Triệu chứng học nội khoa

Chia sẻ: Nguyễn đình Tuấn | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:501

Thêm vào BST

Báo xấu

820
lượt xem 396
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tử tưởng hoàn cảnh sinh sống vật chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của người thầy thuốc sẽ ghi lại các biểu hiện bình thường và không bình thường mà thầy thuốc đã phát hiện thấy trong khi khám lần đầu tiên cho người bệnh của mình....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Triệu chứng học nội khoa

TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA
CHƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH Bệnh án và bệnh lịch là hai phần trong hồ sơ bệnh của người gồm: - Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh vi ện, ghi chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa ch ỉ, ngh ề nghi ệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tử tưởng hoàn cảnh sinh sống vật chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của người thầy thuốc sẽ ghi lại các bi ểu hiện bình thường và không bình thường mà thầy thuốc đã phát hi ện thấy trong khi khám lần đầu tiên cho người bệnh của mình. - Bệnh lịch là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá trình điều trị tại bệnh vi ện, ghi chép lại các diễn biến của người bệnh kết quả các xét nghiệm và các phương pháp điều trị đã được áp dụng. Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu c ần thi ết đ ể ch ẩn đoán b ệnh đ ược đúng, theo dõi bệnh đựợc tốt và do đó áp dụng được kịp thời các phương thức đi ều trị đúng đắn, ngăn chặn được các biến chứng chóng trả người bệnh v ề sản xu ất. Và cũng nh ờ các tài liệu đó mà sau khi người bệnh khỏi và ra viện, thầy thuốc có th ể ti ếp t ục theo dõi người bệnh ngoại trú, chỉ dẫn cho họ các phương pháp dự phòng đ ể b ệnh có th ể khỏi hẳn không tái phát, không có biến chứng hoặc di chứng hay lây truyền sang người khác, cũng phải nhờ vào các tài liệu đó mà trong các trường hợp người b ệnh t ừ trần và có giải phẫu kiểm tra thi thể, người thầy thuốc m ới rút đ ược kinh nghi ệm chẩn đoán, điều trị và phục vụ của mình để cải ti ến công tác ph ục v ụ m ỗi ngày m ột tốt hơn cho các người bệnh khác sau này. Ngoài tác dụng về chuyên môn nói trên, có ích lợi ph ục v ụ tr ực ti ếp cho ng ười b ệnh, bệnh án và bệnh lịch có giúp ích cho công tác nghiên c ứu khoa h ọc: các s ố li ệu Vi ệt Nam, các hình thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lý Việt Nam, giá tr ị chẩn đoán các phương pháp thăm dò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị li ệu m ới ch ỉ có thể làm được dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch. Không những thế, bệnh án và bệnh lịch còn là nh ững tài li ệu hành chính và pháp lý nữa. Về phương diện hành chính các tài liệu đó sẽ giúp ta nắm được số li ệu người bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của người bệnh, tình hình kh ỏi b ệnh, không kh ỏi hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lương thực và nhân viên cho đúng, cũng như đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất lượng đi ều tr ị cho sát. V ề
phương diện pháp lý bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu rất cần thiết cho vi ệc kiểm thảo tử vong, nhất là khi có vấn đề khúc mắc trong cái chết của người bệnh. Với các tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ các yêu c ầu đó b ệnh án và bệnh lịch cần phải: 1. Làm kịp thời: - Bệnh án phải được làm ngay khi người bệnh vào viện. - Bệnh lịch cần phải được ghi chép hằng ngày những diễn biến của bệnh. 2. Chính xác và trung thực: Có nghĩa là các triệu chứng, các số li ệu đưa ra c ần ph ải đúng v ới s ự th ực và th ật c ụ thể. 3. Đầy đủ và chi tiết: Đầy đủ tức là các mục trong bệnh án cần phải sử dụng vì m ỗi m ục đ ều có tác d ụng riêng của nó. Đầy đủ về phương diện ghi chép các tri ệu chứng còn có nghĩa là không nhưng ghi chép các triệu chứng “có” mà cả các triệu chứng “ không” vì sự không có của một vài triệu chứng nào đó rất cần thiết cho sự chẩn đoán xác định (∆ +) và nh ất là chẩn đoán phân biệt (∆ ≠ ) cũng như để đánh giá tiên lượng (p) của bệnh. Chi tiết có nghĩa là mỗi triệu chứng cần được nêu tỉ m ỉ v ới các yếu t ố v ề th ời gian, tính chất và tiến triển của nó. Đối với bệnh lịch đầy đủ còn có nghĩa là: - Ghi chép được những nhận xét thu được khi làm các th ủ thu ật cho ng ười b ệnh (ch ọc dò màng phổi, chọc dò cổ trướng, chọc dò nước não tuỷ, sinh thi ết h ạch, gan, đo huyết áp tĩnh mạch…). - Từng thời kỳ cho làm lại các xét nghi ệm, nhất là nh ững xét nghi ệm mà các l ần làm trước có kết quả không bình thường. 4. Được lưu trữ lại: Để sau này nếu bệnh tái phát hoặc vì một bệnh nhân nào khác người bệnh phải vào nhập viện lại, chúng ta có đầy đủ những tài li ệu c ủa nh ững l ần b ệnh tr ước, nhi ều khi giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị lần này. Ngoài ra, vi ệc l ưu tr ữ h ồ s ơ bệnh có làm được tốt thì về phương diện nghiên cứu khoa học, vi ệc tổng k ết h ồ s ơ mới được đầy đủ và trung thực. Công tác bệnh án, bệnh lịch có làm tốt hay không chủ yếu do trình đ ộ chuyên môn nhưng cũng còn do tinh thần trách nhiệm của người thầy thuốc đối với b ệnh nhân, có
thật quan tâm đến tình trạng bệnh của bệnh nhân như đối với gia đình ru ột th ịt c ủa mình hay không. Có quan điểm phục vụ người bệnh tốt, nắm đ ược yêu c ầu b ệnh án bệnh lịch, kết hợp với trình độ nhất định về chuyên môn, công tác h ồ s ơ b ệnh c ủa chúng ta chắc chắn sẽ làm được tốt. NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH Như trên chúng ta đã thấy, bệnh án và bệnh lịch là nh ững tài li ệu ghi chép l ại các tri ệu chứng của người bệnh. Các triệu chứng đó có thể cha làm hai loại: 1. Triệu chứng chủ quan: Là những biểu hiện do bản thân người bệnh, do chủ quan người bệnh nhận th ấy. Các triệu chứng chủ quan này chỉ do người bệnh phát hiện, và thầy thuốc rất khó đánh giá mức độ nhiều ít của nó một cách thật chính xác vì hoàn toàn dựa vào lời khai c ủa người bệnh, hoặc một vài biểu hiện đặc biệt do triệu chứng chủ quan đó gây ra: đau bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhi ều đến nỗi phải lấy tay bưng đầu. Thuộc loại này là các tri ệu chứng nh ư: đau b ụng, nu ốt khó, tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ mắt. 2. Triệu chứng khách quan: Là những biểu hiện do thầy thuốc phát hiện ra khi khám bệnh. Trong các triệu ch ứng khách quan này, có các triệu chứng: - Chủ quan người bệnh cũng có thể nhận thấy và phát hiện được như: sốt, sưng khớp, cứng hàm, vàng da, u ở hạch bụng to… Tuy v ậy, người ta không xác đ ịnh vào lo ại triệu chứng chủ quan mà vẫn gọi là triệu chứng khách quan, vì thầy thuốc có thể kiểm tra được cụ thể và nhận định được chính xác một cách khách quan. - Chủ quan người bệnh hoàn toàn không biết chỉ có thầy thuốc khám bệnh m ới phát hiện được nhờ có xét nghiệm mới biết: các thay đổi không bình thường ở phổi, ở tim, khi nhìn, sờ, gõ, nghe tim phổi, các biểu hi ện không bình th ường ở b ụng (b ụng c ứng, bụng có nhu động, gan, lách, hoặc thận to…) các thay đổi không bình th ường v ề c ảm giác, về phản xạ khi khám thần kinh, hoặc bạch cầu tăng trong công thức máu, có nhiều protein ở nước tiểu. Ngoài cách chia các triệu chứng ra làm triệu chứng chủ quan và tri ệu ch ứng khách quan người ta còn chia ra làm triệu chứng chức năng, thực thể và toàn thể: a) Triệu chứng chức năng: Là những biểu hiện gây ra bởi những rối loạn về chức năng của các phủ tạng: ho, khó thở, khạc máu, đau ngực, đau ngực, ỉa lỏng, ỉa táo, nôn, đái ít, vô niệu… b) Triệu chứng toàn thể: Là những biểu hiện toàn thân gây ra bởi tình trạng b ệnh lý: gầy mòn, sút cân, sốt.
c) Triệu chứng thực thể: Là những triệu chứng phát hiện được khi khám lâm sàng: các thay đổi bệnh lý ở phổi, tim, các thay đổi không bình thường ở bụng. Người ta cũng chia ra làm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: *) Triệu chứng lâm sàng: là những triệu chứng thu thập được ngay ở giường bệnh bằng cách hỏi bệnh nhân và khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe..). *) Triệu chứng cận lâm sàng: là các tài liệu thu thập đuợc bằng các phương pháp: - X-quang - Xét nghiệm. - Thăm dò bằng dụng cụ hoặc máy móc khác: thông tim, đi ện tâm đ ồ, đo chuy ển hoá cơ bản, đo chức năng phổi, soi dạ dày, soi ổ bụng, soi bàng quang… Có một số trường hợp bệnh lý khi điển hình bình thường bi ểu hiện bằng m ột s ố tri ệu chứng nhất định, những triệu chứng nhất định đó tập hợp lại gọi là h ội ch ứng: h ội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng đông đặc (nhu mô ph ổi), h ội ch ứng van tim, h ội chứng suy tim, hội chứng tắc ruột, hội chứng tắc m ật, hội ch ứng nhi ễm khu ẩn, h ội chứng kiệt nước.. Nội dung chủ yếu của các bệnh án là việc ghi chép lại các tri ệu ch ứng nói trên cùng với các diễn biến của nó từ khi người bệnh bắt đầu m ắc bệnh cho đ ến khi người bệnh đến bệnh viện để có thể được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng ngay khi người bệnh vào viện và từ đó có một hướng điều trị thích đáng. I- NỘI DUNG BỆNH ÁN Gồm hai mục lớn: hỏi bệnh và khám bệnh. A- HỎI BỆNH Có 4 phần: 1) Phần hành chính: Ngoài tác dụng hành chính đơn thuần, phần này cũng còn có tác dụng chuyên môn. - Họ và Tên: cần được ghi rõ ràng và đầy đủ cả tên lẫn họ và chữ đệm để tránh nhầm lẫn người bệnh. - Giới (Nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cũng cần ghi rõ vì tùy theo mỗi giới, mỗi loại tuổi hoặc tuỳ theo mỗi nghề, mỗi địa phương cư trú mà có những bệnh thường gặp. Nghề nghiệp và địa chỉ nên hỏi cả trước đây và hiện nay vì có những b ệnh do
nghề nghiệp cũ sinh ra nhưng mãi đến nay m ới thể hiện ho ặc có những b ệnh m ắc phải trong thời gian ở tại vùng nào đó trước đây nhưng đến nay mới thể hi ện rõ r ệt hoặc mới có biến chứng. Riêng nghề nghiệp c ần ghi c ụ th ể không nên ghi chung chung như: “ công nhân, cán bộ” mà cần ghi cụ thể “ công nhân m ỏ sàng than” ho ặc “ cán bộ hành chính” hay “ cán bộ kỹ thuật hoá chất”. - Ngày giờ vào viện, thời gian điều trị: 2) Phần lý do vào viện: Là đầu mối của phần bệnh sử cần hỏi ngay sau khi làm xong phần hành chính. M ỗi người bệnh vào viện có thể là vì một hoặc nhiều lý do cho nên cần ghi đ ủ c ả và n ếu có thể được thì phân biệt lý do chính và lý do phụ. Từ các lý do đó chúng ta bước vào hỏi bệnh sử. 3) Phần bệnh sử: Cần hỏi theo một thứ tự như dưới đây: - Hỏi các chi tiết của lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao. Nếu có nhiều lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liên quan gi ữa các lý do đó: cái nào có trước, cái nào có sau và trước sau bao nhiêu lâu. - Hỏi các triệu chứng kèm theo các triệu chứng nói trên , thường là các triệu chứng thuộc bộ phận bị ốm. - Hỏi tình hình các bộ phận khác và các rối lo ạn c ơ th ể: rất cần thiết để cho ta nắm được các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng khác và có giúp cho ta kh ỏi b ỏ sót một bệnh khác có thể song song tồn tại với bệnh chính (vì một người có th ể có 2, 3 bệnh). - Hỏi các phương pháp điều trị mà người bệnh đã được áp dụng cho ngày vào viện và tác dụng của các phương pháp đó. - Kết thúc bằng tình trạng hiện tại: lúc thầy thuốc đang khám bệnh, các rối loạn nói trên còn nhưng gì. 4) Phần tiền sử: - Tiền sử bản thân: bản thân người bệnh trước đây đã bị những bệnh gì năm nào và điều trị ra sao?. Nếu người bệnh là phụ nữ không nên quên hỏi tình trạng kinh nguyệt), thai nghén sinh đẻ ra sao?.
- Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của bố mẹ, vợ (chồng), con cái, anh em, nhất là những người bệnh đó có liên quan đến bệnh hiện nay của bản thân người bệnh). Nếu có ai chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, vì bệnh gì. - Tiền sử thân cận: tình hinh bệnh tật của bạn bè thường hay tiếp xúc với người bệnh, hay nói cách khác với môi trường tiếp xúc của người bệnh. Trong các mục tiển sử nói trên, cần chú ý hỏi kỹ về các bệnh có liên quan đến bệnh hiện nay của người bệnh. - Kết thúc bằng cách sinh hoạt vật chất, điều kiện công tác và tình trạng tinh thần: cần thiết vì có những bệnh phát sinh ra do hoàn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện công tác vất vả hoặc tình trạng tinh thần bị căng thẳng. Cần hỏi thêm một số tập quán của người bệnh như: nghiện rượu, nghiện cà phê. Mục “hỏi bệnh” làm được chu đáo và tỉ mỉ sẽ giúp cho ta rất nhiều trong hướng khám bệnh và chẩn đoán, thậm chí có những trường hợp "hỏi bệnh” đóng một vai trò chủ yếu trong chẩn đoán lâm sàng (ví dụ trong loét dạ dày). Chúng ta có thể nói rằng tiến hành được tốt việc hỏi bệnh là đi được nửa đoạn trên con đường chẩn đoán bệnh. B- KHÁM BỆNH Mục này chủ yếu để ghi chép lại các triệu chứng thực thể phát hi ện đ ược bằng các phương pháp lâm sàng nghĩa là bằng “ sờ, nhìn, gõ, nghe”. Chúng tôi s ẽ có m ột bài riêng nói về công tác “khám bệnh”. Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỹ lưỡng trong phần lớn trường hợp có thể giúp cho thầy thuốc tập hợp được thành hội chứng và từ đó có được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng. Từ chẩn đoán sơ bộ đó, mới đề ra m ới đề ra các phương pháp cận lâm sàng để: - Xác định chẩn đoán (thường viết là ∆ +). - Loại trừ một số bệnh khác cũng có một bệnh cảnh lâm sàng tương tự. Thường gọi là chẩn đoán phân biệt (∆ ≠). - Xác định nguyên nhân. - Đánh giá tương lai của bệnh, gọi là tiên lượng (p). II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH Bệnh lịch tiếp tục nhiêm vụ của bệnh án: n ội dung chủ yếu c ủa nó bao g ồm 3 m ục lớn: A- GHI CHÉP MỆNH LỆNH ĐIỀU TRỊ
Mệnh lệnh điều trị bao gồm các mặt: thuốc men, hộ lý, ăn uống. Cần phải ghi: 1. Rõ ràng và chính xác: - Không được viết tắt hoặc viết ký hiệu hoá học. - Trong lượng của đơn vị và số đơn vị: ví dụ: aspirin 0,05g x 3 viên; emetin clohydrat 0,04g x 2 ống. - Đường dùng thuốc: uống; tiêm bắp, dưới da hay tĩnh mạch… - Cách dùng: chia làm bao nhiêu lần uống, uống lúc nào hoặc tiêm lúc nào. 2. Ghi hằng ngày: Mặc dù mệnh lệnh điều trị không thay đổi, hằng ngày vẫn ghi lại toàn bộ chứ không được viết “ như trên”. B- THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Cần phải ghi lại hằng ngày: - Diễn biến các triệu chứng cũ. - Các triệu chứng mới xuất hiện thêm. - Kết quả các thủ thuật thăm dò đã làm tại giường bệnh, ví dụ: đã chọc màng phổi trái lúc 9 giờ ngày 23/3 lấy ra được 50ml nước vàng chanh. - Nhiệt độ và mạch trên biểu đồ. Trên bảng biểu đồ này, thường có thêm các m ục huyết áp, nước tiểu, nhịp thở… C- THEO DÕI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm này cần phải: - Làm lại từng thời kỳ. Nhất là các kết quả không bình thường c ủa nh ững l ần làm trước. - Các xét nghiệm cùng một loại cần được xếp cùng với nhau theo thứ tự thời gian đ ể tiện theo dõi diễn biến của bệnh về phương diện cận lâm sàng, tốt hơn hết nên sao lại các kết quả các xét nghiệm đó trên một tờ giấy có kẻ những c ột giành riêng cho mỗi loại xét nghiệm. Nếu có những trường hợp dễ dàng mà ngay khi người b ệnh vào vi ện, ch ẩn đoán lâm sàng sơ bộ đã có thể đúng hẳng về mọi mặt (∆ +, ∆ nguyên nhân cũng nh ư p), thì cũng
có rất nhiều trường hợp mà chẩn đoán và tiên lượng ch ỉ có th ể làm đ ược sau m ột th ời gian vào viện, dựa trên: - Sự diễn biến của bệnh, nhất là sự xuất hiện thêm các tri ệu chứng lúc đ ầu ch ưa có hoặc không rõ. - Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng. - Kết quả điều trị. Nói như thế làm cho ta càng thấy rõ tầm quan trọng của bệnh lịch. Khi người bệnh khỏi và ra viện hoặc chết, chúng ta phải tổng kết bệnh án bệnh lịch. III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH Trong phần này, cần ghi lại: - Các nét chính về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. - Các phương pháp điều trị chủ yếu. - Các diễn biến chủ yếu của bệnh trong quá trình theo dõi theo dõi tại bệnh viện. Kết quả điều trị: tình trạng người bệnh khi ra viện (hoặc chết) về lâm sàng và c ận lâm sàng. Nếu có mổ tử thi, phải ghi cả chẩn đoán đại thể và vi thể. Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm được tốt sẽ đưa đến m ột chẩn đoán chính th ức (ch ẩn đoán khi ra viện) thật chính xác và đầy đủ để có thể chỉ dẫn cho người b ệnh các phương pháp điều trị và theo dõi tại nhà, phòng bệnh tái phát, có biến chứng ho ặc lây truyền sang người khác. Hồ sơ đã tổng kết xong cần phải được lưu trữ tại một phòng hồ sơ. IV- LƯU TRỮ HỒ SƠ Lưu trữ hồ sơ là một côn gtác quan trọng, đảm bảo tốt sẽ giúp rất nhi ều cho vi ệc chẩn đoán trong những lần vào viện sau này của người bệnh cũng nh ư cho công tác nghiên cứu khoa học. Không nên quan niệm đếy là một công tác hành chính mà đây th ực sự là m ột công tác chuyên môn, cho nên khi phân công cán bộ phụ trách phòng hồ sơ, c ần ch ọn người có trình độ hiểu biết khá về chuyên môn, tương đương với một cán bộ y tế trung cấp, tốt hơn hết là y sĩ, nếu hoàn cảnh cán bộ cho phép.
Trong công tác lưu trữ hồ sơ ngoài yêu cầu đảm bảo lưu tr ữ đ ược đầy đ ủ và v ẹn toàn hồ sơ, không để hư hỏng và mất mát (từ bệnh án, bệnh lịch đến các k ết qu ả c ủa phòng xét nghiệm, biên bản phẫu thuật hoặc mổ tử thi …), phải coi h ồ sơ như là m ột tài sản khác (thuốc men, dụng cụ), cần để ra hai yêu cầu chính: 1. Đảm bảo việc sưu tầm hồ sơ được nhanh chóng khi cần đến, không ph ải tìm tòi quá nhiều sổ sách. 2. Sắp xếp được theo từng loại bệnh để việc làm thống kê bệnh tật được dễ dàng. CÔNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN. Khám bệnh là một khâu quan trọng, có lẽ là khâu chủ yếu trong công tác của bác sĩ điều trị vì nó quyết định khá nhiều cho sự thành công hay th ất bại c ủa công tác đi ều trị: công tác khám bệnh có làm được tốt mới phát hiện được đúng và đầy đ ủ các tri ệu chứng để có thể làm được một chẩn đoán thật chính xác và đầy đủ, rồi từ đó mới định được tiên lượng, cách điều trị và phòng bệnh cho đúng đắn. Đây là một công tác: - Khoa học: ngoài kiến thức y học mà tất cả các thầy thuốc bắt bu ộc ph ải có đ ầy đ ủ, còn phải có một quan niêm biện chứng con người là một khối thống nhất trong đó m ỗi bộ phận đều có liên quan hữu cơ với nhau, vì thế không ch ỉ khám đ ơn đ ộc b ộ ph ận có bệnh mà luôn luôn phải khám toàn bộ cơ thể. - Kỹ thuật: phải theo đúng quy tắc khám và kỹ thuật khám m ới phát hi ện đ ược đúng triệu chứng (ví dụ: khi nghe các tiếng không bình thường ở tim, ở ph ổi, khi sờ lá lách hoặc gan mấp mé bờ sườn, hoặc khi gõ phản xạ gân…) Không những thấy, đấy còn là một công tác: - Chính trị: cách khám bệnh kỹ lưỡng tỉ mỉ của thầy thuốc ngoài việc giúp thầy thuốc phát hiện đúng bệnh còn củng cố lòng tin cậy của người b ệnh ổn đ ịnh t ư t ưởng bi quan lo sợ của họ, giúp họ tin tưởng vào việc điều trị vào sự khỏi bệnh sau này: yếu tố rất cần thiết cho việc điều trị bệnh được tốt. Ngày nay mặc dù sự tiến bộ và phát triển của các phương pháp c ận lâm sàng, vai trò của khám bệnh lâm sàng vẫn quan trọng vì nó cho hướng chẩn đoán đ ể t ừ đó các ch ỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm tràn lan ho ặc ngược lại không làm những xét nghiệm cần thiết. Vậy công tác khám bệnh nên tiến hành như thế nào? I- CÁCH TIẾN HÀNH CÔNG TÁC KHÁM BỆNH A- NƠI KHÁM
Cần phải: - Sạch sẽ, thoáng khí nhưng tránh gió lùa. - Ấm áp, nhất là về mùa rét. - Có đủ ánh sáng. - Kín đáo, nhất là những nơi dùng để khám bệnh phụ nữ. B- PHƯƠNG TIỆN Ngoài các bàn ghế cần thiết cho thầy thuốc và giường thăm bệnh để người bệnh nằm khám, nơi khám cần được trang bị một số phương tiện tối thiểu là: - Ống nghe bệnh. - Máy đo huyết áp. - Dụng cụ đè lưỡi: để khám họng người bệnh. - Búa phản xạ và kim: để khám về thần kinh. - Găng tay hoặc bao ngón tay (doigtier) cao su: đ ể khám tr ực tràng ho ặc âm đ ạo khi cần thiết. Nếu có thêm một đèn pin để kiểm tra phản xạ đồng tử khi cần thiết thì càng tốt. C- THẦY THUỐC - Cần lưu ý đến cách ăn mặc: áo quần bẩn thỉu, cổ áo cáu đen, móng tay dài bẩn, đầu tóc rói bù sẽ làm giảm sự tin tưởng của người bệnh đối với thầy thuốc rất nhiều. - Thái độ cần phải thân mật, niềm nở để người bệnh dễ tiếp xúc, dễ thổ lộ những vấn đề kín đáo của mình. Cần tránh những thái độ làm người bệnh hiểu lầm là thầy thuốc “ ban ơn” cho họ. - Khi hỏi bệnh nhân cần dùng những tiếng dễ hiểu, tránh dùng những danh từ y học mà người bệnh khó biết (hoàng đảm, huyết niệu…) và nhất là cần nhẫn nại khai thác các triệu chứng chủ quan của người bệnh: nếu cần thì không ngần ngại hỏi đi hỏi lại hoặc thay đổi cách hỏi để nắm bắt hết ý của người bệnh. - Khi khám bệnh cần phải có tác phong nhẹ nhàng, tỉ mỉ, tránh thô bạo, tránh day trở người bệnh nhiều mà không cần thiết nhất là đối với các người bệnh nặng. Người thầy thuốc, nhất là thầy thuốc nam giới, cần chú ý đến bản chất e thẹn của ngừời phụ nữ để tránh những cách hỏi và nhất là cách khám bệnh quá sỗ sàng lộ liễu, làm
tổn thương đến sự tự trong của người bệnh phụ nữ, như vậy họ không nói ra những điều cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. - Khi nhận định các triệu chứng cần khách quan và thận trọng: không nên có thành kiến trước, nhất là đối với người bệnh cũ, thầy thuốc thường dễ có tư tưởng là bệnh cũ tái phát. Cần phải đánh giá đúng mức các triệu chứng, nhất là các triệu chứng chủ quan của người bệnh: việc nhận định, phân tích, đánh giá các triệu chứng đó phải dựa trên một cơ sở khoa học. - Phải thận trong khi nói với người bệnh về tình trạng bệnh của họ; nói chung, phải suy nghĩ trước khi nói để không nói những vấn đề gì có thể làm cho họ lo sợ, hoang mang hoặc bi quan với bệnh của mình; phải giải thích để nâng đỡ tinh thần, ổn định tư tưởng cho họ yên tâm điều trị tin ở sự khỏi bệnh. Đối với gia đình người bệnh, chúng ta có thể nói thật trong một phạm vi nhất định, nghĩa là tuỳ theo vấn đề, tuỳ theo quan hệ của người đó đối với người bệnh. D- NGƯỜI BỆNH - Cần được khám ở một tư thế thoải mái. Nếu tình trạng sức khoẻ cho phép, nên khám người bệnh cả cách đi. - Phải bộc lộ các vùng cần phải khám. Tốt hơn hết, người bệnh nam giới chỉ mặc một quần lót khi khám bệnh nếu nơi khám bệnh đảm bảo được ấm áp đầy đủ. Người bệnh phụ nữ nên bộc lộ từng phần: ngực, bụng, rồi các chi… Về mùa rét, cần chú ý nhắc người bệnh tháo bỏ khăn quàng cổ vì khăn có thể che giấu một số vấn đề rất quan trọng ở cổ: bướu giáp, các tĩnh mạch cổ nổi, các sẹo hạch cổ… II- NỘI DUNG KHÁM BỆNH Sau khi hỏi kỹ phần bệnh sử (xem bài trên), việc khám bệnh thường tiến hành làm ba phần: - Khám toàn thân. - Khám từng bộ phận. - Kiểm tra chất thải tiết. A- KHÁM TOÀN THÂN Cần nhận xét: 1. Dáng đi, cách nằm của người bệnh:
Ngay phút đầu tiên tiếp xúc với người bệnh, chúng ta có thể chú ý ngay đến một và vài cách nằm, cách đi, cách đứng của người bệnh gợi ý ngay cho chúng ta một hướng bệnh hoặc hội chứng nào đó: - Cách nằm “ cò súng”, quay mặt vào phía tối ở những người bệnh có bệnh màng não. - Cách nằm cao đầu hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) của những người bệnh khó thở. - Cách đi cứng đờ, toàn thân như một khúc gỗ của người bệnh Parkison. - Cách di “ phát cỏ” một tay co quắp lên ngực của người bệnh liệt nửa thân, thể co cứng. - Cách vừa đi vừa ôm hạ sườn phải của những người bệnh áp xe gan. 2. Tình trạng tinh thần của người bệnh: Cần chú ý xem người bệnh ở trong tình trạng: a. Tỉnh táo: Người bệnh có thể tự khai được bệnh, nhận định và trả lời được rõ ràng các câu hỏi của thầy thuốc. b. Mê sảng: người bệnh nhân không nhận định được và không trả lời được đúng đắn các câu hỏi, không những thế người bệnh còn ở trong tình trạng hốt hoảng, nói lảm nhảm, thậm chí có khi chạy hoặc đập phá lung tung. Đó là tình trạng tâm thần của các người bệnh: - Sắp bước vào hôn mê gan. - Sốt nặng bất cứ về nguyên do gì, nhưng thông thường nhất ở n ước ta là sốt rét c ơn ác liệt. - Bệnh tâm thần. c. Hôn mê: người bệnh cũng không nhận định được và cũng không trả lời được câu hỏi của ta. Nhưng ở đây người bệnh không hốt hoảng, không nói lảm nhảm nhưng trái lại mất liên hệ nhiều hay ít với ngoại cảnh, thậm chí trong trường hợp hôn mê sâu: - Người bệnh không biết đau khi cấu véo. - Không nuốt được khi ta đổ nước vào mồm. - Mất phản xạ giác mạc.
Hôn mê là một biến cố rất nặng, hậu quả của nhiều bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc và của rất nhiều bộ phận, cần khám và hỏi kỹ mới phát hiện nguyên do. 3. Hình dáng nói chung: Cần nhận định người bệnh: a. Gầy hay béo, gầy nghĩa là: - Mặt hốc hác, má hóp lại, xương mặt lồi, nhất là xương gò má. - Xương sườn, xương bả vai nổi rõ. - Bụng lép, da bụng răn reo. - Số cân nặng dưới số cân trung bình 20% ( số cân trung bình bằng số phân mét của bề cao trừ 100; ví dụ: một người cao 1m62 thì số cân trung bình là 62 kg). Gầy thường gặp trong các trường hợp: α) Thiếu dinh dưỡng do: + Ăn uống thiếu về chất hoặc về lượng. + Ăn uống đủ nhưng bộ phận tiêu hoá không sử dụng và hấp thụ được, hẹp thực quản, hẹp môn vị, bệnh ruột mạn tính, viêm tuỵ mãn tính…). + Ăn uống đủ tương đối nhưng không đáp ứng được nhu cầu của cơ thể tăng lên do lao động quá sức hoặc do bệnh tật. β) Bệnh mạn tính: lao, xơ gan, ung thư… γ ) Một số bệnh nội tiết: đái tháo đường, Basedow. Béo phì nghĩa là: - Mặt phình, má phính, cằm xệ. - Cổ thường bị rụt không nhìn thấy. - Chân tay to tròn và có ngấn. - Da bụng có những lớp mỡ dày làm bụng to và xệ xuống. - Số cân cao hơn số cân trung bình trên 15%.
- Béo bình thường là do: *) Nguyên nhân dinh dưỡng: thông thường nhất, nhất là khi ăn nhiều và hoạt động ít. *) Nguyên nhân nội tiết: - Phụ nữ đến tuổi hết kinh - Nam giới sau khi bị mất tinh hoàn - Bệnh Cushing do tuyến yên hay do cường tuyến thượng thận. *) Nguyên nhân tâm thần: một đôi khi xảy ra do chấn thương mạnh về tâm thần. b. Cao hay thấp. Cần chú ý đến hai trường hợp bệnh lý: - Người vừa cao quá khổ vừa to đơn thuần hoặc kết hợp thêm với hiện tượng to đầu và chi: đây là bệnh khổng lồ (gigantisme), một bệnh của tuyến yên. - Người vừa thấp vừa quá nhỏ:cũng là một trường hợp bệnh lý tuyến yên, bệnh nhi tính (infantilisme). c. Sự cân đối giữa các bộ phận: thường có một sự cân đối nhất định giữa các bộ phận của thân, đầu và chi. Trong một số trường hợp bệnh lý, ta thấy mât sự cân đối đó: - Bệnh to đầu (hydrocéphalie): đầu rất to không tương xứng với toàn bộ cơ thể. - Bệnh to cực (acromégalie): đầu và nhất là hai bàn tay và hai bàn chân đều to quá khổ, không tương xứng với phần chi và cơ thể còn lại. - Teo một đoạn chi, cả một chi hay cả hai chi đối xứng: thường gặp trong các bệnh thần kinh như xơ cột bên teo cơ (sclérose latérale). Bệnh ống sáo tuỷ (syringommylélie) và thông thường nhất là di chứng của bệnh bại liệt trẻ em (P.A.A). Nhưng có khi là bệnh của cơ: - Hai bên lồng ngực không cân đối do một bên bị tràn dịch hay tràn khí màng phổi làm căng ra hoặc ngược lại do viêm màng phổi dày và dính co kéo làm xẹp xuống. 4. Màu sắc da và niêm mạc: Một số tình trạng bệnh lý thể hiện trên màu sắc của da và niêm mạc như: a. Da và niêm mạc xanh tím: thể hiện tính trạng thiếu oxy thường thấy trong: - Một số bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim phổi mạn tính và các trường hợp suy tim nặng.
- Các bệnh phổi gây khó thở cấp: viêm phế quản phổi ở trẻ em, tràn khí màng phổi nặng, cơn hen. - Các bệnh thanh khí quản gây ngạt thở: liệt thanh hầu do bạch hầu. Trong các bệnh trên, trường hợp xanh tím chỉ xuất hiện ở môi, ở mặt ngừời bệnh, nặng lắm mới xanh tím đến các nơi khác, thậm chí có khi toàn thân. Trái lại trong một số bệnh khác, xanh tím chỉ khu trú ở một vùng, ví dụ trong: - Viêm tắc động mạch: xanh tím ở các ngón chân, ngón tay, có khi cả bàn chân, bàn tay hoặc cả một đoạn chi do động mạch đó chi phối. - Rối loạn vận mạch mao quản: xanh tím tất cả các đầu chi nhất là các đầu ngón tay. b. Da và niêm mạc xanh xao nhợt nhạt. Tình trạng xanh xao có khi thể hiện rõ rệt trên sắc mặt của người bệnh, nhưng có khi kín đáo phải tìm ở niêm mạc mắt, niêm mạc mồm, lưỡi hoặc lòng bàn tay bàn chân. Đó là thể hiện lâm sàng của bệnh thiếu máu cấp hoặc mạn tính do rất nhiều nguyên nhân. c. Da và niêm mạc vàng: da của người bệnh có nhiều hình thức vàng: - Vàng rơm: trong các bệnh ung thư. - Vàng bủng: trong các bệnh thiếu máu nặng. - Vàng tươi nhiều hay ít: do uống nhiều quinacrin hoặc santonon. Cũng có khi có những sắc tố vàng ở lòng bàn tay và bàn chân. Trong các tình trạng trên, tình trạng vàng chỉ thể hiện ở da hoặc lòng bàn tay, gan bàn chân. Trái lại trong bệnh vàng da. Tình trạng vàng có thể hiện cả trong niêm mạc mắt, mồm, lưỡi: đây là những triệu chứng rất có giá trị gợi ý chẩn đoán, vì vàng da là một triệu chứng gần như đặc hiệu của hệ thống gan mật. d. Da và niêm mạc xạm đen (mélanodermie): đây không phải là trường hợp sạm nắng bình thường của người lao động ngoài trời mà còn là một trường hợp bệnh lý gặp trong bệnh: - Suy tuyến thượng thận (bệnh Addison). - Ứ đọng hắc tố (Mélannose de Richl). e. Một vùng da nhạt màu: nếu vùng đó lại có thêm mát cảm giác đau khi ta châm chích thì phải nghĩ đến và tìm kỹ nguyên nhân phong. 5. Tình trạng da và các tổ chức dưới da.
Cần phát hiện: a. Các bệnh tích ngoài da: ngoài mục đích phát hiện các bệnh ngoài da việc nhận định này cần chú ý đến các sẹo di chứng của bệnh nào đó trong tiền sử và các bệnh phẫu thuật, vì các bệnh tích này có khi giải quyết được cho ta nguyên do của các rối loạn hiện tại như: - Sẹo tràng nhạc làm nghĩ tới cơ địa lao. - Sẹo “dời leo” (zona) ở ngực, có thể là nguyên nhân của chứng đau dây thần kinh gian sườn hiện tại. - Vết sẹo do đạn ở ngực hướng cho ta nghĩ đến nguyên nhân của chứng ho ra máu hiện nay. b. các nốt chảy máu: thường là biểu hiện của các bệnh về máu và biểu hiện dưới nhiều hình thái: - Mảng bầm máu (ecchymose). - Ban chảy máu (purpura). - Chấm chảy máu (pétéchre). c.Tình trạng kiệt nước. Biểu hiện bằng: - Da khô, răn reo thậm chí có cả những mảng vẩy. - Sự tồn tại của các nếp nhăn ssau khi beo da. Thường thấy trong các trường hợp: Ỉa chảy cấp diễn nặng hoặc ỉa chảy kéo dài. - Nôn nhiều. - Sốt, nhiễm khuẩn kéo dài. d. Tình trạng ứ nước: biểu hiện bằng: phù có ấn lõm (phù mềm) hoặc không có ấn lõm (phù cứng), cần phát hiện ở mặt (nhất là mi mắt), ở cẳng chân cổ chân (tìm dấu hiệu ấn lõm ở mặt trong xương chầy và ở mắt cá). Thường thấy trong các trường hợp: - Viêm cầu thận cấp hoặc mạn, bệnh hư thận mỡ.
- Suy tim - Xơ gan. - Thiếu dinh dưỡng. - Tê phù thể ướt. - Viêm hạch mạch hoặc tĩnh mạch. 6. Tình trạng hệ thống lông và tóc. Có thể có những hiện tượng bệnh lý như sau: a. Qúa nhiều lông ở nam giới hoặc mọc lông ở những nơi phụ nữ bình thường không có (râu): một trong những trường hợp của bệnh cường tuyến thượng thận (Cushing). b. Không mọc lông hoặc rụng lông, rụng tóc. Biểu hiện của: - Một tình trạng cơ thể suy nhược do một bệnh nhiễm khuẩn hay nhiễm độc. - Một bệnh tại chỗ của da và da đầu. - Một rối loạn nội tiết: rối loạn buồng trứng, suy tuyến giáp trạng. B – KHÁM TỪNG BỘ PHẬN Thường nên khám ngay bộ phận nghi có bệnh, sự hỏi bện chu đáo lúc đầu kết hợp với sự nhận xét toàn thân sẽ giúp cho ta nghĩ đến bộ phận nào có bệnh. Sau đó mới khám đến các bộ phận khác, đầu tiên là các bộ phận có liên quan đến sinh lý hoặc giải phẫu với bộ phận ốm, rồi mới khám đến các bộ phận còn lại và nên đi tuần tự từ trên xuống dưới (đầu, cổ, ngực, bụng, các chi…) để khỏi bò sót. Về nội dung khám từng bộ phận, chúng tôi không nói kỹ ở đây, vì đã có những bài riêng trong các trường hợp sau này, chúng tôi chỉ nhấn mạnh đến những vấn đề cần chú ý ở mỗi bộ phận đó: 1. Ở đầu: Ngoài việc nhận xét da, niêm mạc và hộp sọ, tóc đã nói ở trên, cần kiểm tra: - 12 dây thần kinh sọ não (sẽ nói trong chương trình thần kinh) nhất là khi người bệnh lại có một bệnh về tinh thần kinh. - Răng, lưỡi, họng: sẽ nói trong chương trình tiêu hoá.
2. Ở cổ: Cần chú ý đến: - Tuyến giáp trạng. - Các sẹo ở cổ hoặc các sẹo tràng nhạc cổ. - Tĩnh mạch cổ: tĩnh mạch ổc nổi to là một biểu hiện của suy tim phải. 3. Ở ngực: Cần nhận xét: - Hình thái và sự hoạt động của lồng ngực theo nhịp thở. - Các xương sườn và các khoảng liên sườn. - Khám tim và phổi. - Không nên quên hai vú và các hạch ở nách. 4. Ở bụng: - Hình thái và sự hoạt động của các thành bụng theo nhịp thở. - Kiểm tra bụng nói chung (sẽ nói trong chương tiên hoá) rồi các phủ tạng ổ bụng. - Cần chú ý đến việc thăm trực tràng và âm đạo làmột động tác bắt buộc làm cho tất cả các người bệnh có biểu hiện bệnh lý ở bụng, nhất là ở bụng dưới. - Ở nam giới, không nên quên khám dương vật, bìu sinh dục, thừng tinh, và các lỗ thoát vị. 5. Ở các chi và cột sống: Cần chú ý đến: a. Dị dạng hoặc biến dạng của các chi và cột sống do: - Cột sống bị cong, gù hoặc veo: một điểm đau chói ở bên cột sống, nhất là ở đáy cột sống lại gồ lên, phải làm cho ta nghĩ đến một lao đốt sống. - Di chứng của gãy xương và một bệnh cũ về xương. b. Các khớp: một hoặc nhiều khớp bị sưng to, phải làm cho ta nghĩ đến một bệnh về khớp như:
- Thấp khớp cấp. - Viêm khớp mạn tính. - Lao khớp. - Viêm mủ khớp. c. Các đầu ngón tay và móng tay: móng tay “ mặt kính đồng hồ” nghĩa là móng tay khum tròn như mặt kính đồng hồ, là một biểu hiện cần chú ý. Hiện tượng đó lúc đầu chỉ đơn độc, về sau kết hợp thêm với đầu ngón tay to bè ra như dùi trống để thành một triệu chứng gọi là ngón tay Hippocrate thể hiện của: - Một số bệnh tim bẩm sinh (bệnh Fallot). - Bệnh tim - phổi mạn tính. - Bệnh nhiễm khuẩn mạn tính ở nội tạng, thường gặp trong viêm màng tim bán cấp Ôxle và áp xe phổi mạn tính hoặc giãn phế quản, nhiễm khuẩn mạn tính. - Một số trường hợp u phổi: hội chứng Pierre Marie - Bệnh xơ gan ứ mật tiên phát: bệnh Hannot. Sau khi khám kỹ toàn thân và từng bộ phận kết hợp với sự hỏi bệnh chu đáo, bao giờ chúng ta cũng phải kết thúc việc khám lâm sàng bằng kiểm tra các chất thải tiết và một số thể dịch. C- KIỂM TRA CÁC CHẤT THẢI TIẾT VÀ MỘT SỐ CHẤT DỊCH. Đây chỉ là nhận xét sơ bộ trên lâm sàng, cần được bổ sung thêm bởi các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng các chất đó. Tuy vậy, sự nhận xét sơ bộ này rất có ích vì nó cung cấp cho chúng ta ngay ở giường bệnh những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán. 1. Nước tiểu: - Màu vàng khè: xác định cho chúng ta một hoàng đảm. - Màu đỏ: xác định cho chúng ta người bệnh đái ra máu. - Đục: có thể là một nhiễm khuẩn đường tiết niệu. 2. Phân: - Đỏ lầy nhầy máu mũi: trong hội chứng kiết lỵ. - Đen như bã cà phê: gợi ý một chảy máu đường tiêu hoá.