TỔNG QUAN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

149
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tràn dịch màng phổi là một hiện tượng bệnh lý trong đó dịch trong khoang màng phổi hiện diện với số lượng nhiều hơn bình thường. Bình thường mỗi bên khoang màng phổi chứa khoảng 10 mL dịch. Số lượng dịch này là kết quả của sự cân bằng giữa quá trình hình thành và quá trình hấp thu dịch. Khi sự cân bằng này mất đi (tăng hình thành hay giảm hấp thu hay cả hai), hiện tượng tràn dịch màng phổi xảy ra. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TỔNG QUAN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI I - ĐẠI CƯƠNG: Tràn dịch màng phổi là một hiện tượng bệnh lý trong đó dịch trong khoang màng phổi hiện diện với số lượng nhiều hơn bình thường. Bình thường mỗi bên khoang màng phổi chứa khoảng 10 mL dịch. Số lượng dịch này là kết quả của sự cân bằng giữa quá trình hình thành và quá trình hấp thu dịch. Khi sự cân bằng này mất đi (tăng hình thành hay giảm hấp thu hay cả hai), hiện tượng tràn dịch màng phổi xảy ra. Các quá trình bệnh lý làm tăng sự hình thành dịch trong khoang màng phổi bao gồm: Tăng áp lực thuỷ tĩnh (suy tim ứ huyết). Giảm áp lực thẩm thấu keo (hội chứng thận hư, xơ gan). Tăng tính thấm thành mạch (nhiễm trùng, u bướu).
Dịch thoát lên khoang màng phổi từ khoang bụng (xơ gan có báng bụng) qua các lỗ mở của cơ hoành. Giảm áp lực trong khoang màng phổi (xẹp phổi)… Sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi sẽ giảm trong các trường hợp sau: Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch (bệnh lý ác tính). Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch (tắc tĩnh mạch chủ trên)… Tràn dịch màng phổi gây ra một số hậu quả về mặt sinh lý bệnh. Trước hết, nó làm giảm quá trình thông khí (thông khí giới hạn). Nếu mức độ giảm thông khí này là đáng kể, BN sẽ biểu hiện bằng tình trạng thiếu oxy hơn là tình trạng ưu thán. Thể tích toàn bộ phổi, cũng như thể tích cặn chức năng, thể tíc h sống gắng sức, đều giảm. Tràn dịch màng phổi cũng dẫn đến sự bất tương hợp thông khí-tưới máu. Tràn dịch màng phổi lượng nhiều có thể ảnh hưởng đến cung lượng tim. Dịch trong tràn dịch màng phổi có thể là dịch thấm, dịch tiết, máu hay mũ (bảng 1). Trong trường hợp đặc biệt và hiếm gặp, dịch có thể là dưỡng chấp (tràn dưỡng chấp xoang màng phổi, thường do ống ngực bị vỡ do chấn thương). Trong 99% các trường hợp, dịch màng phổi có thể được phân loại thành dịch thấm hay dịch tiết.
Ba nguyên nhân thường gặp nhất của tràn dịch màng phổi là suy tim ứ huyết (tràn dịch dịch thấm), bệnh lý ác tính và viêm phổi (tràn dịch dịch tiết). Trong các bệnh lý ác tính, thường gặp nhất là ung thư phổi, vú, ống tiêu hoá và lymphoma. Khoảng ½ các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính ở nam giới xuất phát từ ung thư phổi và 40% tràn dịch màng phổi ác tính ở nữ giới có liên quan đến ung thư vú. Chỉ 50% các trường hợp tràn dịch màng phổi ở BN mắc bệnh lý ác tính thật sự là ác tính, có nghĩa là được chẩn đoán xác định bằng tế bào học. Viêm phổi là nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết thường gặp nhất. Khoảng 40% BN nhập viện vì viêm phổi có tràn dịch màng phổi. Tràn dịch màng phổi xảy ra ở BN bị viêm phổi được gọi là tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi (parapneumonic effusion). Đây là một thể tràn dịch màng phổi cần được quan tâm đặc biệt vì nó có thể chuyển thành tràn mũ màng phổi nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi trãi qua ba giai đoạn: giai đoạn xuất tiết, giai đoạn fibrin-mũ và giai đoạn tổ chức hoá. Giai đoạn hai và ba được gọi là giai đoạn có biến chứng. Trong giai đoạn xuất tiết, dịch có nguồn gốc từ mô kẽ và mao mạch bên dưới lá tạng màng phổi (tăng tính thấm thành mạch do viêm phổi). Dịch không có vi trùng, có số lượng bạch cầu thấp, còn nồng độ LDH (lactate dehydrogenase),
glusose và pH bình thường. Dịch màng phổi trong giai đoạn này có thể tự hấp thu nếu BN được điều trị viêm phổi với kháng sinh thích hợp. Trong giai đoạn fibrin-mũ, vi khuẩn xâm nhập vào khoang màng phổi. Dịch màng phổi có nồng độ LDH tăng, nồng độ glucose giảm và pH giảm. Dịch màng phổi đồng thời cũng lắng đọng nhiều fibrin và có xu hướng khu trú, tạo thành một ổ mũ hay nhiều ổ thông với nhau. Trong giai đoạn tổ chức hoá, có sự xâm nhập các nguyên bào sợi qua lá thành và lá tạng màng phổi, tạo thành một lớp màng không đàn hồi được gọi là vỏ màng phổi. Dịch (mũ) màng phổi đặc hơn. Ổ mũ này không thể tự thanh toán và được gọi là ổ cặn màng phổi (mũ màng phổi mãn tính). Đôi khi, mũ trong ổ cặn màng phổi tìm đường thoát ra ngoài qua thành ngực tạo thành ổ cặn dưới da thành ngực (empyema necessitatis). Lớp vỏ màng phổi tạng xiết chặt phổi, làm cho phổi không nở ra tới sát thành ngực được. Lớp vỏ màng phổi thành cũng “làm cứng” thành ngực, làm hạn chế hoạt động hô hấp của thành ngực. Chính lớp vỏ màng phổi này là đối tượng cho can thiệp ngoại khoa. Ngoài tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi giai đoạn có biến chứng, mũ màng phổi có thể có các nguyên nhân khác sau đây: Chấn thương ngực (đặc biệt là vết thương thấu ngực).
Các thủ thuật, phẫu thuật không đảm bảo vô trùng, mang vi khuẩn vào trong khoang màng phổi. Vỡ thực quản. Các ổ nhiễm trùng trong trung thất hay trong xoang bụng ăn lan vào khoang màng phổi Áp-xe phổi vỡ vào khoang màng phổi. Ngoài mũ màng phổi, một vài trường hợp bệnh lý khác có thể dẫn đến sự h ình thành vỏ màng phổi, thí dụ như tràn dịch tuỵ khoang màng phổi, tràn dưỡng chấp khoang màng phổi, tràn khí màng phổi mãn tính, tràn máu màng phổi ứ đọng… Lao phổi cũng là một trong các nguyên nhân gây viêm phổi (và tràn dịch màng phổi) thường gặp, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Lao phổi, ở một tỉ lệ đáng kể, có liên quan đến khoang màng phổi. Lao màng phổi có thể dẫn đến mũ màng phổi nếu tình trạng nhiễm lao không được điều trị kịp thời. .II - LÂM SÀNG: 1/ Tóm tắt bệnh án:
BN nam(nữ)…tuổi, vào viện ngày… với lý do : ho, đau ngực, khó thở khi thay đổi tư thế, qua thăm khám thấy các H/C, T/C sau: - HCNTNĐ: sốt nhẹ về chiều, ăn uống kém, người mệt mỏi, gầy sút cân, XN máu :BC tăng, L tăng. - Khám phổi có: H/C 3 giảm Chú ý: có thể thấy tiếng thổi màng phổi hoặc tiếng dê kêu; Giai đoạn đầu của tràn dịch màng phổi và giai đoạn hấp thu gần hết dịch có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi - XQ: Hình ảnh mờ thuần nhất ở khoang gian sườn …trở xuống hoặc mất góc sườn hoành, giãn khoang gian s ườn, đẩy tim và trung thất, có thể có đường cong Damoiseau. Vùng đỉnh dưới đòn có đám mờ không thuần nhất. - SA có dịch trong khoang màng phổi, số lượng khoảng… - Chọc dịch(∆ +): Có dịch màu vàng chanh, XN có các tiêu chuẩn của dịch tiết 2/ Chẩn đoán : TDMP mức độ… nghi do lao. - Trên lâm sàng chẩn đoán TDMP căn cứ chủ yếu vào hội chứng 3 giảm, muốn chẩn đoán xác định phải chọc hút màng phổi có dịch.
- Hiện nay không chọc hút màng phổi vẫn chẩn đoán được TDMP nhờ có siêu âm màng phổi hoặc chụp CLVT lồng ngực đo tỉ trọng. - Trong điều kiện không có XQ, siêu âm và không chọc hút dịch màng phổi có thể xác định được TDMP bằng cách khám thấy có hội chứng 3 giảm khi thay đổi t ư thế bệnh nhân (nằm nghiêng sang bên đối diện). III - BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: 1/ Chẩn đoán tràn dịch màng phổi vì: + Lâm sàng: - Ho, đau ngực, khó thở liên quan đến thay đổi tư thế. - Khám phổi có H/C 3 giảm ở …. Chú ý: có thể thấy tiếng thổi màng phổi hoặc tiếng dê kêu; Giai đoạn đầu của tràn dịch màng phổi và giai đoạn hấp thu gần hết dịch có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi. + XN: - XQ: Hình ảnh mờ thuần nhất ở khoang gian sườn …trở xuống hoặc mất góc sườn hoành, giãn khoang gian s ườn, đẩy tim và trung thất, có thể có đường cong Damoiseau.
- SA có dịch trong khoang màng phổi, số lượng khoảng… - Chọc dịch(∆ +): Có dịch . 2/ Chẩn đoán mức độ: - Mức độ ít: Dịch từ khoang gian sườn IV trở xuống, số lượng dịch < 200 ml - Mức độ vừa: Mức dịch tương ứng với khoang gian sườn III, có đường cong Damoiseau, lượng dịch khoảng 1000 ml. - Mức độ nhiều: Mức dịch từ khoang gian sườn III trở lên 3/ Chẩn đoán nguyên nhân: 3.1/ Nguyên nhân do lao: + Tuổi trẻ + Sốt về chiều, ra mồ hôi trộm, gầy sút cân. + XNM: L tăng, Vss tăng …mm/h( bt: giờ thứ nhất = 4mm, giờ thứ 2= 7 mm, ( h1 + 1/2 h2)/ 2 < 10 là bình thường) + PƯ: Mantuox(+). + XQ: Hình ảnh mờ không thuần nhất vùng đỉnh , dưới đòn.
+ Chọc dịch: dịch màu vàng chanh, + XN dịch màng phổi có các tính chất sau: - Protein > 30g/l, - Rivalta (+). - Glucose giảm < 0,6g/l - Lượng tế bào tăng > 500 cái/mm3 ( bt= 0-2 cái). - Điều trị bằng thuốc chống lao thì kết quả tốt dần - Nếu soi đờm hoặc dịch màng phổi có BK(+) thì có giá trị chẩn đoán xác định - Sinh thiết màng phổi có hình ảnh nang lao điển hình. 3.2/ Tràn dịch màng phổi do K PQ: + Tuổi cao > 50 tuổi. + Dịch tái lập nhanh, tồn tại lâu. + Ho khan, ho ra máu, mức độ khó thở không tương ứng với mức độ tràn dịch, bệnh tiến triển nặng dần. + XN máu: N tăng, Vss tăng
+ XQ: Có hình ảnh khối U + Chụp CT: Có hình ảnh khối U: kích thước, xâm lấn… + Dịch huyết thanh, máu. + XN dịch: Protein > 30g/l, Protein máu/ Protein huyết thanh >0,5 Glucose > 0,6g/l, tỷ lệ LDH dịch màng phổi/ huyết thanh > 0,6 + Sinh thiết chẩn đoán GPBL: có hình ảnh tế bào K. + Điều trị: bằng phác đồ chống lao bệnh không đỡ. 3.3/ Các nguyên nhân khác: - Xơ gan mất bù-> TDMP. - Bệnh tim mạch: Suy tim ứ huyết, nhồi máu sau tắc nghẽn ĐM phổi, Vi êm màng ngoài tim co thắt( H/C Pick). - TDMP do nhiễm các loại VK khác. - TDMP do nhiễm VR, KST, Nấm… - Tràn dịch màng phổi do bệnh máu, U lympho ác tính… - Bệnh Collagen( bệnh hệ thống): Viêm nút quanh động mạch, Lupus
- TDMP do chấn thương. - TDMP không rõ nguyên nhân… 4 – Chẩn đoán phân biệt: * Dày dính màng phổi: ............................TDMP.................................................. .........DDMP Toàn thân:...........Sốt.................................................. ..............Không Cơ năng:........Đau ngực, Khó thở, Ho khan................................±, ± , Không Thực thể:............HC 3 giảm.................................................. ....HC 3 giảm X.quang:.Mờ thuần nhất, Đẩy tim vào TT,..........................Mờ thuần nhất, BT hoặc co kéo ................Giãn khoảng gian sườn , ....................................Hẹp khoảng gian sườn Siêu âm:..............Có dịch.................................................. ........Không có dịch Chọc dò:..............Có dịch.................................................. .......Không có dịch Chụp CLVT.........Có dịch (tỉ trọng)....................................Dầy màng phổi (tỉ trọng)
* Đồng đặc co kéo (xơ phổi, xẹp phổi): - Có hội chứng 3 giảm. - Lồng ngực lép, kéo tim trung thất, khoang gian sườn, khí quản, rốn phổi, và vòm hoành. Thấy hình ảnh thuỳ phổi hoặc phân thuỳ phổi hình tam giác xơ hoặc xẹp. - Chọc dịch màng phổi: không có. * Đông đặc phổi diện rộng (viêm phổi tỳ hóa): - HC nhiễm trùng. - Đau chói ngực, ho đờm. - Khám phổi có hội chứng 3 giảm. - X.quang: Không thấy đẩy, không thấy kéo. - Chọc hút dịch màng phổi: không có. * U lớn sát thành ngực: - Có HC 3 giảm (vì khối u làm tăng bề dày thành ngực nên rung thanh không truyền ra được). - X.quang: hình ảnh khối u lớn trên phim thẳng và nghiêng.
- Chọc hút dịch màng phổi: không có dịch. IV - CÁC XN DỊCH MÀNG PHỔI: 1- Chọc dịch màng phổi. + Mục đích: - Để chẩn đoán: xác định có tràn dịch trong khoang màng phổi không? nhận xét tính chất dịch và gửi đi xét nghiệm. - Để điều trị: chọc tháo dịch có thể bơm thuốc vào khoang màng phổi. + Chỉ định: - Tràn dịch khoang màng phổi. - Có hội chứng 3 giảm nghi ngờ tràn dịch màng phổi. + Chống chỉ định: - Không có chống chỉ định tuyệt đối. - Chống chỉ định tương dối: toàn thân nặng, đang suy hô hấp, trụy tim mạch, không cho phép can thiệp phẫu thuật. + Tiến hành: chú ý một số chi tiết sau.
- Chuẩn bị BN: tiền tê trước khi chọc 30 phút có thể tiêm seduxen 10mg x 1 ống tiêm bắp hoặc atropine 1/4mg x 2 ống tiêm dưới da. - Dụng cụ: bơm tiêm 10 - 20ml và kim tiêm 2 chiếc số 16 để gây tê, máy hút dịch hoặc bơm tiêm 50 - 100ml, kim chọc dịch màng phổi có van 3 chiều hoặc cải tiến bằng lắp đoạn cao su được kẹp bằng kìm Kocher nhỏ, 3 ống nghiệm… - Thuốc: có thuốc tê Novocain 1- 2% x 1 - 2 ống (2 - 4ml/BN); Thuốc cấp cứu : Uabain, Adrenanin, Solumedrol, coramin, pipolphen, dịch truyền, túi thở oxy. - Thường chọc kim ở gian sườn 9 - 10 đường nách sau, kim vuông góc với mặt da. Nếu hút bằng máy hút thì áp lực hút 5 - 7 mmHg. Mỗi lần không quá 600ml. Hút theo nguyên tắc: kín - một chiều - vô khuẩn. Và theo dõi sát tình trạng toàn thân và M, HA bệnh nhân. + Tai biến và biến chứng: - Sốc màng phổi: nếu do sợ chỉ cần cho BN nghỉ uống nước đường nóng, nếu do sọck cho nằm đầu thấp tiêm trợ tim mạch. - Chảy máu: tại chỗ và chọc vào mạch gian sườn. Thường tự cầm. - Nhiếm trùng khoang màng phổi. - Chọc vào phổi.
- Chọc vào thần kinh liên sườn. - Dịch thoát dưới da. - Tắc mạch khí. 2 - XN dịch màng phổi: 2.1/ XN hóa sinh: + Protein: - Dịch tiết: Protein: > 30g/l, tỷ lệ Protein MP/ Protein HT > 0,5 - Dịch thấm: Protein: < 20g/l, tỷ lệ Protein MP/ Protein HT < 0,5 + Glucose: - TDMP do lao Glucose giảm < 0,6g/l - TDMP do K: Glucose tăng > 0,6g/l, tỷ lệ Glucose MP /Glucose HT > 0,8 + LDH: - Dịch tiết: LDH > 200UI, tỷ lệ LDH MP/LDH huyết thanh >0,6 - Dịch thấm: LDH < 200UI, tỷ lệ LDH MP/LDH huyết thanh
- Dịch tiết: Bilirubin dịch MP/ Bilirubin HT >= 0,6 + Cholesterol và Triglycerid: - Dịch tiết: Chlesterol > 55mg/dl - Nếu tràn dịch dưỡng chấp thì TG > 110mg/dl và lớn hơn trong huyết thanh 2 lần + pH: - Do lao: pH MP/ pH ĐM< 1, - Do K: pH MP / pH ĐM > 1, + ADA( Adenosin Deaminase) để chẩn đoán do lao hay do nguyên nhân ác tính. ADA là một dấu ấn của lao trong huyết thanh, được giải phóng từ U hạt tế bào dạng biểu mô trong tổn thương lao, bình thường ADA trong huyết thanh có hàm lượng : 18,7 ± 3,8 UI/l; ADA trong huyết thanh tăng ở bệnh nhân lao phổi, tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân có BK (+); ADA cò có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị. .........................Dịch thấm...................................Dịch tiết. Hình thái: ..........rất trong.......................................Thanh tơ. Số lượng ...........tế bào < 500.................................1000
Fibrin ................không có .....................................Có Albumin ............< 30g/lít .......................................>=30g/l Trọng lượng protid MP/Protid máu < 1/2.................>= 1/2 LDH ..................< 200 UI......................................>=200 UI LDH .MP/LDHHT < 0,6 .......................................>= 0,6 2.2/ XN tế bào: + Số lượng tế bào: - Dịch tiết: khoảng 1000 cái/ml - Dịch thấm: < 500 cái/ml - Nếu chủ yếu là L thì nghi do lao - Nếu chủ yếu là N thì là dịch mủ - Nếu có tb ác tính thì là do K. 3/ Tìm BK: bằng soi hoặc nuôi cấy. 4/ XNMD: Đối với các trường hợp tràn dịch nghi do bệnh hệ thống. BS.Nguyễn Văn Thanh