Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Điều dưỡng: Đặc điểm, chăm sóc một số biến chứng người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu tại viện Huyết học - Truyền máu trung ương

Chia sẻ: Huyen Nguyen My | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn tiến hành mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh ghép tế bào gốc tại Viện Huyết học Truyền máu TW năm 2017-2019; xác định nhu cầu chăm sóc toàn diện người bệnh ghép tế bào gốc.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Điều dưỡng: Đặc điểm, chăm sóc một số biến chứng người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu tại viện Huyết học - Truyền máu trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN THỊ NHÀI ĐẶC ĐIỂM, CHĂM SÓC MỘT SỐ BIẾN CHỨNG NGƯỜI BỆNH GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Điều dưỡng Mã nghành: 8.72.03.01 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG HÀ NỘI – 2019
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tế bào gốc tạo máu (hay còn gọi là ghép tủy) là phương pháp điều trị sử dụng tế bào gốc, thường lấy từ tủy xương, máu ngoại vi, máu dây rốn kết hợp với hóa trị/xạ trị để điều trị nhằm thay thế, loại bỏ các tế bào gốc tạo máu bệnh lý của người bệnh. Ghép tế bào gốc tạo máu gồm 2 loại chính: ghép tự thân và ghép đồng loài. Ghép tự thân (autologous transplant) là phương pháp ghép trong đó nguồn tế bào gốc được lấy từ chính người bệnh. Ghép đồng loài (allogeneic transplant) nguồn tế bào gốc không phải của người bệnh mà do người khác cho, có thể là người cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống. Trong hai phương pháp trên, ghép tế bào gốc tạo máu tự thân được cho là ít biến chứng hơn so với ghép đồng loài. Tuy nhiên, các biến chứng do ghép tế bào gốc cũng rất đa dạng và phức tạp và tác dụng phụ của hóa chất diệt tủy làm người bệnh buồn nôn, nôn, không ăn được; một số loại hóa chất làm cho người bệnh có tổn thương niêm mạc miệng, đường tiêu hóa, viêm bàng quang chảy máu. Nhiều nghiên cứu nhận thấy các tác dụng phụ của hóa chất và biến chứng sau ghép làm cho tỷ lệ người bệnh tử vong do ghép khá cao, khoảng 15 – 20%. Chính điều này đòi hỏi việc theo dõi, chăm sóc cần toàn diện để phát hiện sớm các biến chứng của ghép và xử trí kịp thời. Bên cạnh đó, cần có kế hoạch chăm sóc, theo dõi, hỗ trợ cho người bệnh được tốt hơn. Cho đến nay đã có nhiều cơ sở thực hiện thành công ghép tế bào gốc tạo máu ,tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đề cập một cách hệ thống và đầy đủ về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhu cầu chăm sócngười bệnh ghép tế bào gốc đặc biệt là chăm sóc toàn diện. Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định nhu cầu chăm sóc toàn diện người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu tại Viện Huyết học – Truyền máu TW năm 2017 – 2019” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh ghép tế bào gốc tại Viện Huyết học Truyền máu TW năm 2017 - 2019. 2. Xác định nhu cầu chăm sóc toàn diện người bệnh ghép tế bào gốc
2 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1. Ghép tế bào gốc tạo máu 1.1.1. Khái niệm Ghép TBG tạo máu là một phương pháp điều trị bệnh được ứng dụng nhiều trong ngành huyết học và ung thư học. Phương pháp này thực hiện quá trình cấy ghép TBG tạo máu lấy từ tủy xương hoặc từ máu ngoại vi vào cơ thể người bệnh để chữa các bệnh lý huyết học, bệnh lý miễn dịch, di truyền và một số bệnh lý ung thư khác. Ghép TBG tạo máu là phương pháp điều trị hàng đầu và hiệu quả nhất cho một số bệnh lý huyết học lành tính như suy tủy xương, đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, bệnh Thalassemia, ngay cả khi bệnh nhân đã thất bại với điều trị ức chế miễn dịch hay phụ thuộc vào truyền máu. Theo nghiên cứu của tác giả Võ Thị Thanh Bình năm 2014 thành công của ghép TBG trên bệnh suy tủy xương là 83,3% và chất lượng sống của bệnh nhân sau ghép được cải thiện rõ rệt. Đối với các bệnh lý huyết học ác tính như bệnh LXM cấp, Rối loạn sinh tủy, U lympho không Hodgkin, đa hóa trị liệu luôn là biện pháp điều trị đầu tiên với nhiều phác đồ cải tiến, nhằm tăng khả năng lui bệnh và kéo dài thời gian sống cho người bệnh. Tuy nhiên, điều trị bằng đa hóa trị liệu thông thường vẫn luôn tiềm ẩn nguy cơ tái phát vì dòng tế bào ác tính vẫn tồn tại sâu trong cơ thể và có thể quay trở lại bất cứ thời điểm nào. Ghép TBG tạo máu là biện pháp điều trị triệt để nhất cho nhóm bệnh này vì ngoài việc sử dụng các phác đồ điều kiện hóa rất mạnh, phương pháp này còn đem lại hiệu ứng mảnh ghép chống tế bào ác tính (GvL: graft versus leukemia) để tiêu diệt tế bào ác tính còn tiềm ẩn. Nhìn chung, tỷ lệ sống thêm trên 5 năm của bệnh nhân LXM cấp được ghép thành công có thể đạt từ 60-70% và tỷ lệ tái phát giảm xuống khoảng 25-30%. Theo số liệu năm 2014, tại Châu Âu mỗi năm có tới 40.000 ca ghép, trong đó 33% người bệnh là LXM cấp với hướng điều trị chủ yếu là ghép TBG đồng loài. 1.1.2. Lịch sử ghép tế bào gốc tạo máu Ghép TBG tạo máu thực sự phát triển sau sự bùng nổ của năng lượng và vũ khí hạt nhân năm 1945. Mặc dù trước đó đã có một vài nỗ lực trong việc dùng tủy xương của người hiến đưa vào cơ thể người nhận là những người bệnh bị thiếu máu hay ung thư máu. Vào thời điểm này ghép TBG bắt đầu được nghiên cứu nhiều vì xuất hiện
3 những bệnh lý huyết học ác tính do phơi nhiễm phóng xạ ion hóa. Ca ghép tủy đầu tiên được ghi nhận năm 1939, thực hiện trên người bệnh suy tủy do kim loại nặng, tủy ghép lấy từ người anh ruột. Cuối cùng ca ghép này cũng không thành công và người bệnh chết sau 5 ngày. Năm 1958, Kurnick cùng cộng sự đã thu thập và làm đông lạnh TBG từ 2 người bệnh mắc bệnh ác tính di căn; sau đó họ được điều trị bằng liều cao tia xạ và khối TBG tủy xương được truyền lại cho người bệnh khi đã giã đông. Tuy nhiên, tại thời điểm đó nhóm nghiên cứu chưa có cơ sở khoa học để khẳng định chắc chắn sự hồi phục tủy xương là do truyền khối TBG. Tiếp theo ca ghép tủy vào năm 1965, khi 1 người bệnh LXM cấp dòng lympho điều trị bằng hóa trị và xạ trị, sau đó được truyền TBG tủy xương từ 6 người hiến tủy khác nhau cùng huyết thống. Người bệnh này tử vong sau 20 tháng vì bệnh tái phát. Từ năm 1977 đến năm 1980, ghép TBG đồng loài đã được nghiên cứu thành công, và từ đó ghép TBG tạo máu trong bệnh LXM cấp dòng lympho bắt đầu có những bước tiến nhất định. Những năm sau, Thomas và đồng nghiệp đã báo cáo kết quả điều trị 2 người bệnh LXM cấp (cả 2 đều có anh/chị em sinh đôi cùng trứng) bằng liều cao tia xạ sau đó truyền tế bào có nhân từ những anh/chị em sinh đôi của họ, cả 2 đều mọc mảnh ghép. Sau đó bác sĩ E.D Thomas đã được trao giải thưởng Nobel y học về lĩnh vực ghép TBG. Năm 1963, Mathé và cộng sự đã báo cáo một ca bệnh bị bệnh LXM cấp được ghép TBG tạo máu có mọc mảnh ghép hoàn toàn và người bệnh sống kéo dài hơn một năm sau ghép TBG. Mathé và cộng sự cũng là người đầu tiên mô tả lâm sàng, bệnh học và giải phẫu bệnh của bệnh lý ghép chống chủ (Graft Versus Host Disease - GVHD). Sau khi phát hiện hệ thống kháng nguyên bạch cầu người (Human Leucocyte Antigen – HLA), vấn đề thất bại trong ghép đồng loài do bất đồng phức hệ hòa hợp tổ chức đã được giải quyết. Cuối thập niên 80 của thế kỷ XX, với việc sử dụng Cyclosporin A trong dự phòng GVHD, và sự xuất hiện của nhiều kháng sinh phổ rộng thế hệ mới, các thuốc chống virus, kháng sinh, chống nấm… cùng với thời gian đó là các học thuyết điều dưỡng ra đời giúp cho việc chăm sóc người bệnh ngày càng tốt hơn như học
4 thuyết Nightingale, học thuyết Henderson chỉ dẫn ra 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh. Từ ca ghép TBG đồng loài đầu tiên vào cuối thập kỷ 50, cho đến năm 2016 đã có hơn 1 triệu ca ghép tế bào gốc được thực hiện trên toàn thế giới, số lượng người bệnh được ghép mỗi năm hiện nay chưa thấy có dấu hiệu dừng lại. Tại Việt Nam, phương pháp ghép TBG tạo máu đã và đang được phát triển mạnh trên toàn quốc, không chỉ ở các trung tâm ghép lớn như Viện Huyết học Truyền máu TW, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Truyền máu Huyết học TPHCM… mà còn đang dần phát triển ở nhiều đơn vị mới như Bệnh viện 198, Bệnh viện Nghệ An, Đà Nẵng, Bệnh viện Thái Nguyên, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec… Tính đến tháng 12/2018, các trung tâm ghép TBG của cả nước đã thực hiện được khoảng 700 ca ghép TBG tạo máu, chủ yếu tập trung tại hai cơ sở lớn là Viện Huyết học Truyền máu TW và Bệnh viện Truyền máu Huyết học TPHCM. Ghép TBG tạo máu tại Viện Huyết học Truyền máu TW được bắt đầu vào năm 2005, đến nay đã ghép được khoảng 370 ca bệnh. 1.1.3. Chỉ định ghép tế bào gốc và các hình thức ghép TBG 1.1.3.1. Ghép TBG đồng loài a) Nhóm bệnh lý huyết học ác tính - LXM cấp dòng tủy (Acute Myeloid Leukemia – AML); - LXM cấp dòng lympho (Acute Lymphoblastic Leukemia – ALL); - LXM kinh dòng tủy (Chronic Myeloid Leukemia – CML); - Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic Syndrome – MDS); - U lympho không Hodgkin; - Bệnh Hodgkin; - Đa u tủy xương. b) Bệnh lý huyết học không ác tính - Bệnh suy tủy xương mức độ nặng (SAA); - Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (PNH); - Bệnh Hemoglobin: bệnh beta thalassemia đồng hợp tử và bệnh hồng cầu hình liềm; - Bệnh suy tủy bẩm sinh dòng hồng cầu (Diamond Blackfan);
5 - Bệnh thiếu máu Fanconi; - Hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh. 1.1.3.2. Ghép TBG tự thân - Đa u tủy xương; - U lympho không Hodgkin; - Bệnh Hodgkin; - Các bệnh lý u đặc khác: u nguyên bào thần kinh, ung thư xương… 1.2. Nguồn tế bào gốc tạo máu TBG tạo máu có thể thu thập được từ nhiều nguồn: từ tủy xương, từ máu ngoại vi, từ máu dây rốn. Từ đầu những năm 90 của Thế kỷ trước, việc ghép TBG tạo máu được tiến hành với nguồn TBG lấy từ tủy xương. Tuy nhiên, những năm gần đây nguồn TBG chủ yếu được lấy từ máu ngoại vi. 1.2.1. Tế bào gốc tạo máu từ tủy xương Số lượng TBG từ tủy xương: khoảng 0,1 – 0,5% (trong số tế bào có nhân). Tủy xương chính là nơi có TBG sinh máu đầu tiên được sử dụng cho ghép TBG tạo máu. Lấy tủy xương phải được thực hiện trong phòng mổ với phương pháp vô trùng giống như thực hiện ca phẫu thuật. Thông thường người ta sử dụng gây mê toàn thân, để chọc hút tủy nhiều lần tại vị trí gai chậu sau trên của người hiến. 1.2.2. Tế bào gốc tạo máu từ máu ngoại vi Từ năm 1971, các nhóm nghiên cứu về TBG đã nhận thấy máu ngoại vi của người bình thường có chứa TBG tạo máu, gọi là TBG máu ngoại vi. Năm 1980, việc phát minh ra yếu tố tăng trưởng dòng bạch cầu hạt (Granulocyte Colony Stimulating Factor: G – CSF) cho phép huy động số lượng lớn TBG từ máu ngoại vi. Với việc phát hiện này, ghép TBG tạo máu từ máu ngoại vi dần thay thế cho TBG tạo máu từ tủy xương, ngày nay đã trở thành nguồn TBG tạo máu cho 100% các trường hợp ghép TBG tạo máu tự thân và đa số các trường hợp ghép đồng loài. So với tủy xương, số lượng TBG thu thập từ máu ngoại vi cao hơn nhiều, thời gian mọc mảnh ghép nhanh hơn. Tuy nhiên, ghép TBG tạo máu bằng máu ngoại vi có tỷ lệ GVHD cao hơn do chứa nhiều lympho T hơn.
6 1.2.3. Tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn Máu dây rốn rất giàu TBG tạo máu (0,5 – 1%), máu dây rốn được thu thập sau khi sinh và được lưu trữ đông lạnh. Mặc dù rất giàu TBG tạo máu nhưng thể tích máu dây rốn thu thập được thường ít nên máu dây rốn hiện nay đang được sử dụng hạn chế hơn, rất khó để tìm được đơn vị máu dây rốn ghép cho người bệnh có cân nặng cao. Ưu điểm của ghép TBG từ máu dây rốn là tỷ lệ GVHD thấp hơn do lượng tế bào lympho T ít hơn, nên không đòi hỏi sự phù hợp về HLA cao như ghép TBG từ máu ngoại vi hoặc từ tủy xương. Cho đến nay, có hơn 600.000 đơn vị máu dây rốn được lưu trữ trên thế giới và hơn 30.000 ca ghép TBG bằng nguồn này đã được thực hiện thành công. 1.3. Phác đồ điều kiện hóa Mục đích của các phác đồ điều kiện hóa trước ghép là để tiêu diệt tối đa các tế bào bất thường trong tủy xương nhằm đạt được lui bệnh hoàn toàn kéo dài và bền vững. Bên cạnh đó, phác đồ điều kiện hóa còn có nhiệm vụ ức chế hệ thống miễn dịch của người bệnh nhằm phòng ngừa hiện tượng thải ghép trong ghép đồng loài. 1.3.1. Phác đồ điều kiện hóa của ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài Năm 1983, phác đồ phối hợp Busulfan với Cyclophosphamide lần đầu tiên được ứng dụng thành công trong ghép TBG cho bệnh nhân LXM cấp. Viện Huyết học Truyền máu TW đã áp dụng phác đồ diệt tủy này từ năm 2012. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc tăng liều phác đồ điều kiện hóa đã góp phần giảm tỷ lệ tái phát nhưng lại làm tăng tỷ lệ tử vong do độc tính cao của hóa chất diệt tủy, đặc biệt trên nhóm người bệnh lớn tuổi, thể trạng yếu hoặc có bệnh lý mạn tính kèm theo. Từ đó, một số nghiên cứu đã được thực hiện và xây dựng phác đồ điều kiện hóa giảm liều, để giảm bớt các độc tính của hóa chất, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong. Các thuốc thường được sử dụng trong ghép TBG đồng loài: Fludarabine (Flu), Cyclophosphamide (Cy), Melphalan, Etoposide, Thymogam (ATG: Antithymocyte Globulin)… 1.3.2. Phác đồ điều kiện hóa của ghép tế bào gốc tạo máu tự thân Ghép TBG tạo máu tự thân được xem như một phương pháp hỗ trợ cho đa hóa trị liệu liều cao nhằm mục đích điều trị cho người bệnh mắc bệnh máu ác tính không đáp ứng/kháng với các phác đồ đa
7 hóa trị liệu chuẩn hoặc tái phát. Việc sử dụng đa hóa trị liệu liều cao kết hợp ghép TBG tạo máu tự thân cho phép loại trừ đến mức cao nhất các tế bào ác tính trong tủy xương. Phác đồ điều kiện hóa tiêu chuẩn cho bệnh đa u tủy xương đến nay vẫn là Melphalan liều cao hoặc trung bình tùy thuộc vào từng đối tượng người bệnh (thể trạng, mức độ đạt lui bệnh, bệnh lý mãn tính kèm theo, liều TBG hiện có…) Với bệnh Hodgkin và u lympho không Hodgkin, phác đồ điều kiện hóa chỉ là hóa trị liệu liều cao không có tia xạ. Phác đồ điều kiện hóa thường được sử dụng cho người bệnh u lympho: BEAM (BCNU, Etoposide, Cytarabine và Melphalan), LEED (Melphalan, Cytarabin, Etoposide), Bu + Cy + Eto, Gemcitabine + Cy + Mel … 1.4. Các bước của quá trình ghép tế bào gốc 1.5. Các biến chứng của quá trình ghép tế bào gốc 1.5.1. Các biến chứng liên quan đến độc tính của hóa chất 1.5.1.1 Viêm loét niêm mạc miệng Viêm loét niêm mạc miệng là một biến chứng hay gặp của ghép TBG tạo máu, tỷ lệ 40 – 100%. Nguyên nhân chủ yếu là do các hóa chất sử dụng trong phác đồ điều kiện hóa và dự phòng GVHD. Sử dụng Methotrexate trong dự phòng GVHD làm tăng tỷ lệ, mức độ
8 nặng cũng như thời gian viêm loét miệng. Viêm loét niêm mạc miệng họng thường gây đau, người bệnh ăn uống khó, tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa gây buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hóa có thể phải nhịn ăn truyền dinh dưỡng. Viện Ung thư Hoa Kỳ (NCI: National Cancer Institute) chia viêm loét miệng thành 5 mức độ: Mức độ Biểu hiện Độ 0 Bình thường (không có tổn thương); Độ I Ban đỏ, vết loét nhỏ, có đau mức độ 2 tại vết loét; Đau độ 5, vết loét đỏ, có loét nhiều hơn nhưng họ vẫn Độ II có thể ăn, uống được; Đau độ 7, có nhiều vết loét lan rộng, người bệnh chỉ có Độ III thể ăn uống được đồ ăn lỏng, khó uống được thuốc; Đau độ 8, vết loét nặng, người bệnh không thể ăn được Độ IV phải truyền dinh dưỡng hoặc nuôi ăn qua sonde dạ dày; Độ V Người bệnh tử vong do biến chứng của bệnh. Theo tác giả Sharon Elad + Judith E, chăm sóc răng miệng cơ bản cần phải tuân theo các nguyền tắc sau: - Dự phòng nhiễm khuẩn: phòng ngừa nhiễm khuẩn niêm mạc miệng, viêm lợi và những vùng trải rộng trong khoang miệng; - Kiểm soát đau: làm giảm sự không thoải mái và đau trong miệng; - Duy trì chức năng của miệng: tăng cường dinh dưỡng qua đường miệng, ăn đồ ăn lỏng và duy trì khả năng nói của người bệnh; - Quản lý các biến chứng của điều trị ung thư: làm giảm tác dụng phụ của tia xạ, hóa chất, thuốc nhắm đích…; - Cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Việc chăm sóc vệ sinh miệng để dự phòng và hạn chế cần phải tuân thủ theo đúng qui trình vệ sinh răng miệng được ban hành tại Viện HHTMTW, điều dưỡng vệ sinh răng miệng cho người bệnh tối thiểu 2 lần/ ngày, yêu cầu và cho bệnh nhân ngậm, súc miệng nước muối NaCl 0.9% thường xuyên. Nghiên cứu của tác giả Patricia Ferrecira về điều trị viêm loét miệng trong ghép TBG tạo máu chỉ ra rằng sử dụng NaCl 0.9% ở nhiệt độ phòng làm giảm viêm loét miệng ở mức độ trầm trọng (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,0005).
9 1.5.1.2 Buồn nôn, nôn Phần lớn người bệnh có triệu chứng buồn nôn, nôn nhiều trong giai đoạn điều kiện hóa trước ghép. Nguyên nhân chính là do liều lượng quá cao của hóa chất hoặc liệu pháp hóa chất – tia xạ được sử dụng, nhưng cũng có thể do các yếu tố khác kết hợp như thuốc kháng sinh (Imipenem) được dùng để phòng ngừa hoặc điều trị nhiễm khuẩn. Biến chứng buồn nôn, nôn làm người bệnh rất khó chịu và cũng dễ dẫn đến rối loạn nước, điện giải. Do đó, biện pháp phòng ngừa nôn là yêu cầu bắt buộc trước khi điều kiện hóa trước ghép, hoặc khi người bệnh sử dụng bất kỳ một loại thuốc nào đó có tác dụng phụ gây nôn hoặc khi người bệnh mệt, đau loét miệng… có cảm giác buồn nôn, nôn. 1.5.1.3 Tiêu chảy Tiêu chảy là triệu chứng sớm, phổ biến sau khi điều kiện hóa và thường là hậu quả của độc tính trực tiếp do hóa trị - tia xạ. Biến chứng trầm trọng hơn là viêm manh tràng (viêm ruột do giảm bạch cầu hạt - biến chứng này ít xảy ra). Viêm đại tràng xuất tiết (nhiễm vi khuẩn Clostridium difficile) cũng rất hay gặp ở người bệnh ghép TBG tạo máu làm họ đi ngoài nhiều lần và bệnh cũng dễ lây lan nếu không có biện pháp kiểm soát, phòng ngừa chuẩn. Triệu chứng tiêu chảy thường xảy ra từ tuần đầu tiên sau điều trị hóa chất: người bệnh đại tiện phân lỏng – nhiều lần, đau bụng với các mức độ khác nhau, phần lớn khi người bệnh ăn uống mức độ đau tăng lên và tiêu chảy cũng tăng theo. Người bệnh có thể sốc do mất nước, thủng ruột, mất máu và nhiễm khuẩn huyết. Cần phải theo dõi sát tình trạng tiêu chảy (số lượng, tính chất, màu sắc phân), các chỉ số sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ) để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng đó. 1.5.1.4 Viêm bàng quang chảy máu Viêm bàng quang thường gây ra bởi độc tính của hóa chất lên đường tiết niệu hoặc nhiễm virus BK do miễn dịch của người bệnh bị suy giảm. Một số hóa chất có thể gây viêm bàng quang chảy máu như Cyclophosphamide đơn độc hoặc Busulfan kết hợp Cyclophosphamide, tia xạ toàn thân. Có thể phòng ngừa biến chứng này bằng cách sử dụng thuốc Mesna 400mg, tăng cường truyền dịch, theo dõi cân bằng dịch vào – ra, theo dõi màu sắc, số lượng và tính chất của mỗi lần tiểu tiện.
10 1.5.1.5 Viêm tắc tĩnh mạch trên gan (veno-occlusive disease: VOD) VOD là một biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, thường xuất hiện trong những tuần đầu sau điều kiện hóa, gặp cả trong ghép tự thân và đồng loài. Phác đồ điều kiện hóa trước ghép gồm những thuốc như cytarabine, cyclophosphamide và busulfan cũng như tia xạ toàn thân (TBI: total body irradiation) làm tăng nguy cơ VOD. Đặc biệt, người có tiền sử viêm gan siêu vi B hoặc C, hoặc đã điều trị hóa chất rất nhiều đợt trước khi vào ghép TBG thì nguy cơ xuất hiện VOD có thể tăng gấp 2 – 3 lần. Triệu chứng của bệnh biểu hiện từ nhẹ đến nặng, gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau và có liên quan với trên 80% các trường hợp tử vong trong vòng 100 ngày sau ghép. Bệnh được đặc trưng bởi: tăng cân không rõ nguyên nhân, vàng da, gan to, đau bụng và cổ chướng. Khi bệnh diễn tiến nặng, có thể ảnh hưởng lên não, suy thận, tổn thương phổi và suy đa cơ quan. Theo dõi phát hiện sớm các biểu hiện của VOD gồm: theo dõi cân nặng, cân bằng dịch vào – ra mỗi 12h/ngày, đánh giá màu sắc da, nước tiểu, theo dõi xét nghiệm chức năng gan, billirubin… để kiểm soát được các biểu hiện của VOD và xử trí sớm, tránh tình trạng bệnh tiến triển mức độ nặng. Người bệnh mức độ nhẹ và trung bình có thể hồi phục lại chức năng gan và hiếm khi để lại di chứng mạn tính, trường hợp nặng thì có thể tử vong. 1.6 Biến chứng sau ghép tế bào gốc tạo máu Biến chứng sớm là các biến chứng xảy ra trong vòng 100 ngày sau ghép. Với việc sử dụng nguồn TBG từ máu ngoại vi, thu ngắn thời gian hồi phục tế bào máu đã làm giảm đáng kể các biến chứng sớm sau ghép như viêm loét miệng, tiêu chảy, các biến chứng nhiễm khuẩn, nhiễm nấm, nhiễm virus khác…. Từ đó, làm giảm sử dụng kháng sinh, kháng nấm, kháng virus, giảm việc nuôi ăn bằng đường truyền tĩnh mạch, giảm truyền khối hồng cầu và chế phẩm máu. Qua đó, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị và tăng thêm sự hài lòng của người bệnh. Các thuốc tăng trưởng tế bào như G-CSF, (thuốc làm gia tăng quá trình hồi phục của dòng bạch cầu trung tính) thường được dùng trong ghép tự thân, hoặc ghép đồng loài từ nguồn máu dây rốn và ghép nửa hòa hợp . Ghép TBG đồng loài gặp nhiều khó khăn hơn, với sự xuất hiện nhiều các biến chứng sau ghép. Đặc biệt, các biến chứng đó rất đa dạng và biểu hiện ở các mức độ khác nhau. Hơn thế nữa, thời gian
11 mọc mảnh ghép thường dài hơn so với ghép tự thân. Đặc biệt, ghép từ nguồn máu dây rốn thời gian mọc mảnh ghép có thể từ 2 tuần trở ra. Nghiên cứu của José (2014) trên nhóm Lơ xê mi cấp cho thấy thời gian mọc mảnh ghép trung bình của nhóm này là 20 ngày với các tiêu chuẩn phổ biến là bạch cầu hạt trung tính ≥ 0,5 x 109/l và/hoặc tiểu cầu ≥ 20 x 109/l trong 3 ngày liên tiếp mà không cần biện pháp hỗ trợ. Bên cạnh thời gian mọc mảnh ghép dài hơn, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ thất bại mọc ghép của máu dây rốn cũng cao hơn so với các nguồn tế bào khác. Trong nghiên cứu của Satoshi (2004), có 8% số người bệnh không mọc mảnh ghép sau khi tiến hành điều trị bằng ghép TBG từ máu dây rốn. Thời gian mọc mảnh ghép kéo dài hoặc thất bại mọc mảnh ghép là yếu tố nguy cơ cao dẫn đến bệnh tái phát, nguy cơ nhiễm khuẩn và tử vong cho người bệnh. Chính vì vậy, chăm sóc người bệnh ghép đồng loài đặc biệt là ghép từ nguồn máu dây rốn cần phải hỗ trợ chăm sóc, theo dõi liên tục để phát hiện, xử trí kịp thời. Từ đó, làm tăng khả năng thành công và kết quả tích cực trong ghép TBG. 1.6.1 Biến chứng nhiễm khuẩn Các phác đồ điều kiện hóa thường gây ra tình trạng giảm các tế bào máu kéo dài từ 10 - 28 ngày cho đến khi hồi phục lại hệ thống sinh máu. Số lượng bạch cầu hạt trung tính giảm nặng dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm vi khuẩn đa kháng kháng sinh và nhiễm nấm, biểu hiện có thể từ nhẹ như sốt đơn thuần đến nặng như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và tử vong. Sốt giảm BCTT được định nghĩa là có nhiệt độ cơ thể > 38,50C hoặc có 2 lần đo nhiệt độ > 380C, kèm theo có số lượng BCTT < 0,5 x 109/L hoặc có nguy cơ sẽ hạ xuống dưới mức 0,5 x 109/L. Sốt giảm BCTT là một trong các biến chứng nguy hiểm nhất của điều trị hóa chất trong ung thư nói chung và các bệnh lý ác tính huyết học nói riêng. Tỷ lệ tử vong nói chung là khoảng 5% ở các bệnh ung thư mô đặc, 11% ở người bệnh ung thư hệ tạo máu. Tiên lượng xấu đối với các trường hợp đã có kết quả cấy máu dương tính. a. Nhiễm vi khuẩn Tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp nếu được uống dự phòng kháng sinh trong quá trình ghép. Nhiễm vi khuẩn ở giai đoạn muộn sau ghép thường liên quan đến thuốc ức chế miễn dịch và bệnh ghép chống chủ (GVHD).
12 Các vi khuẩn thường gặp: A.baumanii, K.pneumoniae, E.coli, Staphylococcus, Stenotrophomonas…. Dự phòng bằng cách chăm sóc vệ sinh, cách ly hô hấp, tuân thủ vệ sinh bàn tay và trang phục đảm bảo hạn chế tối đa nhiễm khuẩn chéo. Các vị trí nhiễm khuẩn hay gặp: đường tiêu hóa, hô hấp, da, đường truyền tĩnh mạch trung tâm….Khi có các biểu hiện tổn thương tại các vị trí trên cần làm xét nghiệm để tìm vi khuẩn gây bệnh và điều trị theo kháng sinh đồ. b. Nhiễm nấm Nhiễm nấm xâm lấn là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong sau ghép. Tác nhân hay gặp là candida, nhiễm aspergillus gặp khoảng 5 -15%, thường do yếu tố môi trường trong giai đoạn giảm BCTT hay sử dụng nhiều corticoid [21]. Cần nghĩ đến nhiễm nấm xâm lấn nếu người bệnh có biểu hiện sốt cao dai dẳng trên 4 ngày sau khi đã dùng kháng sinh phổ rộng, sốt trở lại khi đang dùng kháng sinh. Biểu hiện lâm sàng có thể là tổn thương phổi mới, ban đỏ trên da, giả mạc trắng ở miệng… Tìm các vị trí tổn thương và làm xét nghiệm nuôi cấy tìm nấm: cấy máu, cấy đờm, các dịch khác… Chẩn đoán hình ảnh: chụp tim phổi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực. Sử dụng các thuốc chống nấm dự phòng: Fluconazol, Posaconazole… Chăm sóc vệ sinh dự phòng: yêu cầu người bệnh phải tuân thủ đảm bảo vệ sinh an toàn trong ăn uống, vệ sinh miệng họng, vệ sinh thân thể, đặc biệt sau mỗi lần đi đại tiện cần vệ sinh sạch hậu môn, nhân viên vệ sinh phải làm khử khuẩn nhà vệ sinh, giữ phòng bệnh cũng như nhà vệ sinh luôn khô sạch. c. Nhiễm vi rút Tình trạng suy giảm miễn dịch do phác đồ điều kiện hóa và các thuốc ức chế miễn dịch liều cao có thể tạo điều kiện cho vi rút như CMV, EBV, HBV, HCV hoạt động trở lại, hoặc nhiễm các vi rút khác: HSV, VZV… có thể nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Xét nghiệm vi rút CMV sau ghép 2 tuần, kiểm tra định lượng CMV bằng PCR mỗi tuần cho đến ngày thứ 100 sau ghép TBG. Tiếp tục theo dõi xét nghiệm CMV nếu người bệnh đang tiếp tục dùng thuốc ức chế miễn dịch hay có bằng chứng của CMV tái hoạt động trở lại muộn. Thuốc điều trị CMV thường là Ganciclovir nếu xét nghiệm tế bào máu ngoại vi ổn định, nếu xét nghiệm tế bào máu
13 ngoại vi chưa hồi phục được thì thường sử dụng Foscarnet vì Ganciclovir gây giảm sinh tủy. Thuốc rất độc cho các cơ quan, chức năng (ví dụ: thận, gan, …). Một số người bệnh có thể có các biểu hiện do tác dụng phụ: mệt, buồn nôn, nôn… vì vậy cần tuân thủ thời gian dùng thuốc, hướng dẫn dùng thuốc của nhà sản xuất, theo dõi tình trạng người bệnh, theo dõi các xét nghiệm… để đảm bảo an toàn sử dụng thuốc. Virus Herpes simplex (HSV): dự phòng bằng thuốc kháng virus với hiệu quả gần 100%. Bắt đầu từ khi điều kiện hóa và kéo dài 1 năm hoặc hơn nếu còn tiếp tục điều trị thuốc ức chế miễn dịch. Thuốc thường dùng là Acyclovir dạng uống hoặc truyền khi người bệnh có loét miệng mức độ 3 – 4 không uống được, hoặc người bệnh ghép từ máu dây rốn. 1.6.2 Bệnh ghép chống chủ cấp (acute GVHD) Đây là biến chứng nghiêm trọng và là thách thức cho ghép TBG tạo máu. Nguyên nhân là sự xung đột miễn dịch giữa tế bào lympho T của tủy người hiến với các cơ quan trong cơ thể người nhận do có sự nhận biết khác biệt chính yếu của vật chủ và các kháng nguyên hòa hợp tổ chức thứ yếu nhờ tế bào lympho T trong mảnh ghép của người cho. Ghép đồng loài với nguồn TBG từ anh/chị em ruột cùng huyết thống, thường chứa nhiều tế bào miễn dịch, đặc biệt là lympho T đã được tiếp xúc với nhiều kháng nguyên trong quá trình trưởng thành của người hiến, là nguồn gốc chủ yếu dẫn đến bệnh ghép chống chủ. Để dự phòng ghép chống chủ, nhiều phác đồ sử dụng các loại thuốc ức chế cũng được áp dụng tùy theo từng cơ sở. Ghép chống chủ là một biến chứng của ghép TBG tạo máu đồng loài, tuy nhiên trong điều trị nhóm bệnh ác tính, việc duy trì nó ở mức độ thấp lại có lợi vì giúp tăng cường sự tấn công của mảnh ghép đối với các tế bào ung thư. Phác đồ được sử dụng nhiều nhất là kết hợp cyclosporin A (CSA) + mycophenolate mofetil (MMF) + methotrexate (MTX) như trong báo cáo của Jaime (2010), Zheng (2013), Satoshi (2004), José (2014). Việc sử dụng phác đồ nào thường phụ thuộc vào việc thuốc sẵn có, khả năng định lượng nồng độ thuốc của cơ sở y tế tiến hành ghép. Bên cạnh đó điều dưỡng cũng phải theo dõi để có thể đánh giá được mức độ đáp ứng thuốc và hiệu quả điều trị cho người bệnh.
14 Bệnh ghép chống chủ còn phụ thuộc vào nguồn TBG, kiểu ghép, phác đồ diệt tủy trước ghép và tùy thuộc vào từng cá thể người bệnh mà ghép chống chủ cấp tính có các biểu hiện khác nhau. Điều trị hàng đầu cho bệnh ghép chống chủ là corticoid. Việc chăm sóc dự phòng và chăm sóc khi có ghép chống chủ là rất cần thiết để tránh những biến chứng nặng lên cho người bệnh. Như chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh miệng, chăm sóc da, chăm sóc vệ sinh thân thể, vận động phục hồi chức năng. a. Ghép chống chủ cấp ở da: Tổn thương ban đỏ, thường bắt đầu ở lòng bàn tay và gan bàn chân, có thể đau hay ngứa. Sau đó xuất hiện ở má, tai, cổ và trên người; thường ở dạng sần. Trường hợp nặng phỏng nước và hoại tử da. Phân chia giai đoạn: - Giai đoạn 1: < 25% diện tích da cơ thể bị tổn thương; - Giai đoạn 2: 25 – 50% diện tích da cơ thể bị tổn thương; - Giai đoạn 3: 50 – 100% tổn thương da đỏ; - Giai đoạn 4: tổn thương dạng mụn nước hay phỏng nước. b. Ghép chống chủ cấp ở đường tiêu hóa: Biểu hiện gồm: tiêu chảy phân màu xanh, nước, nhầy, máu hoặc chảy máu ruột, đau co cứng bụng, tắc ruột. Nội soi dạ dày, đại tràng làm xét nghiệm sinh thiết dạ dày, đại tràng để chẩn đoán xác định. Bên cạnh đó, cần làm thêm xét nghiệm CMV máu ngoại vi. Người bệnh phải nhịn ăn, nuôi dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc phân và vệ sinh sạch sau mỗi lần người bệnh đại tiện. Phân chia giai đoạn: - Giai đoạn 1: thể tích phân 500 – 1000ml/ngày hay buồn nôn liên tục; - Giai đoạn 2: 1000 – 1500ml/ngày; - Giai đoạn 3: > 1500ml/ngày, phân có lẫn máu; - Giai đoạn 4: đau bụng, đại tiện phân máu toàn bãi, thể tích > 3000ml/ngày.
15 c. Ghép chống chủ cấp ở gan: Biểu hiện vàng da, tắc mật thường không tiến triển thành suy gan. Phân chia giai đoạn: - Giai đoạn 1: Billirubin: 34 - 50µmol/l; - Giai đoạn 2: Billirubin: 51 - 102µmol/l; - Giai đoạn 3: Billirubin: 103 - 255µmol/l; - Giai đoạn 4: Billirubin: >255µmol/l. 1.7 Chăm sóc toàn diện CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: NB được điều trị bằng ghép tế bào gốc tạo máu tự thân và đồng loài tại Viện Huyết học – Truyền máu TW từ tháng 9/2017 đến tháng 3/2019. 2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu là NB đang điều trị bệnh máu đủ điều kiện ghép tế bào gốc tạo máu. 2.3 Thiết kế nghiên cứu là mô tả tiến cứu và hồi cứu. 2.4 Cỡ mẫu: 85 người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu. 2.5 Biến số nghiên cứu: tuổi, giới, chẩn đoán bệnh, thời gian điều trị ghép tế bào gốc, nguồn tế bào gốc, các biến số về đặc điểm lâm sàng như sốt, loét miệng, nôn, tiêu chảy, thời gian nhịn ăn, số cân nặng bị giảm trong thời gian ghép tế bào gốc…Biến số về đặc điểm cận lâm sàng như thời gian mọc bạch cầu hạt, tiểu cầu, mọc mảnh ghép qua xét nghiệm chimerism, đặc điểm nhiễm khuẩn giữa hai kiểu ghép và đặc điểm tác nhân gây nhiễm khuẩn…Thu thập biến số về nhu cầu chăm sóc toàn diện cho người bệnh ghép tế bào gốc. 2.6 Xử lý số liệu: phân tích, xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 để tính tỷ lệ phần trăm, phân tích đơn biến, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
16 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, thời gian nằm viện và nguồn tế bào gốc Tự thân Đồng loài n=48 n=37 p n % n % Nam 26 54,2% 20 54,1% Giới tính > 0,05 Nữ 22 45,8% 17 45,9% Tuổi trung bình 46,73 ± 13,25 34,19 ± 15,68 < 0,01 X ± SD(min-max) (14-65) (6-60) Thời gian nằm viện 24,98 ± 6,97 74,81 ± 26,59 trung bình(ngày) < 0,01 (16-44) (37-148) X ± SD(min-max) Nguồn tế Ngoại vi 48 63,2% 28 36,8% < 0,01 bào gốc Dây rốn 0 0% 9 100% Nhận xét: Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam ở hai kiểu ghép nhiều hơn bệnh nhân nữ. Ghép tự thân tuổi trung bình cao hơn ghép đồng loài và có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Thời gian nằm viện trung bình của ghép đồng loài cao hơn ghép tự thân, có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.Nguồn tế bào gốc sử dụng trong hai kiểu ghép chủ yếu là từ máu ngoại vi. Bảng 3.2. Đặc điểm giảm tiểu cầu trong ghép tế bào gốc ở ngày D+7 Tự thân Đồng loài n=48 n=37 p n % n % Đặc điểm xuất huyết 46 95,8% 37 100% >0,05 Mức Không xuất huyết 2 4,2% 0 0 độ Xuất huyết dưới da 34 70,8% 15 40,5% xuất Xuất huyết niêm 12 25% 22 59,5% huyết mạc và nội tạng Nhận xét:
17 Xuất huyết dưới da chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là xuất huyết niêm mạc và nội tạng Bảng 3.3. Đặc điểm thiếu máu trên người bệnh ghép tế bào gốc ở ngày D+7 Tự thân Đồng loài n=48 n=37 p n % n % Đặc điểm thiếu máu 46 95,8% 37 100%
18 Bảng 3.5. Đặc điểm nôn trên người bệnh ghép tế bào gốc Tự thân Đồng loài Đặc điểm nôn n=48 n=37 p n % n % Biểu hiện nôn 40 83,3% 28 75,7% > 0,05 Độ 1 9 60% 6 40% Mức độ Độ 2 28 62,2% 17 37,8% nôn Độ 3 3 50% 3 50% Độ 4 0 0% 2 100% Thời gian nôn trung bình 2,83 ± 2,36 3,51 ± 4,06 > 0,05 X ± SD(min-max) (1 - 10) (1 – 20) Nhận xét: Biểu hiện nôn và thời gian nôn trung bình của hai kiểu ghép có khác nhau nhưng không có ý nghĩa thống kê. Thời gian nôn trung bình của ghép đồng loài cao hơn ghép tự thân, mức độ nôn trên người bệnh ghép tế bào gốccócác tỷ lệ khác nhau. Tự thân Đồng loài Đặc điểm loét miệng n=48 n=37 p n % n % Biểu hiện loét miệng 20 41,7% 25 67,6% < 0,05 Độ 1 8 72,7% 3 27,3% Mức độ Độ 2 5 41,7% 7 58,3% loét miệng Độ 3 5 33,3% 10 66,7% Độ 4 2 28,6% 5 71,4% Thời gian loét miệng TB 3,3 ± 4,5 7,9 ± 7,5 < 0,01 X ± SD(min-max) (0 - 16) (0 - 26) Nhận xét: Loét miệng trên người bệnh ghép tự thân thấp hơn so với ghép đồng loài tương ứng với tỷ lệ (41,7% so với 67,6%). Biểu hiện loét miệng của hai kiểu ghép có khác nhau và khác nhau có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. Có 4 mức độ loét miệng với các tỷ lệ khác nhau: độ 1 ở người bệnh tự thân cao hơn ghép đồng loài (40% so với 12%). Loét
19 miệng mức độ 2 thì có tỷ lệ tương đương giữa hai kiểu ghép. Ở độ 3 và độ 4 thì ngược lại ghép đồng loài chiếm tỷ lệ cao hơn (40% so với 25%); (20% so với 10%). Thời gian loét miệng của ghép tự thân: 3,3 ± 4,5 ngày, thời gian loét miệng dài nhất: 16 ngày. Trong khi đó thời gian loét miệng ghép đồng loài: 7,9 ± 7,5 ngày và dài nhất lên đến 26 ngày. Bảng 3.6. Đặc điểm về biến chứng viêm phổi trên người bệnh ghép tế bào gốc Tự thân (n=48) Đồng loài (n=37) p Biến chứng n % n % < 0,05 viêm phổi 1 2,1% 10 27% Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh bị viêm phổi ở ghép đồng loài cao gấp 10 ghép tự thân. Bảng 3.7. Thực trạng chăm sóc người bệnh ghép tế bào gốc Stt Thực trạng chăm sóc của người n = 85 Tỷ lệ (%) bệnh 1. Tư vấn, giáo dục sức khỏe 85 100% 2. HDNB tự theo dõi,CS, phòng ngừa 85 100% các biến chứng 3. Chăm sóc vệ sinh răng miệng 85 100% 4. Thay đổi đồ vải 85 100% 5. Chăm sóc dinh dưỡng 85 100% 6. Phòng ngừa các biến chứng: nhiễm 85 100% khuẩn, xuất huyết, ngã, … Nhận xét: Có 9 hoạt động được điều dưỡng thực hiện 100%: tư vấn, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc, theo dõi. Chăm sóc vệ sinh răng miệng, dinh dưỡng, khi người bệnh có chỉ định phẫu, thủ thuật hoặc đưa người bệnh đi khám chuyên khoa. Đảm bảo an toàn dùng thuốc cho người bệnh, dự phòng các biến chứng nhiễm khuẩn, xuất huyết, ngã. Tất cả các công việc đó được ghi chép đầy đủ vào phiếu theo dõi của điều dưỡng. Chăm sóc về tinh thần và chăm sóc phục hồi chức năng (hướng dẫn) có tỷ lệ tương đương nhau (85,9%; 83,5%). Điều dưỡng trực