TỔNG QUAN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Chia sẻ: A A | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

104
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

K đại tràng gồm K biểu mô tuyến và K tổ chức liên kết. Là một bệnh lý thường gặp, đứng hàng thứ 2 sau K dạ dày Gặp ở nam nhiều hơn nữ hay gặp ở lứa tuổi 40-60 tuổi. Bệnh tiến triển chậm và di căn muộn. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật. Ngoài ra có thể kết hợp với hóa chất, tia xạ và miễn dịch. II - NGUYÊN NHÂN , BỆNH SINH: Hiện nay vẫn chưa rõ nguyên nhân bệnh sinh. Tuy nhiên người ta thấy có nhiều yếu tố phát sinh bệnh như: 1/ Bệnh lý đại tràng:...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TỔNG QUAN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG I - ĐẠI CƯƠNG: K đại tràng gồm K biểu mô tuyến và K tổ chức liên kết. Là một bệnh lý thường gặp, đứng hàng thứ 2 sau K dạ dày Gặp ở nam nhiều hơn nữ hay gặp ở lứa tuổi 40-60 tuổi. Bệnh tiến triển chậm và di căn muộn. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật. Ngoài ra có thể kết hợp với hóa chất, tia xạ và miễn dịch. II - NGUYÊN NHÂN , BỆNH SINH: Hiện nay vẫn chưa rõ nguyên nhân bệnh sinh. Tuy nhiên người ta thấy có nhiều yếu tố phát sinh bệnh như:
1/ Bệnh lý đại tràng: + Polyp đại tràng: + Các bệnh đại tràng mạn tính ( viêm loét đại tràng). + Lao, giang mai… -> K đại tràng chỉ phát sinh trên tổ chức bệnh lý đại tràng. Vị trí hay gặp là vùng manh tràng và đại tràng xích ma ( vì đây là đoạn gấp khúc-> cản trở thức ăn, nên hay bị viêm) 2/ Bệnh lý ngoài đại tràng: + Môi trường: Chế độ ăn uống nhiều mỡ, ít xơ. + Yếu tố di truyền: Bệnh đa Polyp tuyến gia đình liên quan đến đột biến gen APC. III - GIẢI PHẪU BỆNH LÝ: 1/ Vị trí ung thư:
Đại tràng trái chiếm khoảng 50-60%( hay gặp là đại tràng xích ma ); đại tràng phải chiếm khoảng 40%( hay gặp ở manh tràng) 2/ Tính chất của K: Tính chất của khối U phụ thuộc vào đặc điểm cấu trúc tổ chức học và sự phát triển của khối U hướng vào lòng ruột hay ra ngoài. + Thể u: ung thư phát triển ra phía ngoài hoặc vào trong ruột dưới dạng một khối u, trên mặt u thường bị loét, sùi, dễ chảy máu. K thể u thường thấy ở đại tràng phải. u thường to. + Thể thâm nhiễm: ung thư phát triển xung quanh lòng đại tràng giống như hình nhẫn làm chít hẹp đại tràng, U thường nhỏ nhưng thường làm cho lòng đại tràng bị chít hẹp gây tắc ruột cấp. K thể này thường gặp ở đại tràng trái. 3/ Sự thâm nhiễm của K: K phát triển từ nông đến sâu và ra 2 phía trên và dưới đại tràng, sự phát triển khối u thường chậm. U phát triển ra phía ngoài thì thâm nhiễm vào cơ quan lân cận.
4/ Di căn K: Di căn K đại tràng thường theo 2 đường: bạch huyết và máu, nhưng di căn theo đường bạch huyết là chủ yếu. + K ở manh tràng có thể di căn tới 5 nhóm hạch dọc theo các nhánh của ĐM hồi - đại tràng và ĐM đại tràng phải: ĐM hồi đại tràng trước, ĐM hồi đại tràng sau, ĐM ruột thừa, ĐM hồi tràng và ĐM đại tràng phải. + K đại tràng lên và góc phải đại tràng, di căn theo 3 đường: ĐM hồi - đại tràng , ĐM đại tràng phải và ĐM đại tràng giữa( chú ý K góc đại tràng phải củng có thể di căn theo ĐM hồi - đại tràng ). + K nửa phải đại tràng ngang thì di căn theo đường bạch huyết của ĐM đại tràng phải và ĐM đại tràng giữa. + K nửa trái đại tràng ngang và góc đại tràng thì di căn bạch huyết theo ĐM của đại tràng trái và các nhánh của nó. Di căn bạch huyết của đại tràng ngang có thể đến mạc nối lớn, đôi khi đến bờ cong lớn dạ dày. + K đại tràng xuống di căn bạch huyết ĐM đại tràng trái và đại tràng xích – ma. + K đại tràng xích- ma di căn theo bạch huyết của động mạch xích ma và động mạch trực tràng trên.
+ Di căn theo đường tỉnh mạch ít gặp ( 8%-20%), tế bào ung thư theo dòng máu đến các cơ quan ở xa, như gan, phổi, xương, não. 5/ Cấu tạo vi thể của K đại tràng: chia làm 3 loại: + K thể biểu mô trụ : hình thể K còn nguyên cấu trúc tuyến ống hay tuyến nang điển hình. + K biểu mô không điển hình: các tế bào K xếp theo những bè dày hay mỏng. Tiên lượng loại này xấu vì tế bào K phát triển nhanh, vượt quá lớp thanh mạc tới các cơ quan lân cận. + K thể nhầy: loại này hiếm gặp hơn, trên tiêu bản thấy nhiều tế bào tiết ra chất nhầy nằm trong những đám nhầy. 6/ Phân chia giai đoạn: 6.1/ Các tác giả Liên Xô chia làm 4 giai đoạn theo sự phát triển của khối U: 6.2/ Theo Dukes ( 1932) : phân làm các giai đoạn A,B,C,D 6.4/ Phân loại theo Astler và Coller ( 1954 ): cải biên của Dukes
6.5/ Phân loại quốc tế TNM và mức độ biệt hóa của tế bào:” IV - TRIỆU CHỨNG: 1/ Cơ năng: + Đau bụng: là triệu chứng hay gặp, là triệu chứng sớm nhất. đây là triệu chứng không đặc hiệu, đau thường không rõ ràng, cường độ đau tăng dần, đau không dữ dội. + Rối loạn tiêu hóa: đây là triệu chứng cảnh báo sớm, hay gặp : táo lỏng thất thường ( táo bón là do K làm hẹp lòng ruột cản trở lưu thông của phân -> làm tăng quá trình thối rửa và lên men, sinh nhiều hơi, làm bụng trướng, đồng thời làm tăng tiết chất nhầy gây ỉa lỏng). + Phân lẫn máu: do chảy máu ở chỗ K ( bên phải bị nhiều hơn bên trái): thường là máu đỏ xẫm, có nhầy, phân tanh. Máu chảy th ường rỉ rả ban đầu ch ưa ảnh hưởng về sau gây thiếu máu nhược sắc. + Toàn thân: Sút cân, thiếu máu nhược sắc, sốt. 2/ Thực thể:
+ Giai đoạn sớm thường chưa biểu hiện gì đặc biệt, khó chẩn đoán và chẩn đoán nhầm + Giai đoạn muộn: - Toàn thân: gầy sút cân, da xanh xao, sốt do nhiễm khuẩn - Khám thấy: khối U ( ở bên phải dễ sờ thấy hơn bên trái), kích thước, ranh giới, , mật độ, bờ. - Triệu chứng bán tắc ruột: bụng ch ướng( tắc càng thấp bụng chướng càng đều), DH rắn bò, nghe nhu động ruột tăng phía trên chỗ tắc 3/ Cận lâm sàng: 3.1/ X quang : Là phương pháp phổ biến và rất có giá trị trong chẩn đán K đại tràng; + Chụp cản quang khung đại tràng có thuốc Baryt: hình ảnh chít hẹp, khối không đều và cản trở lưu thông . + Chụp cản quang kép: sau khi thụt baryt vào đại tràng để BN đi ngoài, tiếp đó bơm hơi vào đại tràng để chụp ( phương pháp này cho hình ảnh khối U rõ hơn).
-> Chú ý: Chụp ở nhiều tư thế, chụp nhiều lần cách xa nhau cho các hình ảnh cố định trên nhiều Fim thì mới có giá trị chẩn đoán 3.2/ Nội soi ống mềm: Thường được tiến hành khi hình ảnh X quang không rõ. Nội soi ống mềm cho phép đi sâu và nhìn được các góc độ, sinh thiết U có thể cắt niêm mạc, cắt u (điều trị nội soi can thiệp) Nội soi kết hợp sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý cho ta biết tính chất của U. ( Nội soi ống cứng áp dụng cho k trực tràng) 3.3/ Nội soi SA:Cho hình ảnh trung thực nhất, cho biết kích thước, mức độ , giai đoạn và tiên lượng bệnh, có thể thấy hạch di căn. 3.4/ CT scanner: Đánh giá được vị trí, kích thước , tình trạng xâm lấn, di căn của K. 3.5/ SA: 3.6/ Định lượng kháng nguyên K biểu mô vôi: - Định lượng CEA (Carcino Embryo Antigen) chất chỉ điểm K là một Glycoprotein có trọng lượng phân tử 180.000 daltons( Bình thường CEA < 10 ng/ml ( 7,73ng/ml)):
- CEA có giá trị chẩn đoán sớm K : khi có K thì CEA tăng gấp 10 lần. - CEA có ý nghĩa theo dõi bệnh nhân sau mổ, cắt khối u. Nếu sau mổ nồng độ CEA cao dai dẳng hoặc đột nhiên CEA cao lên thì có lý do chắc chắn rằng khi mổ chưa lấy hết tổ chức K hoặc K tái phát (nếu CEA d ưới 2,5ng/ml thì 80% bệnh nhân sống được > 2 năm). 3.7/ Test kháng thể đơn Clon MeAB 72,3 có gắn phóng xạ Radium. 3.8/ Chụp nhấp nháy kiểm tra K di căn. 3.9/ Máu: HC, HST giảm 3.10/ XN Phân: Werber-Mayer (+): thấy Hồng cầu( HST ) trong phân. V - CHẨN ĐOÁN: 1/ Biện luận chẩn đoán: + Đau bụng không đặc hiệu + RLTH: táo bón, ỉa chảy, phân có máu, + Người gầy sút cân + Sờ thấy khối U, sờ thấy hạch di căn.
+ Chẩn đoán xác định dựa vào: - X quang đại tràng có bơm thuốc cản quang. - Nội soi ống mềm kết hợp sinh thiết cho chẩn đoán xác định + Ngoài ra còn một số phương pháp như đã nêu ở trên. + Tiền sử bị bệnh ở đại tràng như: Polyp, lỵ, viêm… 2/ Chẩn đoán phân biệt: 2.1/ U lành tính vùng đại tràng: - Polyp đại tràng, lao đại tràng, các u lành khác. - Chẩn đoán xác định bằng nội soi sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học. 2.2/ Viêm đại tràng mạn: dựa vào nội soi sinh thiết 2.3/ Các u ngoài đại tràng: U hậu môn, U mạc treo, U sau phúc mạc, U buồng trứng.. + Phân biệt bằng cách: - Chụp cản quang khung đại tràng
- Chụp XQ có bơm hơi sau phúc mạc. - Nội soi siêu âm, nội soi kết hợp với sinh thiết. VI - TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG: + K đại tràng nếu không được điều trị, BN sẽ chết trong vòng 1 đến 2 năm. Các biến chứng thường gặp: 1/ Tắc ruột: 20-30% 2/ Thủng: ở chổ khối u hoặc trên khối u -> gây viêm FM nặng. 3/ Áp xe quanh khối U:5 - 7%: triệu chứng chính là H/C nhiễm khuẩn, đau tại khối u, thành bụng nơi có khối u phù nề và tấy ddor, ấn đau. 4/ Áp xe ở đại tràng phải: 5/ Áp xe ở đại tràng trái: 6/ Rò đại tràng: ra thành bụng hoặc các ơ quan lân cận( BQ, thận). 7/ Chảy máu: chảy máu rỉ rả-> thiếu máu nhược sắc. 8/ Di căn: các cơ quan lân cận, bạch huyết, máu và di căn xa.
VII - ĐIỀU TRỊ: 1/ Nguyên tắc điều trị ngoại khoa K đại tràng: - Thắt tạm thời các mạch máu cho tới khi làm xong các thủ thuật trên khối u đề phòng xâm lấn củ tế bào K lan vào bạch huyết và máu. - Không nên sờ nắn mạnh vào khối u, nên thắt 2 đoạn ruột có khối u và đưa vào đó 5 mopypaunl để hạn chế sự lan tràn của khối u trong lòng ruột. - Hồi sức toàn thân tốt trước mổ: Bồi phụ nước, điện giải, truyền máu nếu cần. - Chuẩn bị đại tràng thật sạch: trước một tuần thì cho BN uống kháng sinh đường ruột, ăn lỏng hoa quả và thụt tháo hàng ngày, Có thể cho BN uống Manitol 10% khoảng 1 lít( nhưng nhược điểm là làm tăng tỷ lệ biến chứng mủ). Dùng Fortrans thành phần 1 gói Fortrans gồm : Polyethyleneglycol 64 g Sulfate de sodium 5,7g Bicarbonate de sodium 1,68g
Chloma de sodium 1,46g Chlorure de portassium 0,75g Mỗi gói pha 1 lít nước sôi để nguội và uống trong vòng 1 giờ, mỗi BN dùng 2-3 gói, gói cuối cùng uống trước khi phẫu thuật 4 giờ . Fortrans không gây phù nề niêm mạc ruột, mùi vị trái cây dễ uống; nhưng không nên dùng cho người có thể trạng gầy yếu nặng, suy tim, tắc ruột. - Cắt rộng rãi phần đại tràng có khối u, đảm bảo diện cắt an toàn trên và dưới khối u, thường cắt trên và dưới khối u 5 cm, lấy bỏ hạch mạc treo đại tràng liên quan, cắt bỏ các tạng xung quanh bị xâm lấn. 2/ Các phẫu thuật điều trị đại tràng: 2.1/ Phẫu thuật triệt để: Tùy theo vị trí của K đại tràng trong trường hợp chưa có biến chứng nặng: + Phẫu thuật cắt nữa đại tràng phải: là phẫu thuật lấy bỏ 20-30cm hồi tràng và manh tràng, đại tràng lên và nữa phải đại tràng ngang. Phẫu thuật này được áp dụng khi khối u ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và 1/3 phải đại tràng ngang.
+ Phẫu thuật cắt nữa đại tràng trái: là phẫu thuật lấy bỏ nữa trái đại tr àng ngang đến cuối đại tràng xích – ma, đây là phẫu thuật nặng và khó khăn hơn cắt nữa đại tràng phải. vì vậy với K nhỏ hoặc di căn hạch ít người ta có thể cắt bán phần đại tràng. + Các phẫu thuật cắt một phần đại tràng: - Cắt bỏ đại tràng trái cao: là cắt bỏ 1/3-1/2 đại tràng ngang và phần đại tràng xuống ; phẫu thuật áp dụng chu K đại tràng góc lách và đại tràng xuống. - Cắt bỏ đại tràng trái thấp: Là cắt bỏ đại tràng xích – ma và có thể một phần đại tràng xuống ; phẫu thuật này áp dụng cho K đại tràng xích – ma. - Cắt đại tràng ngang: Là cắt bỏ toàn bộ đại tràng ngang; phẫu thuật áp dụng cho K 1/3 giữa đại tràng ngang. + Cắt toàn bộ đại tràng: - Chỉ định cho BN có nguy cơ cao như bệnh đa Polyp gia đình và bệnh nhân không đa di truyền do điều kiện theo dõi sàng lọc khó khăn; hoặc K 1/3 giữa đại tràng ngang có di căn hạch rộng ở mạc treo. - Có 3 phương pháp: . Cắt hồi tràng bảo tồn đoạn xa của trực tràng và hậu môn.
. Cắt đại trực tràng với mở thông hồi tràng kiểu Brooke. . Cắt đại tràng + cắt niêm mạc trực tràng và nối hồi tràng – ống hậu môn. + Phẫu thuật mỡ rộng: ngoài cắt bỏ đại tràng như trên còn cắt mỡ rộng tạng xâm lấn và hạch di căn. 3/ Các tai biến trong phẫu thuật cắt đại tràng: 3.1/ Các tai biến trong khi mổ: + Trong cắt đại tràng phải: - Tổn thương niệu quản ( nhất là trong trường hợp K xâm lấn niệu quản). - Tổn thương tá tràng ( thường bị khi bóc tách giải phóng đại tràng góc gan và mạc treo của nó). + Trong cắt nửa đại tràng trái: - Tổn thương niệu quản trái: khi bóc tách đại tràng thành bụng sau cần bộc lộ rõ niệu quản. - Tổn thương lách: thường bị khi có viêm dính quanh lách. 3.2/ Đề phòng bục xì miệng nối:
+ Nguyên nhân bục xì miệng nối: - Thiếu máu nuôi dưỡng ở miệng nối ( để đảm bảo miệng nối nuôi dưỡng tốt thì trước khi nối phải kiểm tra xem ĐM ở đại tràng có bị bầm dập không, mỏm cắt có hồng hào không? và diện cắt đại tràng có máu không?). - Miệng nối bị căng ( Để miệng nối không bị căng phải giải phóng hai đầu đại tràng thật tốt, sau khi nối xong phải cố định hai đầu đại tràng vào phúc mạc thành bụng). - Nhiễm khuẩn miệng nối : Để chống nhiễm khuẩn miệng nối cần phải làm tốt những công việc ở thời kỳ trước mổ ( làm sạch ruột, chế độ ăn uống và kháng sinh) - Ngoài các nguyên nhân trên cần chú ý các vấn đề : t ình trạng toàn thân BN trước và sau mổ; dẫn lưu trong lòng đại tràng làm giảm áp lực. 4/ Điều trị tạm thời: Với những BN đến muộn, thể trạng yếu hoặc khối u quá to xâm lấn c ơ quan lân cận, đả có di căn xa không thể cắt bỏ được nên làm các phẫu thuật tạm thời nhằm giải quyết các triệu chứng:
- Làm hậu môn nhân tạo: - Nối tắt đoạn trên với đoạn dưới khối u. - Điều trị bổ trợ: áp dụng sau khi phẫu thuật . Hóa trị và miễn dịch liệu pháp ( như bài K dạ dày). . Tăng sức miễn dịch: TFX. . Xạ trị: ít dùng với K đại tràng vì ảnh hưởng đến các cơ quan xung quanh. 5/ Hoá chất: KĐT là K biểu mô rất nhạy cảm với hóa chất Có thể điều trị hóa chất tiền phẫu, hậu phẫu hoặc trong phẫu thuật. Hiện nay người ta cho rằng điều trị hóa chất tiền phẫu (tr ước 3 tuần phẫu thuật) cho kết quả rất tốt: 1.Cyclophosphamid 100mg x 8 lọ x 1ngày duy nhất. Pha HTM 0,9% truyền TM Hoặc 400mg- ngày thứ nhất. 400mg - ngày thứ hai
2.Adreamycin10mgx 6lọ x 1ngày duy nhất- truyền TM HoặcDoxorubicin10mg x 6 lọ có thể dùng: 30mg - ngày thứ nhất 30mg - ngày thứ hai 3. 5-FU( Fluoro Uracil ) 0,25g x 2 lọ/24h x 5-7 ngày- truyền TM. 4.Plastin50-100mg 6/ Xạ trị: có giá trị hơn trong K trực tràng. - Giảm được di căn, giảm tỷ lệ tái phát. - Nhược điểm: xì rò miệng nối, sẹo dúm dó. - Chủ trương xạ trị tiền phẫu. 7/ Kê đơn sau PT: - Dinh dưỡng, truyền dịch. - Kháng sinh .
- Thuốc bổ. - Thuốc tăng cường MD. - Đạm mỡ. - Hoá chất từng đợt. 8/ Chăm sóc sau mổ: + Theo dõi tình trạng toàn thân. + Điện giải. + Protid máu ( đảm bảo liền sẹo). + Vết mổ, có đọng dịch không, có viêm nhiễm không? + Có chảy máu sau mổ không? + Có xì rò không ( nếu xì rò sớm BN đau, sốt) phân biệt với đau do vết mổ, đau do tăng nhu ruột sau 3 ngày. + Dịch dẫn lưu? + Có hẹp miệng nối không.
+ Chú ý chế độ điều dưỡng: chế độ ăn, tập vận động sau mổ. VIII – ĐIỀU TRỊ K TRỰC TRÀNG: 1- Điều trị bằng tia xạ IX - HẬU MÔN NHÂN TẠO: 1 - Mục đích: - Bảo vệ tổn thương. - Thoát phân ra ngoài - Làm sạch đại tràng. 2 - Nguyên tắc: - Làm trên chỗ tổn thương. - Làm ở các đoạn đại tràng di động: manh tràng, đại tràng ngang đại tràng sigma ( đại tràng chậu hông). Các đoạn khác có thể áp dụng trong những trường hợp đặc biệt.