Tổng quan về mổ thoát vị bẹn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> TỔNG QUAN VỀ MỔ THOÁT VỊ BẸN<br /> Lê Quang Nghĩa*<br /> <br /> MỞ ĐẦU THẾ KỶ 17<br /> Mổ thoát vị không vinh quang như cắt đầu Trong thời gian này các phẫu thuật viên mổ<br /> tụy-tá tràng hay ghép tim nhưng trên toàn thế theo kỹ thuật của Franco được mô tả trong<br /> giới mổ thoát vị bẹn là phẫu thuật phổ biến nhất. textbook của Pare'. Các tác giả biết bóc tách<br /> Vì thế hiểu biết chính xác về mổ thoát vị phẫu thừng tinh và tránh làm hoại tử tinh hoàn.<br /> thuật viên sẽ đóng góp phục vụ quần chúng Francois Poupart (1661-1709) qua nghiên cứu<br /> nhiều nhất(11). về giải phẫu học năm 1695 cho thấy tầm quan<br /> THỜI HY LẠP-LA MẢ CỔ trọng của dây chằng bẹn trong bệnh lý thoát<br /> vị(3,4,5).<br /> Các tác giả cổ đã bắt đầu viết về thoát vị bẹn<br /> nhưng kiến thức còn hạn hẹp. Galen (130-200) là THẾ KỶ 18<br /> phẫu thuật viên cho vỏ sĩ giác đấu làm việc suốt Trong thời gian này có nhiều nghiên cứu về<br /> trong 2 đế chế La Mả điều trị thoát vị bẹn bằng giải phẫu học vùng bẹn như của Petrus Camper<br /> cách cội túi và cắt tinh hoàn(11). (1722-1789), Antonio de Gimbernat (1734-1790).<br /> THỜI TRUNG CỔ August Gottlieb Richter (1742-1790) viết 2 quyển<br /> sách về thoát vị vào năm 1777-1779 lần đầu tiên<br /> Guy de Chauliac (1298-1368) viết sách điều<br /> mô tả thoát vị nghẹt hoại tử ruột.<br /> trị thoát vị bẹn dựa theo một tác giả nỗi tiếng<br /> thời này là Albucasis (936-1013). Nói chung thời kỳ này mổ thoát vị thường bị<br /> chảy máu và nhiễm trùng. Tinh hoàn thường bị<br /> Đa số thầy thuốc thời này không dám mổ<br /> hoại tử hoặc bị teo(6,7).<br /> thoát vị bẹn và chỉ dựa vào kỹ thuật đẩy túi thoát<br /> vị lên khi cho bệnh nhân nằm đầu thấp theo chỉ THẾ KỶ 19<br /> dẫn của Albucasis(11). Vào thế kỷ 19 có nhiều nghiên cứu về các cấu<br /> THỜI PHỤC HƯNG trúc giải phẫu học vùng bẹn và nhiều tên còn giữ<br /> đến ngày nay như Antonio Scarpa (1752-1832),<br /> Thời này người ta đã dám mổ thoát vị bẹn<br /> Franz Kaspar Hesselbach (1759-1816), Thomas<br /> nhời có hiểu biết về giải phẫu học và đã có dụng<br /> Morton (1813-1849), Alexander Thomson. Scarpa<br /> cụ mổ. Pierre Franco (ca.1500-1561) viết sách về<br /> mô tả cấu trúc của thoát vị trượt(6,7).<br /> thoát vị bẹn. Lần tái bản thứ hai quyển Traité des<br /> hernies Franco mô tả chi tiết triệu chứng, nguyên Một nhà giải phẫu cùng lúc là phẫu thuật<br /> nhân và điều trị. Tác giả này cũng là người đầu viên người Anh nỗi tiếng là Sir Astley Paston<br /> tiên dám mổ thoát vị nghẹt gây hoại tử ruột. Cooper (1768-1841) đã mô tả dây chằng Cooper<br /> và mạc ngang rất quan trọng trong sinh bệnh<br /> Công trình của Franco được Ambroise Pare'<br /> học của thoát vị bẹn trực tiếp(8,9).<br /> (1510-1590) xuất bản năm 1564. Quan điểm của<br /> Pare' thường nghiêng về điều tị bảo tồn bằng Giữa thế kỷ 19 tiến bộ của gây mê và kỹ<br /> cách băng chặt vùng bẹn và khuyến cáo tránh cắt thuật vô trùng đã giúp một phẫu thuật viên<br /> bỏ tinh hoàn(11). người Ý Eduardo Bassini (1844-1924) khoảng<br /> 1884 mô tả kỹ thuật phục hồi thành bẹn bằng<br /> cách khâu cân cơ kết hợp (conjoined tendon) với<br /> <br /> * Khoa Tổng Quát 4, BV Bình Dân.<br /> Tác giả liên lạc: GS.Lê Quang Nghĩa ĐT: 0903953232 Email: prof.lequangnghia@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 59<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> dây chằng Poupart. Kết quả rất ngoạn mục và tỷ bệnh học của thoát vị, nhiều phânloại mới được<br /> lệ nhiễm trùng chỉ có 4%(10,11). đề nghị trong đó có phân loại của Shouldice và<br /> Năm 1890 Bassini viết một sách tham khảo của Lloyd Nyhus.<br /> với nhiều hình minh họa giúp ông nỗi danh Năm 1956 Henry Fruchaud(2) đưa ra một<br /> khắp thế giới(1,13). quan niệm rất độc đáo làm đảo lộn kỹ thuật mổ<br /> Cùng thời gian này, một phẫu thuật viên điều trị thoát vị bẹn:<br /> người Mỹ là Henry Orlando Marcy (1837-1924) Thông thường người ta gọi thoát vị vùng bẹn<br /> mô tả kỹ thuật cột cao cổ túi thoát vị kèm với theo từng các định danh riêng. Cách này dễ gây<br /> khâu hẹp lỗ bẹn sâu tiện lợi cho thoát vị trực tiếp ngộ nhận.<br /> và thoát vị ở trẻ con. Các tác giả đồng hương với Quan điểm của Fruchaud khác hẳn và rất<br /> Marci như William Halsted (1852-1922), quan trọng. Thay vì gọi riêng là thoát vị bẹn gián<br /> Edmund Andrews (1824-1904) và Alexander tiếp, trực tiếp, thoát vị đùi...Fruchaud gom<br /> Ferguson (1853-1912) cải tiến kỹ thuật của Marcy chung lại một nguyên nhân: mọi thoát vị vùng<br /> và phối hợp với kỹ thuật Bassini để thuận lợi cho bẹn - đùi là do khiếm khuyết ở 1 vùng gọi là lỗ<br /> cả thoát vị bẹn trực tiếp cũng như thoát vị bẹn cơ lược (myopectineal orifice). Đây là vùng giới<br /> gián tiếp. hạn bởi (hình 1):<br /> Một phương pháp mới dùng dây chằng Phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang,<br /> Cooper để tạo hình thành sau vùng bẹn được<br /> Phía ngoài là cơ thắt lưng-chậu (iliopsoas),<br /> mô tả bởi Albert Narath (1864-1924) vào năm<br /> Phía trong là cơ thẳng bụng,<br /> 1898 và được phẫu thuật viên người Áo Georg<br /> Lotheissen (1868-1935) đồng tình. Kỹ thuật này Phía dưới là vùng lược (pecten) của xương<br /> được chấp nhận rộng rãi từ khi Chester McVay chậu.<br /> (1911-1987) và Barry Anson (1894-1974) quảng Vùng này được dây chằng bẹn chia ra làm 2<br /> bá vào năm 1949. phần. Phần trên có thừng tinh và phần dưới có<br /> THẾ KỶ20 bó mạch đùi chạy qua. Cả vùng như khung của<br /> cái trống mà mặt trống bọc lót là mạc ngang.<br /> Thời kỳ này ngành gây mê tiến bộ vượt bậc,<br /> Sự nguyên vẹn của vùng cơ-cân lược hoàn<br /> trong đó có gây tê tại chỗ đã ảnh hưởng rõ trên<br /> toàn độc lập với sự bền chắc của mạc ngang. Khi<br /> ngành mổ thoát vị. Năm 1898, Harvey<br /> mạc ngang bị yếu phúc mạc sẽ đội mạc ngang<br /> Cushining (1869-1939) lúc còn là một phẫu thuật<br /> lên tạo ra thoát vị vùng bẹn - đùi mặc dù lỗ cơ-<br /> viên trẻ tại bệnh viện Johns Hopkins Baltimore<br /> cân chậu lược vẫn còn chắc chắn.<br /> đã báo cáo kết quả mổ thoát vị bẹn sau khi gây tê<br /> tại chỗ với cocaine. Halsted cũng báo cáo kết quả Chính mạc ngang yếu kém là nguyên nhân<br /> mổ năm 1922. nguyên phát của các thoát vị(1,13).<br /> <br /> Trong thế kỷ thứ 20 xuất hiện một bước tiến Cung bẹn giúp phân biệt thoát vị bẹn với<br /> dài nhờ công trình của Earle Shouldice thực hiện thoát vị đùi. Ở nam giới trong tiến trình di<br /> năm 1940 tại Toronto Canada. Shouldice dựa vào chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu đã làm<br /> kỹ thuật Bassini nhưng thực hiện với gây tê tại rộng lỗ cơ-cân lược và khiến dễ bị thoát vị bẹn<br /> chỗ và khâu 4 lớp bằng mũi khâu kiên tục. Kết gián tiếp và trực tiếp. Trong khi đó ở phái nữ<br /> quả vượt hẳn các kỹ thuật mổ trước đó nên được tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn ở nam<br /> áp dụng rộng ở Mỹ và Âu châu và một thời giới khiến lỗ đùi rộng ra và có lẽ đó là lý do<br /> được xem là kỹ thuật chuẩn(11). khiến thoát vị đùi thấy nhiều ở phái nữ.<br /> Thực tế này khiến nhiều nhà khoa học<br /> nghiên cứu lại giải phẫu học vùng bẹn và sinh<br /> <br /> <br /> 60 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> NGẢVÀOPHÍASAUVÙNGBẸN<br /> Ý tưởng dùng ngả sau ngoài phúc mạc được<br /> đề xuất từ thế kỷ 18 sau đó U.C Bates (1875-?)<br /> nhắc lại vào năm 1913.<br /> Đến năm 1919, George La Roque (1976-1934)<br /> đề xuất tương tự và được chính thức chấp nhận.<br /> Cheatle năm 1920 và Henry năm 1936 đề<br /> nghị mổ theo đường giữa dưới rốn để đi vào<br /> khoảng tiền phúc mạc (khoảng Bogros). Tuy<br /> nhiên kỹ thuật này không được ưa chuộng.<br /> Tại Pháp, Stoppa (1921-2006) cải tiến kỹ thuật<br /> và nhấn mạnh ưu điểm của Cheatle (1).<br /> Tại Mỹ, Nyhus(11) được kể là tác giả luôn luôn<br /> trung thành với ngã tiền phúc mạc. Nội dung kỹ<br /> thuật được áp dụng như sau:<br /> Khâu vòng lỗ bẹn sâu để trị thoát vị bẹn gián<br /> Hình 1: Lỗ cơ lược của Fruchaud (2). tiếp.<br /> <br /> KHÂU KHÔNG CĂNG (TENSION FREE Khâu cung cân cơ ngang vào dải chậu - mu<br /> để trị thoát vị bẹn trực tiếp.<br /> REPAIR)<br /> Khâu dải chậu - mu vào dây chằng Cooper<br /> Các kỹ thuật mổ thoóat vị bẹn cổ điển đều<br /> để trị thoát vị đùi.<br /> khâu cân và cơ vào nhau và vì thế đều căng trên<br /> đường khâu. Vì thế cứ 10 bệnh nhân thì có 1 Kết quả của phẫu thuật đi ngả tiền phúc mạc<br /> trường hợp bị tái phát. Để giải quyết vấn đề này không tốt cho dù có rạch giãn. Vì vậy kỹ thuật<br /> các tác giả nghĩ ra cách rạch giãn ở mặt trước bao này không được áp dụng rộng rãi trừ 1 ngoại lệ<br /> cơ thẳng bụng như Anton Wolfler (1850-1917) là đường mỗ giữa Cheatle-Henry cho thoát vị<br /> khuyến cáo năm 1892, như Halsted được đùi nghẹt.<br /> Norman Tanner (1906-1982) ủng hộ. Tuy nhiên từ lúc có phong trào dùng mảnh<br /> Về sau Francis Usher (1908-1980) năm 1958 là ghép nhân tạo thì người ta dùng lại ngã tiền<br /> người đầu tiên dùng mesh polypropylene. Quan phúc mạc và chính Nyhus sau này cũng dùng<br /> niệm mổ thoát vị không căng được Irving Marlex thay vì khâu trực tiếp các cấu trúc cơ thể<br /> Lichtenstein ( 1920-2000) là nguời ở Los Angeles học như lúc trước.<br /> trình bày rõ trong sách chuyên khảo tái bản lần MỔ QUA NỘI SOI<br /> thứ hai rất nổi tiếng. Tác giả này dùng một manh Năm 1982, Ralph Ger là người đầu tiên báo<br /> ghép thay thế chỗ khiếm khuyết trong vùng bị cáo một trường hợp đóng lỗ thoát vị bẹn nhận<br /> thoát vị tương tự như ý kiến của Usher. Ông nội soi ổ bụng vì lý do khác. Tác giả này dùng<br /> cũng đề nghị phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn clip Michel. Từ thành công đó Ger tiếp thục<br /> không căng là phẫu thuật trong ngày. nghiên cứu trên thú dùng Stapler qua một lổ<br /> Kết quả của Lichtenstein rất tốt khiến cho về trocar thứ nhì.<br /> mặt y học chứng cứ đây là thước đo các kỹ thuật Vài năm sau, năm 1989, một phẫu thuật viên<br /> mới sau thời Bassini(11). phụ khoa S.Bogojavalensky điều trị thoát vị bẹn<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 61<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> bằng đặt mesh polypropylene qua nội soi ổ kết quả của Shouldice và của Lichtenstein. Kỹ<br /> bụng. thuật TAPP và TEP cũng cho kết quả tương<br /> Những năm đầu thập niên 1990, nhiều báo đương. Về sau, các tác giả chuộng kỹ thuật TEP<br /> cáo cho thấy điều trị thoát vị bẹn qua nội soi ổ hơn vì ít tạo dây dính trong ổ bụng(11).<br /> bụng là điều khả thi. KẾT LUẬN<br /> Kỹ thuật đầu tiên dùng mesh che chỗ yếu ở Mổ thoát vị vùng bẹn không đơn giản mà<br /> phúc mạc được gọi là kỹ thuật IPOM cần sự khéo léo và cả sự hiểu biết khoa học.<br /> (IntraPeritoneal Onlay Mesh). Một kỹ thuật<br /> Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn có thể được<br /> khác xẽ phúc mạc hình chữ U rồi đặt một mesh<br /> thực hiện bằng nhiều cách. Phương pháp mổ cổ<br /> được gọi là kỹ thuât TAPP (TransAbdominal<br /> điển như Bassini và Shouldice hay tạo hình ngả<br /> PrePeritonal approach).<br /> trước do Lichtenstein mô tả là các phương pháp<br /> Sau đó các tác giả như Dulucq (1992), Ferzli hữu hiệu. Tuy nhiên tất cả đều có hạn chế riêng.<br /> (1992), Himpens (1992) rồi Barry Mac Kernan và<br /> Mổ thoát vị qua nội soi ổ bụng là một tiến bộ<br /> Laws (1993) đặt mesh bằng ngả hoàn toàn ngoài<br /> lớn vì trình bày được lỗ cơ-lược và mọi lổ kèm<br /> phúc mạc. Kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật TEP<br /> theo để không bỏ sót phần xử lý.<br /> (Total ExtraPeritoneal approach). Các tác giả<br /> thiết kế một bóng đặc biệt để tạo khoảng ngoài Phẫu thuật viên ngày nay cần hiểu rỏ<br /> phúc mạc. phương pháp mổ nội soi và phương pháp cổ<br /> điển. Ngày nay ba kỹ thuật thông dụng là mổ<br /> Từ đó có rất nhiều hội thảo bàn về chủ đề<br /> mở không căng theo Lichtenstein, TEP và TAPP.<br /> mổ thoát vị bẹn qua ngả nội soi ổ bụng. Các báo<br /> cáo cho thấy mổ qua nội soi cho kết quả tương tự<br /> PHỤ LỤC (THỜI ĐIỂM LIÊN QUAN MỔ THOÁT VỊ BẸN)<br /> Thời cổ<br /> 1500 BC Thoát vị bẹn được mô tả trong y văn Ai Cập và Hy Lạp<br /> 900 BC Băng ép được áp dụng ở Alexandria<br /> 400 BC Hippocrates phân biệt thoát vị bẹn với Hydrocele bằng soi đèn<br /> AD 40 Celsus mô tả phẫu thuật theo trường phái La Mả<br /> AD 200 Galen nêu quan điểm thoát vị do thành bụng yếu<br /> AD 700 Paul of Aegina khuyên cắt tinh hoàn khi điều trị<br /> Thời Trung cổ<br /> 1363 Guy de Chauliac phân biệt thoát vị bẹn và thoát vị đùi<br /> 1556 Franco khuyên xẻ cổ túi trong thoát vị bẹn nghẹt<br /> Thời Phục Hưng<br /> 1700 Littre mô tả túi thừa Meckel nằm trong túi thoát vị<br /> 1724 Heister phân biệt thoát vị trực tiếp và thoát vị gián tiếp<br /> 1731 De Carengoet mô tả ruột thừa nằm trong túi thoát vị<br /> 1757 Pott mô tả thoát vị và thoát vị nghẹt<br /> 1756 Cheselden mô tả trường hợp mổ thoát vị thành công<br /> 1758 Richter mô tả thoát vị kẽ<br /> 1790 John Hunter xác định nguyên nhân bẩm sinh của thoát vị<br /> 1793 De Gimbernat mô tả dây chằng mang tên ông<br /> 1804 Cooper mô tả dây chằng mang tên ông<br /> 1816 Hesselbach mô tả dây chằng mang tên ông<br /> 1816 Cloquet mô tả ống phúc tinh mạc trong thừng tinh<br /> 1846 Gây mê ra đời<br /> 1870 Lister mở màn cho ngành vô trùng<br /> 1871 Marcy mô tả kỹ thuật mổ của mình<br /> <br /> <br /> 62 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> 1887 Bassini mô tả kỹ thuật mổ của mình và nổi danh thế giới<br /> 1887 Halsted mô tả kỹ thuật mổ thứ I của mình<br /> 1895 Andrews mô tả kỹ thuật lợp mái<br /> 1898 Lotheissen dùng dây chằng Cooper để điều trị thoát vị đùi<br /> 1899 Ferguson mổ tả kỹ thuật tương tự Bassini nhưng không đụng chạm thừng thinh<br /> Thời đại vô trùng từ 1903<br /> 1903 Kỹ thuật Halsted II ra đời<br /> 1919 LaRoque dùng ngả đi ngang phú mạc<br /> 1920 Cheatle dùng đường mổ giữ ngoài phúc mạc<br /> 1942 Tanner chuyển bao cơ thẳng bụng<br /> 1945 Lytle nhấn mạnh tầm quan trọng của lổ bẹn sâu<br /> 1953 Shouldice mô tả 8317 ca mổ với tỷ lệ tái phát là 0,8%<br /> 1956 Fruchaud nêu quan điểm về lổ cơ lược<br /> 1958 Usher dùng mesh polypropylene điều trị thoát vị bẹn<br /> 1960 Anson va McVay mô tả giải phẫu trên 500 mẫu (250 xác người)<br /> 1970 Lichtenstein mô tả kỹ thuật của mình<br /> 1979 Mổ nội soi điều trị thoát vị bẹn ra đời<br /> 1981 Read liên kết hút thuốc lá và thoat vị bẹn trực tiếp<br /> 1984 Gilbert dùng nút mesh trị thoát vị<br /> 1986 Lichtenstein mô tả kỹ thuật mổ không căng nổi tiếng khắp thế giới của mình<br /> 1990 Schultz dùng chất liệu sinh học trong điều trị thoát vị bẹn<br /> 8. Nyhus L.M - Bombeck C.T (1972): Hernias in Sabiston D.C<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO (ed) :“ Davis - Christopher Textbook of Surgery”.pp1141-<br /> 1. Bascom J (1996): Inguinal hernia in Harken A - Moore E.E 1165.W.B.Saunders Company.<br /> (eds) : “Abernathy’s Surgical Secrets”.3 th edition . pp 163 9. Quénu J - Loygue J - Perrotin J - Dubost Cl - Moreaux J (1967):<br /> .Hanley&Belfus,INC. Mosby. Hernies obturatrices in Quénu J - Loygue J - Perrotin J - Dubost<br /> 2. Fruchaud H (1956): Anatomie de l’aine. Doin. Cl - Moreaux J (eds) : “Opérations sur les parois de l’abdomen<br /> 3. Kingsnorth AN-LeBlanc KA (2013): Management of et sur le tube digestif”. Masson et Cie.pp 192 - 195 .<br /> abdominal hernias. Springer. 4 th edition. pp. 1-23. 10. Read R.C - Barone G.W - Hauer-Jensen M - Yoder G (1993):<br /> 4. Koontz A.R (1964): Hernia in Rothenberg R.E (ed) Properitoneal Prosthetic Placement through th groin : The<br /> :”Reoperative Surgery”. pp 387.Mc Graw-Hill Book anterior (Mahorner-Goss,Rives-Stoppa) approach. Surg.<br /> Company. Clin.N. Amer.73 : 545 . (Hernia Surgery).<br /> 5. LeBlanc KA (2013): Laparoscopic hernia surgery. An operative 11. Van Hee R (2011): History of inguinal heria repair. Jurnalul de<br /> guide. Arnold. pp. 33-40. Chir Iasi. 7: 301- 319.<br /> 6. Malangoni MA et al (2012): Hernias in Townsen CM et al 12. Wantz G.E (1994): Hernias in Schwartz S.I - Shires G.T -<br /> (eds): Sabiston’ Textbook of Surgery”: The Biological Basis of Spencer F.C (eds): “Principles of Surgery”. 6 th<br /> Modern Surgical Practice. 19 th edition. Vol 3. pp. 105. Elsevier edition.McGraw-Hill Book Company.<br /> Saunders. 13. Zimmerman L.M - Anson B.J (1967): Anatomy and Surgery of<br /> 7. Moffat D.B (1987): Lecture Notes on Anatomy. pp 207 - Hernia.2 th edition. pp 257-259.The William-Wilkins<br /> 210.Blackwell Scientific Publications.Oxford London Co.Baltimore.<br /> Edinburgh.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 63<br />