Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất tại Bệnh viện 103

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

53
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u trung thất tại Bệnh viện 103. Nghiên cứu mô tả cắt ngang ở 51 bệnh nhân có u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực, tại Bệnh viện 103 từ tháng 9/2008 đến 9/2010.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất tại Bệnh viện 103

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT TẠI BỆNH VIỆN 103 Mai Văn Viện* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước ñầu của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong ñiều trị u trung thất tại Bệnh viện 103. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang ở 51 bệnh nhân có u trung thất ñược ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực, tại Bệnh viện 103 từ tháng 9/2008 ñến 9/2010. Kết quả: 51 bệnh nhân u trung thất ñược phẫu thuật nội soi với 23 nam và 28 nữ. Độ tuổi trung bình 45,6 (15 – 69). Triệu chứng chính khi vào viện là nhược cơ, ñau ngực. U trung thất trước trên 38/51 - 74,5% (trong ñó 92,1% là u tuyến ức, 5,26% là nang bì, bướu giáp 2,6%). U trung thất sau là: 25,5%. Kích thước trung bình của u 6,5 cm (3 - 10 cm). Số ngày nằm viện trung bình 7,7 ngày. Không có biến chứng nặng sau mổ. Mô bệnh học: U tuyến ức 35 (lành tính 31, ác tính 4), ung thư thực quản 10, bướu giáp ñơn thuần 2, u thần kinh 2, u nang bì 2. Kết luận: Điều trị bệnh lý u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp an toàn, khả thi và kết quả tốt sau mổ. Từ khóa: U trung thất, phẫu thuật nội soi lồng ngực. ABSTRACT APPLIED RESULT OF THORACOSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF MEDIASTINAL TUMOR AT HOSPITAL103 Mai Van Vien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 529 - 535 Objectivess: To assess initial results of thoracoscopic surgery in treatment of mediastinal tumors at Hospital 103 Materials and methods: Cross-sectional descriptive study on 51 patients with mediastinal tumors, who were undergone Thoracoscopic Tumomectomy at Hospital 103, from 9/2008 to 9/2010. Results: 51 patients with mediastinal tumors: 23 males and 28 females. The mean age was 46.6 (15 – 69). The major symptoms were myasthenia gravis and chest pain. Anterior, superrior mediastinal tumors (74.5%) (92.1% thymoma, 5.26% teratoma, 2.6% goitres) Posterior mediastinal tumors 25.5%. The average diameter of tumors: 6.5 cm. (range: 3 10 cm ) The average hospital stay was 7. 7 days. There were no major postoperative complications or recurrences to date. Histopathology: Thymoma (35: benign 31, malignant 4), cancer of oesophage (10), simple goitre (2) cases. Conclusions: Thoracoscopic surgery for mediastinal tumors is a safe and technically feasible procedure and may offer significant postoperative advantages over open procedures. Key word: Mediastinal tumor, thoracoscopic surgery. Chuyên ñề Ung Bướu 529 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lồng ngực hiện nay ñược biết ñến như là một tiếp cận mới, giữ vai trò quan trọng trong chẩn ñoán và ñiều trị các bệnh lý trong lồng ngực nói chung và trung thất nói riêng(1,6,7). Tại các trung tâm có chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực, các can thiệp lồng ngực ñối với một số bệnh lý như: Chấn thương ngực, tràn dịch, tràn khí màng phổi máu màng phổi ñông, cắt hạch giao cảm trong bệnh ra mồ hôi tay, u phổi,… ñã ñược thực hiện hầu hết bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Tuy vậy, tỷ lệ quan tâm cho u trung thất chưa nhiều(4,6,7,12). Tại Khoa phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Bệnh viện 103, chúng tôi ñã tiến hành phẫu thuật nội soi lồng ngực ñể ñiều trị một số loại u trung thất ñạt kết quả tốt. Mục ñích của nghiên cứu này là ñánh giá kết quả bước ñầu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong ñiều trị u trung thất tại Bệnh viện 103. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Bệnh viện 103, Hà Nội Địa chỉ liên lạc: TS.BS. Mai Văn Viện. Email: maivanvien103@gmail.com Đối tượng nghiên cứu Gồm 51 bênh nhân có u trung thất ñược can thiệp bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện 103 từ tháng 9/2008 ñến 9/2010. Phương pháp nghiên cứu Chỉ ñịnh phẫu thuật - Các bệnh nhân u trung thất. - Bệnh nhân nhược cơ nhóm I - IIB, có U tuyến ức. - Bệnh nhân u thực quản. Chuẩn bị bệnh nhân Làm các xét nghiệm cần thiết: Công thức máu, sinh hóa máu, nước tiểu. Chụp Xquang lồng ngực chuẩn, CT- Scanner lồng ngực (có hoặc không có bơm khí trung thất), ñiện tim, chức năng hô hấp... Qui trình phẫu thuật - Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản bằng ống nội khí quản 1 nòng (kết hợp bơm hơi trong mổ) hoặc ống 2 nòng (không cần bơm hơi trong mổ). - Tư thế bệnh nhân: Tùy theo vị trí và tính chất của u mà có vị trí. Với u trung thất trước: Đặt bệnh nhân nằm ngửa - nghiêng (về bên ñối diện so với mặt bàn 1 góc) 300 - 450. Với các u thực quản: Đặt bệnh nhân nằm sấp- nghiêng trái 300. Trong một số trường hợp có thể ñặt bệnh nhân nằm nghiêng 900. Vị trí ñặt và số Trocar sử dụng: Thường sử dụng 3 trocars: Trocar ñầu tiên cho camera, ñặt tại gian sườn V ñường nách giữa; sau Trocar thứ hai ñặt tại gian sườn III ñường nách trước; giữa trocar còn lại ñặt tại gian sườn VI ñường giữa ñòn hoặc ñường nách trước; giữa. Tùy theo vị trí u mà tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi phải hoặc trái. Dụng cụ nội soi thường sử dụng của hãng Karl-Storz. Sau khi phẫu tích giải phóng, khối u sẽ ñược lấy ra khỏi lồng ngực bằng cách cho vào một túi nilon, kết hợp mở ngực tối thiểu (3 – 5 cm) qua một cửa trocar ñể lấy khối u ra ngoài, trong những trường hợp khối u lớn có thể mở rộng hơn. Bệnh phẩm ñược gửi giải phẫu bệnh lý. - Kết thúc phẫu thuật: Kiểm tra cầm máu vùng mổ, kiểm tra thông khí phổi, ñặt dẫn lưu khoang màng phổi: Thường ñặt 1 ống (Argyl 32F) dẫn lưu dịch, trong trường hợp cần thiết ñặt thêm 1 ống (Argyl-18F) ñể dẫn lưu khí. Chuyên ñề Ung Bướu 530 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Tiến hành nở phổi trước khi rút trocar và ñóng ngực. Sau phẫu thuật Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật, chụp Xquang lồng ngực kiểm tra và rút dẫn lưu, thu thập kết quả giải phẫu bệnh lý. KẾT QUẢ Đặc ñiểm chung 51 bệnh nhân u trung thất ñược phẫu thuật nội soi với 23 nam và 28 nữ. Độ tuổi trung bình 45,6 (15 – 69). Triệu chứng chính khi vào viện là nhược cơ (58,8%), ñau ngực (41,2%). U trung thất trước trên 38/51 - 74,5% (trong ñó 92,1% u tuyến ức, 5,26 u nang bì, 2,6% bướu giáp). U trung thất sau là: 13/51 25,5%. (trong ñó u thực quản 10, bướu giáp 1, u thần kinh 2). Kết quả phẫu thuật + Qui trình phẫu thuật nội soi lồng ngực ứng dụng trong can thiệp vào trung thất (Bảng 1) Bảng 1. Qui trình phẫu thuật nội soi lồng ngực U trung thất trước Qui trình kỹ thuật Mê nội khí quản ống1 nòng 3 ống 2 nòng 35 Ngửa nghiêng 300 Tư thế bệnh nhân Sấp-nghiêng 30 Số trocar sử dụng 3 13 48(94,1%) 38 0 Cộng 38(100,0%) 10 10(100,0%) 1 2 3 Qua KMF phải 3 10 13 Qua KMF trái 38 3 36 4 2 LS 3- nách trước 38 Nghiêng 90 Đường vào trung thất U trung thất sau 0 LS 3- nách giữa 38(74,5%) 13 49(96,1%) 2 10 LS 5- nách trước Vị trí ñặt trocar LS 5 - nách giữa 38 LS 5 - nách sau LS 6 - giữa ñòn 10 38 LS 6 - nách trước LS 7 – nách sau 10 2 Tính chất của khối u và khả năng can thiệp Bảng 2. U trung thất trước Phạm vi can thiệp Chuyên ñề Ung Bướu U tuyến ức U quái Bướu Cộng 531 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 ≤ 6cm 6- 8cm Nội soi hoàn toàn 27 3 Nội soi hỗ trợ mở 0 0 Nội soi chẩn ñoán 0 0 giáp >8cm 30 2 1 3 0 Chuyển mổ mở 5 Cộng 27 3 5 5 2 1 38 Trong 38 bệnh nhân có u trung thất trước có 27 ca (71,05%) phẫu thuật nội soi hoàn toàn ñể cắt bỏ khối u, tất cả là u tuyến ức, có 3 ca với ñường kính từ 6 – 8 cm, u ở giai ñoạn III, IV theo Masaoka. Có 3 ca nội soi hỗ trợ (u nang bì 2, bướu giáp 1). Trong 5 trường hợp phải chuyển mổ mở: 2 ca do biến chứng chảy máu, 3 ca u ở giai ñoạn IV theo Masaoka (xâm lấn màng tim, màng phổi, mạch máu lớn trong trung thất), 3 ca này có giải phẫu bệnh là u ác tính của tuyến ức. Bảng 3. U trung thất sau U thực quản Phạm vi can thiệp Nội soi hoàn toàn ≤ 6cm 6- 8cm 3 2 > 8cm U thần kinh Bướu giáp 2 Nội soi hỗ trợ mở 7 (53,8%) 1 Nội soi chẩn ñoán Cộng 5 1 5 Chuyển mổ mở Cộng 3 2 5 2 1 13 Với 13 bệnh nhân có u trung thất sau: Trong 10 ca u thực quản thì có 5 (50%) trường hợp có thể cắt ñược u và thực quản ñoạn ngực, còn lại 5 ca (50,0%) do u to, có kích thước trên 8 cm, xâm lấn ra xung quanh nên không còn khả năng cắt u mà chỉ sinh thiết chẩn ñoán. Có 2 ca u thần kinh với kích thước 6 – 8 cm ñều cắt bỏ hoàn toàn bằng nội soi. Riêng 1 trường hợp bướu giáp lạc chỗ vào trung thất sau, do kích thước lớn (10 cm) nên phải kết hợp mở ngực nhỏ ñể cắt bướu. Bảng 4. Kết quả mô bệnh học Chẩn ñoán Giải phẫu bệnh Bệnh nhân U tuyến ức 31 U nang bì 2 Lành tính Ác tính U thần kinh 2 Bướu giáp 2 Ung thư tuyến ức 4 U thư thực quản 10 Tổng số 37 14 Biến chứng trong và sau mổ Gặp 2 trường hợp chảy máu trong mổ: 1 do tổn thương ñộng mạch phổi phải, một do rách tĩnh mạch vô danh, cả hai trường hợp phải chuyển mổ mở. Suy hô hấp 2 ca, do tình trạng nhược cơ, hai trường hợp này ñều thuộc nhóm chuyển mổ mở vì u xâm lấn nhiều (giai ñoạn IV theo Masaoka). Có 3 trường hợp trong số 5 phải chuyển mổ mở là u tuyến ức giai ñoạn IV theo Masaoka, u xâm lấn nhiều vào màng phổi, màng tim và mạch máu lớn. Phẫu thuật nội soi chỉ phẫu tích giải phóng ñược một phần u, sau ñó phải chuyển sang mổ mở. Thời gian rút dẫn lưu Chuyên ñề Ung Bướu 532 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Các dẫn lưu ñược rút sớm sau 1 - 3 ngày. Trung bình là 2 ngày. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình từ sau khi can thiệp là 7,7 ngày (5 – 20 ngày). BÀN LUẬN Chỉ ñịnh phẫu thuật nội soi lồng ngực trong ñiều trị u trung thất Kết quả của nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra: phẫu thuật nội soi lồng ngực nên ứng dụng với những u trung thất lành tính và những tổn thương ác tính giai ñoạn sớm. Trong u tuyến ức nên chỉ ñịnh với u ở giai ñoạn I theo Masaoka. Với các u trung thất nói chung nên chỉ ñịnh khi u có kích thước từ 6 – 8 cm(7,9). Trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp cả u lành và u ác tính với nhiều giai ñoạn và kích thước khác nhau. Kết quả ứng dụng cho thấy với 38 ca u trung thất trước có tới 27 ca u tuyến ức lành tính có kích thước nhỏ hơn 6 cm ñã cắt bỏ hoàn toàn bằng nội soi, có 3 ca u có kích thước 6 – 8 cm cũng cắt ñược hoàn toàn bằng nội soi, tuy nhiên quá trình phẫu tích giải phóng u có khó khăn hơn. Hai trường hợp u nang bì và 1 ca bướu giáp, do kích thước lớn hơn 8 cm nên quá trình phẫu thuật có khó khăn phải mở ngực nhỏ hỗ trợ ñể cắt u và bướu. Với các trường hợp u trung thất sau cũng tương tự. Trong số 10 ca u thực quản thì chỉ cắt ñược 5/10 (50%) ca có kích thước dưới 8 cm, còn lại 5 ca u có kích thước lớn, xâm lấn rộng ra xung quanh thì không thể can thiệp ñược, có 2 ca u thần kinh do kích thước nhỏ hơn 6 cm nên quá trình phẫu thuật cũng thuận lợi và qua nội soi ñã cắt bỏ ñược hoàn toàn. Như vậy, có thể chỉ ñịnh ứng dụng nội soi lồng ngực trong can thiệp các u trung thất cả lành và ác tính với kích thước khối u < 8 cm, chưa xâm lấn ra xung quanh. Qui trình của phẫu thuật nội soi lồng ngực + Chuẩn bị bệnh nhân: Ngoài việc chuẩn bị như một cuộc mổ mở, trong phẫu thuật nội soi ñối với u trung thất cần ñặc biệt chú ý khắc phục tình trạng “mù” trong phẫu thuật nội soi - phẫu thuật viên không thể sờ ñể ñánh giá ñược tổn thương như trong mổ mở. Vì vậy cần có các biện pháp chẩn ñoán xác ñịnh tổn thương u: Vị trí, tích chất, ranh giới, mức ñộ xâm lấn với xung quanh. Với các u trung thất cần có chụp cắt lớp vi tính lồng ngực nếu có thể kết hợp bơm khí trung thất ñể làm rõ tổn thương trước phẫu thuật. Điều này sẽ hạn chế ñược tai biến trong phẫu thuật. + Phương pháp vô cảm: Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả: Gây mê nội khí quản bằng ñặt ống 2 nòng là biện pháp tối ưu nhất cho phẫu thuật nội soi lồng ngực. Dưới tác dụng của thông khí chọn lọc cho một phổi, phổi bên can thiệp sẽ xẹp tốt ñể tạo ra phẫu trường rộng rãi giúp bộc lộ và phẫu tích u ñược thuận lợi hơn, ñặc biệt với những u có kích thước lớn, dính. Trong trường hợp phải chuyển mổ mở thì gây mê bằng ống hai nòng mới ñảm bảo ñược thông khí cũng như tạo ñiều kiện thuận lợi cho can thiệp phẫu thuật(6,8,12). Chúng tôi có 3 trường hợp gây mê ñặt ống 1 nòng, quá trình phẫu thuật có kết hợp bơm khí CO2 vào khoang màng phổi, diễn tiến của 3 trường hợp này có nhiều khó khăn hơn so với gây mê ñặt ống 2 nòng. Kết quả này khẳng ñịnh vai trò của gây mê bằng ống nội khí quản 2 nòng trong phẫu thuật nội soi ñiều trị u trung thất. Tuy nhiên với phương pháp gây mê này ñòi hỏi kỹ thuật viên gây mê phải có kinh nghiệm ñặt ống, tránh tình trạng ñặt ñi ñặt lại, gây tổn thương, phù nề ñường hô hấp trên. Điều này rất quan trọng với các trường hợp u tuyến ức có nhược cơ. + Tư thế bệnh nhân: Tùy theo vị trí của u trung thất (trước hay sau) mà khi tiến hành phẫu thuật cần ñặt bệnh nhân ở tư thế phù hợp. Với Yim. A (1996), tác giả thường ñặt bệnh nhân nằm nghiêng 900 trong mổ u trung thất trước cũng như u tuyến ức. Còn với u trung thất sau ñặc biệt là u thực quản. Các phẫu thuật viên Châu Âu và Bắc Mỹ thường sử dụng tư thế nghiêng trái như mở ngực phải kinh ñiển. Trong khi ñó, một số tác giả khác lại sử dụng tư thế nằm sấp, nghiêng trái 300(2,3). Kết quả của chúng tôi nhận thấy với 38 ca u trung thất trước có thể can thiệp bằng tư thế nằm ngửa nghiêng về bên ñối diện 300, với tư thế này có thể chỉ với 3 trocars tiến hành một cách thuận lợi, chưa có trường hợp nào phải thay ñổi tư thế trong quá trình mổ. Đặc biệt với tư thế này khi có tình huống cần chuyển mổ mở, phẫu thuật viên không cần chuyển tư thể mà kịp thời can thiệp giải quyết tình huống cấp cứu như chảy máu. Với 10 trường hợp u thực quản chúng tôi ñều ñặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp - nghiêng trái 300 và nhận thấy quá trình phẫu thuật thuận lợi như nhận xét của các tác giả khác. Như vậy trong can thiệp vào trung thất nói chung có hai tư thế của bệnh nhân hay ñược sử dụng là nằm ngửa - nghiêng 300 và sấp – nghiêng 300 có thể cơ bản giải quyết các u trung thất. Chuyên ñề Ung Bướu 533