuân thủ điều
22 23  Tương quan kháng thuốc trong vi khuẩn lao Việt Nam 4.4. Khả năng phát triển phân loại thường quy bằng kỹ thuật MIRU- Vi khuẩn kháng với EMB thường kháng với RMP, INH và SM, kháng VNTR RMP thường kháng cả INH và SM, và kháng với INH thường kháng cả Kết quả cho thấy sự thống nhất giữa hai kỹ thuật phân SM. Mô hình này được lặp lại ở cả ba miền và ở tất cả các dòng lao. loạispoligotyping và MIRU-VNTR, đặc biệt đối với việc xác định vi khuẩn Phát hiện về bơm thải ở vi khuẩn lao cho rằng ở nồng độ thốc không lao thuộc hai dòng chính là Beijing và EAI. Như vậy phân loại bằng đủ tiêu diêt, vi khuẩn lao vẫn tồn tại. Để thích nghi chúng khởi đầu MIRU-VNTR bất kể là sử dụng bộ 12 hay bộ 15 MIRU-VNTR cũng có thể bằngbằng việc hình thành các bơm thải tương ứng trên vách tế bào để thải dùng để phân loại chủng lao dòng Beijing và EAI mà không cần sự hỗ trợ bỏ thuốc ra ngoài, tiếp đến các đột biến kháng thuốc sẽ được kích thích của kỹ thuật spoligotyping. Việc giảm bớt một khâu trong phân loại sẽ thúc hình thành tạo nên tỷ lệ kháng thuốc cao. Đây có thể là khả năng dẫn đến đẩy và duy trì phân loại thường xuyên đối với chủng M. tuberculosis đặc mối liên quan giữa các kháng thuốc khác nhau trong vi khuẩn. Nhiều loại biệt ở những nước có thu nhập thấpvà là nơi chủng lao dòng Beijing và thuốc khác nhau có thểbị thải bỏ bởi cùng một loại bơm thải, ví dụ bơm EMB EAI lưu hành cao như Việt Nam. có thể loại bỏ RMP, INH và SM. Tương tự, bơm RMP có thể thải bỏ INH và Việc vi khuẩn lao, đặc biệt là chủng dòng Beijing thể hiện tính đa SM v.v.Cơ chế này dẫn đến sự xuất hiện sau đó của các đột biến kháng thuốc. dạng phân tử cao sau khi phân loại bằng MIRU-VNTR cho thấy kỹ thuật phân loại này có khả năng phân loại mạnh, phù hợp với điều tra dịch tễ. 4.3.Đặc điểm chủng vi khuẩn lao trẻ em Phân loại bằng spoligotyping cho thấy chủng lao dòng Beijing chiếm tỷ lệ rất cao (68,4%) trong số chủng lao trẻ em.Tỷ lệ chủng dòng Beijing KẾT LUẬN cao trong trẻ em phù hợp với phát hiện chủng Beijing đang nổi lên ở Việt 1. Đặc điểm phân bố dòng, dưới dòng của vi khuẩn lao lưu hành tại Nam. Chủng lao trẻ em có mức độ nhạy cảm cao với thuốc lao. Toàn bộ 19 một số tỉnh khu vực đồng bằng Bắc bộ và vi khuẩn lao phân lập tại chủng lao trẻ em đều nhạy cảm với cả 4 loại thuốc chống lao dòng một bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2003-2009 RMP,INH, SM và EMB. - Có 8 dòng và 13 dưới dòng vi khuẩn lao đang lưu hành tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu phát hiện 8 trong tổng số 19 chủng lao trẻ em Dòng Beijing và dòng EAI là hai dòng nổi trội nhất. Dòng Beijing trong nghiên cứu thuộc cụm phân tử, cho tỷ lệ tạo cụm 22%, cao hơn so với chiếm từ 28% đến 70%, tỷ lệ dòng EAI dao động mạnh từ 7% đến tỷ lệ 4% ở mẫu vi khuẩn lao người lớn khi áp dụng cùng một chiến lược 59% ở các khu vực và vùng miền khác nhau. Ở đồng bằng Bắc bộ, tỷ chọn mẫu. Điều này chứng tỏ lây nhiễm hiện thời là tác nhân quan trọng lệ dòng Beijing ở khu vực thành phố (62,5%) cao hơn khu vực nông gây bệnh lao ở trẻ em. Tỷ lệ chủng lao có cùng kiểu phân tử tương đối cao thôn (28,8%). Dưới dòng EAI4-VNM là dưới dòng phổ biến nhất trong số ít ỏi các chủng lao phân lập được từ trẻ em, bên cạnh đó khác biệt trong số dưới dòng của dòng EAI ở hai miền Bắc và Nam, nhưng về tính kháng thuốc cho thấy có khả năng yếu tố chọn lọc đã có vai trò không phổ biến hơn dưới dòng EAI5 ở khu vực miền Trung. trong gây bệnh lao trẻ em. - Không có sự khác biệt trong phân bố dòng vi khuẩn lao giữa mẫu Các bằng chứng nghiên cứucho thấy vi khuẩn lao kháng thuốc có xu bệnh viện và mẫu cộng đồng nhưng có sự khác biệt trong tỷ lệ tạo hướng lây truyền kém hơn so với vi khuẩn lao nhạy cảm.Trong nghiên cứu, cụm. Tỷ lệ tạo cụm phân tử trong mẫu bệnh viện (17,9% ở thành phố toàn bộ số chủng lao trẻ em đều nhạy cảm với thuốc lao. Trong số các và 19,2% ở nông thôn) cao hơn trong mẫu cộng đồng (0%). chủng nhạy cảm, có một số dòng, một số typ phân tử nhất định nổi trội.Như - 6/7 trường hợp bệnh nhân nghiên cứu có kết quả nuôi cấy dương tính vậy không phải tất cả vi khuẩn lao đều có thể gây bệnh ở trẻ em. Điều tại thời điểm sau 6 tháng điều trị bị tái nhiễm lao. nàyđưa ra hai giả thuyết. Một làkhả năng miễn dịch lao của trẻ dưới 15 tuổi 2. Mức độ kháng thuốc của các dòng, xác định phân bố dòng của quần tốt hơn so với người lớn.Hai là vắc-xin BCG có hiệu lực bảo vệtốt trên trẻ thể theo mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lao phân lập tại bệnh viện em khiến cho chỉ những chủng lao có khả năng lây truyền vượt trộimới có tuyến trung ương, giai đoạn 2005-2008 thể gây bệnh ở trẻ.Nếu giả thuyết thứ nhất đúng, vắc-xin phòng lao mới cần - Mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lao khác nhau giữa các dòng lao phải được phát triển không những cho trẻ em, mà còn phải nhắm vào cả khác nhau và giữa ba miền Bắc, Trung và Nam. Nhìn chung vi khuẩn người trưởng thành. Nếu giả thuyết thứ hai đúng, việc tiêm phòng vắc-xin lao kháng thuốc mạnh nhất ở miền Nam và thấp nhất ở miền Trung, BCG cần phải được tiếp tục duy trì.
24 25 mạnh nhất ở dòng Beijing và thấp nhất ở dòng EAI. Ở miền Nam tỷ lệ DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ đa kháng dao động từ 33% đến 45% giữa các dòng. Ở miền Trung trừ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN chủng lao dòng Beijing (21,4% kháng đa thuốc), các dòng khác vẫn nhạy cảm với thuốc (không có chủng đa kháng nào). Ở miền Bắc, mức độ kháng thuốc của dòng Beijing tương đương với miền Nam, 1. Xác định kiểu nhóm phân tử chủng vi khuẩn lao phân lập từ bệnh các dòng khác thấp hơn miền Nam nhưng cao hơn miền Trung. nhân lao một số khu vực tỉnh Hà tây và Hà nội bằng kỹ thuật - Mô hình thống kê cho thấy vi khuẩn lao kháng với EMB thường spoligotyping. Tạp chí Y học dự phòng, tập số XVIII, số 7(99), 2008, kháng với cả ba thuốc còn lại, kháng RMP thường kháng với INH và tr. 27-34. SM và kháng với INH thường kháng với SM, mô hình này lặp lại ở cả 2. Đặc điểm phân tử chủng lao M. tuberculosis phân lập từ trẻ em khu ba miền và ở tất cả các dòng lao. vực đồng bằng Bắc bộ. Tạp chí Y học dự phòng, tập số XIX, - Chủng lao có mức độ kháng thuốc càng cao mức độ đa dạng phân tử số7(106), 2009, tr. 81-87. càng thấp. Cấu trúc quần thể vi khuẩn lao thay đổi theo hướng chọn lọc các chủng có khả năng kháng thuốc cao tạo ra quần thể kém đa 3. High Prevalence of Beijing and EAI4-VNM Genotypes among M. dạng về di truyền nhưng vượt trội về khả năng kháng thuốc. tuberculosis Isolates in Northern Vietnam: Sampling Effect, Rural 3.Đặc điểm chủng vi khuẩn lao trẻ em and Urban Disparities. PloS ONE. Nhận đăng 21. 8. 2012. - Toàn bộ 19 chủng lao trẻ em trong nghiên cứu đều còn nhạy cảm với thuốc chống lao. - Chủng lao dòng Beijing chiếm tỷ lệ cao (68%) trong số chủng lao trẻ em. Chủng dòng T chiếm hầu hết số còn lại (26%) - Tỷ lệ tạo cụm phân tử của chủng lao trẻ em (22%) cao hơn so với chủng lao người lớn (4%) trong cùng chiến lược chọn mẫu. KIẾN NGHỊ - Đánh giá gánh nặng bệnh lao cao cần được hỗ trợ bằng dịch tễ học phân tử. - Điều tra dịch tễ học phân tử nên được kết hợp với các cuộc điều tra kháng thuốc toàn quốc. - Điều tra dịch tễ học phân tử nên trở thành một trong các chương trình hoạt động của chương trình Chống lao Quốc gia, kết quả được sử dụng trong xây dựng các biện pháp can thiệp. - Nghiên cứu dịch tễ học phân tử bệnh lao cần phải được duy trì thường xuyên và liên tục ở Việt Nam để theo dõi biến động phân tử và động năng lan truyền của chủng lao Việt Nam, đặc biệt là chủng lao kháng thuốc và chủng có độc tính cao nhằm đối phó kịp thời. - Phát hiện sớm nhóm nguy cơ cao và yếu tố nguy cơ làm lan truyền bệnh lao bằng điều tra dịch tễ học phân tử để tích cực sàng lọc và can thiệp.