Tổng quan về kiểm soát mạch máu trong cắt gan

Chia sẻ: ViAchilles2711 ViAchilles2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Kiểm soát và giảm lượng máu mất trong mổ là một trong những yếu tố then chốt trong phẫu thuật cắt gan nhằm đảm bảo an toàn và hạn chế biến chứng sau mổ, đặc biệt là suy gan sau mổ. Bài viết trình bày tổng quan các phương pháp kiểm soát mạch máu hiện đang được áp dụng trong cắt gan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tổng quan về kiểm soát mạch máu trong cắt gan

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019 TỔNG QUAN VỀ KIỂM SOÁT MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN Ninh Việt Khải1; Chu Minh Phúc1 TÓM TẮT Kiểm soát và giảm lượng máu mất trong mổ là một trong những yếu tố then chốt trong phẫu thuật cắt gan nhằm đảm bảo an toàn và hạn chế biến chứng sau mổ, đặc biệt là suy gan sau mổ. Cặp kiểm soát mạch máu của gan giúp giảm lượng máu mất trong mổ. Hạn chế chính thường gặp của cặp kiểm soát mạch máu gan là tổn thương nhu mô gan do thiếu máu và tái tưới máu sau cặp. Đặc biệt ở những bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ, xơ gan... và có thời gian cặp mạch kéo dài có thể dẫn đến suy gan sau mổ, một biến chứng chính gây tử vong sau mổ. Cặp kiểm soát mạch máu gan có thể thực hiện với việc chỉ cặp mạch máu vào gan hoặc cặp cả mạch máu vào và ra khỏi gan. Mỗi phương pháp cặp kiểm soát mạch máu gan cần áp dụng phù hợp theo từng tổn thương, tình trạng nhu mô gan và bệnh lý tim mạch nếu có của bệnh nhân trong mối quan tâm đến lợi ích kiểm soát mất máu với nguy cơ tổn thương nhu mô gan do thiếu máu khi cặp kiểm soát mạch. Nắm bắt được các kỹ thuật kiểm soát mạch máu gan trong cắt gan rất hữu ích cho phẫu thuật viên khi tiến hành cắt gan. Bài viết này chúng tôi trình bày tổng quan các phương pháp kiểm soát mạch máu hiện đang được áp dụng trong cắt gan. * Từ khóa: Cắt gan; Kiểm soát mạch máu. CƠ SỞ SINH LÝ VÀ GIẢI PHẪU CỦA CẶP khi đổ vào TM chủ dưới. Ngoài ra, còn có KIỂM SOÁT MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN TM gan ngắn hoặc TM gan phải phụ dẫn máu từ gan vào TM chủ dưới. Như vậy, Gan là một tạng giàu mạch máu, được cặp kiểm soát mạch máu (KSMM) trong cấp máu bởi hai nguồn mạch là tĩnh mạch cắt gan là cặp kiểm soát mạch vào hoặc (TM) cửa và động mạch (ĐM) gan. Lưu kiểm soát cả mạch vào và mạch ra khỏi gan. lượng máu qua gan chiếm 1/4 lượng máu của tim, khoảng 1.500 ml/phút. Máu từ CÁC KỸ THUẬT KIỂM SOÁT TM cửa vào gan chiếm khoảng 75%, còn MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN từ ĐM gan chiếm 25%, tuy nhiên lượng 1. Kiểm soát mạch máu đi vào gan. oxy cung cấp cho gan lại bằng nhau giữa hai nguồn này là 50%. Máu từ ĐM gan * Kiểm soát toàn bộ cuống gan: và TM cửa được trộn với nhau ở trong gan tại các xoang gan, từ đó dẫn về TM trung tâm tiểu thuỳ, vào tiểu TM và cuối cùng ra khỏi gan qua TM gan. Có 3 TM gan: đó là TM gan phải, TM gan giữa và TM gan trái, tất cả đều tận cùng và đổ vào TM chủ dưới ngay sát dưới cơ hoành, trong đó TM gan giữa thường hợp với TM gan trái thành thân chung trước Hình 1: Cặp cuống gan toàn bộ. 1. Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (drninhvietkhai@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/06/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/07/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2019 100 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019 Kiểm soát toàn bộ cuống gan còn cách quãng, nhưng gan chịu đựng với được gọi là thủ thuật Pringle, nhằm tạm cặp cuống cách quãng tốt hơn so với cặp thời không cho máu của TM cửa và ĐM liên tục, nên cặp cuống cách quãng hay gan đi vào gan trong lúc cắt nhu mô gan. được sử dụng hơn, nhất là ở những bệnh Pringle mô tả thủ thuật này lần đầu tiên nhân (BN) có gan bệnh lý. vào năm 1908 [1]. Mạc nối nhỏ được mở * Kiểm soát chọn lọc cuống gan: ở phần gần cuống gan, luồn dây vòng - Kiểm soát chọn lọc cuống mạch gan quanh cuống gan qua khe Winslow hoặc phải hoặc trái: dùng clamp mạch máu để cặp cuống gan. Đôi khi ĐM gan trái phụ hoặc thay thế, bắt nguồn từ ĐM vị trái, do đó cần kiểm tra cẩn thận để kiểm soát nhánh mạch này. Có thể thực hiện theo 3 cách: - Cặp cuống gan liên tục cho đến khi cắt xong nhu mô gan. - Cặp cách quãng - cặp cuống trong 15 - 20 phút rồi mở cặp trong 5 phút trước khi cặp tiếp lần sau. - Cặp cuống theo cách thức tạo thích nghi (preconditioning), đó là cặp cuống Hình 2: Phẫu tích ĐM và TM cửa phải 10 phút rồi mở cặp trong 10 phút, tiếp đó riêng để kiểm soát. cặp cuống liên tục cho đến khi cắt xong (Nguồn: Theo Malassagne. B, 1998) nhu mô gan [2]. Thủ thuật này gây ứ máu ruột và thiếu máu gan dẫn đến tổn thương tái tưới máu, gây tổn thương tế bào gan. Do đó vấn đề đặt ra là thời gian cặp cuống. Thời gian cặp toàn bộ cuống gan liên tục đối với gan bình thường ở điều kiện thường có thể lên tới 60 - 70 phút mà vẫn an toàn. Tuy nhiên, theo Belghiti, nên ít hơn 35 phút ở những trường hợp xơ gan. Thời gian cặp toàn bộ cuống gan cách quãng: cặp 15 - 20 phút rồi mở cặp 5 phút, Hình 3: Kiểm soát cuống Glisson gan trái cho phép tổng thời gian cặp cuống lên đến kiểu en bloc cả 3 thành phần. 120 phút, thậm chí tối đa lên đến 322 phút (Nguồn: Theo Takasaki. K, 2007 [4]) đối với gan bình thường và 202 hoặc 204 phút với gan xơ [3]. Không có khác Có hai kỹ thuật kiểm soát chọn lọc biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng máu cuống mạch gan phải hoặc trái thường mất trong mổ giữa cặp cuống liên tục và được áp dụng: 101 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019 + Phẫu tích, cặp riêng ĐM gan, TM tích cắt dây chằng TM Aratius ở gần cửa phải hoặc trái ở ngoài gan mà không cuống gan nằm ở mặt trên thuỳ Spiegel. cặp vào đường mật trong quá trình cắt Dùng dissector phẫu tích giữa hai đường gan được Henry Bismuth (1982) và rạch này luồn dây sẽ kiểm soát được Makuuchi (1987) đề xuất. Phẫu tích để cuống trái [7]. Cách cặp theo kiểu en-bloc kiểm soát ĐM gan, TM cửa phải bằng thường khá hữu ích khi BN đã mổ trước cách mở phúc mạc nửa trên bờ phải đó, vùng cuống gan dính nhiều. cuống gan. Để bộc lộ và phẫu tích ĐM và Cặp kiểm soát cuống gan chọn lọc TM cửa phải được thuận lợi, nên cắt túi cuống Glisson gan phải hoặc trái cũng có mật. ĐM gan phải và TM cửa phải được thể thực hiện liên tục hoặc cách quãng, phẫu tích từ phía sau bên ống mật chủ, đặc biệt cặp liên tục sẽ được thực hiện luồn dây riêng thành từng phần để cặp. một cách thoải mái mà không cần quan Phẫu tích để kiểm soát ĐM gan, TM cửa tâm đến thời gian cặp khi cuống gan phải trái bằng cách mở phúc mạc bên trái hoặc trái được cặp tương ứng với phần cuống gan sát đáy dây chằng tròn. Khi gan phải hoặc trái sẽ cắt bỏ. Cặp cách kiểm soát chọn lọc cuống gan trái thấy quãng có thể cặp 15 phút thả 5 phút hoặc ĐM gan trái phụ hoặc thay thế, bắt nguồn cặp đến 30 phút thả 5 phút [8]. từ ĐM vị trái cần kiểm soát cả nhánh Khi tiến hành cặp kiểm soát chọn lọc mạch này. cuống Glisson gan phải hoặc trái gần như + Phẫu tích, cặp en bloc cuống Glisson không có biến đổi nào về mặt huyết động gan phải hoặc trái: của BN. Không gây tổn thương thiếu máu . Takasaki phẫu tích hạ mảng rốn gan ở nửa gan còn lại, không gây ứ máu ruột. khỏi nhu mô gan ngay trên và dưới cuống Kiểm soát chảy máu hiệu quả như cặp Glisson gan phải hoặc trái rồi luồn dây cuống toàn bộ khi phần gan cắt nhỏ hơn quanh cuống [4]. vùng chi phối của cuống Glisson được . Galperin, Launois và Machado rạch cặp kiểm soát chọn lọc như cặp cuống mở nhu mô sát rốn gan để phẫu tích kiểm Glison gan phải trong cắt phân thuỳ sau... soát en bloc cuống Glisson gan phải hoặc Đồng thời, khi cắt gan phải hoặc trái, với trái. Đặc biệt, khi phẫu tích kiểm soát việc cặp cuống Glisson gan phải hoặc trái cuống Glisson gan phải, Machado lo ngại tương ứng sẽ tạo ra đường thiếu máu rõ, nguy cơ chảy máu khi rạch nhu mô gan đây là mốc để cắt gan. Tuy nhiên, nếu chỗ củ đuôi (kỹ thuật của Launois) nên đã trong cắt gan phải hoặc trái mà cặp cuống đề xuất đường rạch ở chỗ nối giữa hạ Glisson gan phải hoặc trái chọn lọc tương phân thuỳ 7 và củ đuôi khi kiểm soát ứng, chảy máu vẫn xảy ra ở diện gan đối cuống Glisson gan phải [5, 6, 7]. Trong diện và từ TM gan. Malassagne (1998) trường hợp kiểm soát chọn lọc cuống trái thực hiện cặp kiểm soát cuống Glisson theo kiểu en-bloc, cần rạch mở một gan phải hoặc trái (phẫu tích riêng ĐM đường nhỏ ngay trên rốn gan gần bờ phải gan, TM cửa) cho 43 BN được cắt gan đáy rãnh rốn (gốc của dây chằng tròn) để lớn nhận thấy kỹ thuật này an toàn và hạ mảng rốn gan và cuống gan trái khỏi giúp giảm lượng máu mất trong mổ một nhu mô gan, mở mạc nối nhỏ và phẫu cách hiệu quả ở 79% BN. 102 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019 - Kiểm soát chọn lọc cuống mạch phân theo kiểu en bloc, do khi vào trong gan thùy gan: các thành phần này được bọc trong bao Glisson chắc và dai. + Machado mô tả các mốc mở nhu mô sát rốn gan để phẫu tích kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ và nhận thấy việc cặp kiểm soát giúp làm giảm lượng máu mất, đây là kỹ thuật cải tiến của Launois [6, 7]. + Yamamoto mô tả lại cấu trúc bao Laenec nằm giữa nhu mô gan và bao Hình 4: Kiểm soát nhánh TM cửa bằng bơm Glisson, tác giả cho rằng phẫu tích cuống bóng chèn dưới siêu âm. Glisson phân thuỳ theo Takasaki dựa (Nguồn: Theo Castaing. D, 1989) vào bao Laenec ở rốn gan khá thuận lợi, an toàn [9]. + Ngoài ra cũng có thể phẫu tích riêng ĐM và TM cửa phân thuỳ ở ngoài gan để cặp. Tuy nhiên, việc phẫu tích này đôi khi có thể gây tổn thương nhánh mạch do các mạch này được bọc trong bao Glisson dai và chắc. Phương pháp này thường thực hiện với mục đích xác định chính xác phạm vi phân Hình 5: Kiểm soát cuống Glisson thuỳ gan định cắt dựa vào ranh giới vùng phân thuỳ của gan phải kiểu en bloc. thiếu máu và không thiếu máu hơn là mục (Nguồn: Theo Takasaki. K, 2007 [4]) đích kiểm soát lượng máu mất khi cắt gan. Có 3 kỹ thuật kiểm soát cuống mạch 2. Kiểm soát đồng thời mạch máu phân thuỳ thường áp dụng, đó là: vào và ra khỏi gan. + Sử dụng đầu dò siêu âm để nhận * Kiểm soát loại trừ toàn bộ mạch máu diện TM cửa của phân thuỳ gan định cắt. của gan: Sau đó luồn catheter có bóng vào lòng nhánh TM cửa phân thuỳ để làm tắc TM cửa bằng cách bơm bóng. Nhánh ĐM tương ứng được phẫu tích ở cuống gan. + Phẫu tích cặp kiểm soát chọn lọc cuống Glisson phân thuỳ gan được Takasaki và Launois thực hiện hay còn gọi là phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô gan từ phía sau [4, 5]. Việc cặp chọn Hình 6: Kiểm soát loại trừ toàn bộ mạch lọc cuống mạch phân thuỳ gan là cặp máu gan. chung ba thành phần của cuống Glisson (Nguồn: Bismuth. H, 1989) 103 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019 Cặp loại trừ toàn bộ mạch máu của * Kiểm soát loại trừ chọn lọc toàn bộ gan là sự kết hợp cặp đồng thời các mạch máu của gan: mạch máu vào gan và đi ra khỏi gan, do đó đã cô lập gan hoàn toàn khỏi hệ tuần hoàn. Gan được giải phóng hoàn toàn cả bên phải và trái bằng việc cắt dây chằng, mặt sau của gan phải được giải phóng để bộc lộ rõ bờ phải TM chủ dưới. TM chủ dưới trên và dưới gan được bộc lộ và luồn dây quanh. Cuống gan được luồn dây để cặp toàn bộ. Trước khi tiến hành cặp loại trừ toàn bộ mạch máu gan cần Hình 7: Kiểm soát loại trừ chọn lọc toàn thông báo cho bác sỹ gây mê bù dịch thật bộ mạch máu của gan. tốt. Việc cặp lần lượt theo thứ tự sau: (Nguồn: Smyrniotis. V, 2004 [11]) Cuống gan ⇒ TM chủ dưới vị trí dưới gan ⇒ TM chủ dưới vị trí trên gan. Cặp loại trừ chọn lọc mạch máu của Phải cặp thử khoảng 5 phút sau khi đã gan là sự kết hợp giữa cặp cuống gan toàn bộ với cặp kiểm soát TM gan ngoài truyền đủ dịch, nếu huyết áp ĐM trung gan, nhờ đó đạt được cặp loại trừ các bình giảm > 30% hoặc huyết áp tâm thu mạch máu của gan nhưng không gây giảm < 80 mmHg hoặc lưu lượng tim gián đoạn lưu thông TM chủ dưới. giảm > 50% cần xem xét mở clamp do - Để bộc lộ và kiểm soát TM gan phải: BN không chịu đựng được thủ thuật [10]. cần giải phóng gan đến bờ phải TM chủ Sau khi cắt qua nhu mô gan xong, mở dưới sau gan, có thể buộc và cắt vài clamp theo thứ tự: TM chủ dưới trên gan nhánh TM gan ngắn. Ở phần trên đoạn ⇒ TM chủ dưới dưới gan ⇒ cuống gan. TM chủ dưới sau gan chỗ gần với TM Có thể cặp loại trừ toàn bộ mạch máu gan phải đổ vào TM chủ dưới có dây gan trong 70 phút đối với gan bình chằng gan TM chủ dưới, cần phẫu tích và thường. Không thể thực hiện cặp loại trừ cặp cắt dây chằng này. Trong dây chằng toàn bộ mạch máu gan cách quãng vì TM gan TM chủ dưới có thể có các nhánh TM nhỏ, cần khâu buộc cẩn thận. Sau khi cắt chủ dưới không thể cặp rồi lại thả luân dây chằng, TM gan phải đã lộ ra, dùng phiên. Mặc dù theo dõi sát huyết động và dissector phẫu tích vào phần giữa TM bù dịch đủ, cặp loại trừ mạch máu gan gan phải và thân chung TM gan giữa và toàn bộ không thực hiện được trong trái đổ vào TM chủ dưới sẽ luồn dây 10 - 15% trường hợp. Cặp loại trừ toàn quanh để kiểm soát TM gan phải. bộ mạch máu của gan thường thực hiện - Đối với thân chung TM gan giữa và khi cắt gan lớn khi tổn thương sát gần trái: cần mở mạc nối nhỏ, phẫu tích và cắt hoặc dính vào TM chủ dưới. phần trên dây chằng TM (dây chằng Aratius) 104 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019 sát chỗ dây chằng này bám vào mặt cuống gan phải kết hợp với cặp TM gan trước TM chủ dưới - ngang mức cực trên phải đủ để loại trừ mạch máu của phần thuỳ Spiegel. Sau khi cắt dây chằng TM, gan cắt. một phần thân chung TM gan giữa và gan Thủ thuật này có thể thực hiện theo trái sẽ hiện ra. Dùng dissector phẫu tích các cách sau nhẹ nhàng giữa vùng này và vùng giữa - Cặp kiểm soát toàn bộ cuống gan TM gan phải và thân chung TM gan giữa hoặc cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan và gan trái đổ vào TM chủ dưới sẽ luồn phải kết hợp với cặp kiểm soát TM gan dây quanh để kiểm soát thân chung TM này. phải áp dụng đối với cắt phân thuỳ, Cặp loại trừ chọn lọc mạch máu của hạ phân thuỳ gan ở gan phải. gan có thể thực hiện cặp liên tục hoặc cặp - Tương tự, cặp kiểm soát toàn bộ cách quãng (cặp trong khoảng 15 - 20 phút, cuống gan hoặc kiểm soát chọn lọc cuống thả cặp 5 phút rồi cặp tiếp lần sau). trái kết hợp với cặp kiểm soát thân chung * Kiểm soát loại trừ chọn lọc một phần TM gan giữa và gan trái áp dụng cho cắt mạch máu của gan: gan ở gan trái. CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN 1. Kiểm soát làm giảm áp lực TM trung tâm. Khi áp lực TM trung tâm giảm sẽ dẫn đến áp lực TM gan cũng giảm theo, do đó giảm áp lực máu chảy từ các nhánh của TM gan trong khi cắt gan. Như vậy, áp lực TM trung tâm giảm sẽ kiểm soát được lượng máu chảy ra (tỷ lệ thuận với áp lực) từ TM gan. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy giảm áp lực TM trung tâm < 5 cm H2O giúp làm giảm lượng máu mất trong mổ [11, 12]. Có hai cách kiểm soát áp lực TM trung tâm: a. Giảm áp lực TM trung tâm qua gây Hình 8: Kiểm soát loại trừ chọn lọc một mê hồi sức: phần mạch máu gan. Trong gây mê hồi sức có thể giảm áp (Nguồn: Smyrniotis. V, 2004 [11]) lực TM trung tâm bằng một số phương Là sự kết hợp của cặp cuống gan pháp như: hạn chế truyền dịch, dịch truyền chọn lọc hoặc toàn bộ cuống gan với cặp vào với tốc độ thấp 0,5 - 1 ml/kg/giờ cho kiểm soát chỉ TM gan phải hoặc thân đến khi cắt gan hoàn thành. Sử dụng chung TM gan giữa và trái. Ví dụ: trong thuốc mê như isoflurane có đặc tính gây cắt phân thùy sau, việc cặp chọn lọc giãn mạch toàn thân nhưng ít ảnh hưởng 105 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019 đến tim hoặc sử dụng các thuốc có tác này có thể kiểm soát chảy máu từ TM gan dụng giãn mạch [13]. Thông khí dung tích khi cắt gan mà không cần phải kiểm soát thấp cũng giúp giảm áp lực TM trung tâm [14]. các TM gan này. Tuy nhiên, giảm áp lực TM trung tâm 2. Cặp kiểm soát TM cửa. qua gây mê hồi sức có những hạn chế TM cửa cung cấp 75% lượng máu cho như nguy cơ tắc mạch khí tăng và giảm gan, còn ĐM gan cung cấp 25% lượng thể tích tuần hoàn có thể ảnh hưởng đến máu cho gan, tuy nhiên O2 cung cấp cho chức năng thận sau mổ. Để đề phòng gan bằng nhau ở hai nguồn mạch này. nguy cơ tắc mạch khí, nhiều tác giả cho Cặp kiểm soát TM cửa đơn thuần sẽ rằng nên để BN ở tư thế đầu thấp 150 ngăn lượng máu chính vào gan từ TM (Trenderlenburg) và đặc biệt sử dụng đầu cửa, còn ĐM gan không bị cặp sẽ vẫn dò siêu âm tim qua thực quản để phát cung cấp O2 cho gan, nhờ đó giảm hoặc hiện khí trong TM chủ, buồng tim nhằm thậm chí không gây tình trạng thiếu máu xử lý kịp thời. gan ở phần gan còn lại. Tuy nhiên, thủ b. Cặp kiểm soát TM chủ dưới dưới gan: thuật này vẫn gây tình trạng ứ máu tạng, Thủ thuật này làm giảm lượng máu về cặp TM cửa gây tăng adenosine theo con tim từ TM chủ dưới, do đó làm giảm áp đường dịch thể dẫn đến giãn ĐM gan và lực TM trung tâm và làm giảm áp chảy làm tăng lưu lượng máu vào ĐM gan nên máu từ TM gan khi cắt gan. Với thủ thuật nguồn máu chảy từ ĐM gan tăng lên khi này, việc làm giảm áp lực TM trung tâm cắt gan. Thủ thuật này thường áp dụng ở sẽ thực hiện trong tình huống kỹ thuật những BN xơ gan hoặc gan nhiễm mỡ... gây mê hồi sức thất bại khi giảm áp lực TM trung tâm hoặc khi không có bác sỹ KẾT LUẬN gây mê hồi sức có kinh nghiệm [15]. Có nhiều phương pháp kiểm soát mạch Thủ thuật này thường kết hợp với cặp máu trong cắt gan nhằm giảm lượng máu cuống gan toàn bộ hoặc cặp cuống gan mất trong mổ. Nắm bắt được các kỹ thuật chọn lọc. TM chủ dưới được cặp ở vị trí này cũng như áp dụng phù hợp vào từng dạng tổn thương khi cắt gan rất hữu ích dưới gan và trên hai TM thận, có thể trong kiểm soát mất máu và hạn chế ảnh phẫu tích TM chủ dưới để cặp hoặc hưởng không có lợi cho BN. không cần phẫu tích. Có thể cặp TM chủ dưới hoàn toàn hoặc bán phần. TÀI LIỆU THAM KHẢO Khi thực hiện thủ thuật cặp TM chủ 1. Pringle J.H V. Notes on the arrest of dưới dưới gan, áp lực TM trung tâm hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of giảm trung bình 70%, trung bình giảm từ Surgery. 1908, 48 (4), pp.541-549. 13 - 4 mmHg, huyết áp ĐM giảm < 10%. 2. Clavien P.A et al. A prospective Đây là thủ thuật đơn giản, không đòi hỏi randomized study in 100 consecutive patients nhiều về mặt kỹ thuật, BN chịu đựng tốt undergoing major liver resection with versus với thủ thuật và không cần phải theo dõi without ischemic preconditioning. Ann Surg. đặc biệt về gây mê hồi sức. Với thủ thuật 2003, 238 (6), pp.843-850; discussion 851-852. 106 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019 3. Yoichi Ishizaki J.Y, Ken Miwa, Hiroyuki J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014, 21 (8), Sugo. Safety of prolonged intermittent pringle pp.E53-56. maneuver during hepatic resection. Arch 10. Smyrniotis V.E et al. Total versus Surg. 2006, 141 (7), pp.649-653. selective hepatic vascular exclusion in major 4. Takasaki K. Glissonean pedicle transection liver resections. American Journal of Surgery. method for hepatic resection. Tokyo: Springer. 2002, 183 (2), pp.173-178. 2007. 11. Smyrniotis V et al. The role of central 5. Launois B. The intrahepatic Glissonian venous pressure and type of vascular control approach to liver resection. Surgery of the in blood loss during major liver resections. Liver and Biliary Tract. F.Y. Blumgart L H, American Journal of Surgery. 2004, 187 (3), Editor. W.B. Saunders. 2000, pp.1698-1703. pp.398-402. 6. Machado M.A, P. Herman, M.C. 12. Wang W.D et al. Low central venous Machado. A standardized technique for right pressure reduces blood loss in hepatectomy. segmental liver resections. Archives of Surgery. World Journal of Gastroenterology. WJG. 2003, 138 (8), pp.918-920. 2006, 12 (6), pp.935-939. 7. Machado M.A, P. Herman M.C. 13. Gatecel C, M.R. Losser, D. Payen. The Machado. Anatomical resection of left liver postoperative effects of halothane versus segments. Archives of Surgery. 2004, 139 (12), isoflurane on hepatic artery and portal vein pp.1346-1349. blood flow in humans. Anesthesia and 8. Wu C.C et al. Occlusion of hepatic blood Analgesia. 2003, 96 (3), pp.740-745. inflow for complex central liver resections in 14. Hasegawa K et al. Effect of cirrhotic patients: A randomized comparison hypoventilation on bleeding during hepatic of hemihepatic and total hepatic occlusion resection: A randomized controlled trial. techniques. Arch Surg. 2002, 137 (12), Archives of Surgery. 2002, 137 (3), pp.311-315. pp.1369-1376. 15. Otsubo T et al. Bleeding during 9. Yamamoto M et al. Tips for anatomical hepatectomy can be reduced by clamping the hepatectomy for hepatocellular carcinoma by inferior vena cava below the liver. Surgery. the Glissonean pedicle approach (with videos). 2004, 135 (1), pp.67-73. 107