Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Kế toán: Kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi thực hiện

Chia sẻ: Tabicani12 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn tiến hành nghiên cứu tình hình kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB do BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện, đánh giá những tồn tại, hạn chế trong công tác này. Từ đó, đưa ra một số giải pháp nhằm tăng cường kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB, góp phần đảm bảo quỹ BHYT được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Kế toán: Kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi thực hiện

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ NGUYỄN VĂN QUANG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Mã số: 8.34.03.01 Đà Nẵng - 2019
Công trình được hoàn thành tại TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Ngƣời hƣớng dẫn KH: PGS.TS. Đƣờng Nguyễn Hƣng Phản biện 1: TS. ĐOÀN THỊ NGỌC TRAI Phản biện 2: PGS.TS. NGUYỄN THỊ HỒNG NGA Luận văn được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Kế toán họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 24 tháng 8 năm 2019 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng
1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) được Đảng và Nhà nước ta xác định là một trong những chính sách quan trọng, là trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội, góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn minh. Trong những năm qua, tình trạng bội chi quỹ BHYT vẫn diễn ra, tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT ở mức báo động khi số chi quỹ BHYT vượt quá số chi KCB BHYT theo dự toán được BHXH Việt Nam phân bổ hàng năm. Đặc biệt, tình trạng các cơ sở KCB lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT ngày càng gia tăng trong khi hệ thống kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB còn nhiều hạn chế, tạo kẽ hở gây thất thoát quỹ BHYT. Xuất phát từ vấn đề nêu trên, tôi chọn đề tài “Kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi thực hiện” để làm luận văn thạc sĩ. 2. Mục tiêu nghiên cứu Luận văn tiến hành nghiên cứu tình hình kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB do BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện, đánh giá những tồn tại, hạn chế trong công tác này. Từ đó, đưa ra một số giải pháp nhằm tăng cường kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB, góp phần đảm bảo quỹ BHYT được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT. 3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu * Đối tượng nghiên cứu Công tác kiểm soát chi của cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ngãi đối với hoạt động thanh toán BHYT tại các cơ sở KCB. * Phạm vi nghiên cứu
2 Công tác kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB do BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện, số liệu thu thập từ năm 2015 đến năm 2017. 4. Phƣơng pháp nghiên cứu Kết hợp giữa nghiên cứu lý luận với tổng kết thực tiễn, trên cơ sở đó sử dụng các phương pháp như: phương pháp quan sát, mô tả, phân tích, đối chiếu so sánh, tổng hợp; phương pháp phỏng vấn, khảo sát cán bộ trực tiếp thực hiện nhiệm vụ tại đơn vị để làm rõ thực trạng kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB do BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện. Từ đó đưa ra các giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả năng áp dụng tại BHXH tỉnh Quảng Ngãi. 5. Bố cục đề tài Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, đề tài gồm có 3 chương: Chương 1: Cơ sở lý luận về kiểm soát nội bộ trong hoạt động chi bảo hiểm y tế. Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi thực hiện. Chương 3: Các giải pháp hoàn thiện kiểm soát nội bộ trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh do BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện. 6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu Trong quá trình thực hiện việc nghiên cứu, tôi đã tham khảo một số bài nghiên cứu về đề tài kiểm soát chi như: * Đề tài “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định” của tác giả Văn Quốc Huy, năm 2013.
3 * Đề tài “Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa, tỉnh Gia Lai” của tác giả Trần Thị Hải Yến, năm 2017. * Đề tài “Thực trạng và giải pháp phòng chống lạm dụng quỹ BHYT” do Ban thực hiện chính sách BHYT thực hiện; Chủ nhiệm đề tài Tiến sĩ Phạm Lương Sơn, nghiệm thu năm 2012. * Đề tài “Các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT” do Trung tâm nghiên cứu khoa học Bảo hiểm xã hội thực hiện; Chủ nhiệm đề tài Tiến sĩ Bùi Văn Hồng, nghiệm thu năm 2004. Các công trình nghiên cứu trên có mục đích, đối tượng, phạm vi nghiên cứu, cách tiếp cận khác nhau, các công trình nghiên cứu đều đưa ra được những giải pháp để hoàn thiện và tăng cường kiểm soát chi BHYT. Tuy nhiên, thực tiễn luôn phát sinh các vấn đề mới, đòi hỏi nhà quản lý, hoạch định chính sách cần có các quan điểm về lý luận gắn với các giải pháp mang tính thời sự để giải quyết tốt các vấn đề phát sinh. Bên cạnh đó, việc nghiên cứu chuyên sâu về lĩnh vực kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB vẫn còn ít nghiên cứu. Hiện nay, trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi vẫn chưa có nghiên cứu nào về kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB. Trong khi đó, các quy định về chi BHYT đã thay đổi, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT ngày càng tinh vi làm ảnh hưởng xấu đến chính sách an sinh xã hội tại địa phương. Do đó, tôi chọn đề tài này để làm rõ hơn về kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB được thực hiện như thế nào để bảo toàn được lượng quỹ BHYT không bị lạm dụng, thất thoát, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.
4 CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế Tại Việt Nam, Luật BHYT định nghĩa: BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. 1.1.2. Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế * Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. * Quỹ khám, chữa bệnh BHYT Quỹ khám, chữa bệnh BHYT bao gồm: - 90% số tiền đóng BHYT dành cho KCB; - Các nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước thực hiện theo mục tiêu của nhà tài trợ sau khi có thỏa thuận của BHXH Việt Nam. Như vậy, quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB trong quy định cho người tham gia BHYT. 1.1.3. Khái niệm về chi BHYT Chi BHYT bao gồm các khoản chi cho các đối tượng thuộc diện được hưởng các chế độ BHYT như: Chi cho khám, chữa bệnh;
5 chi phí quản lý quỹ BHYT; chi quản lý và sử dụng quỹ dự phòng; chi phát triển sự nghiệp Bảo hiểm y tế. Chi bảo hiểm y tế có hai quá trình: quá trình phân phối và quá trình sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. 1.1.4. Nội dung chi BHYT * Chi cho khám, chữa bệnh Là khoản thanh toán chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện. * Chi phí quản lý quỹ BHYT Khoản chi này được chi theo mức. Hàng quý, năm BHXH các tỉnh, thành phố phải lập kế hoạch thu chi trình cấp có thẩm quyền duyệt theo quy định. * Chi quản lý và sử dụng quỹ dự phòng Quỹ dự phòng được sử dụng để: + Bổ sung kinh phí KCB BHYT cho các tỉnh, thành phố trong trường hợp số thu BHYT dành cho KCB theo quy định nhỏ hơn số chi KCB trong năm. Sau khi thẩm định quyết toán, BHXH Việt Nam có trách nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng. + Hoàn trả ngân sách nhà nước kinh phí cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế. Ở đề tài này tác giả tập trung vào kiểm soát chi KCB BHYT, vì quỹ KCB BHYT chiếm phần lớn quỹ BHYT và được phân cấp cho BHXH tỉnh trực tiếp quản lý. Đây chính là nguồn chi trả cho những người tham gia BHYT, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trong cả nước. 1.2. TỔNG QUAN VỀ KIỂM SOÁT NỘI BỘ 1.2.1. Tổng quan về kiểm soát nội bộ
6 a. Khái niệm về kiểm soát nội bộ Theo định nghĩa do COSO đưa ra năm 1992, Kiểm soát nội bộ (KSNB) là một quá trình do con người quản lý, hội đồng quản trị (HĐQT) và các nhân viên của đơn vị chi phối, nó được thiết lập để cung cấp một sự đảm bảo hợp lý nhằm thực hiện các mục tiêu dưới đây: - Báo cáo tài chính (BCTC) đáng tin cậy; - Các luật lệ và quy định được tuân thủ; - Hoạt động hữu hiệu và hiệu quả. KSNB bao gồm 5 thành phần: môi trường kiểm soát; đánh giá rủi ro; hoạt động kiểm soát; thông tin và truyền thông; giám sát. b. Mục tiêu của Kiểm soát nội bộ - Hiệu quả và an toàn trong hoạt động; bảo vệ, quản lí, sử dụng tài sản và các nguồn lực một cách kinh tế, an toàn và có hiệu quả. - Bảo đảm hệ thống thông tin tài chính và thông tin quản lý trung thực, hợp lý, đầy đủ và kịp thời. - Bảo đảm tuân thủ pháp luật và các cơ chế, quy trình, quy định nội bộ. 1.2.2. Kiểm soát nội bộ trong đơn vị hành chính công a. Khái niệm và ý nghĩa KSNB trong đơn vị hành chính công Hướng dẫn về Chuẩn mực kiểm soát nội bộ (KSNB) cho đơn vị khu vực công do Tổ chức quốc tế các Cơ quan Kiểm toán Tối cao (INTOSAI) ban hành. Theo đó, KSNB là một quá trình độc lập bị tác động bởi người quản lý và các cá nhân trong tổ chức và được thiết kế để nhận diện rủi ro và cung cấp giải pháp tin cậy nhằm đạt được sứ mạng của tổ chức, những mục tiêu chung cần đạt được là: Vận hành có trật tự, đúng đắn, tính kinh tế, các hoạt động có hiệu lực và hiệu
7 quả; Thực hiện tốt trách nhiệm giải trình; Tuân theo luật pháp và các quy tắc; Bảo đảm an toàn nguồn lực chống lại mất mát, lãng phí và thiệt hại. b. Khuôn khổ kiểm soát nội bộ trong đơn vị hành chính công Kiểm soát nội bộ bao gồm 5 thành phần có liên quan với nhau: Môi trường kiểm soát; Đánh giá rủi ro; Hoạt động kiểm soát; Thông tin và truyền thông; Giám sát. 1.3. NHẬN DIỆN RỦI RO VÀ HOẠT ĐỘNG KIỂM SOÁT RỦI RO TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KCB 1.3.1. Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT Quy trình chi trả chi phí KCB BHYT được thực hiện theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong KCB. Quy trình được mô tả gồm có 05 bước. 1.3.2. Nhận diện rủi ro trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB a. Khi người có thẻ BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB Có 04 rủi ro bên ngoài và 01 rủi ro bên trong. b. Trong thực hiện nghiệp vụ KCB của các cơ sở KCB BHYT Có 11 rủi ro bên ngoài và 02 rủi ro bên trong. 1.3.3. Hoạt động kiểm soát đối phó với rủi ro trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB Để ngăn ngừa và phát hiện các rủi ro trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB, cơ quan BHXH đã sử dụng các hoạt động kiểm soát bằng những chính sách, những thủ tục nhằm hạn chế rủi ro và đảm bảo đạt được mục tiêu, nhiệm vụ của đơn vị.
8 1.4. ĐÁNH GIÁ SỰ HỮU HIỆU CỦA HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ Đánh giá sự hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ là đánh giá tính hiệu quả, hiệu lực của hệ thống kiểm soát nội bộ để phát hiện ra những khâu kiểm soát thiếu, yếu k m, không thể kiểm soát có hiệu quả các hoạt động để tăng cường nhân lực, vật lực vào các điểm yếu nhằm tạo nên sự vững chắc của hệ thống. Việc đánh giá sự hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ bao gồm 04 bước như sau: Bước 1: Thu thập thông tin về hệ thống KSNB và mô tả chi tiết về hệ thống KSNB. Bước 2: Đánh giá ban đầu về điểm yếu KSNB để lập kế hoạch trên khoản mục cho các báo cáo. Bước 3: Thực hiện kiểm tra việc thực hiện các thủ tục kiểm soát. Bước 4: Lập bảng đánh giá kiểm soát nội bộ.
9 KẾT LUẬN CHƢƠNG 1 Trong chương 1, luận văn đã khái quát được các vấn đề lý luận cơ bản về BHYT và kiểm soát nội bộ trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB. Trong quy trình của hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB được nêu ra, các rủi ro được phân định xảy ra từ phía người bệnh có thẻ BHYT đi KCB, từ các cơ sở KCB và từ cán bộ cơ quan BHXH. Việc kiểm soát chi BHYT phải tuân thủ chặt chẽ các quy trình quản lý, được thực hiện thường xuyên, đột xuất để đạt hiệu quả một cách tốt nhất. Ngành BHXH hiện nay chưa xây dựng cụ thể , đầy đủ các rủi ro và qui trình, biện pháp kiểm soát rủi ro. Trên thực tế việc lạm dụng quỹ BHYT không thể nào tránh khỏi do nhiều nguyên nhân, nhiều đối tượng lạm dụng quỹ với nhiều thủ đoạn khác nhau. Các đối tượng, cơ sở KCB đã lợi dụng những sơ hở trong quản lý BHYT để lạm dụng quỹ. Trong những năm qua, ở hầu hết các địa phương đều đã xảy ra những hiện tượng tiêu cực, lạm dụng quỹ BHYT, gây thất thoát quĩ. Mỗi đơn vị BHXH có những đặc điểm, điều kiện kiểm soát khác nhau và phát sinh các rủi ro tùy theo từng cơ quan. Tuy nhiên, việc áp dụng và thực hiện việc kiểm soát trước hết phải tuân thủ với nguyên tắc chung của ngành, đảm bảo tuân thủ qui định chính sách. KSNB còn trong giai đoạn xây dựng nên chưa đủ mạnh để đáp ứng hết yêu cầu quản lý hiện nay. Vì vậy, hoàn thiện kiểm soát nội bộ trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB là một trong những vấn đề rất quan trọng của ngành BHXH hiện nay.
10 CHƢƠNG 2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 2.1. KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NGÃI 2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển Kể từ ngày thành lập đến nay, cán bộ, viên chức trong toàn ngành luôn có sự đoàn kết, nỗ lực, phấn đấu xây dựng đơn vị từng bước phát triển bền vững, đã hoàn thành xuất sắc chức năng, nhiệm vụ được giao, góp phần quan trọng thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội, ổn định chính trị, trật tự an toàn xã hội trên địa bàn. Năm 2013, Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi đã được Chủ tịch Nước tặng thưởng Huân chương lao động hạng Ba. 2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Quảng Ngãi a. Chức năng Bảo hiểm xã hội tỉnh là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đặt tại tỉnh, có chức năng giúp Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; thanh tra chuyên ngành việc đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh theo quy định của pháp luật và quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. b. Nhiệm vụ và quyền hạn Căn cứ Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 01/10//2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
11 và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội địa phương, BHXH tỉnh Quảng Ngãi có 18 nhiệm vụ và quyền hạn. c. Cơ cấu tổ chức bộ máy Căn cứ Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội địa phương, cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Quảng Ngãi gồm có: - Ban Giám đốc: gồm 04 người; - 11 Phòng chuyên môn; - 14 BHXH các huyện, thành phố. 2.1.3. Tình hình hoạt động của Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi Từ những ngày đầu thành lập Ngành, BHXH tỉnh Quảng Ngãi đã lãnh đạo, chỉ đạo cán bộ, viên chức thực hiện tốt nhiệm vụ được giao, góp phần cùng với chính quyền tỉnh đảm bảo công tác an sinh xã hội trên địa bàn. Đi cùng với sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước nói chung và tỉnh Quảng Ngãi nói riêng, BHXH tỉnh Quảng Ngãi luôn chú trọng công tác thông tin tuyên truyền về chính sách BHXH, BHYT để đơn vị sử dụng lao động, người lao động hiểu rõ quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia BHXH, BHYT. 2.2. THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KCB DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 2.2.1. Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT BHXH tỉnh Quảng Ngãi cụ thể hóa quy trình tổ chức chi trả BHYT với các cơ sở KCB BHYT theo các bước sau: Bước 1: Người bệnh có thẻ BHYT đến KCB tại cơ sở KCB
12 BHYT. Bộ phận tiếp đón nhận thẻ, giấy tờ thay thế thẻ BHYT, giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện để kiểm tra hình thức, nội dung, đối chiếu ảnh (có đóng dấu giáp lai) dán trên các loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ của bệnh nhân; đảm bảo không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa. Cơ sở KCB BHYT nhập thông tin người KCB; Bước 2: Cơ sở KCB xác thực đối tượng tham gia BHYT và truy cập chức năng kiểm tra thông tin thẻ BHYT do cơ quan BHXH cung cấp để kiểm tra tình trạng thẻ, đối tượng, mức chi trả, lịch sử KCB…; Bước 3: Cơ sở KCB thực hiện các nghiệp vụ KCB; Bước 4: Cơ sở KCB kết xuất dữ liệu KCB BHYT và đóng gói thành Hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT (Hồ sơ). Sau đó, gửi đồng thời Hồ sơ về BHXH và Bộ Y tế; Bước 5: Cơ quan BHXH tiếp nhận Hồ sơ, phản hồi thông tin tiếp nhận cho cơ sở KCB ngay khi nhận được hồ sơ. Tiến hành giám định và trả kết quả giám định cho cơ sở KCB, Sở Y tế, Bộ Y tế thông qua cổng giám định của BHXH. Hàng tháng, sau khi chốt số liệu KCB BHYT trong tháng (trước ngày 10 của tháng tiếp theo) cơ sở KCB lập danh sách (chi tiết, tổng hợp) người bệnh và chi phí KCB BHYT phát sinh trong tháng gửi cơ quan BHXH (tỉnh hoặc huyện theo phân cấp quản lý) để đề nghị thanh toán. Cơ quan BHXH tiến hành giám định để xác định chi phí chấp nhận thanh toán và chi phí không chấp nhận thanh toán, sau đó thông báo kết quả giám định cho cơ sở KCB. 2.2.2. Nhận diện các loại rủi ro và biện pháp kiểm soát đối phó rủi ro trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB
13 a. Khi người có thẻ BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB  Rủi ro bên ngoài  Rủi ro 1 và biện pháp đối phó: Cho người khác mượn thẻ BHYT để đi KCB.  Rủi ro 2 và biện pháp đối phó: Một đối tượng sử dụng nhiều thẻ BHYT đi KCB tại nhiều cơ sở KCB khác nhau.  Rủi ro 3 và biện pháp đối phó: Sử dụng thẻ BHYT đi KCB nhiều lần để lấy thuốc.  Rủi ro 4 và biện pháp đối phó: Không nhận lại thẻ BHYT để trốn tránh nghĩa vụ cùng chi trả  Rủi ro bên trong  Rủi ro 5 và biện pháp đối phó: Cán bộ cơ quan BHXH thiếu trách nhiệm hoặc thông đồng trong việc kiểm tra thông tin thẻ BHYT để KCB b. Trong thực hiện nghiệp vụ KCB của các cơ sở KCB BHYT  Rủi ro bên ngoài  Rủi ro 1 và biện pháp đối phó: Cơ sở KCB lập hồ sơ chứng từ khống.  Rủi ro 2 và biện pháp đối phó: Các cơ sở KCB thống kê tăng số lượng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, DVKT, ngày điều trị nội trú.  Rủi ro 3 và biện pháp đối phó: Thống kê các loại thuốc tê, thuốc gây mê, vật tư y tế tiêu hao sử dụng trong các DVKT mà theo quy định các chi phí đó nằm trong cơ cấu giá của các DVKT  Rủi ro 4 và biện pháp đối phó : Thống kê trùng lặp các hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH thanh toán.
14  Rủi ro 5 và biện pháp đối phó: Các cơ sở KCB kéo dài ngày điều trị để lĩnh thuốc khống.  Rủi ro 6 và biện pháp đối phó: Các cơ sở KCB đổi thuốc của người bệnh.  Rủi ro 7 và biện pháp đối phó: Cung cấp các DVKT chưa đủ điều kiện pháp lý theo quy định.  Rủi ro 8 và biện pháp đối phó: Cung cấp các DVKT không đúng quy trình, thời gian thực hiện dẫn đến chất lượng không đảm bảo  Rủi ro 9 và biện pháp đối phó: Chỉ định thuốc, DVKT… quá mức cần thiết của bệnh; không thực hiện đúểm g chuyên môn về hội chẩn thuốc dấu (*)  Rủi ro 10 và biện pháp đối phó: Các cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh một loại DVKT nhưng lại tổng hợp đề nghị thanh toán theo DVKT khác với mức giá cao hơn.  Rủi ro 11 và biện pháp đối phó: Chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết.  Rủi ro bên trong  Rủi ro 12 và biện pháp đối phó: Cán bộ cơ quan BHXH không thực hiện hết chức trách nhiệm vụ, không phát hiện các sai phạm của cơ sở KCB  Rủi ro 13: Cán bộ cơ quan BHXH thông đồng với cơ sở KCB để trục lợi 2.2.3. Hệ thống thông tin phục vụ cho KSNB trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB do BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện Hệ thống thông tin kiểm soát chi BHYT đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý bảo hiểm y tế nói chung và chi bảo hiểm y tế
15 nói riêng, nó cung cấp thông tin về việc chấp hành pháp luật bảo hiểm y tế của người tham gia BHYT. Thông tin phục vụ cho hoạt động kiểm soát của BHXH tỉnh Quảng Ngãi được thu thập từ rất nhiều nguồn tin cậy khác nhau, phục vụ tốt cho công tác quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB. Trong phần này, tác giả trình bày các rủi ro, các hoạt động kiểm soát, thông tin sử dụng và nguồn cung cấp thông tin để đối phó với rủi ro. 2.2.4. Hoạt động giám sát đối với hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB do BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện Tại cơ quan BHXH, hoạt động giám sát được thực hiện thông qua hai hoạt động: giám sát thường xuyên và giám sát định k . - Giám sát thường xuyên: là hoạt động mang tính hằng ngày, các vấn đề của hệ thống KSNB được phát hiện nhanh và kịp thời hơn qua giám sát thường xuyên. - Giám sát định k : đây là hoạt động đánh giá chuyên biệt được thực hiện định k bởi Phòng Thanh tra - Kiểm tra thuộc BHXH tỉnh Quảng Ngãi. 2.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỮU HIỆU CỦA KSNB ĐỐI VỚI HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KCB DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 2.3.1. Phƣơng pháp đánh giá tính hữu hiệu của công tác kiểm soát rủi ro trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB Để đánh giá công tác kiểm soát rủi ro trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB, tác giả thực hiện đánh giá tính hữu hiệu của KSNB thông qua phỏng vấn, điều tra 43 cán bộ thuộc bộ phận giám định BHYT có liên quan trực tiếp đến hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB và 10 cán bộ thuộc phòng Thanh tra - Kiểm tra có chức năng kiểm tra nội bộ, giám sát các phòng chuyên môn theo
16 bảng phiếu khảo sát được thiết kế sẵn - Chi tiết bảng thiết kế theo Phụ lục 01 đính kèm. 2.3.2. Đánh giá KSNB trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB thông qua khảo sát đánh giá Tác giả thực hiện phát phiếu câu hỏi và nội dung câu hỏi về ảnh hưởng của môi trường kiểm soát, về thông tin phục vụ cho thủ tục kiểm soát và về thủ tục kiểm soát, tập trung cho hai đối tượng chính: bộ phận giám định BHYT và phòng Thanh tra-Kiểm tra. 2.3.3. Những tồn tại hạn chế trong hoạt động kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB do BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện’ Trong hoạt động kiểm soát chi BHYT tại cơ sở KCB do BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện vẫn còn những tồn tại hạn chế về môi trường kiểm soát; Về nhận diện, đánh giá rủi ro; Về hoạt động kiểm soát; Về hệ thống thông tin và về hoạt động giám sát. KẾT LUẬN CHƢƠNG 2 Ở chương này, tác giả tập trung đánh giá thực trạng công tác kiểm soát nội bộ trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB trên cơ sở phân tích 05 thành phần cốt lõi của công tác kiểm soát nội bộ đó là: Môi trường kiểm soát, Đánh giá rủi ro, Hoạt động kiểm soát, Thông tin truyền thông và Giám sát. Thông qua việc nghiên cứu dữ liệu thực tế tại cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ngãi và qua khảo sát của 53 cán bộ trực tiếp thực hiện công tác giám định chi BHYT tại các cơ sở KCB và các cán bộ làm công tác kiểm tra nội bộ tại đơn vị. Tác giả sử dụng phương pháp thống kê mô tả, phân tích, so sánh, tổng hợp suy diễn và tính toán bằng phương pháp tỷ lệ phần trăm để tiến hành thống kê, đánh giá
17 mức độ của các yếu tố thông qua tỷ trọng các ý kiến trả lời của 53 cá nhân nêu trên. Qua nghiên cứu, tìm hiểu môi trường kiểm soát đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh chưa đạt hiệu quả tốt, các hoạt động kiểm soát còn bất cập, có nhiều kẻ hở dễ bị lợi dụng để gian lận, hiệu quả kiểm soát quản lý chưa cao. Từ đó, đưa ra các đề xuất cần thiết từ những mặt đã làm được và chưa làm được, nguyên nhân tồn tại và đây là cơ sở khoa học để tác giả đưa ra các giải pháp cụ thể nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát nội bộ trong hoạt động chi BHYT tại các cơ sở KCB do BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện ở chương III dưới đây. CHƢƠNG 3 CÁC GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 3.1. SỰ CẦN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN KSNB TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH Việc tăng cường kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB là yêu cầu cấp bách để cơ quan BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện mục tiêu của mình, tiếp tục phát triển bền vững, đẩy lùi các rủi ro và gian lận, đảm bảo chi thanh toán BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh đúng, đủ, chính xác, kịp thời, phù hợp với nhu cầu, không lãng phí, hạn chế mất mát, lạm dụng quỹ BHYT; đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, góp phần hỗ trợ khó khăn cho đối tượng tham gia BHYT, hướng đến đảm bảo an sinh xã hội, hướng tới BHYT toàn dân theo mục tiêu của BHXH Việt Nam đề ra. Để đạt được những mục tiêu đã đề ra cần phải phát triển và
18 hoàn thiện KSNB trong hoạt động chi BHYT tại các cở sở KCB do BHXH tỉnh thực hiện. 3.2. CÁC GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 3.2.1. Về môi trƣờng kiểm soát Hiện nay, vấn đề nhân lực thực hiện công tác giám định BHYT thiếu cả về số lượng và chất lượng, chưa đào tạo tập huấn đầy đủ về chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ giám định viên. Việc thiếu cán bộ giám định, đặc biệt là bác sỹ đã ảnh hưởng không nhỏ đến thực hiện công tác giám định, đặc biệt là tổ chức giám định tập trung theo tỷ lệ. Để nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ thực hiện công tác giám định BHYT, tác giả đề xuất một số giải pháp sau: - Cần xây dựng chiến lược về đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT cả trước mắt và lâu dài phù hợp với mỗi giai đoạn phát triển cụ thể (cả lượng và chất). - Xây dựng kế hoạch và tổ chức đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn về chuyên môn nghiệp vụ, tăng cường đào tạo trực tuyến theo từng tháng, quý, năm. Đặc biệt, chú trọng công tác đào tạo, kỹ năng làm việc theo nhóm, kết hợp chữa chẽ giữa cán bộ chuyên môn nghiệp vụ và cán bộ công nghệ thông tin. - Bố trí, sắp xếp cán bộ phù hợp với năng lực chuyên môn để phát huy những mặt mạnh nhằm mục đích nâng cao được hiệu quả công tác. - Tăng cường công tác quản lý đối với cán bộ, công chức, viên chức; có cơ chế kiểm tra, giám sát và xử lý vi phạm. Thường xuyên quán triệt nội quy, quy chế và các quy định của pháp luật (Luật Công chức, Luật Viên chức...) đối với cán bộ, công chức, viên chức. Làm