TỔNG HỢP TAI MŨI HỌNG VIÊM NHIỄM THÔNG THƯỜNG VÙNG HÀM MẶT

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:36

Thêm vào BST

Báo xấu

322
lượt xem 197
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Là bệnh rất hay gặp chiếm một tỷ lệ tương đối cao trong số bệnh nhân điều trị hàm mặt, gặp ở mọi lứa tuổi. nước ta hay gặp ở xuân hè. Do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng nguyên nhân do răng chiếm một vai trò quan trọng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TỔNG HỢP TAI MŨI HỌNG VIÊM NHIỄM THÔNG THƯỜNG VÙNG HÀM MẶT

TỔNG HỢP TAI MŨI HỌNG VIÊM NHIỄM THÔNG THƯỜNG VÙNG HÀM MẶT 1. Đại cương Là bệnh rất hay gặp chiếm một tỷ lệ tương đối cao trong số bệnh nhân điều trị hàm mặt, gặp ở mọi lứa tuổi. nước ta hay gặp ở xuân hè. Do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng nguyên nhân do răng chiếm một vai trò quan trọng. Do nhiều loại vi khuẩn khác nhau, kị khí, ái khí, nguy hiểm nhất là tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh. Khi bị nếu không điều trị có thể biến chứng nguy hiểm đe doạ tính mạng bệnh nhân. 2. Nguyên nhân 2.1. Do răng - Biến chứng do mọc răng: thời kỳ mọc răng có sự xáo trộn của xương hàm, tiêu chân răng sữa, chuẩn bị mọc răng vĩnh viễn nên có nhiều khe kẽ để vi khuẩn xâm nhập . Đặc biệt nguyên nhân do răng khôn: răng khôn mọc lệch hay gây lợi trùm dẫn đến dắt thức ăn cộng với xỉa răng dẫn đến viêm. - Do sâu răng dẫn đến viêm tuỷ, viêm quanh cuống... tổ chức phần mềm hoặc xương ( môi trường tuỷ hoại tử thuận lợi cho vi khuẩn kị khí, ái khí phát triển, lan qua lỗ cuống răng gây viêm xương hàm và phần mềm ( các răng sữa ít gây viêm phần mềm mà chỉ gây abces dưới màng xương vì chân răng ngắn) Bệnh vùng quanh răng, đặc biệt viêm quanh răng... lan ra tổ chức phần mềm. ( mủ từ túi lợi lan qua xương ổ răng lan đến phần mềm)
2.2. Không do răng - Chấn thương, vết thương hàm mặt: VTPM, gãy hở có mảnh vụn. Gãy liên quan chân răng... - Nhiễm khuẩn các khối u lành tính, ác tính đặc biệt các u có liên quan đến xương hàm, răng. U ác tính có loét. - Nhiễm khuẩn qua đường da, niêm mạc do nguyên nhân khác nhau( nang lông, tuyến bã ). - Nhiễm khuẩn toàn thân: nhiễm khuẩn huyết, khu trú ở xương hàm, đặc biệt là xương hàm trên và gây cốt tuỷ viêm. ( Tai biến do nhổ răng, nhổ sót chân răng, dập nát tổ chức nhiều, không vô trùng ) 3. Lâm sàng 3.1. Lâm sàng chung: tuỳ mức độ, vị trí vị trí viêm có hình ảnh chung - Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân: + Hội chứng nhiễm trùng tại chỗ: sưng nóng đỏ đau mức độ khác nhau + Rối loạn chức năng: thường gặp Há miệng hạn chế, khít hàm, trạng thái nửa há nửa ngậm (trong viêm tấy sàn miệng) Hoảng hốt mê sảng 3.2. Một số thể lâm sàng thường gặp 3.2.1. Viêm tấy vùng cơ cắn góc hàm - Vùng cơ cắn được giới hạn bởi: Phía trước là vùng má, phía sau là vùng mang tai, phía trên là bờ dưới cung tiếp – gò má, phía dưới là góc hàm và bờ dưới xương hàm dưới. Đi từ nông vào sâu vùng này ta thấy 1.Da và tổ chức dưói da, có một vài mạch máu thần kinh nông đi qua.
2.Cân cơ cắn, trong lớp này có ống stennon, ống này đi 1cm dưới cung tiếp chéo qua bờ trước cơ cắn. 3.Cơ cắn và mạch máu thần kinh của nó. 4.Lớp xương: quai hàm xương hàm dưới. Ngành lên và lồi cầu. - Nguyên nhân: + Chủ yếu do răng khôn, có thể sau gãy xương góc hàm đặc biệt gãy liên quan đến răng, gãy xương hàm nhiều mảnh vụn. + Bệnh lí tuỷ răng, cuống răng. - Lâm sàng: + Hình ảnh nhiễm trùng toàn thân: sốt cao, ăn khó, đau nhức. Có TH rất mệt mỏi. BN có thể khó thở, hạn chế há miệng, khít hàm. + Tại chỗ: sưng nóng đỏ đau ở vị trí gãy, hoặc răng, lan tràn ra vùng góc hàm và xung quanh ( xuống thấp hoặc lên trên) tại chỗ đau nhức liên tục, căng tức, không dám há miệng tăng cảm ngoài da. * Khám trong miệng : niêm mạc góc hàm phù nề đỏ có khi che lấp răng, sờ đau. Ấn bờ lợi góc hàm có thể có mủ trào ra. Có thể thấy răng nguyên nhân là răng hàm dưới viêm quanh cuống hoặc răng khôn mọc lệch, mọc ngầm, viêm quanh cuống. - Tiến triển : khi viêm dã tụ mủ( 7-10 ngày ) triệu chứng toàn thân và tại chỗ giảm, thấy ổ ápxe ( có dấu hiệu chuyển sóng). Ổ abcess lan tràn xuống thấp dưới góc hàm, vào 1 bên sàn miệng, dọc theo máng cảnh. Lan vào trong góc hàm, ra sau vào hố chân bướm hàm và cạnh lưỡi, có thể đẩy lưỡi ra 1 bên hoặc ra sau dẫn đến đau khó thở. - Điều trị: + Kháng sinh liều cao. + Chống viêm, giảm đau, an thần.
+ Khám xác định kịp thời các ổ mủ dưới hàm, góc hàm.... chích rạch tháo mủ kịp thời qua đường dưới góc hàm hoặc nghách tiền đình. + Giải quyết nguyên nhân: nhổ răng, điều trị răng, điều trị gãy xương. 2.2. Viêm tấy vùng má Vùng má được giới hạn bởi: Phía trước là rãnh mũi – má và môi má và đường thẳng từ mép môi đến bờ dưới xương hàm, phía trên là bờ dưới ổ mắt và phía dưới là bờ dưới xương hàm dưới. Cắt ngang qua vùng má, từ nông vào sâu, ta thấy: 1.Da và tổ chức dưới da. 2.Lớp cơ nông: gồm các cơ bám da (cơ nâng kéo cánh mũi và môi trên , cơ tiếp nhỏ , cơ tiếp lớn, cơ cười santorini, bó sau của cơ bám da cổ. Cơ tam giác môi) 3.Lớp mô lỏng lẻo trong đó có cục mỡ bichat. Đi qua lớp này có nhiều mạch máu, thần kinh và ống Stenon. - ống Stenon đi ngang qua vùng má theo con đường từ dái tai tới cánh mũi. Nó đi qua cơ mút ở một phần trước cơ cắn để đi vào miệng ở vùng niêm mạc má, đối diện với cổ răng hàm lớn thứ 2. - Động mạch mặt đi qua vùng má, từ góc sau dưới đi chéo ra trước và lên trên, tới rãnh mũi má và từ đó đi tới góc mắt trrong. - Tĩnh mạch đi phía ngoài và sau động mạch. Mạch bạch huyết má: có nhóm trên hàm và nhóm cơ mút mép môi. - Thần kinh gồm có nhánh thần kinh mặt ( nhánh thái dương mặt) , thần kinh lỗ dưới ổ mắt, nhánh miệng của nhánh thần kinh thái dương miệng và nhánh thần kinh cằm( nhánh tận của thần kinh răng dưới) 4. Lớp sâu gồm có , từ trên xuống dưới: cơ sâu kéo cánh mũi và môi trên, cơ nanh, cơ mút và những bó ngoài cùng của cơ vuông cằm. 5. Lớp xương hay niêm mạc miệng với rãnh tiền đình trên và dưới.
-2.2.1. Nguyên nhân: Hay gặp là các răng hàm nhỏ của hàm trên và hàm dưới, ngoài ra cũng có thể gặp áp xe di cư mà nguyên nhân từ răng khôn hàm dưới (mủ từ túi viêm quanh thân răng khôn đi dọc gờ chéo ngoài của xương hàm dưới và tụ lại ở cơ mút gây áp xe vùng má). 2.2.2. Lâm sàng. Triệu chứng: Toàn thân bệnh nhân mệt mỏi, sốt 38 – 39o,có phản ứng hạch dưới hàm. Tại chỗ: Những ngày đầu thấy sưng, nóng, đỏ, đau vùng má, rãnh tự nhiên bị xoá. Khi viêm đã tụ mủ thì bệnh nhân đỡ đau. Khám trong miệng thấy: Niêm mạc má phồng đỏ. Có thể thấy răng nguyên nhân là một răng hàm nhỏ bị viêm quanh cuống hoặc răng răng khôn đang mọc có viêm quanh thân răng. Khi mủ đã tụ, sờ thấy có đấu hiệu chuyền sóng bằng cách dùng ngón tay trỏ và ngón cái để phía trong miệng và ngoài da bóp để tìm dấu hiệu này. 2.2.3. Điều trị: - Những ngày đầu cho kháng sinh toàn thân, giảm đau, chống viêm. Nếu có điều kiện thì mở tháo trống tuỷ răng nguyên nhân. - Khi chọc rò có mủ thì chích dẫn lưu áp xe. Tốt hơn hết là dẫn lưu áp xe qua đường trong miệng: Rạch niêm mạc má trên chỗ phòng nhất song song với cung răng. Sau đó dùng kìm Kocher chọc vào ổ mủ. Tuỳ thuộc răng nguyên nhân có thể bảo tồn được hay không mà quyết định nhổ bỏ hoặc để lại. Nếu để lại răng nguyên nhân thì phải giữ điều trị răng như một răng bị viêm quanh cuống. 2.4. Viêm tấy toả lan vùng sàn miệng (angine de ludwig) Đây là viêm hoại tử lan rộng, không có giới hạn ở vùng sàn miệng. Nhiễm khuẩn gồm 2 loại ưu khí và kỵ khí phối hợp do đó tình trạng toàn
thân rất nặng và tiên lượng xấu. Hầu hết các nhiễm khuẩn từ các chân răng hàm lớn hàm dưới lan qua xương hàm vào vùng sàn miệng. - Chấn thương gãy xương 2 bên vùng cằm, rách niêm mạc miệng, máu tụ để lâu nhiễm khuẩn . - Viêm cấp abces hoá tuyến nước bọt dưới hàm, viêm hoại tử hạch bạch huyết dưới hàm. - Bội nhiễm các nang: nang giáp móng, nang khe mang. Theo blandin, malgaigue vùng sàn miệng gồm tất cả phần mềm, giữa xương hàm dưới và xương móng, niêm mạc và da. Theo Tillaux, Hovelacque, thì vùng sàn miệng giới hạn phía dưới bởi cơ hàm móng. Có thể nói cơ hàm móng phân chia vùng này thành 2 tầng. Tầng trên gồm 3 khu: khu giữa là lưỡi và hai bên là khu dưới lưỡi. Tầng dưới cũng gồm ba khu : ở giữa và khu dươí hàm. Khu dưới lưỡi được giới hạn ở phía trong bởi khối cơ lưỡi: ở phía ngoài bởi hố dưới lưỡi xường hàm dưới. ậ dưới là nền miệng tạo bởi cơ cằm móng, cơ hàm móng và cơ nhị thân, ở trên là niêm mạc rãnh giữa lưỡi, lợi : ở trước , hai khu phảI và tráI thông với nhau. ậ sau khu dưới lưỡi thông với khu dưới hàm bởikhe giữa cơ móng lưỡi và cơ hàm móng. Trong khu có chứa đựng tuyến nước bọt dưới lưỡi do nhiều tuyến con tạo nên, vì vậy có nhiều ống tiết dịch, ống to nhất là ống Rivinus, các ống khác là ống Whalter các ống này được đổ vào miệng cạnh ống Wharton. ở giữa tuyến và lưỡi có ( từ trên xuống dưới) ống Wharton, dây thần kinh lưỡi, dây này mới dầu ở ngoài, sau bắt chéo ở dưới và đi vào trong ống Wharton, dây thần kinh XII và các mạch máu dưới lưỡi 2.4.1. Lâm sàng: Triệu chứng toàn thân:
- Bệnh nhân trong những ngày đầu sốt rất cao 39 – 40C sau đó xuất hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng. Mạch nhiệt độ phân ly, bệnh nhân thao cuồng, vật vã, khó thở, khó nuốt. - Các xét nghiệm cho thấy bạch cầu tăng cao đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính, urê máu tăng, đường máu tăng, tốc độ máu lắng tăng cao, có thể có Albumin và đường niệu. Cấy máu có thể dương tính. Triệu chứng tại chỗ: - Sưng to vùng dưới hàm sàn miệng một bên sau đó lan nhanh sang bên đối diện. Vùng sưng có thể lan rộng xuống cổ ngực, lên vùng cơ cắn, mang tai, thái dương. Mặt hình quả lê, da đỏ, căng chắc, sờ có thể thấy dấu hiệu lạo xạo hơi dưới da( do hoại thư sinh hơi). Miệng ở tư thế nửa há (há không được to, ngậm không được kín) lưỡi bị đẩy gò lên cao và tụt ra sau gây khó thở, khó nuốt và khó nói. Nước bọt chảy nhiều, mùi hôi thối. Khám trong miệng có thể gặp răng nguyên nhân hay gặp là răng hàm lớn hàm dưới bị chết tuỷ, viêm quanh cuống. 2.4.2. Tiên lượng: Rất nặng, bệnh nhân có thể tử vong do khó thở cấp, nhiễm trùng máu, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang hoặc viêm trung thất. 2.4.3. Điều trị: Toàn thân: - Chống nhiễm trùng: Dùng kháng sinh liều cao. - Chống viêm: Nhóm Steroid. - Chống truỵ mạch: Truyền dịch - Chống ngạt thở bằng đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. Tại chỗ:
- Rạch dẫn lưu rộng, càng sớm càng tốt. Đường rạch da từ góc hàm bên này sang góc hàm bên kia theo kiểu móng ngựa. Làm thông thương giữa các vùng với nhau. Bơm rửa sạch bằng oxy già 5 – 10 thể tích. - Đặt dẫn lưu to qua đường rạch và bơm rửa nhiều lần trong ngày bằng huyết thanh mặn đẳng trương, oxy già hoặc dung dịch Dakin. - Nhổ răng nguyên nhân. Phát hiện sớm và điều trị sớm các biến chứng như: Viêm trung thất, viên tắc tĩnh mạch xoang hang… CÂU HỎI ÔN TẬP 1. Trình bày các nguyên nhân gây viêm nhiễm thông thường vùng hàm mặt. 2. Triệu chứng, chẩn đoán, cách xử trí viêm tấy vùng góc hàm cơ cắn. 3. Triệu chứng, chẩn đoán, cách xử trí viêm tấy lan toả vùng má. 4. triệu chứng, chẩn đoán, xử trí viêm tấy lan toả vùng sàn miệng. KHE HỞ MÔI, VÒM MIỆNG BẨM SINH 1. ĐẠI CƯƠNG. - Khe hở môi-vòm miệng là loại dị tật bẩm sinh thường gặp ở vùng hàm mặt. Tỷ lệ KHM-VM chiếm khoảng 1-2 ‰ tổng số trẻ sơ sinh. Ở Việt nam, tỷ lệ trẻ bị KHM chiếm khoảng 1,5 ‰. Đây là loại bệnh lý mang tính xã hội cần được giải quyết thường xuyên của ngành y tế và cả xã hội. - Các KHM-VM làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, hình thể thẩm mỹ của mặt, gây ra những rối loạn chức năng về ăn uống, phát âm, hô hấp của trẻ, tác động rất nặng nề về tâm lý của bệnh nhân và gia đình, cho nên nhu cầu điều trị phẫu thuật là rất cần thiết.
- Phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật tạo hình M-VM, việc tạo hình các KHM-VM phải phục hồi được cả giải phẫu thẩm mỹ và chức năng của môi, mũi và vòm miệng. - Phẫu thuật phải thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa RHM hoặc phẫu thuật tạo hình. 2. NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH. 2.1. Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân và cũng là những tác nhân gây ra các KHM-VM bẩm sinh. 2.1.1. Nguyên nhân từ bên ngoài: - Nhiễm trùng: trong giai đoạn 3 tháng đầu khi người mẹ mang thai bị nhiễm virus (nhất là nhiễm virus cúm), nhiễm khuẩn. Có 2 yếu tố tác động vào thai nhi: + Độc tố vi khuẩn, virus. + Mẹ bị sốt, nhiệt độ cơ thể mẹ tăng. Hai yếu tố trên tác động gây rối loạn và ngăn cản quá trình phát triển của bào thai ở vùng hàm mặt. - Do tác nhân lý hóa: + Nhiễm xạ trong và trước mang thai + Nhiễm chất độc hóa học các loại: hóa chất độc công nghiệp, nông nghiệp (chất độc màu da cam…). - Chế độ dinh dưỡng và những chấn thương tâm lý. 2.1.2. Các nguyên nhân bên ngoài: + Tình trạng không hoàn chỉnh của tế bào sinh dục + Tuổi của người mẹ khi mang thai + Chủng tộc: da trắng bị nhiều hơn người da đen + Các KHM-VM do di truyền từ thế hệ trước cho thế hệ sau chỉ gặp 15-20% trẻ bị dị tật này. Những bệnh nhân bị nhiễm xạ, nhiễm chất độc có
thể gây đột biến gen tế bào sinh dục truyền từ thế hệ này sang thế hệ sau hoặc sau nữa. 2.2. Cơ chế bệnh sinh. Có nhiều thuyết giải thích sự hình thành KHM-VM trong quá trình mang thai, trong số đó có thuyết “các nụ mặt” (nụ mầm) là được công nhận và đáng tin cậy. Theo thuyết “các nụ mặt”, ở tháng thứ 2 của thời kỳ bào thai, môi trên, mũi, vòm miệng đã được hình thành và phát triển tương đối đầy đủ. Trong giai đoạn này ở đầu của ống phôi nguyên thủy (thuộc trung bì) xuất hiện 5 trung tâm phát triển là 5 nụ mặt gồm “nụ trán” ở giữa, hai “nụ hàm trên”, “nụ hàm dưới”ở hai bên. Từ nụ trán mỗi bên phát triển ra 2 “nụ mũi giữa” và “nụ mũi bên”. Ba nụ mũi giữa, bên và hàm trên phát triển dần, đến gần và hợp nhất với nhau để hình thành và phát triển thành mũi, hàm trên và môi trên. Qúa trình phát triển của các cơ quan này diễn ra một cách hoàn chỉnh nếu không có tác nhân tác động vào. - Các tác nhân đã nêu ở trên tác động và ngăn cản làm chậm hoặc không cho các nụ mặt ở một vị trí nào đó phát triển không hoàn chỉnh, để lại các di chứng là các khe hở ở môi trên và vòm miệng. Đó là các dị tật bẩm sinh KHM-VM. 3. PHÂN LOẠI KHE HỞ MÔI –VÒM MIỆNG. Dựa vào vị trí tính chất, mức độ tổn thương, các KHM-VM được phân loại như sau: 3.1. Khe hở môi trên: gồm có: 3.1.1. Khe hở môi trên một bên: theo mức độ tổn thương có 3 loại KHM trên: KHM độ I: là khe hở chỉ có làn môi đỏ. KHM độ II: Có khe hở môi đỏ và một phần chiều cao môi.
KHM độ III: là khe hở toàn bộ môi, được chia ra làm hai độ nhỏ: + Độ IIIa khe hở toàn bộ môi đơn thuần, chỉ thông vào đến nền lỗ mũi. + Độ IIIb khe hở toàn bộ môi kết hợp với khe hở cung răng và vòm miệng. 3.1.2. Khe hở môi trên hai bên (khe hở môi kép). Có 2 khe hở môi ở cùng môi trên. Phân loại mức độ cũng giống KHM một bên. Hai khe hở có thể cùng một mức độ hoặc khác nhau. 3.2. Khe hở vòm miệng: được chia làm 3 mức độ: KHVM độ I: chỉ có khe hở ở vòm miệng mềm KHVM độ II: có KHVM mềm và một phần vòm miệng cứng. KHVM độ III a: có khe hở vòm miệng toàn bộ một bên. KHVM độ III b: khe hở vòm miệng hai bên tương ứng với KHM kép độ III b. 4. LÂM SÀNG CÁC KHE HỞ MÔI-VÒM MIỆNG. 4.1. Những rối loạn chức năng. - Rối loạn về ăn uống: khi mới sinh, trẻ bú rất khó, không mút được vú, khi bú hay bị sặc, có khi sặc gây ngạt hoặc viêm phế quản phổi phải cấp cứu. - Rối loạn phát âm: tập nói khó khăn, nói ngọng hoặc phát âm không chuẩn ở một số âm mũi do có KHVM. - Rối loạn hô hấp: thở hỗn hợp qua cả mũi và miệng, hay bị viêm mũi họng do thức ăn vướng lại ở vòm họng, amidal phì đại gây ra thở rít, ngáy khi ngủ. 4.2. Những tổn thương thực thể. - Ở môi trên: có một (hoặc hai) khe hở, chia môi trên thành các phần không cân đối. Khe hở có hình tam giác, đáy ở phiá cung môi (cung
Cupidon), đỉnh tam giác hướng về phía lỗ mũi hoặc thông với mũi và vòm miệng. Khe hở càng rộng hơn khi BN cười hoặc khóc. - Những thay đổi ở mũi: tùy theo mức độ khe hở, thường thấy ở KHM độ II và III: + Cánh mũi bị xẹp thấp ở bên khe hở, hai lỗ mũi mất cân đối, chân cánh mũi bị kéo doãng rộng ra ngoài và xuống thấp so với bên lành. + Trụ mũi bị lệch và xoắn vặn kéo theo lệch đầu mũi, có khi lại ngắn kéo đầu mũi sát môi trên (trong các KHM hai bên). - Những thay đổi ở xương hàm và cung răng: phía ngoài bên có KH bị thiểu sản, kém phát triển. Phía trong bên có KH, hàm bị đưa ra trước. Toàn bộ cung hàm mất cân đối. Do có KH cung hàm, càng làm cho môi và mũi biến dạng hơn. Răng kém phát triển, mọc lệch, xoay trục, cá biệt có trường hợp răng mọc xuyên vào vòm miệng hoặc lỗ mũi. - Thương tổn ở vòm miệng: có một khe hở ở vòm miệng kéo dài từ trước ra sau, làm tách đôi vòm miệng mềm và lưỡi gà. KHVM thông lên khoang mũi, các xương cuốn mũi bị viêm phì đại. 4.3. NHỮNG BỆNH LÝ KẾT HỢP TRONG KHM-VM. - Viêm mũi họng, viêm đường hô hấp trên, phế quản.iêm amidal, viêm tai giữa. - Suy dinh dưỡng, còi xương do ăn uống kém. - Các dị tật bẩm sinh khác kèm theo: bệnh tim bẩm sinh, dị dạng vành tai, thừa ngón chân tay… 5. ĐIỀU TRỊ KHE HỞ MÔI-VÒM MIỆNG BẨM SINH. 5.1. Tuổi phẫu thuật. 5.1.1. Tuổi phẫu thuật các KHM:
Tuổi trung bình để phẫu thuật tạo hình KHM ở Việt nam là 5 – 6 tháng tuổi. Tùy theo tình trạng toàn thân và mức độ rộng của KHM có thể kéo dài tuổi lên tháng thứ 8 hoặc thứ 10. 5.1.2. Tuổi phẫu thuật KHVM: Ở Việt nam các KHVM được mổ khi trẻ 5-6 tuổi. Tùy theo khả năng gây mê nội khí quản và hồi sức sau mổ ở các cơ sở, có thể mổ từ lúc trẻ 2,5 – 3 tuổi. 5.2. Nguyên tắc kỹ thuật: Bằng các đường rạch da và niêm mạc theo các phương pháp kỹ thuật khác nhau tạo ra các vạt tổ chức có chân nuôi hình tam giác hoặc tứ giác, di chuyển xoay đẩy và lật các vạt, lắp ráp vào nhau, khâu tái tạo hình thể môi và vòm miệng. 5.3. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình KHM. - Khe hở môi một bên: các phương pháp thường được sử dụng hiện nay ở nước ta là: + Phương pháp đường thẳng (Veau.1938). + Phương pháp sử dụng vạt tứ giác (Le Mersurier.1949) + Phương pháp sử dụng các vạt tam giác (Tennison.1952; Millard.1957) - Khe hở môi hai bên: + Phương pháp Barsky. + Phương pháp Millard Các phương pháp phẫu thuật trên sẽ được các phẫu thuật viên vận dụng linh hoạt tùy theo mức độ và loại khe hở. Sự lựa chọn phương pháp còn do thói quen của PTV trong suốt quá trình làm việc ở một cơ sở điều trị. 5.4. Phương pháp tạo hình khe hở vòm miệng.
Phương pháp kinh điển được Langenback đề xuất cho đến nay vẫn còn nguyên giá trị. Tận dụng niêm mạc ở 2 bên bờ khe hở tạo thành các vạt lật và trượt để tái tạo lên lớp niêm mạc phía nền mũi và vòm miệng. Phương pháp này được nhiều tác giả cải tiến bằng các đường rạch phụ bổ xung để đóng kín vòm miệng được tốt hơn. Sau phẫu thuật đóng kín KHVM, bệnh nhân và gia đình cần kết hợp tập cho bệnh nhân luyện phát âm một số âm mà trẻ nói ngọng. 6. SỬA CHỮA BIẾN DẠNG MÔI-MŨI SAU TẠO HÌNH KHE HỞ MÔI. Theo thống kê của nhiều tác giả, có khoảng 80% số bệnh nhân bị biến dạng, lệch lạc môi mũi sau tạo hình KHM kỳ đầu. Biểu hiện lâm sàng của biến dạng môi mũi rất đa dạng, cho nên không có một phương pháp kỹ thuật cụ thể nào, cần vận dụng linh hoạt các kỹ thuật tạo hình cơ bản kết hợp với tạo hình độn để sửa chữa biến dạng. Tuổi để sửa chữa biến dạng môi mũi: + Sửa chữa môi: có thể thực hiện ở các lứa tuổi theo mức độ biến dạng và nhu cầu của bệnh nhân. Không nên sửa chữa nhiều lần dễ gây thiếu hụt môi, nếu còn biến dạng thứ phát sẽ không còn tổ chức để phẫu thuật sửa chữa tiếp. + Sửa chữa biến dạng mũi: chỉ nên sửa chữa ở lứa tuổi từ 16 trở lên, lúc này sụn mũi đã phát triển đầy đủ, không còn biến dạng thứ phát sau sửa chữa kỳ 2. - Các kỹ thuật có thể áp dụng: + Tạo hình chữ Z, V-Y. + Tạo hình bằng vạt xoay có chân nuôi.
+ Tạo hình bằng các vạt trượt. + Tạo hình độn bằng ghép sụn, xương… Như vậy, một bệnh nhân KHM, KHVM bẩm sinh cần phải trải qua nhiều chặng điều trị với các biện pháp tổng hợp, trong đó phẫu thuật tạo hình đóng vai trò chủ yếu. Bệnh nhân và gia đình cũng cần hiểu, thực hiện các giai đoạn điều trị thích hợp theo sự hướng dẫn của các bác sỹ, không nên nóng vội đốt cháy giai đoạn sẽ không mang lại kết quả về thẩm mỹ và chức năng CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH HAY GẶP Ở VÙNG HÀM MẶT - Mục tiêu - Đại cương 1. U hệ thống mạch máu 1.1.U mạch máu 1.2.U bạch mạch 2. U lành tính tuyến nước bọt *U hỗn hợp tuyến nước bọt. 3. U lành tính xương hàm 3.1. U xương lành tính. 3.2. U men. ĐẠI CƯƠNG Ở vùng hàm mặt, cũng như các vùng khác trên cơ thể có thể gặp đầy đủ các loại tổ chức,cho nên cũng xuất hiện tất cả các loại u có nguồn gốc từ các tổ chức này. Ngoài ra có một số loại u mang tính đặc thù ở vùng hàm mặt mà nơi khác không có như : u lợi, u hỗn hợp tuyến nước bọt, u nguyên bào men. Chẩn đoán và điều trị u lành tính vùng hàm mặt không phức tạp nhưng phải đạt được 2 yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ. 1. U hệ thống mạch máu 1.1. U mạch máu ( Hemangioma)
- U mạch máu thường được gọi tắt là u máu. Thực chất đây là u do sự phát triển dị dạng quá mức của hệ thống động mạch, tĩnh mạch và thường là mao mạch ở bất kỳ vị trí nào trên mặt. - Tính chất: là loại u mang tính chất bẩm sinh, có thể xuất hiện sớm hoặc muộn tuỳ theo loại u mạch máu. - Tỉ lệ : Chiếm 7-20% tổng số các u lành của cơ thể. Có 50% u máu gặp trên vùng đầu cổ mặt. Phẫu thuật u máu chiếm vị trí thứ 2 sau khe hở môi, vòm miệng bẩm sinh. 1.1.1.Phân loại Theo giải phẫu lâm sàng: (Nguyễn Văn Thụ -1980) gồm các loại u sau: *U máu phẳng: là những bớt đỏ, tía xuất hiện sau khi sinh, u lớn theo sự tăng diện tích, không nguy hiểm nhưng ảnh hưởng đến thẩm mỹ. *U máu gồ: u đỏ tía, sần sùi nổi gồ đơn độc hoặc thành từng đám rải rác trên mặt da, có khi thành chùm dần dần sa trễ che kín mắt, mũi, môi. * U máu thể phình mạch rối: là loại u máu hỗn hợp, có sự phát triển liên thông của cả động và tĩnh mạch. Trên lâm sàng sờ có nhịp đập, rung miu, nghe có tiếng thổi. * Umáu dưới da: là đám rối tĩnh mạch quấn quít với nhau, liên thông với nhau thành hang máu. Sự kém lưu thông máu trong u dễ tạo thành các viên sỏỉ rải rác trong lòng u. * U máu niêm mạc: xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong niêm mạc miệng. Có thể gặp thể phẳng hoặc thể gồ. Cũng có thể gặp dưới niêm mạc hoặc u ở sâu trong tổ chức lưỡi. * U máu trong cơ và xương: + Hay gặp ở trong cơ cắn, trong xương hàm dưới. + U xâm lấn vào tổ chức cơ và tổ chức xương xốp, phá huỷ không giới hạn các tổ chức này. + Phẫu thuật hoặc nhổ răng có nguy cơ chảy máu lớn dữ dội, khó cầm máu, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. 1.1.2. Lâm sàng và chẩn đoán u mạch máu - Lâm sàng: + Màu đỏ tía( hoặc tím) nhìn rõ ở da và niêm mạc. + Mật độ mềm, không đau, ranh giới không rõ.
+ Ấn vào u xẹp nhỏ, buông tay ra lại phình to như cũ. ở tư thế thấp ( cúi đầu) u to nhanh, ở tư thế bình thường u trở lại trạng thái ban đầu. + Chọc hút: hút được máu tươi, để một lúc máu đông lại. - Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng, chọc hút, chụp mạch. 1.1.3. Điều trị u máu * Điều trị bảo tồn: là những biện pháp gây xơ hoá các mạch máu nhằm ngăn chặn hoặc làm giảm quá trình phát triển của u máu. Các biện pháp điều trị bảo tồn gồm: - Gây xơ hoá u bằng nhiệt: + Áp lạnh bằng Ni to lỏng( cryosurgery): gây xơ bằng nhiệt độ thấp thường áp dụng cho các u máu phẳng ở da và niêm mạc. + Tiêm xơ bằng nứơc muối sinh lí đun sôi 1000c. - Gây xơ hoá u bằng hoá chất: + Tiêm xơ hoá u bằng Prednisolon liều nhỏ: áp dụng cho trẻ nhỏ. + Tiêm xơ bằng cồn tuyệt đối. - Thuốc gây xơ hoá: Thrombova3%, Morhuate Natri. - Điều trị bằng tia xạ: Tia Roengen, P32. *Điều trị bằng phẫu thuật Tuỳ theo loại u, có thể áp dụng một trong các biện pháp sau, hoặc kết hợp cùng một lúc 2, 3 biện pháp: - Thắt động mạch đến u, kết hợp phẫu thuật cắt u. - Phẫu thuật cắt một phần khối u kết hợp khâu xơ, tiêm xơ. - Cắt bỏ khối u, kết hợp khâu xơ, tiêm xơ. - Phẫu thuật bằng Laser: Laser CO2, Laser YAG - Phẫu thuật cắt u máu phẳng, ghép da dày toàn bộ. 1.2. U bạch mạch( Lymphangioma) U bạch mạch cũng là loại u huyết quản, có nguồn gốc từ hệ thống bạch huyết, do sự tăng sinh và giãn rộng của các mạch bạch huyết. 1.2.1. Lâm sàng : - Cũng là u có tính chất bẩm sinh hay gặp ở những tháng đầu của tuổi, chiếm 1/3 tổng số u huyết quản. - Xuất hiện ở các vị trí trên mặt, hay gặp ở dưới hàm, cổ, má, niêm mạc miệng, lưỡi. - Màu sắc da và niêm mạc trên u gần như bình thường. Nếu ở niêm mạc có thể thấy hơi dày với các nốt sần to nhỏ không đều.
- Bóp và thay đổi tư thế không thay đổi kích thước. - Gặp u bạch mạch thể nang và thể hang xen kẽ, có những nang khá lớn, có thể chọc hút ra được dịch bạch mạch màu vàng nhạt và nhớt. - U bạch mạch dễ bị bội nhiễm nên không nên lạm dụng chọc hút u để chẩn đoán. 1.2.2. Điều trị : - Bảo tồn: có thể tiêm gây xơ nhưng kết quả hạn chế. - Phẫu thuật : cắt gọn hoặc một phần u. U bạch mạch có thể kết hợp với u máu ở một vài vị trí gọi là u máu- bạch mạch. Biểu hiện lâm sàng của loại u này thiên về các triệu chứng của u máu nên khó chẩn đoán chính xác. Chỉ được xác định bằng kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh lí sau phẫu thuật. 2. U lành tính tuyến nước bọt Có 3 đôi tuyến nước bọt chính là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi. Ngoài ra có thể còn có cả hệ thống tuyến nước bọt phụ nằm rải rác dưới niêm mạc miệng. U lành tính tuyến nước bọt hay gặp là u hỗn hợp tuyến nước bọt. * U hỗn hợp tuyến nước bọt( Pleomorphic adenoma) 2.1. Lâm sàng Là loại u do sự phát triển của liên bào túi tuyến và ống tuyến với các tổ chức liên kết đệm, tạo thành loại u có nhiều loại mô kết hợp với nhau. U phát triển chậm kéo dài hàng năm( cá biệt u tồn tại hàng chục năm) - Triệu chứng cơ năng: giai đoạn đầu khi u còn nhỏ không thấy triệu chứng gì đặc biệt, bệnh nhân đi khám do tình cờ sờ thấy u hoặc nhìn thấy khi u đã nổi gồ trên mặt da làm biến dạng mặt. Khi u phát triển to gây chèn ép xung quanh gây cảm giác căng tức, khó chịu hoặc gây ảnh hưởng vận động hàm và chức năng ăn nhai. Có khi u bị viêm nhiễm do bội nhiễm. - Triệu chứng thực thể + Vị trí thường gặp: hay gặp u ở vùng tuyến mang tai và tuyến dưới hàm, ngoài ra có thể gặp ở niêm mạc miệng( thường ở vòm miệng). + Nhìn: u nổi gồ mặt da hoặc đẩy tuyến nước bọt ra trước làm mất cân đối mặt. Da trên bề mặt u bình thường. + Sờ: u có mật độ chắc, di động tương đối dưới da tuỳ theo vị trí u, mặt u hơi gồ ghề, ranh giới rõ.
- Tiến triển: U hỗn hợp tuyến nước bọt là u lành tính, nhưng phát triển lâu, có các yếu tố kích thích tại chỗ có thể bị thoái hoá ác tính thành ung thư biểu mô tuyến. + Tại chỗ đau, loét, bội nhiễm, rò dịch.. + Nếu u ở tuyến mang tai có thể thấy các triệu chứng liệt dây VII ngoại vi. 2.2. Điều trị u hỗn hợp tuyến nước bọt Phương pháp duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ u. Cần chẩn đoán và phẫu thuật càng sớm càng tốt, kết quả càng cao, tránh được tái phát u. Phương pháp phẫu thuật: có 2 cách + Cắt u đơn thuần: khi u nhỏ, di động, không dính vào tuyến nước bọt. + Cắt u kết hợp với cắt một phần hoặc toàn bộ tuyến nước bọt: khi u dính hoặc nằm trong tuyến. - Riêng u hỗn hợp tuyến mang tai: phẫu thuật theo các mức độ sau: + Cắt u đơn thuần, bảo tồn tuyến mang tai. + Cắt u kết hợp cắt thuỳ nông tuyến mang tai: khi u dính một phần vào tuyến. + Cắt u kết hợp cắt tuyến mang tai toàn bộ, bảo tồn dây VII. Phẫu thuật này có tên là phẫu thuật Rédone. + Cắt u và cắt tuyến không bảo tồn dây VII: khi u bị ung thư hoá xâm lấn cả vào dây VII. 3. U lành tính xương hàm 3.1. U xương lành tính( Osteoma) - Là loại u do phát triển tổ chức xương lành quá mức có thể là u xương nguyên phát từ các tế bào tạo xương hay thứ phát từ tế bào tạo sụn xơ. - U phát triển chậm, kéo dài, không đau, chỉ đau khi có chèn ép thần kinh hoặc các cơ quan có liên quan. - U lớn làm mất cân đối mặt. - Sờ cứng chắc nổi gồ, bất động( liên quan chặt chẽ với xương). - Trên Xquang: U cản quang đậm đặc thuần nhất hơn phần xương lành xung quanh. - Điều trị : chủ yếu phẫu thuật cắt đẽo, gọt theo yêu cầu thẩm mỹ. Có thể phải mổ nhiều lần do u phát triển tiếp sau đẽo gọt u cho đến khi ổn định ngừng phát triển. 3.2. U nguyên bào tạo men( Ameloblastoma)
3.2.1. Nguồn gốc u: u phát triển từ tế bào tạo men răng trong xương hàm còn sót lại trong quá trình phát triển răng. Những đám tế bào còn sót lại này đến một giai đoạn nào đó( tuỳ theo từng cá thể ) phát triển thành u men xương hàm. 3.2.2. Lâm sàng u nguyên bào tạo men - U chiếm khoảng 1% tổng số u trong miệng, gặp ở xương hàm dưới nhiều gấp 4 lần ở xương hàm trên. - Lúc đầu u còn nhỏ chưa có triệu chứng gì, có khi tình cờ đi khám chụp X quang răng phát hiện trên phim. - Khởi phát bằng đau và lung lay các răng liên quan với u đau tăng, răng lung lay nhiều khi u càng lớn và phá huỷ xương càng nhiều. - U nổi gồ ra ngoài đẩy tổ chức phần mềm làm biến dạng mặt. U có thể phát triển vào phía trong miệng làm biến dạng vòm miệng hoặc mặt trong xương hàm dưới. - U cứng không di động. Da niêm mạc trên mặt u bình thường, nếu đã có viêm do bội nhiễm thì có màu đỏ tía, có khi kèm theo loét do tỳ ấn của các răng đối diện lên mặt u. 3.2.3. Hình ảnh X quang Trên X quang quy ước thường gặp 3 loại tổn thương chính: - U nguyên bào men thể nang: có một hoặc nhiều nang tạo các vết ấn có ranh giới kề sát nhau. - U nguyên bào men thể đặc: U phá huỷ tạo khối cản quang không đồng nhất có ranh giới tương đối rõ với xương lành. - U xơ răng nguyên bào men: hình ảnh lẫn lộn giữa u đặc và u nang, trong u có một số chỗ cản quang rất đậm có hình thù giống một răng hoặc một số mẩu cản quang như răng. 3.2.4. Điều trị u nguyên bào tạo men Phẫu thuật loại bỏ u là phương pháp duy nhất. Tuỳ theo kích thước, mức độ phá huỷ xương và vị trí của u men, có thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật ở các mức độ sau: * U men xương hàm trên: cắt gọn toàn bộ khối u, đường cắt xương cách giới hạn u 0,5cm. * U men xương hàm dưới: - Cắt block xương có u, giữ lại bờ dưới xương hàm dưới. Chỉ định ở trẻ em, người trẻ nhưng bờ xương hàm còn chắc. - Cắt đoạn xương hàm dưới, kể cả tháo bỏ lồi cầu bị phá huỷ. Tạo hình khuyết xương hàm dưới sau cắt u bằng xương tự thân, xương đồng loại