Ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp navigation trong phẫu thuật vùng hố yên tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NAVIGATION<br /> TRONG PHẪU THUÂT U VÙNG HỐ YÊN<br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI<br /> Kiều Đình Hùng *, Nguyễn Tiến Hùng *, Cao Minh Thành *, Trần Quang Trung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị u vùng hố yên bằng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm kết hợp với<br /> Navigation.<br /> Đối tượng nghiên cứu: gồm 36 bệnh nhân u tuyến yên và u sọ hầu được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học<br /> Y Hà Nội từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2012.<br /> Phương pháp nghiên cứu: dựa trên khám lâm sàng, nội tiết, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Phẫu thuật<br /> gồm 2 kíp mổ, dưới sự hỗ trợ của thiết bị Navigation, kíp bác sỹ Tai Mũi Họng tiến hành nội soi đường mũi,<br /> phẫu tích qua xoang bướm vào hố yên. Kíp phẫu thuật viên thần kinh tiến hành lấy u vùng hố yên. Qua đó nhận<br /> định và phân tích các kết quả phẫu thuật.<br /> Kết quả: Tổng số có 36 bệnh nhân 17 nam 19 nữ. Độ tuổi trung bình là 41 từ 6 đến 72 tuổi. Tuổi hay gặp<br /> là từ 40 đến 60. Trong 36 bệnh nhân có 30 trường hợp u tuyến yên và 6 trường hợp u sọ hầu. Trong 30 trường<br /> hợp u tuyến yên có 20 bệnh nhân u lớn tuyến yên (macroadenoma), 10 bệnh nhân u nhỏ tuyến yên<br /> (microadenoma). Tai biến dò dich não tuỷ trong mổ là 5 trường hợp, không có dò dịch não tuỷ sau mổ, không có<br /> chảy máu sau mổ. Có một bệnh nhân tử vong do rối loạn nước điện giải. Mổ lại 1 trường hợp sau 2 năm. Tất cả<br /> bệnh nhân đều cải thiện về triệu chứng sau mổ.<br /> Kết luân: Phẫu thuật nội soi u vùng hố yên kết hợp định vị Navigation là phương pháp cho kết quả tốt và<br /> an toàn.<br /> Từ khóa: u tuyến yên, u sọ hầu, u vùng hố yên, nội soi qua xoang bướm, navigation.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> APPLICATION LAPAROSCOPIC SURGERY COMBINED WITH NAVIGATION<br /> IN PITUITARY TUMOR TREATMENT AT HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL<br /> Kieu Dinh Hung, Nguyen Tien Hung, Cao Minh Thanh, Tran Quang Trung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 147 - 151<br /> Objective: To evaluate the results of pituitary tumor treatment by laparoscopy through by the sphenoid and<br /> combined with Navigation.<br /> Methods: descriptive study of 36 patients with pituitary tumors or craniopharyngeal tumor were operated at<br /> Hanoi Medical University Hospital from August 2010 to August 2012. All patients were done clinical<br /> examination, computerized tomography and magnetic resonance. Each operation was done by 2 surgery groups<br /> with the support of Navigation, ENT doctors conduct nasal endoscopy, sinus dissection through the sphenoid.<br /> Neurological surgeon cut the pituitary tumor off.<br /> Results: 36 patients with 17 males 19 females. The average age is 41 years from 6 to 72 years. Common age<br /> <br /> *Đại học y Hà Nội<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS BS Kiều Đình Hùng, Email: kieudinhhung2008@gmail.com<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> 147<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> is between 40 and 60 years. There were 30 pituitary tumors and 6 craniopharyngeal tumors. 30 patients with<br /> pituitary tumor included 20 patients with large pituitary tumors (Macro adenoma), 10 patients with small<br /> pituitary tumors (Micro adenoma). Complications due to CSF leakage in five cases. One patient died due to<br /> hydro-electrolyte disturbances. Re-oparated after 2 years in 1 case. All patients improved their symptoms after<br /> operation.<br /> Conclusion: pituitary tumor laparoscopic surgery combined with Navigation was a good results and safety<br /> methods.<br /> Keyword: pituitary tumors, craniopharyngeal tumors, laparoscopy combined with Navigation.<br /> được khám lâm sàng, chụp MRI sọ são, CT<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> scanner nền sọ, xét nghiêm nội tiết.<br /> Việc chỉ định phẫu thuật khối u xuất phát từ<br /> Phẫu thuật gồm có các bước như sau:<br /> hố yên chủ yếu phụ thuộc vào hướng phát triển<br /> Dụng cụ<br /> của khối u. Phẫu thuật mở hộp sọ có thể đươc<br /> đặt ra với những khối u vượt qua hố yên vào<br /> Gồm có giàn nội soi,với ống kính 0 độ, 30<br /> trong sọ, phát triển sang ngang, vào hố sọ trước<br /> độ, và 45 độ. Hệ thống định vị Navigation,<br /> hoặc hố sọ sau. Tuy nhiên phương pháp này<br /> khoan mài cao tốc, các dụng cụ phẫu thuật tai<br /> bây giờ ít được thực hiện do gặp nhiều tai biến<br /> mũi họng, thìa nạo vòng lấy u, kìm, ống hút,<br /> và hậu phẫu nặng nề. Ngày nay bằng phương<br /> dao điện đơn cực, lưỡng cực, các dụng cụ gắn<br /> pháp phẫu thuật qua xoang bướm, đặc biệt là<br /> định vị tai mũi họng.<br /> phẫu thuật nội soi qua xoang bướm đã và đang<br /> đuợc chỉ định rộng rãi với nhiều loại u vùng hố<br /> yên. Bằng phương pháp này các bác sỹ đã hạn<br /> chế nhiều khó khăn và biến chứng có thể xảy ra<br /> nếu sử dụng phương pháp mở hộp sọ hay vi<br /> phẫu, như chảy máu, phẫu trường hẹp, thủng<br /> hay vẹo vách ngăn mũi….vv. Sự ra đời của thiết<br /> bị định vị Neuronavigation đã hỗ trợ rất hiệu<br /> quả cho phẫu thuật. Thêm vào đó nhờ sự nhuần<br /> nhuyễn trong giải phẫu và thao tác mũi xoang,<br /> các bác sỹ Tai Mũi Họng đã tạo nên thuận lợi rất<br /> lớn trong việc mở lối vào hố yên. Chính nhờ có<br /> được trang thiết bị và sự phối hợp chặt chẽ như<br /> Hình 1: Dụng cụ định vị.<br /> trên Bệnh Viên Đại học Y Hà Nội đã tiến hành<br /> thực hiện phẫu thuật nội soi u vùng hố yên kết<br /> hợp với định vị Navigation cho 36 bệnh nhân từ<br /> 8/2010 đến 8/2012. Chúng tôi thực hiện nghiên<br /> cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị u vùng<br /> hố yên bằng phương pháp trên.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu thực hiện trên 36 bệnh nhân bị u<br /> tuyến yên và u sọ hầu phát triển xuống sàn hố<br /> yên đã được phẫu thuật nội soi kết hợp với định<br /> vị Navigation tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ<br /> tháng 8/2010 đến tháng 8/2012. Các bệnh nhân<br /> <br /> 148<br /> <br /> Hình 2: Kíp phẫu thuật, hệ thống nội soi và định vị<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bằng kìm Kerisson. Đốt niêm mạc xoang.<br /> - Thao tác tương tự mũi bên đối diện để mở<br /> rộng đường vào<br /> - Mở rộng các thành xoang bướm tuỳ theo vị<br /> trí u trong hố yên.<br /> - Mở vào hố yên bằng máy mài thành trên<br /> xoang bướm tương ứng với vị trí u.<br /> <br /> Hình 3: MRI bệnh nhân U sọ hầu.<br /> <br /> Kíp phẫu thuật viên Thần kinh mở màng<br /> cứng bằng dao điện. Tiếp đó dùng thìa nạo<br /> vòng thao tác lấy u theo các hướng và đến<br /> hoành yên.<br /> <br /> Đánh giá kết quả dựa vào những điểm sau<br /> Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, cận<br /> lâm sàng theo các mức :<br /> - Tốt: Triệu chứng lâm sàng cải thiện, xét<br /> nghiệm nội tiết giảm trên 50%. Phim chụp kiểm<br /> tra u nhỏ đi hoặc hết u, không có biến chứng<br /> sau mổ.<br /> - Trung bình: Triệu chứng lâm sàng, cải<br /> thiện không đáng kể, không có biến chứng<br /> nặng.<br /> - Kém: Tử vong hoăc biến chứng nặng, chụp<br /> lại kiểm tra u tái phát nhanh.<br /> Hình 4: Hình ảnh định vị<br /> <br /> Chuẩn bị bệnh nhân<br /> <br /> Ngoài ra cũng đánh giá về thời gian phẫu<br /> thuật, các tai biến như chảy máu, dò dịch não<br /> tuỷ trong mổ.<br /> <br /> Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản,<br /> vệ sinh mũi, quanh mũi bằng cồn trắng, đặt<br /> meche tẩm Naphazolin hoặc Coli B co mạch,<br /> chống phù nề. Lắp và cài đặt hệ thống định vị<br /> tai mũi họng vào vùng trán của bệnh nhân, sau<br /> đó cho đĩa CLVT navi vào máy định vị theo<br /> phần mềm sọ não, sau đó ra khỏi phần mềm<br /> này và dụng phần mềm tai mũi họng để cài đặt<br /> dụng cụ và đăng ký.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Tiến hành<br /> <br /> Tất cả 36 bệnh nhân đều được chụp MRI<br /> trước mổ và có 20 trường hợp có phim chụp CT<br /> scan nền sọ giúp đánh giá cấu trúc xương mũi<br /> xoang và hố yên.<br /> <br /> Kíp bác sỹ TMH sử dụng ống nội soi. Có thể<br /> thao tác trên 1 hoặc 2 mũi.<br /> - Xác định đường đến xoang bướm nhờ hình<br /> ảnh định vị.<br /> - Tìm lỗ thông xoang bướm. Phẫu tích vào<br /> xoang bướm và mở thông sang bên đối diện<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Qua phân tích số liệu chúng tôi có các kết<br /> quả sau: Trong 36 bệnh nhân có 17 bn nam và 19<br /> bn nữ, tuổi thấp nhất là 6 cao nhất là 72 tuổi,<br /> trong số 36 bệnh nhân có 30 trường hợp u tuyến<br /> yên và 6 bệnh nhân u sọ hầu. 20 bệnh nhân u<br /> tăng tiết, 10 bệnh nhân u không tăng tiết. Có 18<br /> trường hợp là marcoadenoma, 12 trường hợp<br /> microadenoma.<br /> <br /> Có 30 bệnh nhân phẫu thuật lần đầu, 6 bệnh<br /> nhân u tái phát sau phẫu thuật bằng phương<br /> pháp vi phẫu, 1 bệnh nhân tái phát sau xạ phẫu<br /> <br /> 149<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Gama knife 2 năm.<br /> Phẫu thuật qua 1 mũi là 8 bệnh nhân, 2 mũi<br /> là 28 bệnh nhân.<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình là 2 giờ.<br /> Ngắn nhất là 1h30 phút, dài nhất là 3h.<br /> Chảy máu nhiều trong mổ (khoảng 130 ml)<br /> có 1 trường hợp.<br /> Chảy dịch não tuỷ trong mổ là 5 trường hợp,<br /> các trường hợp này được trám mỡ bụng, keo<br /> sinh học, sau mổ không bị rò dịch não tuỷ.<br /> Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3<br /> ngày.<br /> Không có nhiễm trùng sau mổ.<br /> Có 1 bệnh nhân u sọ hầu sau mổ có biến<br /> chứng đái tháo nhạt, rối loạn điện giải nặng gia<br /> đình xin về.<br /> Khám lại sau 1 tháng ra viện các bệnh nhân<br /> đều cải thiện triệu chứng (đau đầu, nhìn mờ).<br /> Xét nghiệm lại hormon sau 1 tháng của tất<br /> cả các bệnh nhân đều ổn định hoặc cải thiện tốt.<br /> Có 1 bệnh nhân mổ lại sau 2 năm (bệnh<br /> nhân nữ 54 tuổi mổ tháng 8/2010 mổ lại tháng<br /> 6/2012)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật nội soi u tuyến yên qua mũi lần<br /> đầu tiên được Jankowski và cộng sự thực hiện ở<br /> 3 bệnh nhân vào năm 1992, ông cho rằng sử<br /> dụng hai mũi dễ dàng hơn khi lấy u. Có một số<br /> tác giả như Shikani, Kelly, Gamea, SEthi,<br /> Pillay… sử dụng van mỏ vịt và đường mổ<br /> xuyên vách mũi để mở vào xoang bướm(1,2).<br /> Griffith, Veerapen là người tiên phong sử dụng<br /> đường mổ trong mũi (endonasal approach) tiếp<br /> cận xoang bướm. Tại Việt Nam, Nguyễn Phong<br /> và cộng sự đã thông báo sử dụng nội soi hỗ trợ<br /> trong mổ tuyến yên nhưng vẫn sử dụng kính vi<br /> phẫu trong khi lấy u(3). Đồng Văn Hệ và cộng sự<br /> đã thông báo phẫu thuật được thực hiện trong<br /> mũi không cần gây tê niêm mạc mũi mà chỉ cần<br /> đặt gạc con tẩm dung dịch co mao mạch của<br /> niêm mạc mũi. Chúng tôi sử dụng đường mổ<br /> trong mũi chỉ sử dụng nội soi kết hợp với<br /> <br /> 150<br /> <br /> Navigation để phẫu thuật 36 bệnh nhân trong<br /> nghiên cứu này, chúng tôi phối hợp hai kíp mổ,<br /> kíp bác sĩ tai- mũi- họng và kíp bác sỹ phẫu<br /> thuật thần kinh. Bắt đầu phẫu thuật bằng cách<br /> đẩy cuống mũi giữa và dưới sang bên, tạo<br /> đường mổ rộng hơn, xác định ngách xoang<br /> bướm bằng nội soi, khi khó khăn sẽ phối hợp<br /> Navigation để tìm lỗ thông xoang bướm nhìn<br /> chung không khó khăn lắm để tìm vị trí lỗ<br /> thông, sau khi vào xoang bướm qua lỗ thông sẽ<br /> dùng kerisson gặm thành trước xoang bướm,<br /> đối với những trường hợp xương dày chúng tôi<br /> sử dụng khoan mài để mở thành trước xoang<br /> bướm. Sau khi vào được qua một bên chúng tôi<br /> tiếp tục tìm đường vào qua mũi bên đối diện,<br /> phần lớn bệnh nhân được mổ qua hai bên mũi.<br /> Tuy dụng cụ mổ và ống nội soi có thể đưa cùng<br /> bên mũi, tuy nhiên nếu đưa 3 dụng cụ cùng lúc<br /> sẽ rất khó khăn, khi thực hiện phẫu thuật qua<br /> một mũi duy nhất, chúng tôi sử dụng tối đa một<br /> dụng cụ và một ống nội soi, điều này gây khó<br /> khăn cho phẫu thuật. Chúng tôi thực hiện phẫu<br /> thuật hai bên mũi ở 28 bệnh nhân và như vậy có<br /> thể sử dụng 3 hoặc 4 dụng cụ qua hai mũi. Khi<br /> so sánh với thực hiện phẫu thuật một bên mũi<br /> thì phẫu thuật qua hai mũi dễ dàng hơn.<br /> Thường là bên mũi phải đặt ống nội soi, bên<br /> mũi trái là dụng cụ mổ như máy hút, thìa, dao,<br /> kéo… khi đó, dụng cụ di chuyển dễ dàng,<br /> không bị vướng, nhất là ống nội soi hiếm khi bị<br /> mờ do máu dính vào đầu ống. Chúng tôi cho<br /> rằng, phẫu thuật qua hai bên mũi có ưu điểm là<br /> không bị cắt xuyên vách mũi, dụng cụ đưa vào<br /> dễ dàng và ống nội soi sạch hơn. Chính vì vậy,<br /> những bệnh nhân sau này, chúng tôi luôn sử<br /> dụng hai mũi để phẫu thuật. Khi đó, ống nội soi<br /> đặt bên mũi phải, máy hút và dụng cụ mổ (dao,<br /> kìm, thìa nạo…) đưa vào bên mũi trái. Trong<br /> trường hợp đường mổ một bên rộng u dễ lấy<br /> hoặc u sọ hầu hoặc có loại camera liền với máy<br /> hút có thể chỉ cần đi một bên mũi cũng đủ để<br /> lấy u.<br /> Để mở sàn hố yên chủ yếu chúng tôi sử<br /> dụng khoan mài với mũi kim cương thông<br /> thường đường kính lỗ mở khoảng 0,8-1cm đủ để<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> currett vòng quay được dễ dàng để lấy u. Khi<br /> rạch màng cứng, lấy u, cầm máu dưới ánh sáng<br /> nội soi rất rõ, xác định được khối u còn hay đã<br /> hết. Trong trường hợp macroadenoma ống nội<br /> soi đưa vào trong khối u đã lấy một phần, ánh<br /> sáng ống nội soi 30 độ cho phép xem được phần<br /> khối u còn lại, điều mà phẫu thuật bằng kính vi<br /> phẫu không có được.<br /> Hệ thống định vị Navigation là bước phát<br /> triển vượt bậc trong công nghệ y học, đặc biệt<br /> trong chuyên ngành phẫu thuật thần kinh. Nó<br /> có thể xác định chính xác vị trí khối u trong mổ,<br /> khoảng cách giữa khối u với xoang tĩnh mạch<br /> hang, động mạch cảnh… cho biết khả năng lấy<br /> u. Trong phẫu thuật nội soi tuyến yên, nhờ thiết<br /> bị này các bác sĩ Tai Mũi Họng và bác sĩ phẫu<br /> thuật thần Kinh có thể xác định dễ dàng đường<br /> đến xoang bướm, hố yên đặc biệt là những<br /> trường hợp dị dạng cấu trúc mũi xoang và<br /> những trường hợp khối u xâm lấn làm thay đổi<br /> giải phẫu bình thường. Nhờ vậy rút ngắn đáng<br /> kể thời gian phẫu thuật (4,5).<br /> Trong số 36 những bệnh nhân được phẫu<br /> thuật chúng tôi gặp hai trường hợp không lấy<br /> được u mà chỉ làm được sinh thiết. Trong đó có<br /> một trường chảy máu rất nhiều khi mở vào hố<br /> yên nên phải dừng cuộc mổ, trường hợp còn lại<br /> u xơ dai currett vòng không lấy được u, đây là<br /> trường hợp bệnh nhân bị u tuyến yên tái phát<br /> sau xạ phẫu gammaknife. Nhiều tác giả cho<br /> rằng các khối u tái phát sau xạ trị rất khó khăn<br /> nếu phải mổ mở do tổ chức u bị xơ hoá đây<br /> cũng chính là một trong những hạn chế của xạ<br /> trị và xạ phẫu.<br /> Có 5 trường hợp bị dò dịch não tuỷ trong<br /> mổ được trám bằng mỡ bụng, keo sinh học,<br /> trước đây có một số tác giả cho rằng đây là biến<br /> chứng của phẫu thuật nhưng ngày nay đa số các<br /> phẫu thuật viên coi rò dịch não tuỷ trong mổ<br /> không phải là biến chứng. Trong 5 trường hợp<br /> này sau mổ không bị rò dịch não tuỷ, chỉ có một<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trường hợp sốt vài ngày sau mổ nhưng không<br /> có dấu hiệu của viêm màng não. Đồng Văn Hệ<br /> gặp một số trường hợp rò dịch não tuỷ sau mổ<br /> và được đặt dẫn lưu dịch não tuỷ ở tuỷ sống<br /> thắt lưng sau đó bệnh nhân hết rò (3).<br /> Đối với u sọ hầu chúng tôi chỉ mổ nội soi<br /> qua đường dưới khi u phát triển xuống sàn hố<br /> yên, trong khi mổ phải để lại vỏ bao chỉ lấy<br /> phần u đặc. Trong 6 trường hợp u sọ hầu sau<br /> mổ chúng tôi bị một trường hợp suy tuyến yên,<br /> rối loạn điện giải nặng, bệnh nhân hôn mê thẩm<br /> thấu gia đình bệnh nhân xin về. Thời gian nằm<br /> viện sau mổ trung bình là 3 ngày. Nó đủ đánh<br /> giá về những biến chứng sớm có thể xảy ra như<br /> chảy máu, dò dich não tuỷ, nhiễm trùng. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp<br /> nào bị nhiễm trùng mũi xoang hay viêm não,<br /> màng não.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật nội soi kết hợp định vị<br /> Navigation u vùng hố yên là một phẫu thuật<br /> cho kết quả tốt, an toàn. Điểm quan trọng là có<br /> sự kết hợp chặt chẽ giữa các bác sỹ Phẫu Thuật<br /> Thần Kinh và các bác sỹ Tai Mũi Họng cùng hệ<br /> thống trang thiết bị phẫu thuật hiện đại gồm<br /> giàn máy nội soi và hệ thống định vị<br /> Navigation.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Abuzayed B et al (2009). Endoscopic endonasal, transsphenoidal<br /> approach to the sellar region: result of endosopic dissection on 30<br /> cadavers, Turkish Neurosurgery, 19, 3, 237-244.<br /> Aust MR, McCaffrey TV Atkinson J. (1998). Transnasal endosopic<br /> approach to the sella turcia. Am J Rhinol; 12, 4: 283-7<br /> Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên, Nguyễn Đức Hiệp và CS(2011).<br /> Phẫu thuật nội soi u tuyến yên. Y học thực hành, số 7 (774), 141143<br /> Kiều Đình Hùng, Nguyễn Thanh Xuân(2010) Đánh giá kết quả<br /> phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm tại BV Việt Đức,<br /> Tạp chí Y Học lâm sàng, 52, trang 24-28.<br /> Kiều Đình Hùng, Nguyễn Tiến Hùng(2011) Ứng dụng nội soi<br /> trong phẫu thuật u tuyến yên tại BV Đại học Y Hà Nội. Tạp chí Y<br /> học thực hành, 12, 63-66<br /> <br /> 151<br /> <br />