Ứng dụng siêu âm mapping mạch máu trước mổ tạo dò động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ỨNG DỤNG SIÊU ÂM MAPPING MẠCH MÁU TRƯỚC MỔ<br /> TẠO DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO<br /> Ngô Bích Tuyền*, Phạm Thị Thanh Mai**, Bùi Thị Ngọc Yến*, Trần Thị Bích Hương*,***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Siêu âm mapping đánh giá mạch máu trước mổ tạo dò động tĩnh mạch (Arteriovenous Fistula –<br /> AVF) là yếu cầu cấp thiết nhằm cải thiện hiệu quả và chất lượng mổ AVF.<br /> Mục tiêu: (1) Ứng dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu trước mổ AVF ở những bệnh nhân (BN) có<br /> nguy cơ thất bại cao. (2) So sánh kết quả siêu âm mapping với kết quả mổ.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 19 tháng<br /> (tháng 10/2013-9/2014 và tháng 12/2014-6/2015).<br /> Kết quả: Có 75 trường hợp (TH) được siêu âm mapping, 18 TH được chọn vùng mổ AVF, 5 TH được tiên<br /> lượng tĩnh mạch (TM) đầu không trưởng thành. Có 57 TH được mổ AVF (47 TH tạo AVF mới, 6 TH sửa AVF,<br /> 4 TH nông hóa AVF), 2 TH chuyển đặt graft và 1 TH được chuyển làm thẩm phân phúc mạc. Có 56/57 TH có<br /> thrill sau mổ, 55/57 TH có thrill 24 giờ sau mổ. Sau 3 tháng bệnh nhân xuất viện, chúng tôi liên lạc được 31 TH<br /> bao gồm 17 TH chạy thận nhân tạo tốt qua AVF, 5 TH AVF thất bại nguyên phát, 2 TH AVF thất bại thứ phát<br /> và 5 TH AVF còn thrill nhưng chưa chạy thận nhân tạo; 2 TH đặt PTFE graft sau 1 tháng phải lấy ra do nhiễm<br /> trùng. 26 TH còn lại AVF chưa xác định do AVF chưa được sử dụng ở thời điểm chấm dứt nghiên cứu.<br /> Kết luận: Siêu âm mapping mạch máu trước mổ AVF giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá hệ thống mạch máu<br /> trước khi chọn điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo và cải thiện kết quả mổ AVF.<br /> Từ khóa: siêu âm mapping, siêu âm mạch máu, tạo dò động tĩnh mạch, chạy thận nhân tạo.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ULTRASOUND VASCULAR MAPPING APPLICATION FOR HEMODIALYSIS ARTERIOVENOUS<br /> FISTULA PLACEMENT<br /> Ngo Bich Tuyen, Pham Thi Thanh Mai, Bui Thi Ngoc Yen, Tran Thi Bich Huong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 466 - 473<br /> Background: Preoperative ultrasound vascular mapping is genuinely a crucial issue to improve the outcome<br /> and the quality of AVF<br /> Objectives: (1) The preoperative ultrasound vascular mapping for hemodialysis arteriovenous fistula<br /> placement applied for patients who have high level of failure. (2) Results of ultrasound vascular mapping<br /> compared with postoperative AVF.<br /> Method: A prospective, case report study conducted within 19 months (10/2013-9/2014, 12/2014-5/2015) at<br /> Cho Ray Hospital.<br /> Results: The ultrasound mapping was done in 75 cases, 18 cases were evaluated as acceptable vessels, 5 cases<br /> were evaluated as not mature cephalic. There were 57 cases under postoperative AVF: 47 cases created new AVFs,<br /> <br /> * Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> <br /> ** Khoa Siêu Âm, bệnh viện Chợ Rẫy,<br /> <br /> ***<br /> <br /> Khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: BS. Ngô Bích Tuyền.<br /> <br /> 466<br /> <br /> Email: ngobichtuyen84@yahoo.com.vn<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 6 cases fixed AVFs and 4 cases superficialized the vein. And 2 cases changed to PTFE graft, 1 case transferred to<br /> peritoneal dialysis. The results: 56/57 AVFs had thrill after operation, 55/57 AVFs had thrill after 24 hours<br /> postoperation. Three months after discharging, 31 cases reponsed to our calls, 17 cases had successful AVF on<br /> dialysis, 5 cases had primary AVF failure, 2 cases had second AVF failure and 5 cases persistent thrilled AVF but<br /> not yet started dialysis; 2 infected PTFE graft cases. And 26 cases undetermined AVF functions.<br /> Conclusion: Preoperative ultrasound vascular mapping provided valuable information to support<br /> hemodialysis modality choosing and improved the outcomes of creating AVF.<br /> Key words: ultrasound vascular mapping, vascuclar ultrasound, arteriovenous fistula, hemodialysis.<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Đường lấy máu là con đường sống còn của<br /> những BN suy thận mạn giai đoạn cuối cần<br /> chạy thận nhân tạo định kỳ. Trong đó, đường<br /> tạo dò động tĩnh mạch (AVF) được xem là lựa<br /> chọn hàng đầu vì những ưu điểm của nó so<br /> với việc đặt graft PTFE hay chạy thận nhân tạo<br /> qua catheter(13). Tuy nhiên, cùng với sự tăng số<br /> lượng BN lớn tuổi, bệnh đái tháo đường và<br /> bệnh lý mạch máu trong cộng đồng những<br /> người suy thận mạn giai đoạn cuối cần chạy<br /> thận nhân tạo định kỳ đã ảnh hưởng đến kết<br /> quả mổ AVF, khiến việc tạo ra và duy trì AVF<br /> hoạt động tốt trở thành vấn đề thách thức với<br /> các bác sĩ thận học và phẫu thuật viên(24). Trên<br /> thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của<br /> siêu âm mapping mạch máu trước mổ giúp cải<br /> thiện kết quả mổ AVF cho những BN suy thận<br /> mạn giai đoạn cuối có chỉ định chạy thận nhân<br /> tạo định kỳ(6,16,17).<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca<br /> trong 19 tháng (từ 10/2013 – 9/2014, 12/2014 –<br /> 6/2015).<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> BN được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn<br /> cuối có chỉ định điều trị thay thế thận nhập khoa<br /> Thận bệnh viện Chợ Rẫy, thỏa 1 trong các tiêu<br /> chuẩn: (1) ≥ 60 tuổi; (2)Bệnh đi kèm hoặc bệnh<br /> thận căn nguyên là đái tháo đường; (3)Nhập<br /> viện vì tắc AVF hoặc các biến chứng của AVF; (4)<br /> <br /> Tiền căn tắc mạch nhiều lần hoặc có nguy cơ tắc<br /> mạch cao như mạch máu nhỏ.<br /> <br /> Quy trình lấy mẫu<br /> Các BN được chọn sẽ được hỏi bệnh sử, tiền<br /> căn, khám lâm sàng và đề nghị cận lâm sàng cần<br /> thiết. Bác sĩ lâm sàng dựa vào việc thăm khám sẽ<br /> quyết định chọn 1 tay để làm siêu âm mapping,<br /> ưu tiên tay không thuận. BN được siêu âm<br /> mapping tại khoa Siêu Âm bằng máy ALOKA<br /> Prosound  6 đầu dò Linear 7.5 MHz. BN sẽ<br /> được đánh giá thrill tại AVF ngay sau mổ, sau<br /> mổ 24 giờ và kết quả của AVF 3 tháng sau mổ<br /> (liên lạc với BN qua điện thoại).<br /> <br /> Siêu âm mapping(6,8,16,18,19,22,23)<br /> Khảo sát hệ thống động mạch (ĐM): đo<br /> đường kính trước sau (mm) và lưu lượng máu<br /> chảy máu trong ĐM (ml/phút). ĐM quay được<br /> đánh giá tại cổ tay, đánh giá ở đoạn cuối của ĐM<br /> cánh tay, ĐM trụ được đo ở vùng dưới cẳng tay.<br /> Ngoài ra sẽ khảo sát bệnh lý của ĐM (cấu trúc<br /> giải phẫu, tình trạng xơ vữa, huyết khối, tắc hẹp<br /> ĐM).<br /> Khảo sát hệ thống tĩnh mạch (TM) nông: đo<br /> đường kính trước sau (mm), khoảng cách da<br /> (mm). Tĩnh mạch đầu được đo đường kính trước<br /> sau (tại cổ tay, giữa cẳng tay, khủyu tay, dưới<br /> cánh tay, giữa cánh tay, nơi TM đầu đổ vào TM<br /> dưới đòn) sau khi sử dùng dây thắt ở 1/3 trên<br /> cánh tay và khoảng cách da (tại vùng cổ tay,<br /> vùng giữa cẳng tay, vùng khuỷu). Nếu TM đầu<br /> không phù hợp đề mổ AVF, TM nền sẽ được<br /> khảo sát từ vùng khuỷu đến chỗ đổ vào TM<br /> cánh tay. Ngoài ra sẽ khảo sát các bệnh lý của<br /> <br /> 467<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> TM (cấu trúc giải phẫu, tình trạng xơ hóa, huyết<br /> khối, phân nhánh phụ, van TM).<br /> <br /> Định nghĩa trong nghiên cứu<br /> Vùng mạch máu (zone) được bác sĩ siêu<br /> âm chọn để mổ AVF dựa vào đường kính TM<br /> ≥ 2,5mm khi có dùng dây thắt, đường kính<br /> ĐM ≥ 2mm, TM được chọn không bị hẹp, ít<br /> phân nhánh, ít van tĩnh mạch hoặc huyết khối<br /> từ nơi dự kiến mổ AVF đến chỗ đổ vào hệ TM<br /> sâu. Bao gồm: zone 1 (vùng tạo dò ĐM quay –<br /> TM đầu ở cổ tay), zone 2 (vùng tạo dò ĐM<br /> cánh tay – TM đầu), zone 3 (vùng tạo dò ĐM<br /> cánh tay – TM nền).<br /> Kết quả mổ AVF: AVF thành công (AVF vẫn<br /> họat động tốt và đủ để chạy thận nhân tạo ít<br /> nhất 6 lần, hoặc sau mổ 3 tháng), AVF thất bại<br /> nguyên phát (AVF không họat động ngay sau<br /> mổ hoặc không trưởng thành sau mổ 3 tháng),<br /> AVF thất bại thứ phát (AVF không còn hoạt<br /> động sau hơn 3 tháng đã hoạt động tốt để chạy<br /> <br /> thận nhân tạo), AVF không trưởng thành (không<br /> chạy thận nhân tạo được sau mổ 6 tháng, không<br /> thấy sai phạm về kỹ thuật mổ hoặc huyết khối<br /> sớm) và AVF chưa xác định (AVF chưa được<br /> dùng đến thời điểm chấm dứt nghiên cứu. hoặc<br /> mất theo dõi trước khi AVF được đánh giá).<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm<br /> SPSS version 22. Các biến số không có phân phối<br /> chuẩn nên được trình bày dưới dạng trung vị và<br /> tứ phân vị (25%-75%). Các biến số định tính<br /> trình bày dưới dạng trị số, tỷ lệ phần trăm n (%),<br /> p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong 19 tháng (từ tháng 10/2013 - 9/2014 và<br /> 12/2014 - 6/2015), chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> trên 75 TH suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ<br /> định điều trị thay thế thận nhập khoa Thận bệnh<br /> viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu<br /> <br /> Tuổi*<br /> Tuổi ≥ 60 (n,%)<br /> Đái tháo đường type 2 (n,%)<br /> Không tiền căn mổ AVF (n,%)<br /> AVF thất bại nguyên phát<br /> AVF thất bại thứ phát<br /> Đã mổ AVF (n,%)<br /> AVF không trưởng thành<br /> Vấn đề khác về AVF**<br /> Phù/nhập viện (n,%)<br /> <br /> (*)Tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi, tuổi lớn nhất là<br /> 92 tuổi. (**)9 TH có vấn đề khác của AVF: 5 TH<br /> cần nông hóa AVF, 2 TH có hội chứng ăn cắp<br /> <br /> Chung<br /> (N = 75)<br /> 62 (51-72)<br /> 45 (60)<br /> 39 (52)<br /> 28 (37,3)<br /> 13 (27,7)<br /> 23 (48,9)<br /> 2 (4,3)<br /> 9 (19,1)<br /> 31 (41,3)<br /> <br /> Nam<br /> (N = 19)<br /> 65 (58-72)<br /> 12 (63,2)<br /> 7 (36,8)<br /> 7 (36,8)<br /> 2 (16,7)<br /> 7 (58,3)<br /> 0<br /> 3 (25)<br /> 8 (41,1)<br /> <br /> Nữ<br /> (N = 56)<br /> 61 (50-72)<br /> 33 (58,9)<br /> 32 (57,1)<br /> 21 (37,5)<br /> 11 (31,4)<br /> 16 (45,7)<br /> 2 (5,7)<br /> 6 (17,1)<br /> 23 (41,1)<br /> <br /> máu, 1 TH hẹp TM trung tâm, 1 TH chảy máu<br /> AVF.<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu<br /> BUN (mg/dL)<br /> Creatinin máu (mg/dL)<br /> 2<br /> eGFR(ml/phút/1,73 m )<br /> LDL-Cholesterol máu (mg/dL)<br /> HDL-Cholesterol máu (mg/dL)<br /> Triglyceride máu(mg/dL)<br /> <br /> Chung (N = 75)<br /> 72 (54-93)<br /> 6,8 (4,8-8,3)<br /> 7,3 (5,4-10,6)<br /> 114,2 (89,2-137,9)<br /> 32,5 (25-41)<br /> 182 (106,5-219)<br /> <br /> Trong 75 TH được siêu âm mapping, có 51<br /> TH được siêu âm tay trái, 24 TH siêu âm tay<br /> phải.<br /> <br /> 468<br /> <br /> Nam (N = 19)<br /> 81 (56-86)<br /> 6.8 (5,8-11,6)<br /> 7,8 (5,8-9,9)<br /> 101,9 (83,9-137,9)<br /> 28 (20,5-32,8)<br /> 142,5 (112-301,8)<br /> <br /> Nữ (N = 56)<br /> 71,5 (50,3-93)<br /> 6,8 (4,7-8,2)<br /> 6,5 (5,4-9,9)<br /> 116,2 (94,3-139,9)<br /> 35 (27,5-42,8)<br /> 183,5 (110,8-220)<br /> <br /> P<br /> 0,831<br /> 0,491<br /> 0,245<br /> 0,652<br /> 0,063<br /> 0,201<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 3: Đặc điểm của hệ thống động mạch qua khảo sát của siêu âm<br /> Đường kính (mm)<br /> Số TH đường kính ĐM