Tổn thương ống bán khuyên trong xương thái dương: Đối chiếu trên CT Scan và lâm sàng trong viêm tai giữa mạn cholesteatoma

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> TỔN THƯƠNG ỐNG BÁN KHUYÊN TRONG XƯƠNG THÁI DƯƠNG:<br /> ĐỐI CHIẾU TRÊN CT SCAN VÀ LÂM SÀNG<br /> TRONG VIÊM TAI GIỮA MẠN CHOLESTEATOMA<br /> Phan Văn Đức*, Phạm Ngọc Chất**, Phạm Ngọc Hoa***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát ống bán khuyên trên CT Scan xương thái dương bình thường và khảo sát tổn thương<br /> ống bán khuyên trên CT Scan đối chiếu với lâm sàng trong viêm tai giữa mạn cholesteatoma.<br /> Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả 105 CT xương thái dương bình thường và 67 CT<br /> xương thái dương có tổn thương ống bán khuyên trong VTG mạn cholesteatoma của bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên<br /> tại BV.TMH TPHCM từ tháng 10/2010 đến 03/2012.<br /> Kết quả: CT ống bán khuyên bình thường với hình ảnh “đường thẳng”, “2 lỗ tròn”, “1 đường thẳng + 1 lỗ<br /> tròn”, “chiếc nhẫn”, “chữ C”, “chữ V”, “tai Thỏ”. CT OBK bệnh lý với hình ảnh ăn mòn và sự mất liên tục của<br /> các ống bán khuyên, đối chiếu với phẫu thuật là sự liên quan chặt chẽ với độ nhạy là: 94,8%, tổn thương nhiều<br /> nhất là ống bán khuyên ngang<br /> Kết luận: Kết quả đọc CT luôn phù hợp với phẫu thuật từ mức độ cao.<br /> Từ khoá: Ống bán khuyên, cholesteatoma, tổn thương.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INJURIED SEMICIRCULAR CANALS OF THE TEMPORAL BONE: COMPAIRISON COMPUTED<br /> TOMOGRAPHY WITH CLINICAL IN CHRONIC OTITIS MEDIA WITH CHOLESTEATOMA<br /> Phan Van Duc, Pham Ngoc Chat, Pham Ngoc Hoa<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 192- 198<br /> Objectives: Study of semicircular canals on computed tomography of the normal temporal bone and of otitis<br /> media with cholesteatoma.<br /> Subjects and methods: Descriptive and prospective study was performed on 105 CT semicircular canals of<br /> the normal temporal bone and 67 CT of the temporal bone in otitis media with cholesteatoma had injuried<br /> semicircular canals, aged more than 16 years old, at ENT Hospital HCM City, from October 2010 to March<br /> 2012.<br /> Results : CT of the normal temporal bone with images: “straight line”, “2 holes”, “1 line and 1 round hole”,<br /> “the ring”, “rabbit ears”, “C-shaped”, “V-shaped”. CT of the temporal bone in otitis media with cholesteatoma<br /> had injuried semicircular canals with an image “eroded semicircular canals”. Cholesteatoma causes injury of<br /> lateral semicircular canal 79.1%, posterior semicircular canal 1.5%, lateral and poterior semicircular canals 4%,<br /> lateral and superior semicircular canals 7.5% and all semicircular canals 1.5%.<br /> Conlusion: The strong agreement of CT Scan and sugery is moderate and more with sensivity 94.8%.<br /> Keywords: Semicircular canals, cholesteatoma, injuried.<br /> <br /> * Khoa TMH BVĐK An Bình<br /> <br /> ** Bộ Môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TPHCM<br /> <br /> *** Bộ Môn Chẩn đoán hình ảnh - Đại Học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. CKII. Phan Văn Đức<br /> ĐT: 0903753189<br /> <br /> 192<br /> <br /> Email: bsphanvanduc@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong bệnh lý viêm tai giữa mạn<br /> cholesteatoma, việc phát hiện bệnh sớm và đánh<br /> giá chính xác tổn thương trong xương thái<br /> dương, đặc biệt là hệ thống ống bán khuyên là<br /> rất quan trọng. Mức độ tổn<br /> thương hệ thống ống bán khuyên của viêm<br /> tai giữa mạn cholesteatoma sẽ quyết định<br /> phương pháp mổ để cố gắng bảo tồn sức nghe<br /> của bệnh nhân.<br /> Các phương tiện chẩn đoán qui ước như XQuang(4) (tư thế Schuller, Stenver, Transorbital)<br /> khó phát hiện bệnh giai đoạn sớm cũng như khó<br /> đánh giá được các cấu trúc quá nhỏ của xương<br /> thái dương. CT scan là một phương tiện chẩn<br /> đoán hữu hiệu và ngày càng trở nên thông dụng.<br /> Ở Việt Nam, các nhà lâm sàng vẫn chưa tận<br /> dụng hiệu quả của những thông tin do CT cung<br /> cấp cũng như ít ứng dụng nó trong thực tiễn<br /> điều trị. Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu đề<br /> tài này với các mục tiêu khảo sát cấu trúc giải<br /> phẫu ống bán khuyên trên CT Scan xương thái<br /> dương bình thường và từ đó khảo sát CT Scan có<br /> tổn thương hệ thống ống bán khuyên trong viêm<br /> tai giữa mạn cholesteatoma có kiểm chứng của<br /> phẫu thuật.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân Việt Nam trưởng thành nhập<br /> khoa Tai Đầu Mặt Cổ – BV Tai Mũi Họng<br /> TP.HCM được chẩn đoán viêm tai giữa mạn<br /> cholesteatoma có chụp CT Scan xương thái<br /> dương và được phẫu thuật từ tháng 10/2010 đến<br /> tháng 03/2012.<br /> Đối với lô bình thường tai nghiên cứu phải có<br /> thình lực đồ, nội soi tai trong giới hạn bình<br /> thường và không có tiền căn chảy mủ tai trước đó.<br /> Đối với lô bệnh lý: Bệnh nhân phải được<br /> chẩn đoán VTG mạn cholesteatoma có tổn<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thương hệ thống ống bán khuyên trên CT Scan<br /> hoặc trên phẫu thuật.<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Máy MSCT 16 Siemens, phần mềm eFilm<br /> Lite 3.0.<br /> <br /> Tiến hành nghiên cứu<br /> Xương thái dương được chụp với cường độ<br /> 150 mAs, điện thế 120mV. Tư thế axial cắt song<br /> song với đường ống tai ngoài và tâm ổ mắt với<br /> độ dày lát cắt 0.8mm, chồng lấp 0.1mm. Tư thế<br /> coronal vuông góc với mặt phẳng này, độ dày lát<br /> cắt 0.8mm.<br /> Chọn CT xương thái dương bình thường và<br /> bệnh lý.<br /> <br /> Tiến hành đọc CT Scan xương thái dương<br /> Đọc CT Scan xương thái dương, xác định hệ<br /> thống ống bán khuyên bình thường cũng như<br /> bệnh lý sẽ đọc qua 2 tư thế Axial và Coronal (5)<br /> với WW=4000HU và WC= 4000-700HU.<br /> Tiến hành đọc CT xương thái dương bình<br /> thường(5)<br /> Đọc CT scan nhận biết được những hình ảnh<br /> liên tục của hệ thống ống bán khuyên qua các lát<br /> cắt và những hình ảnh đặc trưng ở những lát cắt<br /> như: hình ành đường thẳng, hai lỗ tròn, một lỗ<br /> tròn + một đường thẳng, hình ảnh tai thỏ, chữ C,<br /> chữ V.<br /> Tiến hành đọc CT Scan xương thái dương<br /> bệnh lý(2)<br /> Đọc CT scan nhận biết được những hình ảnh<br /> không liên tục của hệ thống ống bán khuyên qua<br /> các lát cắt và những hình ảnh đặc trưng bị ăn<br /> mòn hay phá vỡ ở những lát cắt như mất hình<br /> ành: đường thẳng, hai lỗ tròn, một lỗ tròn + một<br /> đường thẳng, hình ảnh tai thỏ, chữ C, chữ V.<br /> Tiến hành kiểm chứng trên phẫu thuật<br /> Số liệu đươc thu thập vào bảng thu thập số<br /> liệu và sau đó nhập vào phần mềm SPSS 11.5,<br /> Microsoft Exel 2003 để xử lý. Kiểm định sự phù<br /> hợp CT Scan và phẫu thuật bằng phép kiểm chi<br /> bình phương.<br /> <br /> 193<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Tiêu chuẩn bình thường của chuỗi xương con trên CT Scan XTD(5)<br /> Tư thế axial<br /> <br /> Tư thế Coronal<br /> <br /> KẾT QUẢ & BÀN LUẬN<br /> Lô bình thường<br /> Tổng số có 105 trường hợp bình thường<br /> (nam 53,3%, nữ 46,7%).<br /> <br /> Tư thế Axial<br /> Ống bán khuyên trên: Từ hình dạng “1 đường<br /> thẳng” vuông góc với bờ của xương đá  hình<br /> ảnh “2 lỗ tròn”  hình ảnh “1 lỗ tròn + 1 đường<br /> thẳng”. Tổng số lát cắt thấy được của ống bán<br /> khuyên trên ở mặt cắt Axial, xuất hiện từ 5 đến 9<br /> <br /> 194<br /> <br /> lát cắt và thường xuất hiện nhiều nhất là 7 lát cắt.<br /> Ống bán khuyên sau: Cành ngoài xuất hiện<br /> với hình ảnh “1 đường thẳng”  Cành ngoài ở<br /> phía sau, trên và ngang ống bán khuyên ngang<br /> xuất hiện với hình ảnh “1 lỗ tròn”  Cành ngoài<br /> ở phía sau và dưới ống bán khuyên ngang xuất<br /> hiện với hình ảnh “1 lỗ tròn”  Cành trong xuất<br /> hiện với hình ảnh “1 đường thẳng” , do cành<br /> trong có hình cong võng xuống dưới nên trên<br /> những lát cắt từ trên xuống, chúng tôi ghi nhận<br /> đường thẳng của cành trong sẽ đậm nét ở 2 đầu,<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> sau đó sẽ đậm nét ở giữa. Tổng số lát cắt thấy<br /> được của ống bán khuyên sau ở mặt cắt Axial,<br /> xuất hiện từ 7 đến 10 lát cắt và thường xuất hiện<br /> nhiều nhất là 8 – 9 lát cắt.<br /> Ống bán khuyên ngang: Ống bán khuyên<br /> ngang có mặt phẳng cắt song song với tư thế cắt<br /> Axial, là mặt phẳng đi ngang ống tai ngoài và<br /> tâm hốc mắt hai bên, tương đương khoảng 300.<br /> Do đó, chỉ xuất hiện với hình ảnh duy nhất trên<br /> mặt cắt này là hình ảnh: “Chiếc nhẫn” với mặt<br /> nhẫn quay vào trong, xuất hiện từ 1 đến 3 lát cắt,<br /> nhiều nhất là 2 lát cắt, chiếm tỷ lệ: 79%.<br /> <br /> Tư thế Coronal<br /> Ống bán khuyên sau: Cành ngoài sẽ có hình<br /> dạng “chữ C”  + Cành ngoài và cành trong xuất<br /> hiện với hình ảnh “2 lỗ tròn” và cắm vào tiền<br /> đình. Tổng số lát cắt thấy được của ống bán<br /> khuyên sau ở mặt cắt Coronal, xuất hiện từ 3 đến<br /> 5 lát cắt và thường xuất hiện nhiều nhất là 3 – 4<br /> lát cắt.<br /> Ống bán khuyên ngang:Cành sau xuất hiện<br /> với hình ảnh “1 đường thẳng”  Cành ngoài xuất<br /> hiện với hình ảnh “1 lỗ tròn”  Cành trước xuất<br /> hiện cùng với cành trước ống bán khuyên trên<br /> cho hình ảnh “Tai thỏ” đặc trưng. Tổng số lát cắt<br /> thấy được của ống bán khuyên ngang ở mặt cắt<br /> Coronal, xuất hiện từ 6 đến 9 lát cắt và thường<br /> xuất hiện nhiều nhất là 8 lát cắt.<br /> Ống bán khuyên trên: Cành dưới xuất hiện<br /> với hình ảnh “1 đường thẳng”  Cành trên xuất<br /> hiện với hình ảnh “1 lỗ tròn” Cành trên xuất<br /> hiện cùng với cành trước ống bán khuyên ngang<br /> cho hình ảnh “Tai thỏ” đặc trưng. Tổng số lát cắt<br /> thấy được của ống bán khuyên trên ở mặt cắt<br /> Coronal, xuất hiện từ 6 đến 9 lát cắt và thường<br /> xuất hiện nhiều nhất là 8 lát cắt.<br /> Hình ảnh CT scan ống bán khuyên bình<br /> thường mà chúng tôi ghi nhận được tương tự tác<br /> giả Joel và cộng sự (2009)(5).<br /> <br /> Lô bệnh lý<br /> Trong công trình nghiên cứu của chúng tôi,<br /> qua thời gian 18 tháng, chúng tôi nghiên cứu tại<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khoa Tai Đầu Mặt Cổ, bệnh viện Tai- MũiHọng, đã khám và phẫu thật cho: 2.078 trường<br /> hợp viêm tai giữa mạn, trong đó có 448 trường<br /> hợp được chẩn đoán là viêm tai giữa mạn<br /> cholesteatoma, chiếm tỷ lệ: 21,6 %, trong 448<br /> trường hợp trên thì viêm tai giữa mạn<br /> cholesteatoma có tổn thương hệ thống ống bán<br /> khuyên trên CT Scan hoặc trên phẫu thuật là 67<br /> ca, chiếm tỷ lệ: 15% so với tổn thương<br /> cholesteatoma và 3,2 % so với tổn thương viêm<br /> tai xương chũm mạn tính.<br /> Bảng 1: Viêm tai giữa mạn được phẫu thuật tại BV<br /> TMH từ 01/10/2010 đến 31/03/2012 (18 tháng).<br /> <br /> Số ca<br /> Tỷ lệ<br /> <br /> Viêm tai<br /> giữa mạn<br /> <br /> VTG mạn<br /> cholesteatoma<br /> <br /> 2078<br /> 100%<br /> <br /> 448<br /> 21,6%<br /> <br /> VTG mạn<br /> cholesteatoma có<br /> tổn thương OBK<br /> 67<br /> 3,2%<br /> <br /> Đối với độ tuổi, trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi gồm 67 bệnh nhân, độ tuổi nhỏ nhất là 16 tuổi<br /> và người có tuổi cao nhất là 66 tuổi với độ tuổi<br /> trung bình là 36,5 ± 12,7, thường gặp nhất là 20<br /> đến 40 tuổi.<br /> Về giới tính, trong nghiên cứu này có 37<br /> (55,2%) bệnh nhân nữ và 30 (44,8%) bệnh nhân<br /> nam. Chúng tôi nhận thấy rằng số lượng bệnh<br /> nhân nữ hơi nhiều hơn số lượng bệnh nhân<br /> nam và về tai bệnh cũng có 37 ca thuộc về tai<br /> phải và 30 ca là tai trái. Về tuổi và giới trong<br /> nghiên cứu này tương đương với tác giả<br /> Huỳnh Thanh Nhân(3).<br /> Bảng 2: Tổn thương màng nhĩ qua nội soi.<br /> Không<br /> tổn<br /> thương<br /> Số ca<br /> Tỷ lệ<br /> <br /> 1<br /> 1,5%<br /> <br /> Tổn<br /> thương<br /> Màng<br /> chùng<br /> 10<br /> 14,9%<br /> <br /> Tổn<br /> thương<br /> Màng<br /> căng<br /> 10<br /> 14,9%<br /> <br /> Tổn<br /> Không<br /> thương quan sát<br /> Cả hai<br /> được<br /> 25<br /> 37,2%<br /> <br /> 21<br /> 31,3%<br /> <br /> Những bệnh nhân đến với chúng tôi thường<br /> là những trường hợp có tổn thương nặng nề trên<br /> nội soi, tổn thương màng nhĩ lan rộng hay<br /> polype ống tai che khuất không quan sát được,<br /> nên trên nội soi khó phát hiện được là<br /> cholesteatoma màng căng hay màng chùng.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 67 bệnh<br /> <br /> 195<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhân khi nội soi chúng tôi ghi nhận 1 bệnh nhân<br /> (1,5%) có màng nhĩ không thủng, 10 bệnh nhân<br /> (14,9%) có thủng màng chùng, 10 bệnh nhân<br /> (14,9%) có thủng màng căng, 25 bệnh nhân<br /> (37,3%) có thủng cả màng chùng và màng căng<br /> và 21 bệnh nhân (31,3%) chúng tôi không quan<br /> sát được do polype che khuất ống tai ngoài. Do<br /> <br /> đó, thủng màng nhĩ rộng hay sự viêm nhiễm tái<br /> đi tái lại, tạo polype ống tai thường là triệu<br /> chứng đặc hiệu gợi ý cho một bệnh lý viêm tai<br /> giữa cholesteatoma nặng nề. Theo Huỳnh Thanh<br /> Nhân(3) thì cholesteatoma màng chùng chiếm tỷ<br /> lệ 80%, màng căng là 20% và tác giả Yu và cộng<br /> sự(6) thì tỷ lệ này là 71,4% và 28,6%.<br /> <br /> Bảng 3: Thính lực đồ<br /> Đ.khí<br /> Đ.xương<br /> <br /> 500Hz<br /> 11<br /> 7<br /> <br /> 1000Hz<br /> 22<br /> 14<br /> <br /> 2000Hz<br /> 23<br /> 31<br /> <br /> 4000Hz<br /> 11<br /> 15<br /> <br /> Thính lực đồ đường khí của bệnh nhân giảm<br /> rất trầm trọng, giảm nhiều nhất ở tần số từ 1000<br /> đến 2000 Hz và giảm nhiều trong khoảng từ 61<br /> đến 80 dB.<br /> Thính lực đồ đường xương của bệnh nhân<br /> giảm tương đối ít hơn so với thính lực đồ đường<br /> khí, giảm nhiều nhất ở tần số 2000 Hz và giảm<br /> dưới 40 dB. So sánh giữa thính lực đồ đường khí<br /> và thính lực đồ đường xương chúng tôi nhận<br /> thấy đường khí thường giảm rất nhiều so với<br /> đường xương và độ chênh lệch thường nằm<br /> trong khoảng 20 đến 30 dB.<br /> Bảng 4: Tổn thương ống bán khuyên trên CT Scan.<br /> <br /> Số ca<br /> Tỷ lệ<br /> <br /> Không<br /> <br /> OBK<br /> ngang<br /> <br /> 3<br /> 4,5%<br /> <br /> 53<br /> 79,1%<br /> <br /> OBK OBK<br /> OBK<br /> Cả 3<br /> sau Ngang- Ngang- OBK<br /> sau<br /> trên<br /> 1<br /> 4<br /> 5<br /> 1<br /> 1,5%<br /> 6%<br /> 7,5%<br /> 1,5%<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 67<br /> bệnh nhân khi chụp CT scan chúng tôi ghi nhận<br /> 3 bệnh nhân (4,5%) không có tổn thương ống<br /> bán khuyên, 53 bệnh nhân (79,1%) tổn thương<br /> ống bán khuyên ngang, 1 bệnh nhân (1,5%) tổn<br /> thương ống bán khuyên sau, 4 bệnh nhân (6%)<br /> tổn thương ống bán khuyên ngang và ống bán<br /> khuyên sau, 5 bệnh nhân (7,5%) tổn thương ống<br /> bán khuyên ngang và ống bán khuyên trên và 1<br /> bệnh nhân (1,5%) tổn thương cả 3 ống bán<br /> khuyên. Chúng tôi nhận thấy ống bán khuyên<br /> ngang bị tổn thương nhiều nhất so với các ống<br /> bán khuyên khác và sự khác biệt này có ý nghĩa<br /> thống kê (χ2 = 189,2; p = 0,001 < 0,05).<br /> Hình ảnh tổn thương ống bán khuyên đọc<br /> <br /> 196<br /> <br /> Tổng<br /> 67<br /> 67<br /> <br /> 80dB<br /> 7<br /> 2<br /> <br /> Tổng<br /> 67<br /> 67<br /> <br /> được trên CT Scan, chúng tôi ghi nhận hình ảnh<br /> tương tự của tác giả J. L. Gaurano và cộng sự (2).<br /> Bảng 5: Tổn thương ống bán khuyên ngang trên CT<br /> Scan<br /> Không Cành Trước- Cành<br /> trước ngoài ngoài<br /> Số ca<br /> 4<br /> 23<br /> 20<br /> 16<br /> Tỷ lệ<br /> 6%<br /> 34,2% 29,9% 23,9%<br /> <br /> Cành<br /> sau<br /> 1<br /> 1,5%<br /> <br /> Cả ba<br /> cành<br /> 3<br /> 4,5%<br /> <br /> Chúng tôi nhận thấy cành trước, cành trước<br /> ngoài và cành ngoài ống bán khuyên ngang bị<br /> tổn thương nhiều hơn so với các vị trí khác vì<br /> đây là vị trí mà ống bán khuyên ngang tiếp xúc<br /> đầu tiên của hệ thống ống bán khuyên với<br /> cholesteatoma và sự khác biệt này có ý nghĩa<br /> thống kê (χ2 = 41.4; p = 0.001 < 0.05).<br /> <br /> Đối chiếu giữa CT Scan và phẫu thuật<br /> Trong lúc phẫu thuật chúng tôi ghi nhận 9<br /> bệnh nhân (13.4%) không có tổn thương hệ<br /> thống ống bán khuyên và 58 bệnh nhân<br /> (86,6%) có tổn thương hệ thống ống bán<br /> khuyên, nhưng trên phim CT Scan thì chỉ có 3<br /> bệnh nhân (4,5%) không có tổn thương ống<br /> bán khuyên và 64 bệnh nhân (95,5%) có tổn<br /> thương ống bán khuyên. Tuy sự đối chiếu này<br /> chưa trùng khớp, nhưng chúng tôi nhận thấy<br /> rằng mối tương quan, đối chiếu giữa thể hiện<br /> của phim CT Scan và phẫu thuật có ý nghĩa<br /> thống kê (χ2 = 35.8; p = 0,001 < 0,05).<br /> Bảng 6: So sánh tổn thương ống bán khuyên trên CT<br /> Scan đối chiếu với phẫu thuật.<br /> CT Scan<br /> Phẫu thuật<br /> <br /> Không tổn thương<br /> 3<br /> 9<br /> <br /> Tổn thương Tổng<br /> 64<br /> 67<br /> 58<br /> 67<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br />