Tương tác bệnh lý Tim-Thận: Dịch tễ, cơ chế bệnh sinh và điều trị

Chia sẻ: Nguyen UYEN | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

89
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Năm 2002 Tổ chức Thận Quốc gia của Hoa Kỳ (National Kidney Foundation) đưa ra hướng dẫn thực hành về đánh giá, phân loại và phân tầng nguy cơ bệnh thận mạn 1. Theo hướng dẫn này, bệnh thận mạn được định nghĩa là : (1) tổn thương thận từ ³ 3 tháng, có hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận, hoặc (2) độ lọc cầu thận 2 từ ³ 3 tháng, có hoặc không kèm tổn thương thận. Tổn thương thận được xác định bởi sinh thiết thận hoặc những chỉ điểm như đạm niệu, bất thường...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tương tác bệnh lý Tim-Thận: Dịch tễ, cơ chế bệnh sinh và điều trị

Tương tác bệnh lý Tim-Thận: Dịch tễ, cơ chế bệnh sinh và điều trị MỐI LIÊN HỆ GIỮA BỆNH THẬN MẠN VÀ BỆNH TIM MẠCH Năm 2002 Tổ chức Thận Quốc gia của Hoa Kỳ (National Kidney Foundation) đ ưa ra hướng dẫn thực hành về đánh giá, phân loại và phân tầng nguy cơ bệnh thận mạn 1. Theo hướng dẫn này, bệnh thận mạn được định nghĩa là : (1) tổn thương thận từ ³ 3 tháng, có hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận, hoặc (2) độ lọc cầu thận 2 từ ³ 3 tháng, có hoặc không kèm tổn thương thận. Tổn thương thận được xác định bởi sinh thiết thận hoặc những chỉ điểm nh ư đạm niệu, bất thường của cặn lắng nước tiểu hoặc bất thường trên các khảo sát hình ảnh học. Dựa vào định nghĩa này, Tổ chức Thận Quốc gia ước tính có khoảng 10,9% dân số Hoa Kỳ có bệnh thận mạn ở những giai đoạn khác nhau từ 1 đến 5 (giai đoạn 5 được gọi là suy thận, tương ứng với độ lọc cầu thận 2 hoặc bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo định kỳ) 1.
Mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn với bệnh tim mạch đã được nhận diện bởi nhiều nghiên cứu dịch tễ lớn, đáng kể nhất là nghiên cứu của Keith và cộng sự dựa vào số liệu của tổ chức bảo hiểm Kaiser Permanente 2. Nghiên cứu trên 27.998 người bệnh thận mạn này cho thấy rất nhiều người bệnh thận mạn chết vì bệnh mạch vành hoặc suy tim trước khi được điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, ghép thận), điển hình là sau 5 năm tỉ lệ điều trị thay thế thận ở những người bệnh thận mạn giai đoạn 2,3 và 4 là 1,1%, 1,3% và 19,9%, nhưng tỉ lệ chết do bệnh tim mạch tương ứng lên đến 19,5%, 24,3% và 45,7%. Một nhóm nhà nghiên cứu thuộc trường đại học California cũng dựa vào số liệu của Kaiser Permanente để khảo sát mối tương quan giữa độ lọc cầu thận với nguy cơ chết và biến cố tim mạch nặng 3. Kết quả khảo sát cho thấy độ lọc cầu thận c àng thấp thì nguy cơ chết lẫn nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng đều tăng có ý nghĩa. Trên hình 1 là tần suất các biến cố tim mạch nặng ở các nhóm đối tượng có độ lọc cầu thận = 60, 45- 59, 30-44, 15-29 và 2. Hình 1: Tần suất các biến cố tim mạch nặng (/100 bệnh nhân-năm) ở các nhóm đối tượng có độ lọc cầu thận ước tính (Estimated GFR) = 60, 45-59, 30-44, 15-29 và 2.
Trong nghiên cứu đoàn hệ Cardiovascular Health Study trên 4.893 người cao tuổi (³ 65 tuổi), vai trò dự báo các biến cố tim mạch nặng của độ lọc cầu thận được xác định bằng mô hình hồi qui Cox 4. Kết quả phân tích cho thấy độ lọc cầu thận l à một yếu tố dự báo độc lập các biến cố tim mạch nặng : Ứng với mỗi mức giảm độ lọc cầu thận 10 ml/phút/1,73 m2, nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng tăng 1,05 lần (KTC 95% 1,02-1,09).
Tần suất lưu hành bệnh thận mạn ở những người bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch cao hơn so với trong dân số chung 5. Ở những bệnh nhân này, sự hiện diện bệnh thận mạn làm tăng có ý nghĩa tử vong và nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng 6. Do nhận thức được mối liên hệ giữa bệnh thận mạn và bệnh tim mạch, năm 2006 Hiệp hội Tim Hoa Kỳ phối hợp với Tổ chức Thận Quốc gia đã đưa ra khuyến cáo về vấn đề tầm soát bệnh thận mạn ở những người có bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch 7. Khuyến cáo này nêu rõ nên tầm soát bệnh thận mạn qua việc ước tính độ lọc cầu thận và đo tỉ số albumin/creatinin nước tiểu cho tất cả những người bệnh tim mạch người lớn. CƠ CHẾ CỦA SỰ TƯƠNG TÁC BỆNH LÝ TIM-THẬN Trong các thận có từ 500.000 đến 1 triệu vi cầu thận. Độ lọc cầu thận t ùy thuộc vào hoạt động của búi mao mạch hiện diện trong các vi cầu thận này. Do đó giảm độ lọc cầu thận phản ánh rối loạn tuần hoàn ở mức vi mạch. Sự hiện diện albumin trong nước tiểu cũng phản ánh rối loạn tuần hoàn ở mức vi mạch cũng như rối loạn chức năng nội mô mạch máu 8. Đây là một trong những cơ sở giải thích sự tương tác bệnh lý tim-thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở người bệnh thận mạn, nhất là người có giảm độ lọc cầu thận, có sự tăng stress oxy hóa, sự hiện diện của hiện t ượng viêm (biểu hiện là tăng CRP), sự tích tụ phosphate dẫn đến vôi hóa lớp trung mạc động mạch, hiện
tượng thiếu máu mạn và phì đại thất trái 5,9,10. Tất cả các yếu tố này đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Hơn nữa, các khảo sát dịch tễ cũng cho thấy trong dân số những người bệnh thận mạn tần suất l ưu hành một số yếu tố nguy cơ tim mạch “cổ điển” cao hơn có ý nghĩa so với trong dân số chung : tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, HDL thấp và ít vận động thể lực 5,9. Sự tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin cũng là một cơ chế quan trọng trong tương tác tim-thận. Sự tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin một mặt là hệ quả của rối loạn chức năng tim, mặt khác lại có ảnh h ưởng bất lợi đối với cả hệ tim mạch lẫn thận : gây rối loạn chức năng nội mô mạch máu, phì đại tim và thành mạch, tái định dạng mạch máu, rối loạn huyết động trong cầu thận, xơ hóa và mất nephron trong thận 11,12. BẢO VỆ TIM-THẬN : LỢI ÍCH CỦA VIỆC KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP Ngày nay không còn ai nghi ngờ gì về lợi ích của việc kiểm soát huyết áp trong việc bảo vệ tim mạch. Phân tích gộp số liệu của 29 thử nghiệm lâm s àng do nhóm cứu BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ nghiên Collaboration) thực hiện cho thấy kiểm soát huyết áp bằng các nhóm thuốc khác nhau giúp giảm từ 18% đến 22% nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng 13.
Đối với thận, việc kiểm soát huyết áp cũng mang lại lợi ích rất lớn. Theo phân tích của Bakris và cộng sự từ số liệu của 9 nghiên cứu trên người bệnh thận mạn do đái tháo đường hoặc không, ở người bệnh tăng huyết áp không được điều trị, độ lọc cầu thận giảm trung bình 12 ml/phút mỗi năm 14. Nếu điều trị để đưa huyết áp về mức 140/90 mm Hg, độ lọc cầu thận giảm trung bình 6 ml/phút mỗi năm và nếu đưa huyết áp về mức dưới 130/85 mm Hg thì độ lọc cầu thận chỉ giảm 2 ml/phút mỗi năm 14. Một điểm rất đáng lưu ý là ngay cả ở những người bệnh thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo định kỳ, kiểm soát huyết áp cũng có hiệu quả bảo vệ tim mạ ch. Mới đây một nhóm nhà nghiên cứu đã công bố trên báo “The Lancet” một phân tích gộp số liệu của 8 thử nghiệm lâm sàng trên 1679 người bệnh thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo định kỳ : Hạ huyết áp tâm thu 4,5 mm Hg và huyết áp tâm trương 2,3 mm Hg giúp giảm 29% nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng, 20% tử vong do mọi nguyên nhân và 29% tử vong do nguyên nhân tim mạch (tất cả các mức giảm đều có ý nghĩa thống kê) 15. BẢO VỆ TIM-THẬN: LỢI ÍCH CỦA LIỆU PHÁP ỨC CHẾ MEN CHUYỂN ANGIOTENSIN Hệ renin-angiotensin đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh các tổn thương của hệ tim mạch và thận, do đó có một câu hỏi đ ược nhiều nhà nghiên cứu đặt ra là
liệu ức chế hệ này có mang lại một lợi ích thêm vào lợi ích của việc hạ huyết áp hay không. Nghiên cứu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) cung cấp chứng cứ thuyết phục về hiệu quả bảo vệ tim mạch độc lập với tác dụng hạ huyết áp của liệu pháp ức chế men chuyển ở người đã có hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch 16. HOPE là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi. Đối tượng tham gia là những người tuổi ³ 55, có tiền sử bệnh mạch vành, đột quị, bệnh mạch máu ngoại vi hoặc đái tháo đường kèm ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, tăng cholesterol toàn phần, HDL thấp, hút thuốc hoặc albumin niệu vi lượng). Tiêu chuẩn loại trừ gồm : suy tim, phân suất tống máu < 40%, đang d ùng thuốc ức chế men chuyển, có tăng huyết áp không đ ược kiểm soát, bệnh thận toàn phát, bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quị trong vòng 4 tuần trước. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng thuốc ức chế men chuyển ramipril (liều tăng dần từ 2,5 mg đến 10 mg/ngày) hoặc placebo. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố nhồi máu cơ tim, đột quị và chết do nguyên nhân tim mạch. Tổng cộng có 9297 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân có tuổi trung bình 66 ± 7, 26% là nữ, 80% có tiền sử bệnh mạch vành, 11% có tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, 43% có bệnh mạch máu ngoại vi, 47% có tăng huyết áp, 38% có đái tháo đường và 21% có albumin niệu vi lượng.
Thời gian theo dõi trung bình là 5 năm. Huyết áp trung bình ban đầu của cả 2 nhóm ramipril và placebo là 139/79 mm Hg. Sau 2 năm huy ết áp trung bình của nhóm ramipril là 135/76 mm Hg và của nhóm placebo là 138/78 mm Hg. Vào lúc chấm dứt nghiên cứu huyết áp trung bình của nhóm ramipril là 136/76 mm Hg và của nhóm placebo là 139/77 mm Hg. Mặc dù huyết áp của 2 nhóm khác biệt rất ít trong suốt thời gian nghiên cứu, tần suất dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính của nhóm ramipril thấp hơn rất có ý nghĩa so với nhóm placebo (hình 2). Điều đáng ghi nhận là điều trị bằng ramipril không chỉ giảm phối hợp các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính nói chung mà còn giảm từng thành phần trong phối hợp này cũng như giảm nhiều biến cố khác (bảng 1). Hình 2: Tần suất dồn các biến cố nhồi máu c ơ tim, đột quị hoặc chết do nguyên nhân tim mạch của nhóm ramipril và nhóm placebo trong nghiên cứu HOPE. Bảng 1: Tần suất các biến cố lâm sàng trong HOPE.
Đối với thận liệu pháp ức chế men chuyển cũng có hiệu quả bảo vệ rất r õ rệt. Trong nghiên cứu MICRO-HOPE là một nhánh của HOPE thực hiện trên 3577 bệnh nhân đái tháo đường, điều trị bằng ramipril giảm có ý nghĩa nguy cơ tiểu đạm lượng nhiều (mức giảm 24%, p = 0,027) 17. Lợi ích của thuốc ức chế men chuyển được thể hiện không chỉ trong bệnh thận mạn do đái tháo đường mà cả trong bệnh thận mạn không do đái tháo đường. Nghiên cứu REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy) là một bằng chứng. REIN là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi trên 352 người bệnh thận mạn không do đái tháo đ ường. Những người này có thanh thải creatinin trong khoảng 20-70 ml/phút/1,73 m2 và lượng đạm trong nước tiểu > 1 g/24 giờ. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng ramipril (1,25-5 mg/ngày) hoặc placebo. REIN có 2 nhánh : nhánh 1 gồm những bệnh nhân có lượng đạm trong nước tiểu > 1 g nhưng < p =" 0,03)" p =" 0,01).">2 và lư ợng đạm trong nước tiểu ³ 1,5 g/24 giờ 19.
Nếu như trong REIN tác động trên thận của thuốc ức chế men chuyển đ ược so sánh với placebo thì trong nghiên cứu AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) tác động trên thận của thuốc ức chế men chuyển đ ược so sánh với một thuốc chẹn canxi 20. AASK là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi thực hiện trên những bệnh nhân tăng huyết áp người Mỹ gốc Phi có độ lọc cầu thận trong khoảng 20-65 ml/phút/1,73 m2. Lý do chọn người bệnh tăng huyết áp gốc Phi để nghiên cứu là vì những người này có nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối cao gấp hơn 20 lần so với người bệnh tăng huyết áp da trắng. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng ramipril (2,5-10 mg/ngày) hoặc amlodipine (5-10 mg/ngày). Tiêu chí đánh giá gồm các biến cố : (1) giảm độ lọc cầu thận 50% hoặc 25 ml/phút/1,73 m2 so với ban đầu, (2) mắc bệnh thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế thận và (3) chết. AASK đã được ngưng sớm trước thời hạn dự kiến (sau 3 năm) vì các nhà nghiên cứu nhận thấy ramipril có hiệu quả bảo vệ thận vượt trội so với amlodipine. Trên bảng 2 là tần suất các biến cố giảm độ lọc cầu thận, mắc bệnh thận giai đoạn cuối và chết ở 2 nhóm. Điều đáng nói là trong suốt thời gian theo dõi, huyết áp của 2 nhóm hoàn toàn không khác biệt. Bảng 2: Tần suất các biến cố trong nghiên cứu AASK (biến cố/bệnh nhân-năm).
Nói tóm lại, giữa bệnh thận mạn và bệnh lý tim mạch do xơ vữa động mạch có mối liên hệ và tương tác. Đối với người bệnh tăng huyết áp, kiểm soát tốt huyết áp là một biện pháp hữu hiệu bảo vệ cả thận lẫn hệ tim mạch. Riêng liệu pháp ức chế men chuyển còn mang lại một lợi ích thêm vào và độc lập với tác dụng hạ huyết áp, do đó liệu pháp không những được chỉ định trong điều trị tăng huyết áp mà còn được chỉ định nhằm mục đích bảo vệ tim mạch ở người có nguy cơ tim mạch cao và bảo vệ thận ở người bệnh thận mạn.