Tóm tắt luận văn Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tiến triển của hở van 3 lá sau phẫu thuật van 2 lá ở người bệnh van tim hậu thấp

Chia sẻ: Hieu Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án với mục tiêu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có và không có tái hẹp, hở van 2 lá sau phẫu thuật sửa van; xác định các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mô ở bệnh nhân không bị tái hẹp hoặc hở 2 van lá và cũng không có rối loạn hoạt động của van 2 lá nhân tạo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận văn Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tiến triển của hở van 3 lá sau phẫu thuật van 2 lá ở người bệnh van tim hậu thấp

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH HOÀ HUYØNH QUANG TRÍ NGHIEÂN CÖÙU TIEÁN TRIEÅN CUÛA HÔÛ VAN 3 LAÙ SAU PHAÃU THUAÄT VAN 2 LAÙ ÔÛ NGÖÔØI BEÄNH VAN TIM HAÄU THAÁP Chuyeân ngaønh : NOÄI TIM MAÏCH Maõ soá: 62.72.20.25 TOÙM TAÉT LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC Thaønh phoá Hoà Chí Minh – Naêm 2010
Coâng trình ñöôïc hoaøn thaønh taïi: DANH MUÏC CAÙC COÂNG TRÌNH NGHIEÂN CÖÙU CUÛA TAÙC ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH GIAÛ ÑAÕ COÂNG BOÁ COÙ LIEÂN QUAN ÑEÁN ÑEÀ TAØI LUAÄN AÙN Ngöôøi höôùng daãn khoa hoïc: PGS.TS. PHAÏM NGUYEÃN VINH 1. Hoà Huyønh Quang Trí, Phaïm Nguyeãn Vinh (2007), “Hôû van 3 laù naëng môùi xuaát hieän sau phaãu thuaät söûa van 2 laù ôû ngöôøi beänh van tim haäu thaáp”, Taïp chí Tim maïch hoïc Vieät Nam, soá 48, tr. 32-39. 2. Hoà Huyønh Quang Trí, Phaïm Nguyeãn Vinh (2007), “Xaùc ñònh caùc Phaûn bieän 1 : GS TS NGUYEÃN LAÂN VIEÄT yeáu toá döï baùo hôû van 3 laù naëng môùi xuaát hieän sau phaãu thuaät van Vieän Tim maïch 2 laù ôû ngöôøi beänh van tim haäu thaáp”, Thôøi söï Tim maïch hoïc, soá 116, tr. 11-15. Phaûn bieän 2 : PGS TS ÑAËNG NGOÏC HUØNG 3. Hoà Huyønh Quang Trí, Phaïm Nguyeãn Vinh (2007), “Phaãu thuaät Hoïc vieän Quaân Y thay van 2 laù nhaân taïo taïi Vieän Tim: Toång keát kinh nghieäm sau gaàn 10 naêm”, Y hoïc thaønh phoá Hoà Chí Minh, taäp 11 (phuï baûn soá Phaûn bieän 3 : PGS TS NGUYEÃN ÑÖÙC COÂNG Beänh vieän Thoáng Nhaát 2), tr. 162-171. 4. Ho Huynh Quang Tri, Nguyen Van Phan, Phan Kim Phuong, Pham Nguyen Vinh (2004), “Mitral valve repair with aortic valve replacement in rheumatic heart disease”, Asian Cardiovascular & Luaän aùn ñöôïc baûo veä taïi Hoäi ñoàng chaám luaän aùn caáp Nhaø nöôùc hoïp Thoracic Annals, 12 (4), pp. 341-345. taïi: ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC TP. HOÀ CHÍ MINH vaøo luùc 13 giôø 30 ngaøy 28 thaùng 7 naêm 2010 Coù theå tìm hieåu luaän aùn taïi: - Thö vieän Quoác gia Vieät Nam - Thö vieän Khoa hoïc Toång hôïp TP. Hoà Chí Minh - Thö vieän Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh
1 2 GIÔÙI THIEÄU LUAÄN AÙN 4- Xaùc ñònh caùc yeáu toá döï baùo hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå ôû 1. Ñaët vaán ñeà : nhöõng beänh nhaân khoâng bò taùi heïp/hôû van 2 laù vaø cuõng khoâng coù roái Hieän nay phaãu thuaät van 2 laù, goàm söûa van trong tröôøng hôïp loaïn hoaït ñoäng cuûa van 2 laù nhaân taïo. giaûi phaãu van phuø hôïp vaø thay van nhaân taïo, ñöôïc thöïc hieän khaù phoå 2. Tính caáp thieát cuûa ñeà taøi : bieán taïi nhieàu trung taâm phaãu tim. Theo ghi nhaän cuûa nhieàu nhaø Hôû van 3 laù naëng sau phaãu thuaät van 2 laù coù aûnh höôûng xaáu ñoái nghieân cöùu, sau phaãu thuaät van 2 laù moät soá beänh nhaân khoâng coù hôû vôùi tình traïng chöùc naêng cuûa beänh nhaân vaø coøn coù lieân quan vôùi taêng van 3 laù naëng tröôùc moå bò hôû van 3 laù naëng môùi xuaát hieän sau moå. töû vong veà daøi haïn sau moå. Ñeà taøi nghieân cöùu naøy môû ra trieån voïng Nguyeân nhaân cuûa tình traïng naøy thöôøng laø thaáp tim taùi phaùt gaây toån tìm ñöôïc bieän phaùp ngaên ngöøa hôû van 3 laù naëng môùi xuaát hieän sau thöông tröïc tieáp van 3 laù hoaëc gaây taùi heïp/hôû van 2 laù daãn ñeán taêng phaãu thuaät van 2 laù. Do vaäy ñeà taøi nghieân cöùu coù tính thôøi söï, raát caáp aùp ñoäng maïch phoåi, daõn thaát phaûi vaø hôû van 3 laù cô naêng taêng naëng. baùch vaø caàn thieát. Roái loaïn hoaït ñoäng van 2 laù nhaân taïo cuõng coù theå daãn ñeán hôû van 3 3. Nhöõng ñoùng goùp môùi cuûa luaän aùn : laù cô naêng taêng naëng qua cô cheá töông töï. Ñaây laø nghieân cöùu daøi haïn ñaàu tieân veà hôû van 3 laù naëng môùi Ñeà taøi nghieân cöùu sau ñaây ñöôïc thöïc hieän nhaèm muïc tieâu toång xuaát hieän sau phaãu thuaät van 2 laù ôû Vieät Nam. Nghieân cöùu naøy cuõng quaùt laø nghieân cöùu tieán trieån cuûa hôû van 3 laù sau phaãu thuaät van 2 laù laø nghieân cöùu coù soá ngöôøi beänh van tim haäu thaáp lôùn nhaát. ôû ngöôøi beänh van tim haäu thaáp. Hieän nay ôû beänh nhaân khoâng coù hôû van 3 laù naëng tröôùc moå, Caùc muïc tieâu chuyeân bieät cuûa ñeà taøi nghieân cöùu goàm : vieäc söûa van 3 laù khi phaãu thuaät van 2 laù nhaèm ngaên ngöøa hôû van 3 1- Xaùc ñònh taàn suaát vaø thôøi ñieåm xuaát hieän hôû van 3 laù naëng sau laù naëng xuaát hieän sau moå vaãn chöa ñöôïc ñoàng thuaän. Nghieân cöùu phaãu thuaät van 2 laù (bao goàm söûa van 2 laù vaø thay van 2 laù nhaân taïo) naøy giuùp xaùc ñònh nhöõng beänh nhaân khoâng coù hôû van 3 laù naëng tröôùc khoâng keøm söûa van 3 laù ôû ngöôøi beänh van tim haäu thaáp khoâng coù hôû moå nhöng coù nguy cô cao bò hôû van naëng sau moå, laø ñoái töôïng cuûa van 3 laù naëng tröôùc moå. vieäc söûa van 3 laù döï phoøng khi phaãu thuaät van 2 laù. Nghieân cöùu coøn 2- Tìm hieåu cô cheá vaø nguyeân nhaân cuûa hôû van 3 laù naëng xuaát hieän giuùp xaùc ñònh nhöõng beänh nhaân coù nguy cô cao bò taùi heïp/hôû van 2 laù sau moå. Tìm hieåu aûnh höôûng cuûa taùi heïp/hôû van 2 laù sau söûa van vaø sau söûa van, laø ñoái töôïng cuûa phoøng thaáp tích cöïc. roái loaïn hoaït ñoäng van 2 laù nhaân taïo treân taàn suaát hôû van 3 laù naëng 4. Boá cuïc luaän aùn : xuaát hieän sau moå. Luaän aùn goàm 104 trang. Bao goàm phaàn môû ñaàu 3 trang, toång 3- So saùnh ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa beänh nhaân coù vaø quan taøi lieäu 33 trang, ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu 10 khoâng coù taùi heïp/hôû van 2 laù sau phaãu thuaät söûa van. trang, keát quaû nghieân cöùu 27 trang, baøn luaän 28 trang, keát luaän vaø kieán nghò 3 trang. Coù 19 baûng, 10 bieåu ñoà, 7 hình, 1 sô ñoà vaø 70 taøi lieäu tham khaûo (6 tieáng Vieät, 62 tieáng Anh vaø 2 tieáng Phaùp).
3 4 Chöông 1: TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU (beänh ñoäng maïch vaønh, beänh cô tim, hôû van ñoäng maïch chuû, taêng 1.1. Nhaéc laïi veà giaûi phaãu hoïc van 3 laù : huyeát aùp), taéc ngheõn tónh maïch phoåi, caùc beänh gaây taêng söùc caûn Caùc thaønh phaàn cuûa van 3 laù goàm voøng van, caùc laù van, daây maïch phoåi (taêng aùp ñoäng maïch phoåi tieân phaùt, beänh tim baåm sinh coù chaèng vaø caùc cô truï. Voøng van 3 laù laø moät voøng moâ sôïi coù hình daïng taêng söùc caûn maïch phoåi, beänh phoåi maïn taéc ngheõn, xô phoåi, beänh gioáng chöõ D. Phaàn thaúng cuûa voøng van 3 laù naèm doïc theo vaùch lieân chaát taïo keo), thuyeân taéc maïch phoåi caáp hoaëc maïn tính. thaát töø theå xô trung taâm ñeán choã giao nhau giöõa vaùch lieân thaát vaø 1.2.2. Hôû van 3 laù thöïc theå : thaønh töï do thaát phaûi. Voøng van 3 laù daøy ôû phaàn thaúng beân trong vaø Trong hôû van 3 laù thöïc theå coù toån thöông cuûa caùc laù van moûng hôn ôû phía thaønh töï do thaát phaûi. vaø/hoaëc heä thoáng döôùi van. Caùc nguyeân nhaân hôû van 3 laù thöïc theå Ba laù van goàm laù tröôùc, laù sau vaø laù vaùch. Laù tröôùc laø laù lôùn bao goàm : Hôû van 3 laù haäu thaáp, hôû van 3 laù do vieâm noäi taâm maïc nhaát, coù daïng nöûa voøng troøn, coù bôø roõ nhaát vaø di ñoäng nhieàu nhaát. Laù nhieãm truøng, hôû van 3 laù sau chaán thöông, sa van 3 laù, hôû van 3 laù sau coù daïng hình chöõ nhaät, thöôøng laø laù nhoû nhaát. Laù vaùch baùm vaøo trong hoäi chöùng caän ung thö, u nhaøy nhó phaûi, beänh cô tim thaát phaûi phaàn thaúng cuûa voøng van 3 laù, coù daïng nöûa voøng troøn, laø laù ít di ñoäng (loaïn saûn thaát phaûi, beänh Uhl), nhoài maùu cô tim thaát phaûi, vieâm cô nhaát vì naèm hôi xeùo so vôùi maët phaúng van vaø coù caùc daây chaèng ngaén. tim taêng baïch caàu ña nhaân aùi toan vaø hôû van 3 laù baåm sinh. Giöõa 3 laù van laø 3 meùp van goàm meùp tröôùc-vaùch, meùp tröôùc-sau (coøn 1.3. Chaån ñoaùn ñònh löôïng hôû van 3 laù : goïi laø meùp ngoaøi) vaø meùp sau-vaùch. Hieän nay sieâu aâm tim keát hôïp Doppler ñoùng vai troø chính trong Ba cô truï laø cô truï tröôùc, sau vaø giöõa. Moät cô truï coù theå coù ñaùnh giaù ñoä naëng vaø xaùc ñònh nguyeân nhaân cuûa hôû van 3 laù. Daáu nhieàu ñaàu, moãi ñaàu noái vaøo moät nhoùm daây chaèng. hieäu cuûa hôû van 3 laù naëng treân sieâu aâm tim 2D laø daõn caùc buoàng tim 1.2. Cô cheá hôû van 3 laù : phaûi, daõn voøng van 3 laù vaø chuyeån ñoäng nghòch thöôøng cuûa vaùch lieân Coù 2 cô cheá laø hôû van 3 laù cô naêng vaø hôû van 3 laù thöïc theå. thaát. 1.2.1. Hôû van 3 laù cô naêng : Ñoä lan cuûa doøng phuït ngöôïc xem baèng Doppler maøu treân maët Hôû van 3 laù cô naêng laø haäu quaû cuûa daõn voøng van 3 laù, coøn caùc caét 4 buoàng töø moûm laø phöông phaùp ñôn giaûn vaø ñöôïc duøng nhieàu laù van vaø heä daây chaèng coù caáu truùc bình thöôøng. Khi voøng van 3 laù nhaát trong thöïc haønh ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa hôû van 3 laù. Haïn daõn (do daõn thaát phaûi), choã baùm cuûa laù tröôùc vaø laù sau bò keùo leäch ra cheá cuûa phöông phaùp naøy laø ñaùnh giaù möùc ñoä naëng thaáp hôn thöïc teá ngoaøi neân chuùng khoâng theå ñoùng kín loã van trong thì taâm thu, daãn neáu doøng phuït ngöôïc xeùo veà phía vaùch lieân nhó hoaëc caùc thaønh cuûa ñeán hôû van 3 laù. Daõn thaát phaûi trong hôû van 3 laù cô naêng laø do taêng nhó phaûi. Thöôøng caùc nhaø nghieân cöùu keát hôïp phöông phaùp naøy vôùi aùp ñoäng maïch phoåi, do ñoù caùc nguyeân nhaân gaây hôû van 3 laù cô naêng khaûo saùt ñaëc ñieåm phoå Doppler lieân tuïc cuûa doøng hôû van 3 laù. Trong cuõng chính laø caùc nguyeân nhaân gaây taêng aùp ñoäng maïch phoåi : Toån hôû van 3 laù nheï phoå Doppler lieân tuïc cuûa doøng hôû môø vaø coù daïng thöông van 2 laù, caùc beänh gaây suy thaát traùi keùo theo suy thaát phaûi
5 6 parabol, coøn trong hôû van 3 laù naëng phoå Doppler lieân tuïc cuûa doøng höôûng xaáu treân tình traïng chöùc naêng cuûa beänh nhaân, gaây giaûm thôøi hôû ñaäm, coù vieàn roõ vaø daïng tam giaùc vôùi ñænh xuaát hieäm sôùm. gian gaéng söùc, möùc tieâu thuï oxy toái ña vaø ngöôõng yeám khí. 1.4. Hôû van 3 laù xuaát hieän treã sau phaãu thuaät van 2 laù : Nghieân cöùu cuûa Ruel (2004) treân 708 beänh nhaân thay van 2 laù cho 1.4.1. Taàn suaát vaø nguyeân nhaân : thaáy hôû van 3 laù naëng sau moå döï baùo suy tim/cheát do suy tim vaø töû Keå töø khi sieâu aâm Doppler maøu ñöôïc duøng ñeå chaån ñoaùn hôû vong do moïi nguyeân nhaân. Trong nghieân cöùu cuûa Chan (2007), hôû van 3 laù, soá baùo caùo veà hôû van 3 laù naëng xuaát hieän treã sau phaãu thuaät van 3 laù taêng naëng sau moå döï baùo moät caùch ñoäc laäp taêng töû vong veà van 2 laù ngaøy caøng nhieàu. Theo baùo caùo cuûa Porter (1999) treân 65 daøi haïn ôû nhöõng beänh nhaân coù hôû van ≥ 2/4 tröôùc moå. Nhieàu beänh ngöôøi beänh van 2 laù haäu thaáp ñöôïc thay van 2 laù khoâng keøm söûa van nhaân hôû van 3 laù naëng buoäc phaûi moå laïi ñeå söûa hoaëc thay van 3 laù. 3 laù, coù 28 ngöôøi (43%) bò hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå. Tæ leä Theo baùo caùo cuûa Bernal (2005), tæ leä töû vong trong beänh vieän khi hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå trong nghieân cöùu cuûa Izumi moå laïi leân ñeán 35,1%. (2002) laø 14% vaø trong nghieân cöùu cuûa Matsuyama (22003) laø 16%. 1.4.3. Caùc yeáu toá döï baùo hôû van 3 laù naëng xuaát hieän treã sau phaãu Caùc nguyeân nhaân cuûa hôû van 3 laù xuaát hieän treã sau phaãu thuaät van 2 thuaät van 2 laù : laù theo Groves ñöôïc neâu treân baûng 1.2. Trong nghieân cöùu cuûa Matsuyama (2003) treân 174 beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät van 2 laù khoâng keøm söûa van 3 laù, coù 3 yeáu toá döï baùo Baûng 1.2: Caùc nguyeân nhaân cuûa hôû van 3 laù xuaát hieän treã sau phaãu hôû van 3 laù naëng xuaát hieän treã sau phaãu thuaät van 2 laù laø hôû van 3 laù thuaät van 2 laù. vöøa tröôùc moå (OR = 3,9, p = 0,004), rung nhó tröôùc moå (OR = 9,2, p = - Toån thöông van 3 laù do thaáp tim tieán trieån hoaëc taùi phaùt 0,03) vaø nhó traùi daõn > 60 mm (OR = 2,8, p = 0,03). Döïa vaøo keát quaû - Beänh van tim beân traùi chöa giaûi quyeát trieät ñeå hoaëc môùi xuaát hieän naøy, Matsuyama khuyeán caùo khi phaãu thuaät van 2 laù neân söûa van 3 sau moå (hôû hoaëc heïp van 2 laù taùi phaùt, roái loaïn hoaït ñoäng van 2 laù laù keøm theo neáu beänh nhaân coù nhó traùi daõn hoaëc rung nhó ngay caû khi nhaân taïo) hôû van 3 laù chæ ôû möùc vöøa. - Taêng aùp ñoäng maïch phoåi toàn löu sau moå Trong nghieân cöùu cuûa Porter (1999) coù 3 yeáu toá döï baùo hôû van - Toån thöông thaát phaûi do thieáu maùu cuïc boä chu phaãu 3 laù naëng xuaát hieän treã sau moå laø tuoåi cao, hôû van 3 laù thöïc theå vaø hôû - Khoâng ñaùnh giaù ñuùng möùc ñoä daõn voøng van 3 laù vaø hôû van 3 laù khi van 2 laù ñôn thuaàn hoaëc chuû yeáu tröôùc moå. chæ ñònh phaãu thuaät van 2 laù Nghieân cöùu cuûa Chan vaø coäng söï (2007) treân nhöõng beänh nhaân ñöôïc thay van 2 laù khoâng keøm söûa van 3 laù cho thaáy coù 2 yeáu toá döï 1.4.2. AÛnh höôûng ñoái vôùi chöùc naêng vaø soáng coøn cuûa beänh nhaân : baùo hôû van 3 laù taêng naëng sau moå laø giôùi nöõ vaø aùp löïc taâm thu thaát Ngay töø ñaàu thaäp nieân 1990 Groves vaø coäng söï ñaõ ghi nhaän hôû phaûi tröôùc moå ≥ 50 mm Hg. van 3 laù naëng môùi xuaát hieän sau phaãu thuaät thay van 2 laù coù aûnh
7 8 Chöông 2: ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU phaûi. Ñoái vôùi caùc doøng hôû xeùo, vieäc phaân ñoä coøn caên cöù vaøo phoå 2.1. Thieát keá nghieân cöùu : Doppler lieân tuïc cuûa doøng hôû van 3 laù. Hôû van 3 laù ñöôïc xeáp loaïi Nghieân cöùu ñöôïc thieát keá theo kieåu nghieân cöùu thuaàn taäp hoài naëng neáu phoå Doppler lieân tuïc cuûa doøng hôû coù vieàn roõ vaø daïng tam cöùu. Bieán coá keát cuïc laø hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå. giaùc vôùi ñænh sôùm. 2.2. Tieâu chuaån choïn beänh nhaân : Neáu trong caùc baûng sieâu aâm tim tröôùc moå coù ít nhaát moät baûng Daân soá nghieân cöùu laø nhöõng ngöôøi beänh van tim haäu thaáp ñöôïc sieâu aâm tim cho thaáy möùc ñoä hôû van 3 laù laø naëng, beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät van 2 laù (söûa hoaëc thay van) khoâng keøm söûa van 3 laù taïi loaïi khoûi nghieân cöùu. Vieän Tim trong caùc naêm 1995-2005. Beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät 2.4. Qui trình theo doõi vaø chaêm soùc sau moå : trong khoaûng thôøi gian naøy vöøa ñöôïc chaêm soùc theo moät qui trình Sau khi xuaát vieän beänh nhaân ñöôïc heïn taùi khaùm moãi thaùng thoáng nhaát töø tröôùc ñeán sau moå, vöøa ñöôïc theo doõi ñuû thôøi gian caàn trong naêm ñaàu. Sau ñoù neáu beänh nhaân ôû xa thì ñöôïc heïn taùi khaùm thieát cho nghieân cöùu. moãi 2 thaùng. Ñieän tim 12 chuyeån ñaïo ñöôïc thöïc hieän moãi laàn taùi Toån thöông van 2 laù haäu thaáp ñöôïc xaùc ñònh bôûi bieân baûn phaãu khaùm. X-quang ngöïc thaúng ñöôïc kieåm tra moãi naêm moät laàn. Sieâu aâm thuaät keát hôïp vôùi khai thaùc beänh söû vaø ñaëc ñieåm hình thaùi van 2 laù tim kieåm tra ñöôïc thöïc hieän moãi khi beänh nhaân taùi khaùm. treân sieâu aâm tim. Beänh nhaân ñöôïc choïn vaøo nghieân cöùu neáu tröôùc Beänh nhaân döôùi 50 tuoåi ñöôïc phoøng thaáp thöù caáp vôùi moå khoâng coù hôû van 3 laù naëng vaø ñöôïc theo doõi sau moå ≥ 1 naêm. phenoxymethyl-penicillin uoáng 1 trieäu ñôn vò/ngaøy. Beänh nhaân treân 2.3. Khaûo saùt sieâu aâm tim : 50 tuoåi cuõng coù theå ñöôïc phoøng thaáp thöù caáp tuøy ñaùnh giaù cuûa baùc só. Beänh nhaân ñöôïc khaûo saùt sieâu aâm tim vôùi nhöõng tö theá vaø maët Caùc thuoác ñieàu trò suy tim nhö öùc cheá men chuyeån (hoaëc thuoác cheïn caét chuaån. Maùy ñöôïc duøng laø maùy Kontron – Sigma 44, ñaàu doø 3,5 thuï theå angiotensin), lôïi tieåu vaø digoxin ñöôïc duøng tuøy theo tình MHz hoaëc 5 MHz. Taát caû caùc kyõ thuaät sieâu aâm 2D, sieâu aâm kieåu M, traïng chöùc naêng cuûa töøng beänh nhaân. Doppler lieân tuïc, Doppler xung vaø Doppler maøu ñöôïc söû duïng trong Ñoái vôùi beänh nhaân khoâng ñöôïc theo doõi ñuû 1 naêm sau moå, taùc quaù trình khaûo saùt. giaû nghieân cöùu gôûi thö veà ñòa chæ nhaø môøi taùi khaùm vaø sieâu aâm tim. Hôû van 3 laù ñöôïc phaân ñoä döïa vaøo möùc lan cuûa doøng phuït 2.5. Thu thaäp soá lieäu : ngöôïc vaøo nhó phaûi xem baèng Doppler maøu treân nhieàu maët caét khaùc Vieäc thu thaäp soá lieäu ñöôïc thöïc hieän theo moät bieåu maãu thoáng nhau. Phaân ñoä hôû van döïa vaøo maët caét coù möùc lan cuûa doøng phuït nhaát. Caùc soá lieäu ñöôïc thu thaäp goàm soá lieäu tröôùc moå, soá lieäu phaãu ngöôïc lôùn nhaát : Hôû nheï neáu doøng phuït ngöôïc chieám < 20% dieän tích thuaät vaø soá lieäu theo doõi sau moå. nhó phaûi, hôû vöøa neáu doøng phuït ngöôïc chieám 20-40% dieän tích nhó 2.5.1. Soá lieäu tröôùc moå : goàm tuoåi, giôùi, caân naëng vaø dieän tích cô theå, phaûi, hôû naëng vöøa neáu doøng phuït ngöôïc chieám >40-50% dieän tích nhó daïng toån thöông van 2 laù, toån thöông tim keøm theo, phaân ñoä suy tim phaûi vaø hôû naëng neáu doøng phuït ngöôïc chieám > 50% dieän tích nhó theo NYHA, chæ soá tim/ngöïc treân phim X-quang ngöïc thaúng, nhòp tim
9 10 (nhòp xoang hay rung nhó) vaø caùc soá lieäu sieâu aâm tim (dieän tích loã Chöông 3: KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU van 2 laù, möùc ñoä hôû van 2 laù, kích thöôùc nhó traùi, kích thöôùc cuoái taâm 3.1. Ñaëc ñieåm cuûa beänh nhaân vaø keát quaû chung cuûa phaãu thuaät : tröông vaø cuoái taâm thu thaát traùi, phaân suaát toáng maùu thaát traùi, kích Maãu nghieân cöùu goàm 1037 beänh nhaân. Beänh nhaân coù tuoåi thöôùc thaát phaûi, aùp löïc ñoäng maïch phoåi taâm thu, möùc ñoä hôû van 3 laù, trung bình 35,6 ± 10,9 (nhoû nhaát 8 tuoåi, lôùn nhaát 71 tuoåi), nam giôùi hôû van 3 laù cô naêng hay thöïc theå, kích thöôùc voøng van 3 laù). chieám tæ leä 33,1%. Ña soá (91,7%) coù suy tim NYHA II tröôùc moå. Tæ 2.5.2. Soá lieäu phaãu thuaät : goàm loaïi phaãu thuaät van 2 laù (thay van hay leä rung nhó tröôùc moå laø 33,9%. Veà daïng toån thöông van 2 laù, heïp van söûa van) vaø phaãu thuaät keøm theo. ñôn thuaàn/chuû yeáu chieám tæ leä 64,4%, hôû van ñôn thuaàn/chuû yeáu 2.5.3. Soá lieäu taùi khaùm sau moå : goàm phaân ñoä chöùc naêng theo chieám tæ leä 19,6% vaø heïp-hôû van chieám tæ leä 16%. NYHA, caùc trieäu chöùng suy tim phaûi, nhòp tim (nhòp xoang hay rung Möùc ñoä hôû van 3 laù tröôùc moå laø nheï trong 44,6% caùc tröôøng nhó), caùc thuoác tim maïch beänh nhaân ñang duøng, caùc soá lieäu sieâu aâm hôïp, vöøa trong 45,3% caùc tröôøng hôïp vaø naëng vöøa trong 10,1% caùc tim (keát quaû söûa van 2 laù, ñoä cheânh aùp qua van 2 laù nhaân taïo, coù hôû tröôøng hôïp. Coù 13 beänh nhaân coù hình aûnh sieâu aâm tim gôïi yù hôû van 3 van 2 laù nhaân taïo hay khoâng, kích thöôùc nhó traùi, kích thöôùc cuoái taâm laù thöïc theå. tröông vaø cuoái taâm thu thaát traùi, phaân suaát toáng maùu thaát traùi, kích 440 beänh nhaân (42,4%) ñöôïc thay van 2 laù nhaân taïo vaø 597 thöôùc thaát phaûi, kích thöôùc voøng van 3 laù, aùp löïc ñoäng maïch phoåi taâm beänh nhaân (57,6%) ñöôïc söûa van 2 laù. Thôøi gian theo doõi sau moå thu vaø möùc ñoä hôû van 3 laù), thôøi ñieåm xuaát hieän hôû van 3 laù naëng trung bình laø 73,9 thaùng vaø trung vò laø 73 thaùng (ngaén nhaát 12 thaùng, (neáu coù) sau moå, coù thaáp tim taùi phaùt hay khoâng, caùc bieán chöùng haäu daøi nhaát 151 thaùng). Toång soá beänh nhaân-naêm theo doõi laø 6385. phaãu treã vaø töû vong treã (neáu coù). Coù 2 beänh nhaân töû vong treã sau moå, moät cheát do vieâm phoåi 2.6. Phöông phaùp thoáng keâ : trong laàn nhaäp vieän vì suy tim taêng naëng vaø moät cheát do chaán thöông Phöông phaùp Kaplan-Meier ñöôïc duøng ñeå öôùc tính taàn suaát soï naõo vì tai naïn giao thoâng. doàn cuûa bieán coá hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå. Taàn suaát doàn 3.2. Taàn suaát vaø thôøi ñieåm xuaát hieän hôû van 3 laù naëng sau moå : cuûa bieán coá hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå ñöôïc bieåu thò ôû daïng Coù 111 beänh nhaân (10,7%) beänh nhaân bò hôû van 3 laù naëng xuaát tæ leä doàn öôùc tính ± sai soá chuaån (%). Ñeå so saùnh taàn suaát doàn cuûa hieän sau moå. Thôøi ñieåm xuaát hieän hôû van 3 laù naëng trung bình laø 66,4 bieán coá hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå cuûa 2 nhoùm beänh nhaân, thaùng, sôùm nhaát 1 thaùng vaø treã nhaát 147 thaùng sau moå. Taàn suaát doàn chuùng toâi duøng pheùp kieåm log rank. Caùc yeáu toá döï baùo hôû van 3 laù hôû van 3 laù naëng sau 12 naêm laø 34,2 ± 9,3%. Chæ coù 2 tröôøng hôïp hôû naëng xuaát hieän sau moå ñöôïc xaùc ñònh baèng moâ hình caùc nguy cô van 3 laù naëng môùi xuaát hieän sau moå coù hình aûnh sieâu aâm tim gôïi yù töông xöùng Cox. Trong taát caû caùc pheùp kieåm thoáng keâ ngöôõng coù yù toån thöông thöïc theå cuûa van 3 laù do thaáp tim. nghóa ñöôïc choïn laø p < 0,05. Phaân tích thoáng keâ ñöôïc thöïc hieän vôùi Taàn suaát doàn hôû van 3 laù naëng cuûa beänh nhaân söûa van 2 laù vaø phaàn meàm thoáng keâ SPSS 11.5 for Windows. beänh nhaân thay van 2 laù khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ.
11 12 3.4. AÛnh höôûng cuûa roái loaïn hoaït ñoäng van nhaân taïo treân taàn suaát hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau phaãu thuaät thay van 2 laù : 440 beänh nhaân ñöôïc thay van 2 laù nhaân taïo goàm 186 nam vaø 254 nöõ, tuoåi trung bình 40,6 ± 9,1. Coù 8 beänh nhaân bò roái loaïn hoaït ñoäng van 2 laù nhaân taïo khoâng do caáu truùc, goàm 7 ca roái loaïn hoaït ñoäng van do moâ xô vaø 1 ca hôû ngoaøi van nhaân taïo nhieàu. Trong nhoùm 8 ngöôøi naøy coù 4 ca hôû van 3 laù naëng môùi xuaát hieän, coøn trong soá nhöõng beänh nhaân khoâng roái loaïn hoaït ñoäng van nhaân taïo coù 38 ca hôû van 3 laù naëng môùi xuaát hieän. Taàn suaát doàn hôû van 3 laù naëng cuûa beänh nhaân roái loaïn hoaït ñoäng van nhaân taïo cao hôn coù yù nghóa so vôùi beänh nhaân khoâng bò bieán chöùng naøy (bieåu ñoà 3.5). Bieåu ñoà 3.1: Ñöôøng bieåu dieãn taàn suaát doàn hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå. 3.3. Tình traïng chöùc naêng vaø duøng thuoác tim maïch cuûa beänh nhaân coù hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå : ÔÛ laàn taùi khaùm gaàn nhaát, beänh nhaân hôû van 3 laù naëng coù tæ leä NYHA II cao hôn coù yù nghóa so vôùi beänh nhaân khoâng hôû van naëng Bieåu ñoà 3.5: Taàn suaát doàn hôû van 3 laù naëng cuûa beänh nhaân roái loaïn (10,8% so vôùi 1,4%, p < 0,001). Tæ leä coù trieäu chöùng suy tim phaûi vaø hoaït ñoäng van nhaân taïo (ñöôøng A) vaø beänh nhaân khoâng roái loaïn hoaït tæ leä phaûi duøng thuoác tim maïch, ñaëc bieät laø thuoác lôïi tieåu, cuûa beänh ñoäng van nhaân taïo (ñöôøng B). nhaân hôû van 3 laù naëng cuõng cao hôn coù yù nghóa so vôùi beänh nhaân khoâng hôû van naëng. Toång soá thuoác tim maïch beänh nhaân hôû van 3 laù Sieâu aâm tim gaàn nhaát cho thaáy beänh nhaân roái loaïn hoaït ñoäng naëng phaûi duøng nhieàu hôn coù yù nghóa so vôùi beänh nhaân khoâng hôû van van nhaân taïo coù aùp löïc ñoäng maïch phoåi taâm thu cao hôn coù yù nghóa naëng. so vôùi beänh nhaân khoâng bò bieán chöùng naøy.
13 14 3.5. AÛnh höôûng cuûa taùi heïp/hôû van 2 laù treân taàn suaát hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau phaãu thuaät söûa van 2 laù : 597 beänh nhaân ñöôïc söûa van 2 laù goàm 158 nam vaø 439 nöõ, tuoåi trung bình 31,9 ± 10,6. Thôøi gian theo doõi trung bình sau moå laø 77,6 thaùng. Trong quaù trình theo doõi coù 94 beänh nhaân bò taùi heïp vaø/hoaëc taùi hôû van 2 laù. 3 beänh nhaân bò suy tim naëng khoâng kieåm soaùt ñöôïc baèng ñieàu trò noäi khoa neân ñöôïc moå laïi (2 ngöôøi ñöôïc thay van nhaân taïo cô hoïc, 1 ngöôøi ñöôïc söûa van 2 laù laàn 2). Caùc beänh nhaân coøn laïi coù trieäu chöùng ñöôïc kieåm soaùt bôûi ñieàu trò noäi khoa. Coù 69 beänh nhaân bò hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå, goàm 27 ngöôøi trong nhoùm coù taùi heïp/hôû van 2 laù vaø 42 ngöôøi trong nhoùm khoâng taùi heïp/hôû van 2 laù. Tæ leä hôû van 3 laù naëng ôû laàn sieâu aâm tim gaàn nhaát cuûa beänh nhaân coù taùi heïp/hôû van 2 laù cao hôn coù yù nghóa so vôùi tæ leä naøy cuûa beänh nhaân khoâng coù taùi heïp/hôû van 2 laù (28,7% so vôùi 8,3%, p < 0,001). Trong soá 27 ngöôøi taùi heïp/hôû van 2 laù bò hôû van Bieåu ñoà 3.7: Taàn suaát doàn hôû van 3 laù naëng sau phaãu thuaät söûa van 2 3 laù naëng xuaát hieän sau moå coù 2 beänh nhaân coù ñuû tieâu chuaån chaån laù cuûa beänh nhaân coù taùi heïp/hôû van 2 laù (ñöôøng A) vaø beänh nhaân ñoaùn thaáp tim taùi phaùt. khoâng taùi heïp/hôû van 2 laù (ñöôøng B). Taàn suaát doàn hôû van 3 laù naëng sau 11 naêm öôùc tính theo phöông phaùp Kaplan-Meier cuûa beänh nhaân coù taùi heïp/hôû van 2 laù So saùnh 2 nhoùm coù vaø khoâng coù taùi heïp/hôû van 2 laù cho thaáy cao hôn coù yù nghóa so vôùi beänh nhaân khoâng taùi heïp/hôû van 2 laù (65% nhoùm taùi heïp/hôû van 2 laù nhoû tuoåi hôn (26,9 ± 10,3 so vôùi 32,9 ± ± 15,8% so vôùi 17% ± 3,4%, pheùp kieåm log rank : p < 0,001) (bieåu ñoà 10,4, p < 0,001), coøn caùc ñaëc ñieåm khaùc (nhö giôùi, daïng toån thöông 3.7). van 2 laù, toån thöông keøm theo, phaân ñoä NYHA, nhòp tröôùc moå) cuûa 2 So saùnh söï thay ñoåi aùp löïc ñoäng maïch phoåi taâm thu cuûa 2 nhoùm khoâng khaùc bieät. nhoùm cho thaáy tröôùc moå aùp löïc ñoäng maïch phoåi taâm thu cuûa 2 nhoùm Neáu phaân taàng nguy cô taùi heïp/hôû van 2 laù sau söûa van theo töông ñöông, tuy nhieân ôû laàn sieâu aâm tim gaàn nhaát aùp löïc ñoäng maïch moác tuoåi döôùi hoaëc ≥ 30, tæ leä taùi heïp/hôû van cuûa beänh nhaân döôùi 30 phoåi taâm thu cuûa nhoùm khoâng taùi heïp/hôû van 2 laù thaáp hôn coù yù tuoåi cao hôn coù yù nghóa so vôùi tæ leä naøy cuûa beänh nhaân ≥ 30 tuoåi nghóa so vôùi nhoùm taùi heïp/hôû van 2 laù (31,0 ± 6,3 so vôùi 41,9 ± 13,2 (21,8% so vôùi 11,7%, p = 0,001). mm Hg, p = 0,002).
15 16 3.6. Caùc yeáu toá döï baùo hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå ôû ngöôøi Chöông 4: BAØN LUAÄN khoâng coù roái loaïn hoaït ñoäng van nhaân taïo, khoâng coù taùi heïp/hôû 4.1. Vaán ñeà choïn maãu nghieân cöùu : van 2 laù : Cho ñeán nay ñaõ coù moät soá taùc giaû nöôùc ngoaøi coâng boá nghieân Töø maãu nghieân cöùu, sau khi loaïi tröø 8 ngöôøi roái loaïn hoaït ñoäng cöùu veà tieán trieån cuûa hôû van 3 laù môùi xuaát hieän sau phaãu thuaät van 2 van 2 laù nhaân taïo vaø 94 ngöôøi taùi heïp/hôû van 2 laù, coøn laïi 935 beänh laù khoâng keøm söûa van 3 laù. Tuy nhieân coù nghieân cöùu thì ñöôïc thöïc nhaân khoâng coù roái loaïn hoaït ñoäng van 2 laù nhaân taïo vaø khoâng coù taùi hieän treân nhöõng beänh nhaân bò toån thöông van 2 laù do nhöõng nguyeân heïp/hôû van 2 laù. 935 ngöôøi naøy goàm 318 nam vaø 617 nöõ, tuoåi trung nhaân khaùc ngoaøi beänh van tim haäu thaáp (Matsuyama - 2003), coù bình 36,5 ± 10,6. 503 ngöôøi (53,8%) ñöôïc söûa van 2 laù vaø 432 ngöôøi nghieân cöùu thì coù côõ maãu nhoû vaø chæ bao goàm nhöõng beänh nhaân ñöôïc (46,2%) ñöôïc thay van 2 laù nhaân taïo. Thôøi gian theo doõi trung vò laø thay van 2 laù nhaân taïo (Porter - 1999). Nghieân cöùu treân ngöôøi beänh 72 thaùng (12 - 143 thaùng). van tim haäu thaáp coù côõ maãu lôùn nhaát ñaõ ñöôïc coâng boá laø cuûa Izumi Trong thôøi gian nghieân cöùu coù 80 beänh nhaân bò hôû van 3 laù (2002) vôùi soá beänh nhaân tham gia laø 208 ngöôøi. So vôùi caùc nghieân naëng xuaát hieän sau moå. So saùnh caùc ñaëc ñieåm tröôùc moå cuûa 2 nhoùm cöùu vöøa keå, nghieân cöùu naøy vöøa coù côõ maãu lôùn hôn nhieàu vöøa ñoàng coù vaø khoâng coù hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå cho thaáy tæ leä rung nhaát hôn vì chæ bao goàm nhöõng beänh nhaân bò toån thöông van 2 laù do nhó trong nhoùm hôû van 3 laù naëng cao hôn, coøn caùc ñaëc ñieåm khaùc cuûa beänh van tim haäu thaáp. Vieäc choïn caû nhöõng beänh nhaân ñöôïc thay van 2 nhoùm khoâng khaùc bieät coù yù nghóa. Treân sieâu aâm tim tröôùc moå, 2 laù nhaân taïo laãn nhöõng beänh nhaân ñöôïc söûa van 2 laù cho pheùp khaûo beänh nhaân hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå coù nhó traùi daõn hôn, saùt moái lieân heä giöõa loaïi phaãu thuaät van 2 laù vôùi nguy cô hôû van 3 laù voøng van 3 laù lôùn hôn vaø tæ leä hôû van 3 laù möùc ñoä naëng vöøa cao hôn naëng xuaát hieän treã. Vieäc choïn caû 2 ñoái töôïng beänh nhaân coøn giuùp so vôùi beänh nhaân khoâng hôû van naëng sau moå. ñaùnh giaù aûnh höôûng cuûa taùi heïp/hôû van 2 laù sau söûa van vaø roái loaïn Caùc yeáu toá döï baùo hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå ñöôïc hoaït ñoäng van 2 laù nhaân taïo sau thay van ñoái vôùi nguy cô hôû van 3 laù xaùc ñònh baèng moâ hình caùc nguy cô töông xöùng Cox. Caùc bieán ñöôïc naëng xuaát hieän treã. Vieäc duøng tieâu chuaån loaïi tröø laø coù ít nhaát moät ñöa vaøo moâ hình goàm tuoåi, daïng toån thöông van 2 laù, nhòp tim tröôùc laàn sieâu aâm tim tröôùc moå thaáy hôû van 3 laù naëng cho pheùp baûo ñaûm laø moå, kích thöôùc nhó traùi tröôùc moå, kích thöôùc thaát phaûi tröôùc moå, kích beänh nhaân trong nghieân cöùu khoâng coù hôû van 3 laù naëng töø tröôùc moå. thöôùc voøng van 3 laù tröôùc moå, aùp löïc ñoäng maïch phoåi taâm thu tröôùc Thôøi gian theo doõi beänh nhaân trong nghieân cöùu naøy ngaén hôn so vôùi moå, möùc ñoä hôû van 3 laù tröôùc moå vaø loaïi phaãu thuaät van 2 laù. Keát caùc nghieân cöùu ñaõ coâng boá ôû nöôùc ngoaøi vì phaûi giôùi haïn thôøi gian quaû phaân tích cho thaáy coù 2 yeáu toá döï baùo moät caùch ñoäc laäp hôû van 3 choïn beänh keå töø 1995 (laø thôøi ñieåm qui trình sieâu aâm tim vaø chæ ñònh laù naëng xuaát hieän sau moå laø hôû van 3 laù naëng vöøa tröôùc moå (tæ soá moå trong caùc beänh van tim ñaõ ñöôïc chuaån hoùa vaø beänh nhaân ñöôïc nguy cô = 3,33, p < 0,0001) vaø rung nhó tröôùc moå (tæ soá nguy cô = chaêm soùc theo moät qui trình thoáng nhaát töø tröôùc ñeán sau moå) ñeán 2,01, p = 0,003). 2005 (nhaèm ñaûm baûo thôøi gian theo doõi sau moå ≥ 1 naêm). Nghieân
17 18 cöùu naøy khoâng choïn moät maãu ñaïi dieän maø laáy taát caû nhöõng beänh 4.3. Taàn suaát vaø thôøi ñieåm xuaát hieän hôû van 3 laù naëng sau phaãu nhaân coù theå khaûo saùt ñöôïc. thuaät van 2 laù ôû ngöôøi beänh van tim haäu thaáp : 4.2. Tieâu chuaån chaån ñoaùn sieâu aâm tim : Trong nghieân cöùu naøy, taàn suaát hôû van 3 laù naëng laø 10,7% sau Veà tieâu chuaån chaån ñoaùn sieâu aâm tim, nghieân cöùu naøy phaân ñoä thôøi gian theo doõi sau moå trung bình 6,2 ± 2,7 naêm. Keát quaû naøy khaù hôû van 3 laù döïa vaøo tæ leä dieän tích doøng phuït ngöôïc chia cho dieän tích gioáng vôùi keát quaû nghieân cöùu cuûa Izumi (tæ leä 14%) vaø Matsuyama nhó phaûi trong thì taâm thu. Hôû van 3 laù ñöôïc phaân ñoä chi tieát töø nheï (16%). Thôøi ñieåm xuaát hieän bieán coá hôû van 3 laù naëng trung bình laø ñeán naëng döïa vaøo tæ leä naøy. Hieän coù nhieàu phöông phaùp khaùc nhau 66,4 thaùng sau cuoäc moå, coù theå raát sôùm (moät thaùng sau cuoäc moå) vaø ñeå ñònh löôïng möùc ñoä hôû van 3 laù döïa vaøo sieâu aâm Doppler. Phöông cuõng coù theå raát treã (hôn 12 naêm sau cuoäc moå). Döïa vaøo ñöôøng phaùp ño beà roäng cuûa vena contracta vaø phöông phaùp PISA khaù phöùc Kaplan-Meier bieåu dieãn taàn suaát doàn hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau taïp neân khoâng phoå bieán trong thöïc haønh. Ngoaøi ra, caùc phöông phaùp moå (bieåu ñoà 3.1), coù theå nhaän xeùt laø bieán coá naøy xaûy ra moät caùch naøy cuõng coù moät soá nhöôïc ñieåm. Beà roäng vena contracta raát nhoû ñeàu ñaën theo thôøi gian chöù khoâng taäp trung vaøo moät khoaûng thôøi gian (thöôøng < 1 cm), do ñoù moät sai soá nhoû trong ño ñaïc cuõng khieán cho ñaëc bieät naøo. Taàn suaát doàn bieán coá hôû van 3 laù naëng khoâng khaùc bieät vieäc phaân ñoä hôû van trôû neân khoâng ñuùng. Phöông phaùp PISA cuõng giöõa 2 nhoùm thay van 2 laù nhaân taïo vaø söûa van 2 laù. cho keát quaû khoâng ñuùng neáu doøng hôû van ñi xeùo. Phöông phaùp phaân 4.4. Nguyeân nhaân vaø cô cheá hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå: ñoä hôû van 3 laù döïa vaøo ñoä lan cuûa doøng phuït ngöôïc vaøo buoàng nhó Trong nghieân cöùu naøy, ngoaøi 13 beänh nhaân ñaõ coù toån thöông phaûi raát deã thöïc hieän neân laø phöông phaùp phaân ñoä hôû van ñöôïc duøng thöïc theå cuûa van 3 laù do thaáp tim töø tröôùc moå, chæ coù 2 tröôøng hôïp hôû phoå bieán nhaát trong thöïc haønh haøng ngaøy hieän nay. Phöông phaùp van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå coù hình aûnh gôïi yù toån thöông thöïc theå phaân ñoä hôû van 3 laù naøy cuõng ñaõ ñöôïc duøng trong taát caû caùc nghieân cuûa van 3 laù. ÔÛ nhöõng beänh nhaân bò taùi heïp/hôû van 2 laù sau phaãu cöùu veà hôû van 3 laù môùi xuaát hieän sau moå ñaõ ñöôïc coâng boá trong y thuaät söûa van (coù khaû naêng laø do thaáp tim tieán trieån hoaëc taùi phaùt), vaên. Haïn cheá cuûa phöông phaùp naøy laø coù theå khoâng ñuùng neáu doøng sieâu aâm tim sau moå cuõng khoâng phaùt hieän toån thöông thöïc theå cuûa hôû ñi xeùo. Vieäc söû duïng nhieàu maët caét khaùc nhau ñeå khaûo saùt doøng van 3 laù. Ñieàu naøy chöùng toû van 3 laù ít bò toån thöông tröïc tieáp do thaáp hôû cho pheùp khaéc phuïc haïn cheá naøy. Ngoaøi ra caùc baùc só laøm sieâu aâm tim hôn so vôùi caùc van tim beân traùi. tim ñaõ coù kinh nghieäm keát hôïp ñaùnh giaù phoå Doppler lieân tuïc cuûa Trong soá caùc nguyeân nhaân gaây hôû van 3 laù cô naêng, coù moät doøng hôû van 3 laù khi thaáy doøng hôû van ñi xeùo. Khi doøng hôû van ñi nguyeân nhaân ñöôïc xaùc ñònh raát roõ laø heïp/hôû van 2 laù taùi phaùt sau xeùo, möùc ñoä hôû van ñöôïc xeáp loaïi naëng neáu phoå Doppler lieân tuïc phaãu thuaät söûa van vaø roái loaïn hoaït ñoäng van 2 laù nhaân taïo sau phaãu cuûa doøng hôû coù vieàn roõ vaø daïng tam giaùc vôùi ñænh sôùm ngay caû khi thuaät thay van. dieän tích doøng phuït ngöôïc khoâng quaù 50% dieän tích nhó phaûi. Taêng aùp ñoäng maïch phoåi toàn löu sau moå cuõng laø moät nguyeân nhaân. Nhieàu beänh nhaân coù toån thöông van 2 laù ñöôïc giaûi quyeát trieät
19 20 ñeå (töùc laø khoâng coøn yeáu toá gaây taêng aùp ñoäng maïch phoåi haäu mao Taùi heïp/hôû van 2 laù sau söûa van daãn ñeán hôû van 3 laù cô naêng maïch) nhöng coù aùp löïc ñoäng maïch phoåi khoâng giaûm hoaëc giaûm chaäm taêng naëng qua cô cheá gaây öù ñoïng trong nhó traùi, taêng aùp ñoäng maïch sau moå vì ñaõ coù nhöõng thay ñoåi khoâng hoài phuïc veà maët caáu truùc cuûa phoåi haäu mao maïch, daõn thaát phaûi vaø daõn voøng van 3 laù thöù phaùt. caùc tieåu ñoäng maïch phoåi. Trong nghieân cöùu naøy, keát quaû sieâu aâm tim Keát quaû sieâu aâm tim gaàn nhaát uûng hoä laäp luaän naøy : Beänh nhaân taùi ôû laàn taùi khaùm gaàn nhaát cho thaáy beänh nhaân hôû van 3 laù naëng coù aùp heïp/hôû van 2 laù coù aùp löïc ñoäng maïch phoåi taâm thu cao hôn, nhó traùi löïc ñoäng maïch phoåi taâm thu cao hôn coù yù nghóa so vôùi beänh nhaân vaø thaát phaûi daõn hôn coù yù nghóa so vôùi beänh nhaân khoâng taùi heïp/hôû khoâng hôû van naëng trong maãu nghieân cöùu noùi chung vaø ñaëc bieät van. So saùnh keát quaû sieâu aâm tim tröôùc moå vaø sau moå cuõng uûng hoä trong nhoùm 935 ngöôøi khoâng coù roái loaïn hoaït ñoäng van 2 laù nhaân taïo laäp luaän naøy : AÙp löïc ñoäng maïch phoåi tröôùc moå cuûa beänh nhaân coù vaø vaø khoâng coù taùi heïp/hôû van 2 laù. khoâng coù taùi heïp/hôû van 2 laù khoâng khaùc bieät, tuy nhieân sau moå aùp Noùi toùm laïi, trong nghieân cöùu naøy haàu heát caùc tröôøng hôïp hôû löïc ñoäng maïch phoåi cuûa beänh nhaân khoâng taùi heïp/hôû van 2 laù giaûm van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå coù cô cheá laø hôû van 3 laù cô naêng taêng nhieàu hôn so vôùi beänh nhaân taùi heïp/hôû van. naëng. Caùc nguyeân nhaân ñöôïc xaùc ñònh roõ goàm taùi heïp/hôû van 2 laù Taùi heïp van 2 laù sau söûa van coù nguyeân nhaân chuû yeáu laø beänh sau phaãu thuaät söûa van, roái loaïn hoaït ñoäng van 2 laù nhaân taïo sau thay thaáp tim tieán trieån hoaëc taùi phaùt. Taùi hôû van 2 laù ngoaøi nguyeân nhaân van vaø taêng aùp ñoäng maïch phoåi toàn löu. Ngoaøi ra vieäc khoâng ñaùnh beänh thaáp tim taùi phaùt coøn coù theå lieân quan vôùi kyõ thuaät söûa van giaù ñuùng möùc ñoä daõn voøng van 3 laù tröôùc moå vaø thieáu maùu cuïc boä (bung chæ khaâu, ñaët voøng van khoâng ñuùng kích thöôùc, ñöùt daây chaèng chu phaãu cuûa thaát phaûi cuõng coù theå laø nhöõng nguyeân nhaân. Hôû van 3 ñaõ ñöôïc ruùt ngaén vaø xeû meùp van khoâng ñuùng). laù thöïc theå do thaáp tim taùi phaùt chieám moät tæ leä raát nhoû trong soá caùc Ngöôøi thaày thuoác noäi khoa chaêm soùc beänh nhaân sau moå coù theå nguyeân nhaân. Keát quaû naøy phuø hôïp vôùi nhöõng thoâng tin ñaõ ñöôïc ngaên ngöøa taùi heïp/hôû van 2 laù do thaáp tim taùi phaùt baèng bieän phaùp coâng boá trong y vaên. phoøng thaáp thöù caáp. Theo qui trình chaêm soùc sau phaãu thuaät beänh 4.5. AÛnh höôûng cuûa taùi heïp/hôû van 2 laù sau phaãu thuaät söûa van van tim haäu thaáp taïi Vieän Tim, beänh nhaân ñöôïc cho uoáng treân nguy cô hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå : phenoxymethylpenicillin 1 trieäu ñôn vò/ngaøy. Trong nghieân cöùu naøy, Nghieân cöùu naøy cho thaáy nhöõng beänh nhaân bò taùi heïp/hôû van 2 trong soá nhöõng beänh nhaân taùi heïp/hôû van 2 laù bò hôû van 3 laù naëng laù sau söûa van coù nguy cô hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå cao hôn môùi xuaát hieän sau moå chæ coù 2 ngöôøi coù ñuû tieâu chuaån chaån ñoaùn coù yù nghóa so vôùi nhöõng beänh nhaân khoâng taùi heïp/hôû van 2 laù : Taàn thaáp tim taùi phaùt. Tuy nhieân khoâng theå loaïi tröø khaû naêng coù nhieàu suaát doàn hôû van 3 laù naëng sau 11 naêm öôùc tính theo phöông phaùp beänh nhaân khaùc bò thaáp tim taùi phaùt nhöng dieãn tieán aâm thaàm hôn Kaplan-Meier cuûa beänh nhaân coù taùi heïp/hôû van 2 laù laø 65% ± 15,8% neân khoâng ñöôïc phaùt hieän. Taùc giaû nghieân cöùu cho raèng ñoái vôùi so vôùi 17% ± 3,4% cuûa beänh nhaân khoâng taùi heïp/hôû van (pheùp kieåm nhöõng beänh nhaân coù nguy cô cao bò thaáp tim taùi phaùt caàn coù bieän log rank : p < 0,001) (bieåu ñoà 3.7). phaùp phoøng thaáp thöù caáp höõu hieäu hôn phaùc ñoà ñang duøng.
21 22 Phenoxymethyl-penicillin uoáng coù öu ñieåm laø tieän duøng, tuy nhieân söï laù nhaân taïo gaây öù ñoïng vaø taêng aùp löïc trong nhó traùi daãn ñeán taêng aùp haáp thu qua ñöôøng uoáng cuûa thuoác khoâng gioáng nhau ôû moïi beänh ñoäng maïch phoåi (haäu mao maïch) vaø hôû van 3 laù cô naêng taêng naëng. nhaân khieán cho noàng ñoä öùc cheá toái thieåu cuûa thuoác ñoâi khi khoâng ñaït Keát quaû sieâu aâm tim gaàn nhaát uûng hoä laäp luaän naøy : AÙp löïc ñoäng ñöôïc trong maùu. Benzathine penicillin G tieâm baép tuy coù nhöôïc ñieåm maïch phoåi taâm thu cuûa beänh nhaân roái loaïn hoaït ñoäng van 2 laù nhaân laø khoâng thích hôïp cho nhöõng beänh nhaân phaûi uoáng thuoác choáng taïo cao hôn coù yù nghóa so vôùi beänh nhaân khoâng bò bieán chöùng naøy ñoâng daøi haïn nhöng cho pheùp ñaït ñöôïc noàng ñoä trong maùu oån ñònh (38,8 ± 6,9 mm Hg so vôùi 30,4 ± 5,4 mm Hg, p < 0,001). hôn, do ñoù thích hôïp cho nhöõng beänh nhaân coù nguy cô cao vaø khoâng 4.7. Caùc yeáu toá döï baùo hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå : phaûi uoáng thuoác choáng ñoâng daøi haïn. Trong nghieân cöùu naøy, tæ leä taùi Caùc nghieân cöùu ñaõ coâng boá veà caùc yeáu toá döï baùo hôû van 3 laù heïp/hôû van cuûa beänh nhaân döôùi 30 tuoåi cao hôn coù yù nghóa so vôùi tæ naëng xuaát hieän sau phaãu thuaät van 2 laù hieän chöa nhieàu vaø cho leä naøy cuûa beänh nhaân 30 tuoåi (21,8% so vôùi 11,7%, p = 0,001). Töø ghi nhöõng keát quaû raát khaùc nhau. Ñieàu naøy coù theå giaûi thích laø do caùc nhaän naøy, taùc giaû nghieân cöùu cho raèng nhöõng beänh nhaân döôùi 30 tuoåi nghieân cöùu naøy coù côõ maãu khaùc nhau, khoâng duøng tieâu chuaån chaån khoâng phaûi uoáng thuoác choáng ñoâng daøi haïn neân ñöôïc phoøng thaáp thöù ñoaùn nhö nhau vaø ñöôïc thöïc hieän treân nhöõng ñoái töôïng beänh nhaân caáp vôùi benzathine penicillin G tieâm baép. khaùc nhau. So vôùi caùc nghieân cöùu cuûa caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi ñaõ 4.6. AÛnh höôûng cuûa roái loaïn hoaït ñoäng van 2 laù nhaân taïo treân ñöôïc coâng boá, nghieân cöùu naøy coù côõ maãu lôùn hôn nhieàu. Ngoaøi ra, nguy cô hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå : nghieân cöùu naøy coù daïng beänh nhaân raát ñoàng nhaát vì chæ goàm toaøn Trong nghieân cöùu naøy, caùc loaïi van nhaân taïo ñöôïc söû duïng ñeå nhöõng ngöôøi beänh van 2 laù haäu thaáp. Keát quaû phaân tích cho thaáy coù 2 thay van 2 laù vaø van ñoäng maïch chuû khaù ña daïng, bao goàm caû van cô yeáu toá döï baùo hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå laø hôû van 3 laù naëng hoïc moät ñóa (Allcarbon), van cô hoïc 2 nöûa ñóa (Bicarbon, Mira) vaø vöøa tröôùc moå (tæ soá nguy cô = 3,33 so vôùi hôû van 3 laù nheï hoaëc vöøa van sinh hoïc Carpentier-Edwards. Noùi chung phaàn lôùn van 2 laù nhaân tröôùc moå) vaø rung nhó tröôùc moå (tæ soá nguy cô = 2,01 so vôùi nhòp taïo hieän ñang ñöôïc beänh nhaân mang trong ngöôøi thuoäc moät trong caùc xoang tröôùc moå). Keát quaû naøy töông töï keát quaû nghieân cöùu cuûa kieåu caáu taïo naøy. Vì vaäy coù theå noùi maãu nghieân cöùu naøy coù tính ñaïi Matsuyama (2003). dieän cho daân soá nhöõng beänh nhaân ñöôïc thay van 2 laù nhaân taïo. Vieäc xaùc ñònh caùc yeáu toá döï baùo hôû van 3 laù naëng xuaát hieän Trong nghieân cöùu naøy coù 8 beänh nhaân bò roái loaïn hoaït ñoäng sau moå coù yù nghóa thöïc tieãn quan troïng. Hieän nay giöõa caùc thaày van 2 laù nhaân taïo. Taàn suaát doàn hôû van 3 laù naëng cuûa beänh nhaân roái thuoác ñaõ coù moät söï nhaát trí cao trong chæ ñònh söûa van 3 laù keøm theo loaïn hoaït ñoäng van nhaân taïo cao hôn coù yù nghóa so vôùi beänh nhaân khi phaãu thuaät van 2 laù neáu möùc ñoä hôû van 3 laù laø naëng. Tuy nhieân khoâng roái loaïn hoaït ñoäng van nhaân taïo (bieåu ñoà 3.5). Cô cheá hôû van caùc yù kieán raát khaùc nhau trong nhöõng tröôøng hôïp beänh nhaân coù hôû 3 laù naëng trong roái loaïn hoaït ñoäng van 2 laù nhaân taïo cuõng töông töï van 3 laù khoâng naëng (töø nheï ñeán naëng vöøa). Vieäc xaùc ñònh nhöõng nhö trong taùi heïp/hôû van 2 laù sau söûa van : Roái loaïn hoaït ñoäng van 2 beänh nhaân hôû van 3 laù khoâng naëng tröôùc moå nhöng coù nhieàu nguy cô
23 24 seõ bò hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå raát höõu ích vì nhöõng beänh 30 tuoåi thì tæ leä taùi heïp/hôû van 2 laù cuûa beänh nhaân döôùi 30 tuoåi cao nhaân naøy neân ñöôïc söûa van 3 laù keøm theo khi phaãu thuaät van 2 laù. Töø hôn coù yù nghóa so vôùi tæ leä naøy cuûa beänh nhaân ≥ 30 tuoåi : 21,8% so keát quaû nghieân cöùu naøy, taùc giaû ñeà nghò neân xeùt chæ ñònh söûa van 3 laù vôùi 11,7% (p = 0,001). keøm theo khi phaãu thuaät van 2 laù cho nhöõng beänh nhaân coù 2 yeáu toá 4. ÔÛ beänh nhaân khoâng coù roái loaïn hoaït ñoäng van 2 laù nhaân taïo sau naøy nhaèm ngaên söï xuaát hieän treã cuûa hôû van 3 laù naëng sau moå. phaãu thuaät thay van vaø khoâng coù taùi heïp/hôû van 2 laù sau phaãu thuaät söûa van, coù 2 yeáu toá döï baùo hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå laø hôû KEÁT LUAÄN van 3 laù naëng vöøa tröôùc moå vaø rung nhó coù töø tröôùc moå. Qua nghieân cöùu tieán trieån cuûa hôû van 3 laù ôû 1037 ngöôøi beänh van tim haäu thaáp khoâng coù hôû van 3 laù naëng ñöôïc phaãu thuaät van 2 laù KIEÁN NGHÒ khoâng keøm söûa van 3 laù, coù theå ruùt ra nhöõng keát luaän nhö sau : Töø keát quaû cuûa nghieân cöùu naøy, taùc giaû coù moät soá kieán nghò 1. Tæ leä hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå laø 10,7% sau thôøi gian lieân quan ñeán vieäc phoøng ngöøa hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau söûa theo doõi trung bình 73,9 thaùng, töông öùng vôùi taàn suaát tuyeán tính hoùa hoaëc thay van 2 laù ôû ngöôøi beänh van tim haäu thaáp : laø 1,74 /100 beänh nhaân-naêm theo doõi. Thôøi ñieåm xuaát hieän bieán coá 1. Tæ leä taùi heïp/hôû van 2 laù sau söûa van cuûa beänh nhaân döôùi 30 tuoåi hôû van 3 laù naëng khoâng taäp trung vaøo moät khoaûng thôøi gian ñaëc bieät cao hôn coù yù nghóa so vôùi tæ leä naøy cuûa beänh nhaân ≥ 30 tuoåi. Vì thaáp naøo maø raûi ñeàu trong suoát thôøi gian theo doõi, sôùm nhaát laø moät thaùng tim taùi phaùt laø moät nguyeân nhaân quan troïng gaây taùi heïp/hôû van 2 laù, vaø treã nhaát laø hôn 12 naêm sau moå. Taàn suaát doàn hôû van 3 laù naëng sau caàn coù moät phaùc ñoà phoøng thaáp thöù caáp tích cöïc hôn cho nhöõng beänh 12 naêm öôùc tính theo phöông phaùp Kaplan-Meier laø 34,2 ± 9,3%. nhaân döôùi 30 tuoåi ñöôïc söûa van 2 laù. Phaùc ñoà ñeà nghò laø duøng Taàn suaát doàn hôû van 3 laù naëng sau 12 naêm cuûa beänh nhaân söûa van 2 benzathine penicillin G tieâm baép ñeå phoøng thaáp thöù caáp cho nhöõng laù laø 36,1 ± 10,5% vaø cuûa beänh nhaân thay van 2 laù laø 21,2 ± 5,0% beänh nhaân döôùi 30 tuoåi khoâng phaûi uoáng thuoác choáng ñoâng daøi haïn. (khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ). 2. Khi phaãu thuaät van 2 laù, neân xeùt chæ ñònh söûa van 3 laù keøm theo 2. Haàu heát caùc tröôøng hôïp hôû van 3 laù naëng xuaát hieän sau moå coù cô cho nhöõng beänh nhaân coù hôû van 3 laù naëng vöøa vaø rung nhó tröôùc moå cheá laø hôû van 3 laù cô naêng taêng naëng. Caùc nguyeân nhaân ñöôïc xaùc nhaèm ngaên ngöøa söï xuaát hieän treã cuûa hôû van 3 laù naëng sau moå. ñònh goàm taùi heïp/hôû van 2 laù sau phaãu thuaät söûa van, roái loaïn hoaït ñoäng van 2 laù nhaân taïo sau phaãu thuaät thay van vaø taêng aùp ñoäng maïch phoåi toàn löu. Hôû van 3 laù thöïc theå do thaáp tim taùi phaùt raát hieám gaëp. 3. So vôùi beänh nhaân khoâng taùi heïp/hôû van 2 laù sau söûa van, beänh nhaân coù taùi heïp/hôû van 2 laù nhoû tuoåi hôn. Neáu phaân taàng theo moác