Tổng quan các phương pháp điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> TỔNG QUAN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ<br /> MIỆNG NIỆU ĐẠO ĐÓNG THẤP THỂ NẶNG<br /> Ngô Xuân Thái*, Lê Nguyễn Yên*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Miệng niệu đạo đóng thấp (MNĐĐT) là một trong những bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục ở bé trai<br /> thường gặp nhất với tỷ lệ 1:300 trẻ sinh sống, thậm chí lên đến 1:100 theo một số báo cáo gần đây. Với hơn 300<br /> phương pháp phẫu thuật cùng nhiều hệ thống phân loại khác nhau: Smith (1938), Erbes (1950), Browne (1936),<br /> Duckett (1966) hay gần đây là phân loại của Mouriquand (2010), Merriman (2013) phần nào cho chúng ta một<br /> nhận định “không có kỹ thuật nào là tối ưu và không có phân loại nào là thỏa hết mọi tiêu chí”. Trong thực hành<br /> lâm sàng, phẫu thuật viên tiết niệu nhi nhiều kinh nghiệm sẽ biết trường hợp này là “phức tạp” hay “đơn giản”<br /> nhưng cụ thể theo tiêu chí nào dường như vẫn rất mơ hồ. Trong khi sàn niệu đạo đóng vai trò rất lớn để đảm bảo<br /> kết quả lâu dài trong phẫu thuật thì với những trường hợp nặng, chúng ta phải xem xét việc cắt sàn niệu đạo sửa<br /> cong dương vật. Vậy trường hợp nào gọi là MNĐĐT thể nặng? Khi nào phẫu thuật một thì hay nhiều thì sau khi<br /> cắt sàn niệu đạo? Kết quả tương quan giữa các phương pháp tạo hình một thì và phẫu thuật nhiều thì như thế<br /> nào? Đây thật sự là những câu hỏi lớn cho những nhà phẫu thuật niệu nhi.<br /> ABSTRACT<br /> SEVERE HYPOSPADIAS REPAIR: AN OVERVIEW OF ACTUAL TECHNIQUES<br /> The hypospadias is one of the most common congenital aBNormalities of the genitals in boys with a ratio of 1:<br /> 300 live births, even up to 1: 100 according to some recent reports. With more than 300 surgical methods and<br /> various classification systems: Smith (1938), Erbes (1950), Browne (1936), Duckett (1966) or recently the<br /> classification of Mouriquand (2010), Merriman (2013) somewhat gives us a statement that "there is no optimal<br /> technique and no classification that satisfies all criteria". In clinical practice, an experienced pediatric urologist<br /> knows that this case is "complicated" or "simple" but what criteria seem to be very vague. While the urethral plate<br /> plays a huge role to ensure long-term outcomes in surgery, in severe cases, we must consider cutting the urethral<br /> plate to correct the chordee. So, how you can determine a severe case? After cutting the urethral plate, when do<br /> you choose single stage or multi-stages technique? What is the correlation result between one-stage and multi-<br /> stages surgery methods? These are really big questions for pediatric surgeons.<br /> PHÂN LOẠI MIỆNG NIỆU ĐẠO ĐÓNG THẤP, Đến năm 1966, Duckett đưa ra bảng phân<br /> TRƯỜNGHỢPNÀOLÀ“NẶNG” loại MNĐĐT gồm 3 thể: trước, giữa, sau. Điểm<br /> khác biệt mấu chốt là tiến hành phân loại sau khi<br /> Đầu tiên phải kể đến là hệ thống phân loại<br /> giải quyết được tật cong dương vật. Điều này<br /> dựa vào vị trí giải phẫu của miệng niệu đạo gốc<br /> phù hợp với thực tế lâm sàng, có những trường<br /> theo tác giả Smith (1938) hay Schaefer và Erbes<br /> hợp MNĐĐT dưới rãnh quy đầu nhưng cong<br /> (1950). Với đặc điểm chung của hệ thống phân<br /> dương vật nặng, sau khi sửa tật cong, miệng<br /> loại này là chỉ chú ý đến vị trị giải phẫu của<br /> niệu đạo phải hạ thấp đến gốc dương vật hay<br /> miệng niệu đạo ở mặt bụng dương vật mà<br /> thậm chí thấp hơn(3). Cũng chính vì ưu điểm này<br /> không chú ý đến những đặc điểm cơ bản khác<br /> mà phân loại Duckett vẫn phổ biến trong thực<br /> ảnh hưởng đến độ nặng của một trường hợp<br /> hành lâm sàng đến ngày nay. Phẫu thuật viên<br /> miệng niệu đạo thấp (MNĐĐT) như cong dương<br /> thường nhận định MNĐĐT thể sau (theo phân<br /> vật…(4,5).<br /> loại Duckett) là nặng (Hình 1).<br /> <br /> *Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Ngô Xuân Thái ĐT: 0918017034 Email: pgsthaidhyd@gmail.com<br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 1<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Hệ thống phân loại dựa trên vị trí giải phẫu miệng niệu đạo. Nguồn: Hadidi (2004)<br /> Hệ thống phân loại thứ 2 dựa vào sự chia đôi sản đáng kể mô mặt bụng dương vật và cong<br /> vật xốp, tiêu biểu là phân loại của Mouriquand dương vật nặng.<br /> (2010). Phân loại này không còn dựa vào vị trí lỗ Nhóm 3<br /> tiểu như trước đây mà dựa vào vị trí chia đôi của MNĐĐT đã phẫu thuật nhiều lần trước đó<br /> vật xốp sau khi tách da dương vật. So với những nhưng thất bại.<br /> phân loại dựa vào vị trí miệng niệu đạo thì phân<br /> loại dựa vào vị trí chia đôi vật xốp đánh giá tốt<br /> hơn mức độ nặng của những trường hợp<br /> MNĐĐT. Bởi vì đoạn niệu đạo xa thiểu sản (kéo<br /> dài từ chỗ chia đôi vật xốp cho đến miệng niệu<br /> đạo) không có vật xốp bao quanh, chỉ còn là một<br /> ống biểu mô mỏng, kém đàn hồi, hẹp và lớp da<br /> dương vật phủ lên trên nó thường rất mỏng,<br /> không có mô dưới da, hoặc có nhưng kém phát<br /> triển, đoạn niệu đạo này thường không sử dụng<br /> được mà phải cắt bỏ và tạo hình niệu đạo lại từ<br /> vị trí chia đôi vật xốp(9,11) (Hình 2).<br /> Phân loại của Mouriquand Hình 2: Mô tả chỗ chia đôi vật xốp theo Mouriquand.<br /> Gồm 3 nhóm: Nguồn: Mouriquand (2010)<br /> Hệ thống phân loại G – M – S của Merriman<br /> Nhóm 1<br /> (2013) được xem là hệ thống phân loại định tính<br /> MNĐĐT với vị trí chia đôi vật xốp ở phần<br /> đầu tiên mới nhất cho đến thời điểm hiện tại.<br /> trước thân dương vật. Có cong dương vật nhẹ<br /> Với cách phân chia 3 tiêu chí G (quy đầu), M<br /> hoặc không cong dương vật.<br /> (miệng niệu đạo), S (độ cong dương vật). Thang<br /> Nhóm 2 điểm GMS dao động từ 3 – 12 điểm. Trong đó<br /> MNĐĐT với vị trí chia đôi vật xốp ở phần tổng điểm GMS từ 10 – 12 được xác định là<br /> sau thân dương vật trở về sau kèm với sự giảm MNĐĐT thể nặng(8) (Hình 3).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 2 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Phân loại GMS theo Merriman. Nguồn: Merriman (2013)<br /> PHẪU THUẬT MỘT THÌ HAY HAI THÌ TRONG thuật trong nhóm MNĐĐT thể nặng phổ biến và<br /> ĐIỀUTRỊMNĐĐTTHỂ SAU–NẶNG? được chấp nhận hiện nay là 3 phương pháp:<br /> Onlay tube (kỹ thuật cuộn ống vạt da quy đầu<br /> Theo hướng dẫn điều trị MNĐĐT của Hiệp ngang), Koyanagi (cải biên) và phẫu thuật hai<br /> hội Tiết niệu học Châu Âu (European thì(1,7,10) (Sơ đồ 1).<br /> Association of Urology) năm 2019, trong những<br /> Phẫu thuật hai thì<br /> trường hợp MNĐĐT thể sau có thể có hoặc<br /> không có tình trạng cong dương vật kèm theo. Turner – Warwick được xem như cha đẻ của<br /> Mặt khác theo phân loại Merriman (2013) một phẫu thuật hai thì nhưng người đưa phẫu thuật<br /> trường hợp nặng tối thiểu là 10 điểm. Vậy chắc hai thì áp dụng rộng rãi như ngày nay là Bracka.<br /> chắn theo phân loại này MNĐĐT thể sau muốn Đặc điểm của kỹ thuật này là sau khi cắt sàn niệu<br /> được xem là nặng phải kèm với cong dương vật đạo và mô xơ để chỉnh cong dương vật, một<br /> ít nhất là 30 độ. Hay nói cách khác, MNĐĐT thể mảnh mô tự do có thể lấy từ phần niêm của da<br /> sau chưa chắc là nặng. Những trường hợp nặng quy đầu đặt vào vị trí sàn niệu đạo để chuẩn bị<br /> thật sự trên lâm sàng và theo phân loại cho phẫu thuật tạo hình niệu đạo cuộn ống tại<br /> Merriman đa phần nằm trong nhóm thể sau phải chỗ sau ít nhất là 6 tháng.<br /> cắt sàn niệu đạo chỉnh cong. Khi đó những phẫu Tỷ lệ biến chứng (rò niệu đạo và hẹp)<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 3<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019<br /> <br /> khoảng 2,5 – 6%, tác giả Svensson ghi nhận biến hiện tại, Bracka vẫn giữ ý kiến dùng phẫu thuật<br /> chứng cao nhất là 16%. Trong một nghiên cứu hai thì đặc biệt trong những trường hợp phải mổ<br /> 600 trường hợp được phẫu thuật hai thì của lại (Hình 4).<br /> Bracka, tỷ lệ rò niệu đạo sau mổ là 5,7%(2,10). Đến<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Sơ đồ 1: Hướng dẫn tiếp cận phẫu thuật MNĐĐT. Nguồn: Guideline EAU 2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A: Vẽ đánh dấu đường rạch B: Cắt bỏ sàn và phần mô sàn niệu đạo<br /> C–D: Chuyển vạt da niêm quy đầu có cuốn mạch xuống làm sàn niệu đạo<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> E: Sàn niệu đạo sau mổ thì 1 F:Đường rạch chữ U quanh miệng niệu đạo<br /> G-H: Cuộn ống tạo hình niệu đạo<br /> Hình 4: Phẫu thuật hai thì theo Bracka. Nguồn: Mouriquand<br /> <br /> <br /> 4 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> Phẫu thuật một thì “cuộn ống vạt da quy đầu cắt sàn chỉnh cong). Theo Duckett có thể áp dụng<br /> ngang” (onlay tube) của Duckett kỹ thuật này ngay cả trường hợp MNĐĐT ở sàn<br /> Sau khi tách mô giữa cân Buck và Dartos da chậu vì theo tác giả phần da quy đầu luôn đủ<br /> dương vật. Trong trường hợp phải cắt sàn niệu nếu lấy theo dạng hình móng ngựa từ bìu chạy<br /> đạo để chỉnh cong dương vật, lúc này phần da lên vòng quanh quy đầu chạy xuống bìu. Tuy<br /> niêm mỏng mặt trong da quy đầu không dùng nhiên kỹ thuật này không được phổ biến do<br /> làm mái úp lên sàn niệu đạo (theo kiểu onlay miệng nối giữa ống niệu đạo tân tạo và miệng<br /> flap) mà sẽ được cuộn lại dạng ống. Nối ống niệu đạo gốc (native meatus) dạng hình bầu dục<br /> niệu đạo tân tạo với miệng niệu đạo ở vị trí mới hay tròn sẽ tăng nguy cơ hẹp niệu đạo(9) (Hình 5).<br /> (thường tụt xuống vị trí thấp hơn ban đầu sau<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 5: Kỹ thuật cuộn ống vạt da quy đầu ngang. Nguồn: Mouriquand<br /> Kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi (2001)<br /> So với kỹ thuật Koyanagi nguyên bản (1983)<br /> kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi vẫn<br /> dùng vạt da niêm quanh miệng niệu đạo và rãnh<br /> quy đầu chuyển xuống mặt bụng dương vật để<br /> cuộn ống (Hình 6).<br /> Tuy nhiên điểm khác biệt chính yếu ở kỹ<br /> thuật cải biên là khả năng bảo tồn mạch máu tối<br /> đa và so với kỹ thuật onlay tube của Duckett thì<br /> miệng nối niệu đạo tân tạo là hai đường khâu<br /> dọc vị trí 12h và 6h hạn chế nguy cơ hẹp miệng<br /> nối so với miệng nối hình bầu dục trong kỹ thuật<br /> Hình 6: Kỹ thuật Koyanagi cải biên của Hayashi.<br /> của Duckett(3,6).<br /> Nguồn: Hayashi (2001)<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 5<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019<br /> <br /> Khuynh hướng chọn lựa phẫu thuật tạo hình nhất ở nhóm phẫu thuật một thì lên đến 80%<br /> niệu đạo trong trường hợp nặng trong khi nhóm phẫu thuật hai thì là 37%(7).<br /> Mặc dù hiện tại còn thiếu nhiều nghiên KẾT LUẬN<br /> cứu có nhóm chứng nhưng một phân tích<br /> Việc phân loại MNĐĐT thể sau thế nào gọi<br /> cộng gộp bước đầu cho thấy tỷ lệ biến chứng<br /> là nặng có ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu<br /> sau phẫu thuật hai thì là 22,2% thấp hơn so với<br /> thuật tạo hình vì việc sửa tật cong là chìa khóa<br /> 32 – 46% sau phẫu thuật một thì trong tình<br /> đầu tiên và quan trọng nhất trong điều trị<br /> huống phải cắt sàn niệu đạo. Trong trường<br /> MNĐĐT. Khi nhận định được một trường hợp<br /> hợp phải cắt sàn niệu đạo để chỉnh cong<br /> nặng, việc cắt sàn niệu đạo sửa tật cong là cần<br /> dương vật thì phần lớn các tác giả khuynh<br /> thiết, khi đó những phẫu thuật tạo hình niệu<br /> hướng chọn phẫu thuật hai thì(10).<br /> đạo một thì hay hai thì cần được xem xét thật<br /> Dựa trên phân loại GMS, Arlen (2015) báo kỹ lưỡng.<br /> cáo trong lô nghiên cứu 262 trường hợp bệnh nhi<br /> Phân loại mang tính định lượng như của<br /> được phẫu thuật và theo dõi từ tháng 2 năm<br /> Merriman đến hiện tại là duy nhất. Bên cạnh đó,<br /> 2011 đến tháng 8 năm 2013. Kết quả cho thấy có<br /> phân loại GMS còn giúp định hướng cho phẫu<br /> 48,5% bệnh nhi xếp vào nhóm MNĐĐT thể nhẹ<br /> thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật<br /> (GMS 3 – 6), 31,3% thuộc nhóm trung bình (GMS<br /> phù hợp trong từng trường hợp cụ thể.<br /> 7 – 9), 20,2% còn lại xếp nhóm thể nặng (GMS<br /> 10 – 12). GMS cứ tăng một điểm thì tỷ lệ biến TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> chứng tăng 1,44 lần (khoảng tin cậy 95%, 1. Arlen AM, Kirsch AJ (2015). “Further analysis of the Glans-<br /> Urethral Meatus-Shaft (GMS) hypospadias score: Correlation<br /> 1,24 – 1,68). Rò niệu đạo là biến chứng thường with postoperative complications”. J Ped Urol, 11:71e1-71e5.<br /> gặp nhất. Trong những bệnh nhi có rò niệu đạo, 2. Baskin LS (2001). “Hypospadias: a critical analysis of cosmetic<br /> tỷ lệ rò gặp trong nhóm nặng lên đến 22,6% outcomes using photography”. BJUrol; 87:534.<br /> 3. Castagnetti M, El-Ghoneimi A (2010). “Surgical management of<br /> trong khi thể nhẹ chỉ có 2,4%. Mức độ cong primary severe hypospadias in children: systematic 20-year<br /> dương vật nặng (S4) có nguy cơ rò niệu đạo tăng review”. J Urol; 184:1469-1474.<br /> 4. Giannantoni A (2011). “Hypospadias classification and repair:<br /> 27 lần so với cong dương vật thể nhẹ (S1). Qua<br /> the riddle of the sphinx”. Eur Urol; 60:1190-1191.<br /> đó cho thấy cong dương vật là yếu tố nguy cơ 5. Hadidi. A.T (2004). “Classification of hypospadias”. Hypospadias<br /> độc lập với biến chứng rò niệu đạo sau mổ(1). Surgery, chapter 5, pp. 79-82.<br /> 6. Hayashi Y et al (2001). “Modified Koyanagi repair for severe<br /> Một nghiên cứu khác của Huang (2016) cũng proximal hypospadias”. BJU International, 87:235 – 238.<br /> dựa theo phân loại Merriman tập trung chủ yếu 7. Huang J, Rayfield L (2017). “High GMS score hypospadias:<br /> outcomes after one- and two-stage operations”. JPedUrol, 13:291-294.<br /> vào nhóm MNĐĐT thể nặng (GMS 10 – 12). Có<br /> 8. Merriman LS, Arlen AM (2013). “The GMS hypospadias score:<br /> 87 bệnh nhi trong lô nghiên cứu đều có GMS từ Assessment of interobserver reliability and correlation with<br /> 10 – 12 điểm, được chia thành 2 nhóm: 48 bệnh postoperative complications”. JPedUrol, pp. 1-6.<br /> 9. Mouriquand PDE, Mure PY, Demède D, Gorduza D (2010).<br /> nhi được phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì, "Hypospadias", IN: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PD<br /> 39 bệnh nhi được phẫu thuật hai thì. Kết quả cho (Eds.), Pediatric Urology, 2nd ed, pp.526-543. Saunders.<br /> thấy nhóm GMS 10 điểm, tỷ lệ biến chứng giữa 10. Pfeil M et al (2010). “Hypospadias repair: an overview”.<br /> International journal of urological nursing, 4: 4 – 12<br /> hai nhóm phẫu thuật một thì và hai thì là tương 11. Warren S, Mouriquand PD (2011). “Hypospadias dilemmas: a<br /> đương. Nhóm GMS 11 điểm, tỷ lệ biến chứng round table”. JPedUrol; pp. 145-157.<br /> nhóm phẫu thuật một thì là 69% cao hơn có ý<br /> nghĩa thống kê so với 29% của nhóm phẫu thuật Ngày nhận bài báo: 01/04/2019<br /> hai thì. Nhóm GMS 12 điểm, tỷ lệ biến chứng cao Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 6 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br />