Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Công nghệ thông tin: Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự động trong hệ thống giám định bảo hiểm xã hội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI<br /> <br /> 1<br /> <br /> TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ<br /> <br /> PHAN VĂN NAM<br /> <br /> PHÂN TÍCH VÀ XÂY DỰNG<br /> CHỨC NĂNG GIÁM ĐỊNH TỰ ĐỘNG<br /> TRONG HỆ THỐNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM XÃ HỘI<br /> <br /> Ngành: Công nghệ thông tin<br /> Chuyên ngành: Kỹ thuật phần mềm<br /> Mã số: 60.48.01.03<br /> <br /> TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ CÔNG NGHỆ<br /> THÔNG TIN<br /> <br /> Hà Nội -2017<br /> <br /> 1<br /> MỞ ĐẦU<br /> 1. Bài toán<br /> Hiện nay Bảo hiểm y tế đóng vai trò rất quan trọng trong việc<br /> an sinh xã hội, tính đến nay cả nước đã có hơn 80% dân số tham gia<br /> bảo hiểm y tế. Cùng theo quá trình phát triển của đất nước thì càng<br /> ngày lượng khám chữa bệnh một ngày tăng, quy trình thanh toán<br /> bảo hiểm theo hồ sơ giấy không thể đáp ứng được nhu cầu, vì vậy<br /> nhu cầu thanh quyết toán điện tử chi phí khám chữa bệnh là cấp<br /> thiết. Từ nhu cầu cấp thiết đó mà hệ thống Giám định bảo hiểm xã<br /> hội được hình thành để đáp ứng quá trình thanh quyết toán chi phí<br /> khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, phát hiện những sai phạm, tránh<br /> trục lợi trong quá trình thanh quyết toán bảo hiểm y tế. Nhưng với<br /> lượng lượt khám chữa bệnh khổng lồ, để nhằm hỗ trợ, phục vụ các<br /> giám định viên trong quá trình giám định, việc giám định tự động<br /> qua các quy tắc có sẵn là điều tất yếu. Đề tài “Phân tích và xây<br /> dựng chức năng giám định tự động trong hệ thống giám định<br /> bảo hiểm xã hội” sẽ tìm hiểu cơ sở lý thuyết kiến trúc hướng dịch<br /> vụ SOA và xây dựng chức năng giám định tự động phát hiện các<br /> sai phạm trong quá trình giám định, hỗ trợ đắc lực cho các giám<br /> định viên phát hiện sai phạm, để việc thanh quyết toán chi phí khám<br /> chữa bệnh bảo hiểm y tế được rõ ràng, minh bạch tránh trục lợi.<br /> 2. Mục tiêu<br /> Tìm hiểu cơ sở lý thuyết về kiến trúc hướng dịch vụ SOA và áp<br /> dụng xây dựng chức năng giám định tự động cùng bộ quy tắc giám<br /> <br /> 2<br /> định để phát hiện sai phạm trong quá trình thanh quyết toán hồ sơ<br /> khám chữa bệnh.<br /> 3. Phương pháp nghiên cứu<br /> Tìm hiểu cơ sở lý thuyết về kiến trúc hướng dịch vụ SOA. Các<br /> bước xây dựng một ứng dụng dựa trên kiến trúc hướng dịch vụ.<br /> Áp dụng các bước xây dựng một ứng dụng dựa trên kiến trúc hướng<br /> dịch vụ, cụ thể sẽ là phương pháp top-down để xây dựng chức năng<br /> giám định tự động gồm bộ quy tắc giám định, phân tích xây dựng<br /> các bộ service thực hiện quét hồ sơ, tài liệu cần được giám định.<br /> Chức năng sẽ gồm 2 bộ service: Giám định hồ sơ và giám định danh<br /> mục.<br /> Giám định hồ sơ sẽ gồm bộ 3 service:<br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> GetDataKB: có nhiệm vụ quét các hồ sơ cần giám định và<br /> đẩy lên một queue trên RabbitMQ<br /> ProcessDataKB: có nhiệm vụ lấy hồ sơ trên queue do service<br /> GetDataKB đẩy lên để thực hiện giám định, sau khi giám<br /> định sẽ tiến hành đẩy vào một queue trên RabbitMQ<br /> SendDataKB: có nhiệm vụ lấy hồ sơ trên queue do service<br /> ProcessDataKB đẩy lên để thực hiện lưu kết quả vào<br /> Database.<br /> <br /> Giám định danh mục sẽ gồm bộ 3 service:<br /> -<br /> <br /> GetData: có nhiệm vụ quét các danh mục cần giám định và<br /> đẩy lên một queue trên RabbitMQ<br /> <br /> 3<br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> ProcessData: có nhiệm vụ lấy danh mục cần giám định trên<br /> queue do service GetData đẩy lên, sau đó thực hiện giám<br /> định và đẩy lên một queue trên RabbitMQ<br /> SendData: có nhiệm vụ lấy danh mục trên queue do service<br /> ProcessData đẩy lên để thực hiện lưu kết quả vào Database.<br /> <br /> Áp dụng các công nghệ như RabbitMQ để giao tiếp giữa các bộ<br /> service.<br /> 4. Kết quả đạt được<br /> Luận văn đã tìm hiểu về kiến trúc hướng dịch vụ SOA, phương<br /> pháp xây dựng một ứng dụng dựa trên kiến trúc hướng dịch vụ. Áp<br /> dụng vào bài toán giám định tự động.<br /> Luận văn đã xây dựng thành công:<br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> Bộ service giám định hồ sơ: GetDataKB, ProcessDataKB,<br /> SendDataKB<br /> Bộ service giám định danh mục: GetData, ProcessData,<br /> SendData<br /> Bộ quy tắc hồ sơ: Quy tắc thẻ, quy tắc mức hưởng, quy tắc<br /> thuốc, quy tắc dịch vụ kỹ thuật, quy tắc vật tư y tế và các quy<br /> tắc khác về máu, thanh toán ngày giường<br /> Bộ quy tắc danh mục: Quy tắc thuốc thầu tỉnh, vật tư thầu<br /> tỉnh, thuốc bệnh viện, dịch vụ kỹ thuật bệnh viện, vật tư y tế<br /> bệnh viện.<br /> <br /> Hiện tại trên toàn quốc có khoảng hơn 14 nghìn cơ sở khám chữa<br /> bệnh, với trung bình một tháng khoảng 15 triệu hồ sơ khám chữa<br /> bệnh. Bộ service giám định hồ sơ có thể xử lý được khoảng trên 40<br /> <br /> 4<br /> hồ sơ/ giây, đóng vai trò đắc lực hỗ trợ giám định viên phát hiện xử<br /> lý sai phạm trong quá trình thanh quyết toán bảo hiểm y tế, giúp tiết<br /> kiệm ngân sách hàng năm của nhà nước.<br /> 5. Bố cục của luận văn<br /> Luận văn được trình bày thành 4 chương chính:<br /> Chương 1: Giới thiệu về bảo hiểm y tế và quy trình giám định<br /> bảo hiểm y tế<br /> Chương 2: Kiến trúc hướng dịch vụ SOA<br /> Chương 3: Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự động<br /> Chương 4: Cài đặt, triển khai và thực nghiệm giám định tự động<br /> CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY<br /> TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ<br /> 1.1. Quá trình hình thành Bảo hiểm y tế ở Việt Nam<br /> Từ trước những năm 1985, Việt Nam áp dụng mô hình bảo hiểm<br /> mà ngân sách nhà nước cấp cho các bệnh viện để thực hiện khám<br /> chữa bệnh để thực hiện khám chữa bệnh miễn phí cho nhân dân.<br /> Sau khi thực hiện chính sách đổi mới, Việt Nam dần chuyển đổi từ<br /> bước từ bao cấp cho các bệnh viện sang cơ chế BHYT.<br /> 1.2. Vận hành Bảo hiểm y tế ở Việt Nam<br /> Sau hơn 20 năm thực hiện BHYT, đặc biệt sau 4 năm thực hiện<br /> Luật BHYT, Việt Nam đã đạt gần 70% dân số tham gia BHYT.<br /> <br />