Tóm tắt Luận văn Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp Propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan

Chia sẻ: Quỳnh Quỳnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

200
lượt xem 16
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp Propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan nhằm khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản; tìm hiểu đặc điểm và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp Propranolol so với Propranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản,...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận văn Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp Propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan

24 SUGGESTIONS ĐẠI HỌC HUẾ In this study, we have 2 suggestions: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC 2. In terms of the efficacity in esophageal variceal eradication, the prevention of esophageal variceal rebleeding and bleeding of all causes, esophageal variceal ligation combined propranolol is the method of choice in comparison with propranolol group. 3. Esophageal variceal ligation combined propranolol neither aggravate portal hypertensive gastropathy nor increase gastric variceal formation. However, it is necessary to follow up these lesions in other TRẦN PHẠM CHÍ studies to have a total assessment of this combined method. THE PUBLISHED ARTICLES RELATED TO THE STUDY 1. Tran Pham Chi, Tran Nhu Nguyen Phuong, Lam Thi Vinh NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN (2009), “Endoscopic esophageal variceal ligation”, Clinical Journal of TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL medicine, Hue central Hospital, Hue University, 1, pp.3-8. 2. Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang (2013), “Efficacity of TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ esophageal variceal rebleeding by propranolol and propranolol TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN combined esophageal variceal ligation in cirrhotic patients”, Journal of medicine and pharmacology, Hue college of Medicine and Pharmacy, 15, pp. 107-114 3. Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang, Ho Ngoc Sang (2013), “The endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy, Journal of medicine and pharmacology, Hue college of Medicine and Pharmacy, 16, pp. 62-67 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế - 2014
23 2. Characteristics and efficacity of the treatment methods in the prevention of esophageal variceal rebleeding ĐẠI HỌC HUẾ 2.1 Characteristics of the treatment methods TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC 2.1.1. Esophageal variceal ligation The average sessions of ligation is 2.71 ± 0.81 with the total average bands at 13.31 ± 4.16 2.1.2. The average dose of propranolol: 68.43 ± 16.99 mg/day. 2.1.3. Complications of esophageal variceal ligation 29.1% of the patients had dysphagia, 21.8% had transitory chest TRẦN PHẠM CHÍ pain, 1.8% had big ulcer after ligation. 2.1.4. Propranolol side effects 3.6% of the patients in the study group and 4.2% of the patients in propranolol group had bradycardia, 2.1% had to stop the treatment. 2.2. The efficacity of the treatment methods NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN Esophageal variceal ligation combined propranolol significantly reduced the ratio of esophageal variceal rebleeding in comparison with TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL that of propranolol group (p < 0.01, RR = 5.07, 95% CI = 1.54-16.73). TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ The ratio of all causes bleeding after ligation in the study group was significantly lower than that of propranolol group (p < 0.05, RR = TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN 2.7, 95% CI = 1.14-6.54). 3. The impact of the treatment methods on portal hypertensive gastropathy and gastric varices Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa 3.1. The impact on the distribution and severity of portal hypertensive gastropathy Mã số : 62 72 01 43 Esophageal variceal ligation combined propranolol did not significantly change the distribution and severity of portal hypertensive gastropathy and gastric erosions in comparison with the propranolol group during the time of follow- up (p > 0.05). TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC The combined group did not significantly change the histology results in comparison with the propranolol group after 6 months (p > 0.05). 3.2. The impact on the gastric variceal formation Esophageal variceal ligation did not significantly increase the Người hướng dẫn khoa học gastric variceal formation in comparison with the propranolol group at the moments: after 3 months and after 6 months (p > 0.05) PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG Huế - 2014
22 1 vessel formation. We could not recognize the difference between the 2 MỞ ĐẦU groups about other histologic images. That may also have a relation with the effect of propranolol. Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý đường tiêu There was not much change about lymphocytes infiltration hóa ở nước ta cũng như trên thế giới, có xu hướng ngày càng gia tăng, (Table 3.30), fibrosis and hyperplasia at the moment T0 and T2. The là gánh nặng của nền kinh tế cũng như xã hội. Bệnh nhân xơ gan lymphocytes were usually seen on antrum but could be seen on corpus. thường tử vong do các biến chứng của hội chứng tăng áp cửa mà đứng Many lymphoctes on antrum could be explained by H. pylori which is đầu là xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Do đó, việc dự phòng highly infectious among Vietname people. và điều trị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là rất quan trọng. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tăng áp cửa có liên quan đến sự hình thành và tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ CONCLUSIONS dày. Ngoài ra, một số nghiên cứu bắt đầu chú ý đến vết trợt dạ dày trong During the research in 102 patients with esophageal variceal bệnh dạ dày tăng áp cửa. Cơ chế hình thành bệnh dạ dày tăng áp cửa, bleeding divided into 2 groups: esphageal variceal ligation combined giãn tĩnh mạch dạ dày và vết trợt dạ dày vẫn chưa hoàn toàn được rõ. propranolol group and propranolol group, we have reached some Phương pháp đầu tiên điều trị dự phòng xuất huyết giãn tĩnh mạch conclusions: thực quản là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol, 1. Endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive hạn chế của propranolol là có thể có tác dụng phụ. Gần đây, phương gastropathy pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi được chứng tỏ có hiệu quả 1.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive gastropathy cao và an toàn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy phương pháp này The ratio of portal hypertensive gastropathy is 90.2%, distributed có liên quan đến tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh much on corpus: 89.2% and fundus: 90.2%, less on antrum: 4.9% (p < mạch dạ dày. Do đó, việc kết hợp hai phương pháp này có thể làm tăng 0.001). The ratio of mild/severe portal hypertensive gastropathy: hiệu quả và làm giảm biến chứng điều trị. 89.1%/10.9%. Qua tìm hiểu, chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều nghiên cứu về The rate of gastric erosions: 16.7%, much on antrum: 15.7%, less hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp trong dự phòng xuất huyết om corpus: 2.0%, non on fundus (p < 0.01). tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tác động của phương pháp There was no significant relation between portal hypertensive này lên tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. gastropathy, gastric erosions and grade of esophageal varices, Child Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu Pugh classification, acites level but there was a significant relation with hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự alcoholic cirrhosis (p < 0.001). phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do 1.2. Histologic characteristics xơ gan” với những mục tiêu sau: The ratio of mucosa edema: 81.4%, capillary ectasia: 67.6%, 1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh angiogenesis: 46.1%. These images distribute more on corpus than on dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh antrum. The difference was significant for capillary ectasia and mạch thực quản. angiogenesis (p < 0.01). 2. Tìm hiểu đặc điểm và đánh giá hiệu quả của phương pháp The ratio of lymphocytes infiltration: 15.7%, epithelium điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với hyperplasia: 13.7%, hyperfibrosis: 16.7%. These images distribute more propranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn on antrum than on corpus but the difference is not significant (p > 0.05). tĩnh mạch thực quản. 3. Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch thực quản.
2 21 - Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án The ratio of varices eradicated may depend on the liver failure, grade of + Ý nghĩa khoa học EV and the experience of endoscopist. 4/47(8.51%) patients in the Nghiên cứu giúp tìm hiểu cơ chế tác động của thắt giãn tĩnh mạch compared group had EV downgraded to grade I. thực quản kết hợp propranolol lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hình Table 3.21 showed the number of rebleeding in the propranolol thành giãn tĩnh mạch dạ dày, hiểu rõ hơn cơ chế hình thành và tiến triển group: 14 patients (29.8%), significantly higher than that in the study của hai đặc điểm bệnh lý này. Đồng thời, nghiên cứu cũng sẽ giúp tìm group: 3 patients (5.5%), p < 0.01. Although the study group had 1more hiểu thêm bản chất của vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng áp cửa. PHG bleeding and 2 more gastric varices bleeding, the total bleeding + Ý nghĩa thực tiễn rate after ligation in the study group was significantly lower than that of Nghiên cứu giúp xác định tần suất, phân bố, phân độ bệnh dạ dày compared group (p < 0.05). So, although propranolol does not reduce tăng áp cửa. Hiệu quả của phương pháp điều trị trong phòng ngừa xuất totally the complications of gastric variceal formation and PHG huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Xác định phác đồ điều aggravation but it could partially reduce these complications. trị cụ thể của phương pháp về số vòng thắt, số lần thắt, liều propranolol 4.4. IMPACT OF THE TREATMENT METHODS ON PORTAL trung bình ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES - Đóng góp mới của luận án 4.4.1. Impact of the treatment methods on the endoscopic images Luận án là một trong số ít đề tài nghiên cứu về bệnh dạ dày tăng In Table 3.22, the ratio of PHG had tendency to increase in the áp cửa vốn vẫn còn rất ít đề cập đến ở Việt Nam. Đặc biệt, luận án nêu study group during the time of follow up but the difference was not được diễn tiến của bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự xuất hiện giãn tĩnh significant between the 2 groups. mạch dạ dày dưới tác động của phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn Concerning the PHG severity (Table 3.23), the scores of PHG tĩnh mạch thực quản và propranolol. had the tendency to increase in the study group during the time of Luận án giúp có một cái nhìn toàn diện về hiệu quả của phương follow up but there was no significant difference between the moments pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol. T1, T2 and T0. There was no significant difference between the 2 Cấu trúc luận án: Gồm 119 trang: đặt vấn đề 3 trang, tổng groups at the moments T1 and T2. The results in Tables 3.22 and 3.23 quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 could explain the efficacity of propranolol in reducing the severity of trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 PHG after esophageal variceal ligation. trang, kiến nghị 1 trang. Luận án có 32 bảng, 20 hình, 4 biểu đồ, 2 After 3 months, gastric varices began to appear in both groups. sơ đồ, có 157 tài liệu tham khảo: 29 tài liệu tiếng Việt, 126 tài liệu The number of gastric varices increased after 6 months (Table 3.25). tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp. There was only fundus varices in the study group. In the meanwhile, the majority of gastric varices in the compared group was on lesser curve. Chương 1 The difference between the 2 groups was not significant. These results TỔNG QUAN TÀI LIỆU were in accordance with those of Sarin S.K. study. 1.1. GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH 4.4.2. Impact of the treatment methods on gastric histology NHÂN XƠ GAN In Table 3.29, angiogenesis appeared much more on corpus than 1.1.1. Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày on antrum at the moment T0, T2 in the study group, the compared 1.1.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa group and the both of 2 groups. The difference was significant in the Tăng áp cửa là sự gia tăng độ chênh giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch compared group and both of 2 groups. The difference that was no more cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Áp lực tĩnh mạch cửa được đo gián significant at the moment T2 could be explained by propranolol effect tiếp qua độ chênh áp tĩnh mạch gan HVPG. Giá trị bình thường của HVPG:1-5 on reducing portal pressure and gastric blood flow. This effect could mmHg. Trong xơ gan, nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề reduce the pressure impact on VEGF, reduce the capability of new
20 3 blood flow, NO is indicated as a main cause of gastric vascular ectasia kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo of cirrhotic patients. NO is a major vasodilatation factor which is mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm. hyperprodutive in the peripheric vascular epithelium cell under portal 1.1.1.2. Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn hypertension. Moreover, the particular anatomy of gastric vascularity 1.1.1.3. Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ can partially explain this phenomenon. The increased angiogenesis on Đề kháng của tuần hoàn bàng hệ lớn hơn đề kháng của tĩnh mạch corpus may be explained by the role of VEGF under the influence of cửa bình thường nên sự hình thành giãn tĩnh mạch thực quản không làm portal hypertension. giảm áp lực cửa Also table 3.11 indicated the distribution of lyphocytes 1.1.1.4. Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc infiltration, epithelium hyperplasia and hyperfibrosis were more on Xơ gan làm giảm hoạt các tế bào nội mạc xoang gan, làm giảm antrum than corpus, however the difference was not significant (p > sản xuất và đáp ứng với NO, gây co mạch. Ngược lại các tế bào nội mạc 0.05). The possible reason is the high rate of H. pylory infection in mạch máu ngoại biên lại tăng hoạt, tăng đáp ứng NO gây giãn mạch, Vietnam that higher on antrum than on corpus. làm nặng thêm tình trạng tăng áp cửa. 4.3. CHARACTERISTICS AND EFFICACITY OF THE TREATMENT METHODS 1.1.2. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch 4.3.1. Characteristics of the treatment methods Cơ chế được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ với những thay The average sessions of variceal ligation to get varices eradicated đổi về huyết động, gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong tĩnh mạch giãn cùng or downgraded to grade I is: 2.71 ± 0.81 with the average total bands: với sự gia tăng kích thước và giảm độ dày giãn tĩnh mạch. 13.31 ± 4.16. According to most of the related studies, the usual 1.2. BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN variceal ligation sessions are 2-4. In our study, if the varices were not Theo Baveno III: BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các eradicated after 3 sessions, we stop the procedure and consider this is đa giác hình khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng. not an eradicated case. BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và The complications of esophageal variceal ligation were not là nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt. much (Table 3.14). Only 1patient (1.8%) had big esophageal ulcer 2 Một số nghiên cứu nhận thấy vết trợt dạ dày có thể cũng là một weeks after ligation, healed with IPP therapy. 16 patients (29.1%) had dạng của BDDTAC. Vết trợt dạ dày xuất hiện với tần suất cao hơn ở transitory dysphagia and 12 patients (21.8%) had transitory chest pain. bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp vào loại BDDTAC nặng, These results are in accordance with those in the study of Nguyen một số khác không đề cập đến. Manh Hung, Tran Van Huy, Perez-Ayouso R. 1.2.2. Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa The propranolol side effects can be seen in table 3.15. The most 1.2.2.1.Tần suất: usual complication is bradycardia: 2 patients (3.6%) in the study group Thay đổi nhiều từ 4-98% tùy nghiên cứu. and 2 patients (4.2%) in the compared group, 1 patient in compared 1.2.2.2 Diễn tiến tự nhiên group must stop the treatment even with the lowest dose of propranolol: 1.2.3. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan 20 mg/day. In comparison with the other study in Western countries, the 1.2.3.1. Áp lực tĩnh mạch cửa side effect in our study are lower, this may be explained by the Là yếu tố quan trọng nhất, BDDTAC sẽ giảm hoặc biến mất khi difference of patients study. 4.3.2. Efficacity of the treatment methods điều trị bằng các phương pháp giảm áp lực cửa. Một số nghiên cứu cho Follow the table 3.17, the ratio of the patients who got varices thấy BDDTAC có liên quan đến áp lực cửa, phân độ GTMTQ nhưng eradicated or downgraded to grade I in the study group was 78.2%, in một số khác cho kết quả ngược lại. accordance with the studies of de Pena, Vu Van Khien, Tran Van Huy. 1.2.3.2. Mức độ suy gan
4 19 1.2.3.3. Yếu tố dòng chảy gastrin. The gastric depressed mucosa was broken up by gastric acidity, Gia tăng dòng chảy đến dạ dày nhưng không đồng đều, giảm tưới biliary fluid, facilitating the gastric erosions to develop. máu đến niêm mạc nhưng lại tăng ở các vùng hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc. Table 3.7 showed that there was no significant relation between 1.2.3.4. Rối loạn các yếu tố thể dịch the PHG appearance and EV grade as well as the relation between PHG NO là chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ tế bào nội classification and EV grade. This result was in accordance with the mô của tế bào nội mô thành mạch. Có sự gia tăng nồng độ NO trong studies of Curvêlo L.A. and Gupta R. huyết thanh cũng như tại niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Vai trò Table 3.7 also showed that there was no significant relation của prostaglandins còn chưa rõ trong BDDTAC. between gastric erosions appearance and EV grade. Some studies 1.2.3.5. Suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc indicated that gastric erosions have a relation with the portal Có sự suy giảm đáng kể bề dày lớp niêm mạc và số lượng tế bào hypertension. However, we have not found out any researcher tuyến tiết ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC. 1.2.4. Giải phẫu bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa concerning the relation between the gastric erosions and portal Hình ảnh thường gặp: phù nề niêm mạc, giãn mạch máu niêm hypertension or EV grade. mạc dạ dày, tăng độ dày thành mạch, tăng sinh mạch máu. Các hình ảnh Table 3.8 indicated the relation between PHG, gastric erosions ít gặp: xâm nhập tế bào lympho, xơ hóa. and etiology of cirrhosis. There was a significant relation between the 1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN alcoholic cirrhosis, alcoholic combined hepatitis B cirrhosis and PHG. BẰNG PROPRANOLOL VÀ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC Also, there was a significant relation between the alcoholic cirrhosis QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN and gastric erosions appearance (p < 0.001). The study of Auroux J. 1.3.1. Propranolol showed that there is a relation between gastric erosions appearance in 1.3.1.1. Cấu trúc hoá học cirrhotic patients and portal hypertension as well as alcohol. The study of Công thức hóa học: propranolol chlohydride C16 H21NO2. HCl. Luca A. showed that alcohol, different than the other causes of 1.3.1.2. Cơ chế tác dụng cirrhosis, is also the direct cause of portal hypertension. Propranolol ức chế không chọn lọc thụ thể beta-adrenergic bằng Table 3.9 showed that the PHG prevalence is higher in Child B cách ngăn chặn chất hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Propranolol (94%) than Child A (88%) and Child C (85.2%), the difference was not làm giảm áp lực cửa thông qua 2 cơ chế: significant (p > 0.05). Similarly, gastric erosions prevalence was higher - Co mạch tạng qua ức chế thụ thể bêta 2. in Child C and Child B (18%) than Child A (8%) but the difference was - Giảm cung lượng tim bằng cách ức chế thụ thể bêta 1 not significant. So, the relation between PHG, gastric erosions and liver Trong các thuốc CBKCL, propranolol được sử dụng nhiều nhất function is not clear. This indicates that the pathophysiology of PHG is do tính hiệu quả, phổ biến, rẻ tiền. still not elucidated, the development of PHG may have the contribution 1.3.1.3. Dược động học và chuyển hoá thuốc of many factors including the liver function. 1.3.1.4. Điều trị dự phòng biến chứng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản CBKCL có tác dụng làm giảm nguy cơ xuất huyết tiên phát cũng 3.2.2. The histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy như tái phát, tăng khả năng sống còn. Liều điều trị CBKCL, nâng liều The results of table 3.11 indicated that the mucosa edema CBKCL tăng dần cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ prevalence was very high: 81.4%, much more on the corpus (61.7%) ban đầu nhưng không dưới 55/phút. than antrum (51%). The increased blood flow to the stomach under the 1.3.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi influence of portal hypertension and mucosa blood stasis could explain Nguyên lý của phương pháp là dùng những vòng cao su được gắn these results. The images of capillary ectasia, angiogenesis are much quanh một ống nhựa kết nối với đầu ống nội soi. Bằng các động tác hút và more on corpus than antrum (p < 0.01). This result was in accordance bắn các vòng cao su, thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn, gây hoại tử và rụng đi. with those of McCormack T.T. study: capillary ectasia was much more on corpus and fundus than on antrum. Beside disturbance of gastric
18 5 4.1.1.2. Gender and etiology Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ đề nghị khoảng cách giữa hai Table 3.2: Alcoholic cirrhosis is a major cause with 69.6% while đợt thắt được là từ 1 – 2 tuần cho đến khi giãn tĩnh mạch thực quản biến mất cirrhosis due to hepatitis B is 21.6%. This suggests that there may be a hoặc còn là độ I. change in epidemiology of cirrhosis in Vietnam. The majority of alcoholic Một số nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam cho thấy thắt GTMTQ cirrhosis is male: 89/96 males in comparison with 1/6 females. This may có hiệu quả cầm máu cao, ít biến chứng. Tuy nhiên, một số khác cho thấy indicate a wide tendency of alcohol addiction in Vietnamese men. thắt GTMTQ có thể làm gia tăng hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và làm 4.1.2. Clinical and paraclinical characteristics nặng BDDTAC. 4.1.2.1. Child-Pugh Score 1.3.3. Điều trị kết hợp chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh The average Child-Pugh Score is 8.00±1.83, equal Child B. mạch thực quản trong phòng ngừa xuất huyết tái phát Serum albumin, bilirubin concentration and INR are equivalent to 2 Hai nghiên cứu của Lo G.H. và de la Pena J. cho thấy phương pháp points in the Child-Pugh Score. These results are almost the same with điều trị kết hợp thắt GTMTQ và CBKCL làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát those of dela Pena J. and Lo G.H, supporting AASLD consensus so với thắt GTMTQ đơn thuần. Dựa vào kết quả này, các hội nghị đồng recommendation: the more severe of liver failure, the more risky of EV thuận khuyến cáo ưu tiên dùng phương pháp điều trị kết hợp này trong điều development. trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ GTMTQ mặt dù cơ sở khoa học All the patients had history of esophageal variceal bleeding. It chưa vững chắc. 1.4. TÁC ĐỘNG CỦA THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN meant that the pressure on the vascular wall is so high, the vessel ĐƠN THUẦN HAY PHỐI HỢP PROPRANOLOL LÊN BỆNH DẠ dilated and ruptured. This can be elucidated by table 3.4: EV grade III DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Ở BỆNH 94.1%, the rest is EV grade II, no EV grade I. NHÂN XƠ GAN 4.2. ENDOSCOPIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS 1.4.1. Cấu trúc giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ thống tĩnh mạch dạ dày OF PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY TM vị trái là một nhánh lớn của TM cửa phân bố ở thực quản, thân 4.2.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive và phình vị, TM vị phải là nhánh nhỏ của tĩnh mạch cửa phụ trách vùng gastropathy and gastric erosions hang môn vị. Khi có tăng áp cửa, TM vị trái chịu áp lực nhiều hơn so với Table 3.5 showed that PHG appeared mostly on corpus (89.2%) TM vị phải, làm dễ hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC. and fundus (90.2%) but less on antrum (4.9%), p < 0.001. This can be 1.4.2. Ảnh hưởng của các phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch explained by the anatomy of the gastric venous system: the left gastric thực quản bằng phương pháp nội soi lên BDDTAC và giãn tĩnh vein is a big branch of portal vein, responsible for blood drainage from mạch dạ dày fundus corpus, lower esophagus to the portal vein. In contrast, the right 1.4.2.1. Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản gastric vein is a small one, responsible for antrum. As a consequence, 1.4.2.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản when the portal pressure is elevated, the coprus and fundus get more Nghiên cứu của Perez-Ayuso R.M.: Thắt GTMTQ làm gia tăng pressure than antrum, more capillary ectasia and PHG on corpus and nguy cơ chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày. Sarwar S.: Thắt GTMTQ fundus than on antrum. làm xấu BDDTAC và tăng hình thành giãn tĩnh mạch thực quản so với In our study, the ratio of severe PHG/mild PHG was 89.1/10.9%. tiêm xơ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại. This was higher than the other studies but it was still in usual range. 1.4.2.3. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol Table 3.6 showed that the gastric erosions concentrated mostly on Nghiên cứu của Lo G.H so sánh 2 phương pháp điều trị thắt antrum (15.9%) than corpus (2.0%), no on fundus (p < 0.05). Some GTMTQ đơn thuần với thắt GTMTQ phối hợp propranolol trong phòng recent researches have proved that PHG goes along with decreased ngừa chảy máu tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Nhóm thắt gastric mucus layer, decreased parieal cell mass, increased serum GTMTQ tăng tỉ lệ và độ nặng BDDTAC so với phương pháp kết hợp. Propranolol có thể làm giảm tác động của thắt GTMTQ lên BDDTAC.
6 17 Chương 2 of 2 groups at the moment T0 (p < 0.05). There was no significant ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU difference about this image between antrum and corpus at the moment 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU T2 (p > 0.05). Gồm 102 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ GTMTQ 3.4.2.4. The progression of lymphocytes infiltration distribution hay vào viện vì đợt xuất huyết cấp do vỡ GTMTQ đã được điều trị ổn Table 3.30. The progression of lymphocytes infiltration distribution định, đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu. Compared Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 8/2009 đến 3/2012. Study group Total group Lứa tuổi từ 18-75 tuổi. Location Moment (n = 55) (n = 102) p (n = 47) 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện n % n % n % xuất huyết tiêu hóa do vỡ GTMTQ được điều trị ổn định. T0 7 12.7 7 14.9 14 13.7 > 0.05 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Antrum Có tiền sử điều trị thắt GTMTQ. Điều trị thuốc CBKCL trong vòng T2 5 9.1 6 12.8 11 10.8 > 0.05 một tháng trở lại. Ung thư gan trên nền xơ gan. Có tiền sử đặt TIPS hay T0 5 9.1 2 4.3 7 6.9 > 0.05 phẫu thuật nối thông cửa chủ. Giãn tĩnh mạch dạ dày. Loét dạ dày hành tá Corpus T2 3 5.5 1 2.1 4 3.9 > 0.05 tràng. Chống chỉ định với thuốc CBKCL. Suy gan nặng có điểm Child - Pugh > 12 hay bilirubin > 170 µmol/L. Chống chỉ định nội soi dạ dày. T0 8 14.5 8 17.0 16 15.7 > 0.05 Total 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU T2 6 10.9 6 12.8 12 11.8 > 0.05 Thiết kế nghiên cứu so sánh. Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi các T0 > 0.05 > 0.05 > 0.05 mục tiêu trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu nghiên cứu. p 2.2.1. Cách thức chọn mẫu, cỡ mẫu T2 > 0.05 > 0.05 > 0.05 Bệnh nhân được chọn và phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm Lymphocytes infiltration was much more on the antrum than it nghiên cứu điều trị thắt GTMTQ kết hợp propranolol và nhóm so sánh was on the corpus in the study group, compared group and both of 2 điều trị propranolol đơn thuần. groups. There was no significant difference between the 2 groups about Cỡ mẫu được tính theo công thức định sẵn và dựa trên nghiên cứu the lymphocytes infiltration at the moment T0 and T2 (p > 0.05). trước đó của Trần Văn Huy với tỉ lệ xuất huyết do vỡ GTMTQ tái phát 3.4.2.5. The progression of fibrosis distribution in histology trong 6 tháng là 0,5% và với mức chính xác d= 0,07, chúng tôi tính được 3.4.2.6. The progression of epithelium hyperplasia in his tology cỡ mẫu: N=37. Trên thực tế mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 55 bệnh nhân và mẫu so sánh có 47 bệnh nhân. Chapter 4 2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân DISCUSSION Nguyên nhân gây xơ gan được phân ra các loại: Viêm gan B, Viêm 4.1. PATIENTS COMMON CHARACTERISTICS gan C, xơ gan do rượu, Viêm gan B kết hợp C, Viêm gan B kết hợp rượu, 4.1.1 Epidemiology Viêm gan C kết hợp rượu và nguyên nhân khác. 4.1.1.1. Age 2.2.3. Thang điểm Child – Pugh Table 3.1 showed that the ages affected were around 49 years old. Chức năng gan được đánh giá bằng thang điểm Child – Pugh hay gọi tắt là Child. Thang điểm Child – Pugh thay đổi từ 5 – 15 điểm. This was similar the other studies in Vietnam and Asia. In the + Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm. meanwhile, the ages affected by cirrhosis in Western countries were + Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm. about 60 years old. This difference could be explained by the factors + Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥ 10 điểm. like genotype, etiology, nutritional status.
16 7 There was no significant difference between the 2 groups at the 2.2.4. Nội soi dạ dày moment T0, T1, T2 on the same location antrum, corpus and fundus. Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội soi - Bệnh viện trung The PHG on the fundus and corpus were more significantly severe than ương Huế, do người nghiên cứu kết hợp với các bác sĩ, nhân viên khoa it was on the antrum at the 3 moments: T0, T1, T2 (p < 0.001). Nội soi tiến hành. 2.2.5. Ghi nhận các tổn thương trên nội soi 3.3.1.4. The gastric varices appearance after 3 months 2.2.5.1. Giãn tĩnh mạch thực quản 3.4.1.5. The gastric varices appearance after 6 months + Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc. Table 3.25. Gastric varices after 6 months + Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo chiếm nhỏ Study group Compared group Total p hơn 1/3 lòng thực quản. Location Grade (n = 55) (n = 102) + Độ III (lớn): GTMTQ chiếm hơn 1/3 lòng thực quản. (n = 47) Đồng thời, các dấu đỏ trên bề mặt GTMTQ cũng được ghi nhận. n % n % n % 2.2.5.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày Small 0 0 1 2.1 1 1.0 - Định nghĩa và phân loại BDDTAC theo tiêu chuẩn Baveno III: GOV1 Medium 0 0 1 2.1 1 1.0 - + BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các hình đa giác Large 0 0 0 0 0 0 dạng khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng. + BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có Small 4 7.3 0 0 4 3.9 màu đỏ và nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề GOV2 Medium 0 0 1 2.1 1 1.0 > 0.05 mặt niêm mạc dạ dày. Large 1 1.8 0 0 1 1.0 - Cho điểm BDDTAC: không có: 0 điểm, nhẹ: 1 điểm, nặng: 2 điểm. 5 patients in the study group had fundus varices (GOV2). In the - Vết trợt dạ dày: Tổn thương dạng khuyết khu trú ở lớp niêm compared group, 2 patients had lesser curve varices (GOV1), 1 had fundus mạc dạ dày, kích thước từ 0,3 - 0,5 cm. varices. The difference between 2 groups was not significant (p > 0.05). 2.2.5.3. Giãn tĩnh mạch dạ dày 3.4.2. Impact of the treatment methods in histologic results Phân loại, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K. 3.4.2.2. Progression of the capillary ectasia distribution + GTMTQ dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1). + GTMTQ dạ dày phía phình vị (GOV2). 3.4.2.3. Progression of angiogenesis distribution 2.2.6. Lấy mẫu sinh thiết, xử lý và đọc kết quả giải phẫu bệnh Table 3.29. Progression of angiogenesis distribution Lấy mẫu sinh thiết qua quá trình nội soi tại vị trí hang vị và thân vị Study group Compared Total group (n = thời điểm lúc vào viện và sau 6 tháng. Location Moment (n = 55) (n = 47) 102) p Xử lý, nhuộm và đọc kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu n % n % n % bệnh - Bệnh viện trung ương Huế. 2.2.7. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản Antrum T0 12 21.8 5 10.6 17 16.7 > 0.05 Bộ thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su loại 6 vòng hiệu Wilson Cook. T2 8 14.5 13 27.7 21 20.6 > 0.05 2.2.8. Sử dụng propranolol Corpus T0 22 40.0 16 34.0 38 37.3 > 0.05 Bệnh nhân được sử dụng propranolol liều ban đầu 20 mg chia 2 T2 13 23.6 12 25.5 25 24.5 > 0.05 lần/ngày và tăng dần liều lên mỗi 3 ngày cho đến khi nhịp tim giảm 25% so Total T0 28 50.9 19 40.4 47 46.1 > 0.05 với nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55 lần/phút. T2 18 32.7 23 48.9 41 40.2 > 0.05 2.2.9. Theo dõi bệnh nhân p (antrum T0 > 0.05 < 0.05 < 0.01 & corpus) T2 > 0.05 > 0.05 > 0.05 2.2.9.1. Theo dõi định kỳ The angiogenesis on the corpus was much more than it was on 2.2.9.2. Theo dõi không định kỳ antrum in the study group, compared group as well as the total of 2 2.2.9.3. Theo dõi thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản groups. The difference was significant in the compared group and total Triệt tiêu GTMTQ: GTMTQ được thắt định kỳ 10-14 ngày cho đến khi GTMTQ triệt tiêu hay về độ I.
8 15 GTMTQ được gọi là không triệt tiêu sau 3-4 lần thắt mà vẫn 3.4. IMPACT OF THE TREATMENT METHODS ON PORTAL không thay đổi về phân độ giãn tĩnh mạch. HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES 2.2.9.4. Theo dõi tình trạng xuất huyết 3.4.1. Impact of the treatment methods on the endoscopic images Xuất huyết do vỡ GTMTQ, dạ dày, BDDTAC. 3.4.1.1. The progression of portal hypertensive gastropathy distribution Table 3.22. The progression of portal hypertensive gastropathy 2.2.9.5. Theo dõi biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản distribution Loét thực quản, xuất huyết ổ loét, khó nuốt, đau ngực kéo dài Study Compared 2.2.9.6. Theo dõi tác dụng phụ do propranolol group group Total Location Moment (n = 55) (n = 47) (n = 102) p Mệt mỏi, đau bụng, đau đầu, nhịp chậm, hạ huyết áp. 2.2.10. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu n % n % n % T0 2 3.6 3 6.4 5 4.9 > 0.05 Phân tích số liệu theo phương pháp phân tích theo phân bổ ngẫu nhiên Antrum T1 6 10.9 4 8.5 10 9.8 > 0.05 ban đầu. Tất cả các dữ liệu được đưa vào máy vi tính, xử lý trên Excel-2000, T2 4 7.3 3 6.4 7 6.9 > 0.05 phần mềm thống kê SPSS phiên bản 19.0. T0 50 90.9 41 87.2 91 89.2 > 0.05 1.3. Đạo đức nghiên cứu khoa học Corpus T1 50 90.9 38 80.9 88 86.3 > 0.05 T2 43 78.2 36 76.6 79 77.5 > 0.05 T0 51 92.7 41 87.2 92 90.2 > 0.05 Chương 3 Fundus T1 51 92.7 37 78.7 88 86.3 > 0.05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU T2 44 80.0 36 76.6 80 78.4 > 0.05 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU T0 51 92.7 41 87.2 92 90.2 > 0.05 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học Total T1 51 92.7 38 80.9 89 87.3 > 0.05 3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi T2 44 80.0 36 76.6 80 78.4 > 0.05 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi The PHG appeared the most on the corpus and fundus, less on antrum in the study group, compared group and also in the total of 2 Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh Tổng cộng groups at the 3 moment T0, T1, T2. There was no significant difference Nhóm tuổi (n = 55) (n = 47) (n = 102) p between the 2 groups about the ratio of PHG at the moments T0, T1, T2. n % n % n % 3.4.1.2. The progression of portal hypertensive gastropathy severity < 30 1 1,8 1 2,1 2 2,0 Table 3.23. The progression of portal hypertensive gastropathy severity Study Compared Total 30-39 10 18,2 4 8,5 14 13,7 Location Moment group group p 40-49 21 38,2 22 46,8 43 42,2 > 0,05 X  SD X  SD X  SD 50-59 16 29,1 14 29,8 30 29,4 T0 0.04 ± 0.19 0.09 ± 0.35 0.06 ± 0.28 0.363 ≥ 60 7 12,7 6 12,8 13 12,7 Antrum T1 0.13 ± 0.40 0.12 ± 0.39 0.13 ± 0.39 0.899 T2 0.11 ± 0.38 0.10 ± 0.38 0.11 ± 0.38 0.895 Tổng cộng 55 47 102 T0 0.96 ± 0.38 0.98 ± 0.49 0.97 ± 0.43 0.817 Độ tuổi Corpus T1 1.06 ± 0.37 1.00 ± 0.49 1.03 ± 0.42 0.483 trung bình 48,62 ± 10,89 49,36 ± 10,29 48,96 ± 10,57 > 0,05 T2 1.11 ± 0.44 1.00 ± 0.45 1.06 ± 0.45 0.216 X  SD T0 1.00 ± 0.38 1.00 ± 0.51 1.00 ± 0.44 1.000 Fundus T1 1.08 ± 0.33 1.00 ± 0.53 1.04 ± 0.44 0.355 Lứa tuổi trung bình mắc bệnh 48,96 ± 10,57, tuổi mắc bệnh nhiều T2 1.11 ± 0.38 1.03 ± 0.48 1.07 ± 0.43 0.350 nhất là từ 40 - 59 tuổi, chiếm 71,6% ở cả 2 nhóm. T0 1.00 ± 0.38 1.00 ± 0.51 1.00 ± 0.44 1.000 Total T1 1.08 ± 0.33 1.02 ± 0.51 1.05 ± 0.42 0.476 T2 1.13 ± 0.40 1.03 ± 0.48 1.08 ± 0.44 0.254 T0 < 0.001 < 0.001 < 0.001 p T1 < 0.001 < 0.001 < 0.001 T2 < 0.001 < 0.001 < 0.001
14 9 The ratio of variceal eradication or grade I in study group: 78.2%. 3.1.1.3. Nguyên nhân xơ gan 8.5% patients in compared group had EV grade I. There was significant Bảng 3.2. Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan difference between the 2 groups about variceal eradication or varices Nhóm nghiên Nhóm so Tổng cộng downgraded to grade I (p < 0.001). Nguyên nhân cứu sánh (n = 102) p 3.3.2.5. Rebleeding after ligation xơ gan (n = 55) (n = 47) Table 3.21. Ratio of rebleeding n % n % n % Viêm gan B 3 5,5 4 8,5 7 6,9 Compared Viêm gan C 1 1,8 1 2,1 2 2,0 Study group RR Bleeding group p Do rượu 41 74,6 30 63,8 71 69,6 (95%CI) > 0,05 n % n % VGB + Rượu 8 14,6 7 14,9 15 14,7 5.07 VGC + Rượu 1 1,8 3 6,4 4 3,9 EV rebleeding 3 5.5 14 29.8 < 0.01 Khác 1 1,8 2 4,3 3 2,9 (1.54-16.73) Chung 55 100 47 100 102 100 PHG 1 1.8 0 0 - Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số với tỉ lệ 69,6%. Tỉ lệ Gastric varices 2 3.6 0 0 - xơ gan do rượu kết hợp với viêm gan virus B, C lên đến 88,2%. Có 1/6 2.731 bệnh nhân nữ và 89/96 bệnh nhân nam xơ gan do rượu hoặc kết hợp. Total 6 10.9 14 29.8 < 0.05 (1.14 - 6.54) 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng The ratio of rebleeding in compared group was higher than that of Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng study group (p < 0.01, RR = 5.07, 95% CI = 1.54-16.73). The ratio of Nhóm Nhóm Nhóm so bleeding of all causes after ligation in the study group was significantly lower Tổng cộng nghiên cứu sánh than that of compared group (p < 0.05, RR = 2.7, 95% CI = 1.14-6.54). (n = 102) p (n = 55) (n = 47) 3.3.2.6. Ratio of survival Đặc điểm n % n % n % Không có 31 56,4 26 55,3 57 55,9 Cổ trướng Nhẹ, Vừa 23 41,8 20 42,6 43 42,2 > 0,05 Căng 1 1,8 1 2,1 2 2,0 Độ I 0 0 0 0 0 0 - GTMTQ Độ II 1 1,8 5 10,6 6 5,9 > 0,05 Độ III 54 98,2 42 89,4 96 94,1 Độ I 0 0 0 0 0 0 - Dấu đỏ Độ II 1/1 1,8 3/5 6,4 4/6 3,9 GTMTQ > 0,05 Độ III 54/54 98,2 41/42 87,2 95/96 93,1 A 15 27,3 10 21,3 25 24,5 Child - B 25 45,5 25 53,2 50 49,0 > 0,05 Pugh C 15 27,3 12 25,5 27 26,5 Điểm Child - Pugh 7,95 ± 1,90 8,06 ± 1,77 8,00 ±1,83 > 0,05 Albumin (mg/L) 28,36 ± 4,78 29,43 ± 8,85 28,85 ± 6,94 > 0,05 Figure 3.3. Proportion of survival Bilirubin (µmol/L) 36,34 ± 34,42 31,77 ± 31,73 34,24 ± 33,12 > 0,05 There was no significant difference about the proportion of INR 1,65 ± 0,49 1,80 ± 0,65 1,72 ± 0,57 > 0,05 survival between the study group and the compared group during 6 Hemoglobin 9,42 ± 2,10 9,22 ± 2,37 9,32 ± 2,22 > 0,05 month follow up. Tiểu cầu (x 109/L) 86,61 ± 37,73 92,73 ± 64,03 89,44 ± 51,40 > 0,05
10 13 Điểm trung bình Child-Pugh: 8,00±1,83, nồng độ albumin: 28,85 3.3. CHARACTERISTICS AND EFFICACITY OF THE ± 6,94 mg/L, bilirubin: 34,24 ± 33,12 µmol/L, INR: 1,72±0,57, tiểu cầu: TREATMENT METHODS 89,44 ± 51,40 x 109/L. Không có GTMTQ độ I, GTMTQ độ III: 94,1%, 3.3.1. Characteristics of the treatment methods độ II: 5,9%. Dấu đỏ xuất hiện chủ yếu ở GTMTQ độ III (95/96 bệnh 3.3.1.1. Esophageal variceal ligation nhân) so với GTMTQ độ II (4/6 bệnh nhân), p < 0,05. Average of ligation sessions : 2.71 ± 0.81 with total bands: 13.31 ± 4.16 3.3.1.2. Propranolol dose 3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY The average dose of propranolol: 68.43 ± 16.99 mg/day. TĂNG ÁP CỬA 3.3.1.3. Complications of esophageal variceal ligation 3.2.1. Đặc điểm nội soi bệnh lý dạ dày tăng áp cửa dày và vết trợt dạ dày Table 3.14. Complications of esophageal variceal ligation 3.2.1.1. Phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi Study group Compared group Bảng 3.5. Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi Complications (n = 55) (n = 47) Nhóm Nhóm so n % n % Tổng cộng nghiên cứu sánh p Ulcers 1 1.8 0 0 Vị trí Mức độ (n = 102) (n = 55) (n = 47) Dysphagia 16 29.1 0 0 n % n % n % Chest pain 12 21.8 0 0 Không có 53 96,4 44 93,6 97 95,1 Dysphagia: 16/55 patients (29.1%), transitory chest pain after Hang vị Nhẹ 2 3,6 2 4,3 4 3,9 > 0,05 ligation: 12/55 patients (21,8%), 1.8% patients had big ulcers after ligation. Nặng 0 0,0 1 2,1 1 1,0 3.3.1.4. Propranolol’s side effects Không có 5 9,1 6 12,8 11 10,8 Table 3.15. Propranolol’s side effects Thân vị Nhẹ 47 85,5 36 76,6 83 81,4 > 0,05 Study group Compared group Nặng 3 5,5 5 10,6 8 7,8 Side effects (n = 55) (n = 47) p Không có 4 7,3 6 12,8 10 9,8 n % n % Phình vị Nhẹ 47 85,5 35 74,5 82 80,4 > 0,05 Fatigue 0 0 1 2.1 - Nặng 4 7,3 6 12,8 10 9,8 Bradycardia 2 3.6 2 4.2 > 0.05 Không có 4 7,3 6 12,8 10 9,8 Headache 0 0 1 2.1 - Tổng Nhẹ 47 85,5 35 74,5 82 80,4 > 0,05 Hypotension 0 0 1 2.1 - cộng Nặng 4 7,3 6 12,8 10 9,8 Study group: 3.6% bradycardia. Compared group: 4.2% BDDTAC xuất hiện rất ít ở vùng hang vị 5/102=4,9%, nhiều ở bradycardia, 2.1% stopped propranolol. There was no significant thân vị: 89,2% và phình vị: 90,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. difference about propranolol side effects between 2 groups (p > 0.05). Chung cả 2 nhóm là 90,2%. Tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng: 89,1%/10,9%. 3.3.2. Efficacity of the treatment methods 3.2.1.2. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày trên nội soi 3.3.2.1. Eradication of esophageal variceal Bảng 3.6. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày Table 3.17. Eradication of esophageal variceal Nhóm Nhóm so nghiên cứu sánh Tổng cộng Study group Comparedgroup Total Vị trí (n = 55) (n = 47) (n = 102) p Grade of EV (n = 55) (n = 102) p (n = 47) n % n % n % n % n % n % Hang vị Có 8 14,6 8 17,0 16 15,7 0,944 Eradicated or Thân vị Có 1 1,8 1 2,1 2 2,0 0,546 grade I 43 78.2 4 8.5 47 46.1 Phình vị Có 0 0,0 0 0 0 0,0 - < 0.001 Tổng cộng Có 9 16,4 8 17,0 17 16,7 0,859 Grade II & III 12 21.8 43 91.5 55 53.9
12 11 3.2.1.5. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric Vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị: 16,7% so với thân vị: erosions and Child- Pugh Score 2,0% và phình vị: 0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Table 3.9. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric 3.2.1.3. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và erosions and Child- Pugh Classification phân độ giãn tĩnh mạch thực quản Child A Child B Child C p p Bảng 3.7. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày Child – Pugh và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản (A&B) (A&C) n % n % n % Độ II Độ III No 3 12.0 3 6.0 4 14.8 Phân độ GTMTQ p PHG > 0.05 > 0.05 n % n % Present 22 88.0 47 94.0 23 85.2 23 92.0 41 82.0 21 77.8 Không có 0 0 10 10,4 - Gastric No > 0.05 > 0.05 erosions Present 2 8.0 9 18.0 6 22.2 BDDTAC Nhẹ 6 100 81 84,4 0,650 There was no significant relation between PHG, gastric erosions Nặng 0 0 5 5,2 - and Child-Pugh Classification (p > 0.05) Vết trợt dạ Không 6 100 79 82,3 0,572 3.2.2. Histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy dày Có 0 0 17 17,7 - Table 3.11. Histologic characteristics Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC, vết trợt dạ Location Antrum Corpus Total p dày và phân độ GTMTQ (p > 0,05). (antrum 3.2.1.4. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và Histology n % n % n % &corpus) nguyên nhân xơ gan Mucosa No 50 49.0 39 38.2 19 18.6 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ > 0.05 edema Present 52 51.0 63 61.8 83 81.4 dày và nguyên nhân xơ gan No 85 83.3 36 35.3 33 32.4 VG B VG C Ectasia < 0.001 VG B VG C Rượu Khác Present 17 16.7 66 64.7 69 67.6 Nguyên nhân &Rượu &Rượu n (%) n (%) n (%) (%) No 85 83.3 64 62.7 55 53.9 n (%) n (%) Angiogenesis 0.002 Không có 2 (28,6) 0 (0,0) 6(8,5) 2(13,3) 0 (0,0) 0 (0,0) Present 17 16.7 38 37.3 47 46.1 BDDTAC 88 86.3 95 93.1 86 84.3 Có 5 (71,4) 2(100,0) 65(91,5) 13(86,7) 4(100,0) 3(100,0) Lymphocytes No > 0.05 p > 0,05 - < 0,001 < 0,001 - - infiltration Present 14 13.7 7 6.9 16 15.7 Vết trợt dạ Không 5(71,4) 2(100,0) 62(87,3) 10(66,7) 3(75,0) 3(100,0) No 90 88.2 95 93.1 88 86.3 dày Hyperplasia > 0.05 Có 2(28,6) 0(0,0) 9(12,7) 5(33,3) 1(25,0) 0(0,0) Present 12 11.8 7 6.9 14 13.7 No 90 88.2 95 93.1 85 83.3 p > 0,05 - < 0,001 > 0,05 > 0,05 - Hyperfibrosis > 0.05 Present 12 11.8 7 6.9 17 16.7 Có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và nguyên nhân xơ Mucosa edema: 81.4%, ectasia: 67.6%, angiogenesis: 46.1%. The gan do rượu và viêm gan B kết hợp rượu (p < 0,001). appearance of ectasia, angiogenesis on the corpus were more than those Có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và nguyên on the antrum, the difference was significant (p < 0.01). Lymphocytes nhân xơ gan do rượu (p < 0,001). infiltration, hyperplasia, and hyperfibrosis on the antrum were more than those on the corpus (p > 0.05).
12 11 3.2.1.5. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và The gastric erosions have been seen mostly on antrum: 16.7%, phân độ Child - Pugh less on corpus: 2.0% and fundus: 0%. The difference is significant: Bảng 3.9. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày p < 0.05. và phân độ Child - Pugh 3.2.1.3. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric Child A Child B Child C p p erosions and grade of esophageal varices Phân độ Child - Pugh Table 3.7. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric (A&B) (A&C) n % n % n % erosions and esophageal variceal grade Không có 3 12,0 3 6,0 4 14,8 Grade II Grade III BDDTAC > 0,05 > 0,05 Grade of EV p Có 22 88,0 47 94,0 23 85,2 n % n % Vết trợt dạ Không 23 92,0 41 82,0 21 77,8 dày > 0,05 > 0,05 No 0 0.0 10 10.4 - Có 2 8,0 9 18,0 6 22,2 PHG Mild 6 100.0 81 84.4 0.650 Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC vết trợt dạ dày và phân độ Child - Pugh (p > 0,05). Severe 0 0.00 5 5.2 - 3.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa Gastric No 6 100.00 79 82.3 0.572 Bảng 3.11. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh erosions Present 0 0.00 17 17.7 - Vị trí Hang vị Thân vị Tổng cộng p There was no significant relation between PHG, gastric erosions (hang vị and grade of esophageal varices. Hình ảnh GPB n % n % n % &thân vị) 3.2.1.4. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric Phù nề Không có 50 49,0 39 38,2 19 18,6 erosions and cirrhotic etiology > 0,05 niêm mạc Có 52 51,0 63 61,8 83 81,4 Table 3.8. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric Không có 85 83,3 36 35,3 33 32,4 erosions and cirrhotic etiology Giãn mạch < 0,001 Có 17 16,7 66 64,7 69 67,6 Hep B Hep C Hep B Hep C Alcohol Others Mạch máu Không có 85 83,3 64 62,7 55 53,9 Etiologies &Alcohol &Alcohol 0,002 n (%) n (%) n (%) (%) tân tạo Có 17 16,7 38 37,3 47 46,1 n (%) n (%) Xâm nhập Không có 88 86,3 95 93,1 86 84,3 No 2 (28.6) 0 6(8.5) 2(13.3) 0 (0.0) 0 (0.0) PHG tế bào > 0,05 Present 5 (71.4) 2(100.0) 65(91.5) 13(86.7) 4(100.0) 3(100.0) lympho Có 14 13,7 7 6,9 16 15,7 p > 0.05 - < 0.001 < 0.001 - - Không có 90 88,2 95 93,1 88 86,3 Gastric No 5(71.4) 2(100.0) 62(87.3) 10(66.7) 3(75.0) 3(100.0) Quá sản > 0,05 Có 12 11,8 7 6,9 14 13,7 erosions Present 2(28.6) 0(0.0) 9(12.7) 5(33.3) 1(25.0) 0(0.0) Tăng sinh Không có 90 88,2 95 93,1 85 83,3 > 0,05 p > 0.05 - < 0.001 > 0.05 > 0.05 - xơ Có 12 11,8 7 6,9 17 16,7 Tỉ lệ xuất hiện hình ảnh niêm mạc phù nề: 81,4%, giãn mạch: There was a significant relation between PHG and the alcoholic 67,6%, mạch máu tân tạo: 46,1%. Hình ảnh phù nề và giãn mạch, mạch cirrhosis, and hepatitis B combined alcoholic cirrhosis (p < 0.001). máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân vị hơn ở hang vị, sự khác biệt có ý There was a significant relation between gastric erosions and nghĩa thống kê (p < 0,01). Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho, quá sản alcoholic cirrhosis (p < 0.001). biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện nhiều hơn ở hang vị so với thân vị (p > 0,05).
10 13 The average Child-Pugh Score was 8.00 ± 1.83, serum albumin 3.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ level: 28.85 ± 6.94 mg/L, bilirubin: 34.24 ± 33.12 µmol/L, INR: 1.72 ± 3.3.1. Đặc điểm các phương pháp điều trị 0.57, platelets: 89.44 ± 51.40 x 109/L. There was no EV grade I, grade II: 3.3.1.1. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản 4.9%, grade III: 94.1%. The red signs were in majority of EV grade III Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng: 13,31 ± 4,16 (95/96 patients) much higher than in EV grade II (4/6 patients), p < 0.05. 3.3.1.2. Liều propranolol: 3.2. ENDOSCOPIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày OF PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY 3.3.1.3. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản 3.2.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive Bảng 3.14. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản gastropathy and gastric erosions Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh 3.2.1.1. Endoscopic distribution and severity of portal hypertensive Biến chứng (n = 55) (n = 47) gastropathy n % n % Table 3.5. Endoscopic distribution and severity of portal hypertensive Loét 1 1,8 0 0 gastropathy Khó nuốt 16 29,1 0 0 Study Compared Total Đau ngực 12 21,8 0 0 Location Degree group group (n = 102) p (n = 55) (n = 47) Có 16/55 bệnh nhân (29,1%) khó nuốt, 12/55 (21,8%) bệnh nhân n % n % n % đau ngực thoáng qua sau thắt, 1,8% bệnh nhân loét lớn thực quản. No 53 96.4 44 93.6 97 95.1 3.3.1.4. Tác dụng phụ do điều trị propranolol Antrum Mild 2 3.6 2 4.3 4 3.9 > 0.05 Bảng 3.15. Tác dụng phụ do điều trị propranolol Severe 0 0.0 1 2.1 1 1.0 Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh No 5 9.1 6 12.8 11 10.8 Tác dụng phụ (n = 55) (n = 47) p Corpus Mild 47 85.5 36 76.6 83 81.4 > 0.05 Severe 3 5.5 5 10.6 8 7.8 n % n % No 4 7.3 6 12.8 10 9.8 Mệt 0 0 1 2,1 - Fundus Mild 47 85.5 35 74.5 82 80.4 > 0.05 Nhịp chậm 2 3,6 2 4,2 > 0,05 Severe 4 7.3 6 12.8 10 9.8 Đau đầu 0 0 1 2,1 - No 4 7.3 6 12.8 10 9.8 Hạ huyết áp 0 0 1 2,1 - Total Mild 47 85.5 35 74.5 82 80.4 > 0.05 Severe 4 7.3 6 12.8 10 9.8 Nhóm nghiên cứu: 3,6% có nhịp chậm. Nhóm so sánh có 4,2% PHG was less in antrum: 5/102= 4.9%, much in corpus: 89.2% có nhịp chậm, 2,1% ngưng điều trị propranolol. Không có sự khác biệt có and fundus: 90.2%. The ratio of mild/severe PHG: 89.1%/10.9% về tác dụng phụ của propranolol giữa 2 nhóm (p > 0,05). 3.2.1.2. Endoscopic distribution of gastric erosions 3.3.2. Hiệu quả phương pháp điều trị Table 3.6. Endoscopic distribution of gastric erosions 3..3.2.1 Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản Bảng 3.17. Tỷ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản Study group Compared group Total Location (n = 55) (n = 102) p Nhóm nghiên Nhóm so Tổng cộng (n = 47) Phân độ GTMTQ cứu sánh (n = 102) p n % n % n % (n = 55) (n = 47) Antrum present 8 14.6 8 17.0 16 15.7 0.944 n % n % n % Corpus present 1 1.8 1 2.1 2 2.0 0.546 Triệt tiêu hoặc độ I 43 78,2 4 8,5 47 46,1 Fundus present 0 0 0 0 0 0 - < 0,001 Total present 9 16.4 8 17.0 17 16.7 0.859 Độ II & III 12 21,8 43 91,5 55 53,9
14 9 Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về độ I ở nhóm nghiên Age average: 48.96 ± 10.57, the ages most affected were 40 – 59 cứu đạt: 78,2%. Có 8,5% bệnh nhân nhóm so sánh có GTMTQ trở về độ I. Có with 71.6%. sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ có triệt tiêu GTMTQ hay về độ I (p < 0,001). 3.1.1.3. Etiology 3.3.2.5. Tỷ lệ xuất huyết sau thắt Table 3.2. Etiologies of cirrhosis Bảng 3.21. Tỷ lệ xuất huyết sau thắt Compared Study group Total Nhóm group Nhóm so sánh Etiologies (n = 55) (n = 102) p Biến chứng nghiên cứu RR (n = 47) p n % n % n % xuất huyết (95%CI) n % n % Hepatitis B 3 5.5 4 8.5 7 6.9 Do vỡ GTMTQ 5,07 Hepatitis C 1 1.8 1 2.1 2 2.0 3 5,5 14 29,8 < 0,01 Alcohol 41 74.6 30 63.8 71 69.6 tái phát (1,54-16,73) > 0.05 Do BDDTAC 1 1,8 0 0 - Hep B + Alcohol 8 14.6 7 14.9 15 14.7 Hep B + Alcohol 1 1.8 3 6.4 4 3.9 Do GTMDD 2 3,6 0 0 - Others 1 1.8 2 4.3 3 2.9 2,731 Total 55 100 47 100 102 100 Tổng cộng 6 10,9 14 29,8 < 0,05 (1,14 - 6,54) The ratio of alcohol was 69.6%. This ratio could increase to Tỉ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm so sánh nhiều hơn so với nhóm 88.2% if combined with hepatitis B and C. 1/6 females and 89/96 males nghiên cứu (p < 0,01, RR = 5,07, với 95% CI = 1,54 - 16,73). Tỉ lệ xuất are alcoholics. huyết sau thắt do các nguyên nhân ở nhóm nghiên cứu vẫn ít hơn có ý 3.1.2. Clinical and paraclinical characteristics nghĩa so với nhóm so sánh (p < 0,05, RR = 2,7 với 95% CI = 1,14-6,54). Table 3.4. Clinical and paraclinical characteristics 3.3.2.6. Tần suất sống còn Group Study group Comparedgroup Total (n = 55) (n = 47) (n = 102) p Characteristic n % n % n % No 31 56.4 26 55.3 57 55.9 Ascites Mild. 23 41.8 20 42.6 43 42.2 > 0.05 Average Intense 1 1.8 1 2.1 2 2.0 Grade I 0 0 0 0 0 0 - EV Grade II 1 1.8 5 10.6 6 5.9 > 0.05 Grade III 54 98.2 42 89.4 96 94.1 Grade I 0 0 0 0 0 0 - Red signs Grade II 1/1 1.8 3/5 6.4 4/6 3.9 > 0.05 Biểu đồ 3.3: Tần suất sống còn theo thời gian Grade III 54/54 98.2 41/42 87.2 95/96 93.1 Child - A 15 27.3 10 21.3 25 24.5 Không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh B 25 45.5 25 53.2 50 49.0 > 0.05 về tần suất sống còn trong thời gian theo dõi 6 tháng (p > 0,05). Pugh C 15 27.3 12 25.5 27 26.5 3.4. TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH Child - Pugh Score 7.95 ± 1.90 8.06 ± 1.77 8.00 ±1.83 > 0.05 DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Albumin (mg/L) 28.36 ± 4.78 29.43 ± 8.85 28.85 ± 6.94 > 0.05 Bilirubin (µmol/L) 36.34 ± 34.42 31.77 ± 31.73 34.24 ± 33.12 > 0.05 3.4.1. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi INR 1.65 ± 0.49 1.80 ± 0.65 1.72 ± 0.57 > 0.05 3.4.1.1. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian Hemoglobin 9.42 ± 2.10 9.22 ± 2.37 9.32 ± 2.22 > 0.05 Platelets (x 109/L) 86.61 ± 37.73 92.73 ± 64.03 89.44 ± 51.40 > 0.05
8 15 2.2.9. Patients follow – up Bảng 3.22. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian 2.2.9.1. Regular follow - up Nhóm Vị trí Thời nghiên cứu Nhóm= 47) (n so sánh Tổng cộng (n = 102) p 2.2.9.2. Irregular follow - up điểm (n = 55) 2.2.9.3. Esophageal variceal eradication follow - up n % n % n % Esophageal variceal eradication: Esophageal varices were ligated every T0 2 3,6 3 6,4 5 4,9 > 0,05 7 – 14 days until eradication or the varices downgraded to grade I. Hang vị T1 6 10,9 4 8,5 10 9,8 > 0,05 Esophageal varices were considered as not eradicated if the size of T2 4 7,3 3 6,4 7 6,9 > 0,05 T0 50 90,9 41 87,2 91 89,2 > 0,05 varices did not change after 3 sessions of ligation. Thân vị T1 50 90,9 38 80,9 88 86,3 > 0,05 2.2.9.4. Bleeding follow - up T2 43 78,2 36 76,6 79 77,5 > 0,05 Causes of bleeding: Esophageal varices, gastric varices, PHG. T0 51 92,7 41 87,2 92 90,2 > 0,05 2.2.9.5. Esophageal variceal ligation complications follow up Phình vị T1 51 92,7 37 78,7 88 86,3 > 0,05 Esophageal ulcer, bleeding from esophageal ulcer, dysphagia, T2 44 80,0 36 76,6 80 78,4 > 0,05 Tổng T0 51 92,7 41 87,2 92 90,2 > 0,05 prolonged chest pain. T1 51 92,7 38 80,9 89 87,3 > 0,05 2.2.9.5. Propranolol side effects cộng T2 44 80,0 36 76,6 80 78,4 > 0,05 Fatigue, abdominal cramp, headache, bradycardia, hypotension. BDDTAC xuất hiện nhiều ở thân và phình vị, rất ít ở hang vị ở nhóm 2.2.10. Statistics and data analysis nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm < 0,001 ở cả 3 thời điểm T0, The data analysis was based on intention - to - treat principle. All data T1, T2. Không có sự khác biệt về tỉ lệ BDDTAC ở các thời điểm T0 với T1 và was assessed by Excel -2000 and SPSS version 19.0. T2 tại cùng vị trí hang vị, thân vị hay phình vị giữa 2 nhóm. 2.3. Ethics in the study 3.4.1.2. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian Bảng 3.23. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian Nhóm Nhóm so Tổng cộng Chapter 3 Vị trí Thời điểm nghiên cứu sánh p RESULTS X  SD X  SD X  SD 3.1. PATIENTS COMMON CHARACTERISTICS T0 0,04 ± 0,19 0,09 ± 0,35 0,06 ± 0,28 0,363 3.1.1. Epidemiology Hang vị T1 0,13 ± 0,40 0,12 ± 0,39 0,13 ± 0,39 0,899 3.1.1.1 Age T2 0,11 ± 0,38 0,10 ± 0,38 0,11 ± 0,38 0,895 Table 3.1. Age T0 0,96 ± 0,38 0,98 ± 0,49 0,97 ± 0,43 0,817 Thân vị T1 1,06 ± 0,37 1,00 ± 0,49 1,03 ± 0,42 0,483 Compared T2 1,11 ± 0,44 1,00 ± 0,45 1,06 ± 0,45 0,216 Study group Total group T0 1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 1,000 Age (n = 55) (n = 102) p (n = 47) Phình vị T1 1,08 ± 0,33 1,00 ± 0,53 1,04 ± 0,44 0,355 n % n % n % T2 1,11 ± 0,38 1,03 ± 0,48 1,07 ± 0,43 0,350 < 30 1 1.8 1 2.1 2 2.0 T0 1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 1,000 Tổng T1 1,08 ± 0,33 1,02 ± 0,51 1,05 ± 0,42 0,476 30-39 10 18.2 4 8.5 14 13.7 cộng 40-49 21 38.2 22 46.8 43 42.2 > 0.05 T2 1,13 ± 0,40 1,03 ± 0,48 1,08 ± 0,44 0,254 50-59 16 29.1 14 29.8 30 29.4 T0 < 0,001 < 0,001 < 0,001 ≥ 60 7 12.7 6 12.8 13 12.7 p T1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 T2 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Total 55 47 102 Không có sự khác biệt về mức độ nặng giữa 2 nhóm tại các thời Age điểm T0, T1 hay T2 ở cùng vị trí hang vị, thân vị hay phình vị. Độ nặng average 48.62 ± 10.89 49.36 ± 10.29 48.96 ± 10.57 > 0.05 BDDTAC vùng thân vị và phình vị cao hơn so với hang vị ở nhóm nghiên X  SD cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm ở cả 3 thời điểm T0, T1, T2 (p < 0,001).
16 7 3.4.1.4. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng 2.2.4. Gastroscopy 3.4.1.5. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng The gastroscopy was implemented in Hue Central Hospital by the Bảng 3.25. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng researcher and the staff of Endoscopy Unit. Nhóm Nhóm so 2.2.5. Lesions in gastroscopy nghiên cứu sánh Tổng cộng p 2.2.5.1. Esophageal varices Vị trí Mức độ (n = 55) (n = 47) (n = 102) + Grade I (Small): Minimally elevated veins above the esophageal n % n % n % mucosal surface Nhỏ 0 0 1 2,1 1 1,0 + Grade II (Medium): Tortuous veins occupying less than one third GOV1 TB 0 0 1 2,1 1 1,0 - of the esophageal lumen Lớn 0 0 0 0 0 0 + Grade III (Large): Occupying more than one-third of the Nhỏ 4 7,3 0 0 4 3,9 esophageal lumen. GOV2 TB 0 0 1 2,1 1 1,0 > 0,05 The red signs on the varices were also recognized. Lớn 1 1,8 0 0 1 1,0 2.2.5.2. Portal hypertensive gastropathy and gastric erosions Có 5 bệnh nhân nhóm nghiên cứu xuất hiện GTM dạ dày phía PHG definition and classification according to Baveno III: phình vị (GOV2). Ở nhóm so sánh có 2 bệnh nhân xuất hiện GTM dạ dày + PHG: small polygonal (mosaic like pattern) areas surrounded by a phía bờ cong nhỏ (GOV1), 1 xuất hiện GTM dạ dày phía phình vị whitish yellow depressed border. (GOV2), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). + Mild PHG: mosaic like pattern without redness of aveola. 3.4.2. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh + Severe PHG: mosaic like pattern is superimposed by red sign or if any 3.4.2.2. Phân bố hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian other any red sign is present. 3.4.2.3. Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo No PHG: 0 point, Mild PHG: 1 point, Severe PHG: 2 points. thời gian Gastric erosion definition: Gastric erosions have been described as a Bảng 3.29. Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu defect in the mucosa with a necrotic base less than 3–5 mm in diameter. bệnh theo thời gian 2.2.5.3. Gastric varices Tổng Gastric varices classification following Sarin S.K.: Nhóm Nhóm so cộng Thời nghiên cứu sánh Esophageal varices extend below gastroesophageal junction along the Vị trí điểm (n = 55) (n = 47) (n = p lesser curve of the stomach: GOV1. 102) n % n % n % Esophageal varices extend beyond gastroesophageal junction into the fundus of the stomach: GOV2 Hang vị T0 12 21,8 5 10,6 17 16,7 > 0,05 2.2.6. Stomach biopsy and histology T2 8 14,5 13 27,7 21 20,6 > 0,05 Stomach biopsies were made during gastroscopy at the position of Thân vị T0 22 40,0 16 34,0 38 37,3 > 0,05 antrum and corpus. The biopsies were then prepared, stained and examined T2 13 23,6 12 25,5 25 24,5 > 0,05 T0 28 50,9 19 40,4 47 46,1 > 0,05 in the department of Pathology – Hue Central Hospital. Tổng cộng 2.2.7. Esophageal variceal ligation T2 18 32,7 23 48,9 41 40,2 > 0,05 p (hang vị T0 > 0,05 < 0,05 < 0,01 The variceal ligation set included 6 rubber bands of Wilson Cook. & thân vị) T2 > 0,05 > 0,05 > 0,05 2.2.8. Propranolol Hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so The initial dose of propranolol was 10 mg/day twice per day, gradually với hang vị ở cả 2 nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh cũng như increase every 3 days until a reduction in the resting heart of 25% but not chung cả 2 nhóm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh lower than 55 bpm.
6 17 Chapter II và chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0 (p < 0,05). Không có sự khác PATIENTS AND METHODS biệt có ý nghĩa giữa hang và thân vị ở thời điểm T2 (p > 0,05). 2.1 PATIENTS 3.4.2.4. Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh The study recruited 102 cirrhotic patients who had the history of theo thời gian esophageal variceal bleeding or hospitalization because of acute Bảng 3.30. Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho hemorrhage due to esophageal variceal bleeding. All of them agreed to join trên giải phẫu bệnh theo thời gian in the study. Nhóm Duration of the study: from August, 2009 to March, 2012. Nhóm so sánh Tổng cộng Thời nghiên cứu (n = 47) (n = 102) Age of patients: 18-75. Vị trí p điểm (n = 55) 2.1.1. Inclusion criteria n % n % n % The patients included all the cirrhotic patients who had signs of upper intestinal hemorrhage due to esophageal variceal bleeding. T0 7 12,7 7 14,9 14 13,7 > 0,05 Hang vị 2.1.2. Exclusion criteria T2 5 9,1 6 12,8 11 10,8 > 0,05 History of EVL, under NSBB in 1 recent month, liver cancer, history of TIPS or shunt surgery, gastric varices, duodenal gastric ulcers, T0 5 9,1 2 4,3 7 6,9 > 0,05 Thân vị Contraindication to NSBB, severe liver failure with Child Pugh > 12 or T2 3 5,5 1 2,1 4 3,9 > 0,05 serum bilirubin > 170 µmol/L, contraindication to gastroscopy. Tổng T0 8 14,5 8 17,0 16 15,7 > 0,05 2.2. Methods cộng T2 6 10,9 6 12,8 12 11,8 > 0,05 As a prospective study, the study targets were followed during 6 months from the moment when the patients joined the study. T0 > 0,05 > 0,05 > 0,05 p 2.2.1. Patients sample and sample size T2 > 0,05 > 0,05 > 0,05 The recruited patients were randomly divided into 2 groups: EVL combined propranolol and propranolol alone. Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho xuất hiện nhiều ở hang vị The sample size was calculated according to predetermined hơn so với thân vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm. formulae based on the results of Tran Van Hay’s study with the ratio of Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh xâm nhập tế bào esophageal variceal rebleeding during 6 months at 0,5%, and with the lympho giữa hang vị và thân vị tại các thời điểm T0 và T2 (p > 0,05). accuracy of 0.007, a sample size N = 37 was obtained. In reality, we have 3.4.2.5. Phân bố hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh theo thời gian 55 patients in the studied group and 47 patients in the compared group. 3.4.2.6. Phân bố hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh 2.2.2. Etiology theo thời gian Etiologies of cirrhosis: Hepatitis B, C, alcohol, hepatitis B and alcohol, hepatitis C and alcohol, others. Chương 4 2.2.3. Child – Pugh Score BÀN LUẬN Hepatic function was evaluated by Child – Pugh Score or 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU abbreviated as Child. The Child – Pugh Score varied from 5 to 15 points. 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học Mild hepatic failure, Child A: 5 – 6 points 4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi Average heptic failure, Child B: 7 – 9 points Bảng 3.1 cho thấy tuổi mắc bệnh dao động quanh độ tuổi 49, phù Severe hepatic failure, Child C: 10 – 15 points. hợp với các nghiên cứu ở Việt Nam và ở châu Á khác. Trong khi lứa tuổi mắc bệnh của xơ gan mất bù ở các nước Âu Mỹ khoảng 60. Sự khác biệt
18 5 này có thể là do các yếu tố như thể trạng, kiểu gen, nguyên nhân gây AASLD recommended the interval between EVL sessions be 7-14 bệnh, tình trạng dinh dưỡng… days until the varices are eradicated or downgraded to grade I. 4.1.1.2. Đặc điểm về giới và nguyên nhân gây xơ gan Some Vietnamese and foreign studies showed that EVL is of high Theo bảng 3.2: Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số lên efficacity in controlling variceal bleeding and fewer complications. đến 69,6% trong khi xơ gan do nguyên nhân virus B giảm còn 21,6%. However, some others suggested that EVL could increase gastric varices Điều này chứng tỏ có thể có sự thay đổi về dịch tễ học nguyên nhân formation and worsen PHG. xơ gan. Xơ gan do rượu đa số là nam giới: 89/96 so với nữ 1/6. Điều 1.3.3. Esophageal variceal ligation combined non selective beta này nói lên tình trạng nghiện bia rượu ở nam giới nước ta. blockers in variceal rebleeding 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng The studies of Lo G.H. and de la Pena have showed that EVL 4.1.2.1 Thang điểm Child - Pugh combined NSBB was more effective than EVL alone in the prevention of Số điểm trung bình của thang điểm Child - Pugh là 8,00±1,83 esophageal variceal rebleeding. Follow these results, the hepatology được xếp vào loại Child B, tương tự với nồng độ albumin, bilirubin conferences have reached a consensus that this combined method be huyết thanh và INR ở mức độ 2 điểm trong thang điểm Child - Pugh. recommended as a priority choice in the prevention of esophageal variceal Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của de la Pena J. và Lo G.H và rebleeding although the scientific basis is not strong enough. cũng phù hợp với nhận định của AASLD: mức độ suy gan càng nặng, tỉ 1.4. THE IMPACT OF ESOPHAGEAL VARICEAL LIGATION lệ xuất hiện GTMTQ càng nhiều. ALONE OR COMBINED PROPRANOLOL ON PORTAL Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều có tiền sử xuất huyết HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES IN vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chứng tỏ áp lực tác động lên thành CIRRHOTIC PATIENTS mạch và trong lòng mạch là rất lớn, gây giãn mạch và vỡ. Điều này 1.4.1 Anatomy of portal and gastric vein system có thể thấy trong bảng 3.4: GTMTQ độ III chiếm 94,1%, còn lại là The left gastric vein is a big branch of portal vein distributed on GTMTQ độ II, không có GTMTQ độ I. esophagus, proximal stomach while right gastric vein is a small one 4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY distributed on antrum. In consequense, left gastric vein gets more pressure TĂNG ÁP CỬA than right gastric vein under the circumstance of portal hypertension, 4.2.1. Đặc điểm nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày facilitating the gastric varices and PHG formation. Bảng 3.5 cho thấy hình ảnh BDDTAC xuất hiện chủ yếu ở thân vị 1.4.2. The impact of edoscopic management in variceal eradication on (89,2%) và phình vị (90,2%) so với hang vị (4,9%), p < 0,001. Điều này có PHG and gastric formation thể là do cấu trúc hệ thống tĩnh mạch ở dạ dày: Tĩnh mạch vị trái có kích thước 1.4.2.1. Esophageal sclerotherapy khá lớn phụ trách dẫn máu từ vùng thân phình vị, tĩnh mạch thực quản đổ trực 1.4.2.2. Esophageal variceal ligation tiếp vào tĩnh mạch cửa. Ngược lại, vùng hang môn vị chủ yếu do tĩnh mạch vị Perez – Ayuso R.M.’s study showed that EVL increases the risk of phải - là một tĩnh mạch nhỏ phụ trách. Do đó khi có tình trạng tăng áp cửa gastric variceal bleeding. Meanwhile, Sarwar S. indicated that EVL vùng thân và phình vị chịu nhiều áp lực hơn vùng hang môn vị, gây tình trạng worsened PHG and increases the risk of gastric varices formation more giãn mạch và hình ảnh BDDTAC ở thân và phình vị hơn hang vị. than EST did. However, some other studies had contradictory results. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng là 1.4.2.2. Esophageal variceal ligation combined propranolol 89,1%/10,9%, một tỉ lệ khá cao trong các nghiên cứu nhưng vẫn nằm trong The study of Lo G.H. compared EVL alone with EVL combined tỉ lệ thống kê thường gặp. propranolol in the prevention of esophageal variceal rebleeding. The group Bảng 3.6 cho thấy phân bố của vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở of EVL alone worsened PHG more than EVL combined propranolol did. hang vị (15,7%) so với thân vị (2,0%), không có ở phình vị (p < 0,05). Một Propranolol could reduce the impact of EVL on PHG. số nghiên cứu gần đây cho thấy BDDTAC đi kèm với sự giảm bề dày lớp