intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Ung thư tuyến giáp thể nhú di căn não ca lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và tổng quan y văn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST
Báo xấu
11
lượt xem 4
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Ung thư tuyến giáp thể nhú di căn não ca lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và tổng quan y văn giới thiệu một số trường hợp ung thư tuyến giáp thể nhú di căn não tại khoa Y học hạt nhân, bệnh viện TƯQĐ để bàn luận về các biểu hiện lâm sàng, dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân cũng như cập nhật cách tiếp cận điều trị ở những bệnh nhân này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ung thư tuyến giáp thể nhú di căn não ca lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và tổng quan y văn

  1. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ DI CĂN NÃO CA LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 VÀ TỔNG QUAN Y VĂN Lê Quốc Khánh1, Mai Hồng Sơn1, Nguyễn Thị Phương1, Ngô Thị Minh Hạnh2, Lê Ngọc Hà1 TÓM TẮT 5 SUMMARY Di căn não ít gặp trong ung thư tuyến giáp, BRAIN METASTASIS FROM đặc biệt là ung thư tuyến giáp biệt hóa. Ung thư PAPILLARY THYROID CARCINOMA: tuyến giáp thể nhú (papillary thyroid carcinoma) A CASE SERIES IN MILITARY hiếm khi di căn não, tỷ lệ khoảng tỷ lệ chỉ CENTRAL HOSPITAL 108 AND khoảng 0.15% - 1.3%. Di căn não từ ung thư MEDICAL LITERATURE REVIEW tuyến giáp thể nhú thường kết hợp ở nhiều vị trí The brain is an unusual site for distant khác như phổi, xương… và có tiên lượng xấu. metastases of papillary thyroid carcinoma, with a Tuy nhiên, rất ít bệnh nhân có triệu chứng thần frequency of about 0.15% - 1.3%. The metastases kinh khu trú ban đầu gợi ý tổn thương di căn não mà chủ yếu được phát hiện qua các chẩn đoán from PTC often occur in lungs, bones,... leading hình ảnh và y học hạt nhân. Phương pháp điều trị to a poor prognosis. However, few of those tổn thương di căn não của ung thư tuyến giáp thể patients have initial neurological symptoms nhú cho đến nay vẫn chưa được chuẩn hóa mà suggestive of metastatic brain damage. CT, chủ yếu dựa vào hướng dẫn điều trị ung thư nuclear medicine assays (I-131 whole-body scan, tuyến giáp, di căn não và kinh nghiệm lâm sàng. SPECT/CT, and 18F-FDG PET/CT), especially Chúng tôi giới thiệu các trường hợp các ung thư MRI contrast, create favorable conditions for tuyến giáp thể nhú di căn não được phát hiện early brain metastasis detection. There are no trong quá trình điều trị và quản lý bệnh nhân ung standardized therapy strategies for metastatic thư tuyến giáp tại khoa Y học hạt nhân, bệnh brain lesions from PTC but mainly rely on brain viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) trong giai metastatic cancer treatment guidelines and đoạn 5 năm gần đây và có một số bàn luận về các clinical experiences. We present three brain biểu hiện lâm sàng, đặc điểm chẩn đoán hình metastasis patients from papillary thyroid ảnh, y học hạt nhân trong chẩn đoán, cách tiếp carcinoma detected in Nuclear Medicine cận điều trị bệnh lý hiếm gặp này. Từ khóa: Ung thư tuyến giáp thể nhú, di căn Department, Central Military Hospital 108 in 5 não, MRI years from 2016 - 2022. This paper also discusses clinical and radiological features, diagnostic and treatment approaches in those rare 1 Khoa Y học hạt nhân – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 patients. 2 Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Trung ương Keywords: Papillary thyroid carcinoma, brain Quân đội 108 metastasis, MRI. Chịu trách nhiệm chính: Lê Quốc Khánh Email: lequockhanh108@gmail.com I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nhận bài : 25/9/2022 Ung thư tuyến giáp (UTTG) thể nhú Ngày phản biện: 30/9/2022 (papillary thyroid carcinoma) có tỷ lệ gặp Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022 32
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 cao nhất trong ung thư tuyến giáp Bệnh Kỳ (American Thyroid Association: ATA) thường tiến triển chậm và tiên lượng tốt nếu 2015 khuyến cáo phẫu thuật và xạ phẫu là được phát hiện sớm. Tuy nhiên, ung thư phương pháp điều trị chính cho BN UTTG di tuyến giáp cũng có di căn xa và thường xuất căn não. Bên cạnh đó I-131 có thể coi là hiện ở phổi, xương, mô mềm,... Trong đó, di phương pháp điều trị bổ trợ cho một số bệnh căn não có tỷ lệ rất thấp trong ung thư tuyến nhân di căn não có tổn thương bắt giữa I- giáp thể nhú, chiếm 0,15% - 1,3% theo y 131[4]. Trong bài viết này, chúng tôi xin giới văn[10]. UTTG thể nhú di căn não thường đi thiệu một số trường hợp UTTG thể nhú di cùng với di căn phổi, xương… và có tiên căn não tại khoa Y học hạt nhân, bệnh viện lượng kém, thời gian sống thêm ngắn. Chẩn TƯQĐ để bàn luận về các biểu hiện lâm đoán hình ảnh và y học hạt nhân có vai trò sàng, dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh, y học hạt quan trọng trong phát hiện sớm di căn não để nhân cũng như cập nhật cách tiếp cận điều trị điều trị hiệu quả hơn ở những bệnh nhân ở những bệnh nhân này. này[3]. Hướng dẫn của Hội tuyến giáp Hoa II. CA LÂM SÀNG BỆNH UNG THƯ TUYẾN GIÁP DI CĂN NÃO DI CĂN NÃO Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng và điều trị ở 03 bệnh nhân UTTG thể nhú di căn não Bệnh nhân 1 2 3 4 5 Năm sinh 1953 1976 1985 1956 1973 Giới Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Giai đoạn sau phẫu thuật T2N1bMx T4bN1bM1 T4aN1bM1 TxNxM1 T1N1M1 ban đầu (TNM) Thời gian phát hiện di căn não sau phẫu thuật 1 1 21 12 63 lần đầu (tháng) Vị trí di căn xa khác phát Phổi hiện trong quá trình điều Phổi Phổi Phổi Mô mềm Xương trị Triệu chứng thần kinh Có Không Không Có Có gợi ý di căn não XH chẩn đoán Có Không Không Không Không Phát XH sau điều trị Có Có Không Không Không hiện MRI Có Có Có Có Có tổn Chưa thương PET/CT Chưa làm Chưa làm Có Có làm di căn Mô bệnh học não Không Không Có Có Không tổn thương di 33
  3. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 căn não Các Phẫu thuật Không Không Có Có Không biện Xạ trị toàn não Không Không Không Không Có pháp điều trị tổn Xạ phẫu Có Có Không Không Không thương di căn Thời gian theo dõi từ khi phát hiện di căn não 37 65 15 15 15 (tháng) Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân (BN) nữ 66 dexamethasone, đáp ứng tốt. Hình ảnh MRI tuổi được chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể sọ não sau 3 tháng có tổn thương vỏ não thùy nhú di căn hạch cổ, hai phổi (pT2N1bM1). trán và cuống đại não (hình 2). BN được chỉ Sau phẫu thuật 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện định điều trị xạ phẫu (steriotactic yếu ½ người trái (sức cơ độ 3/5), chụp xạ radiosurgery: SRS) tổn thương di căn vùng hình toàn thân với I-131 liều 2mCi phát hiện trán phải và cuống đại não. Sau điều trị 3 tăng hoạt tính phóng xạ khu trú tại não, tháng, tổn thương di căn não giảm ngấm giường tuyến giáp, hạch cổ nhóm III trái, thuốc, không tăng kích thước, phù não ổn nhiều vị trí ở 2 phổi và xương (hình 1). BN định. BN tiếp tục được điều trị I-131 thêm 2 được điều trị I-131 liều 150mCi kết hợp lần với liều 150mCi, bệnh ổn định. Hình 1. Hình ảnh di căn não trên SPECT/CT 2mCi I-131 vùng đầu cổ (BN 1) 34
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hàng trên: hình ảnh CT liều thấp, không Ca lâm sàng 2: BN nữ, 44 tuổi được tiêm thuốc cản quang. Hàng dưới: Hình ảnh chẩn đoán UTTG thể nhú di căn hạch cổ và SPECT/CT liều chẩn đoán 2mCi I-131 trước phổi T4bN1bM1, không có triệu chứng thần điều trị. A. Tổn thương di căn vỏ não tăng kinh khu trú gợi ý tổn thương di căn não. Xạ hoạt tính phóng xạ khu trú ở thùy trán phải hình chẩn đoán với I-131 liều 2mCi phát hiện (mũi tên). B.Tổn thương di căn tăng hoạt tính tổn thương tăng hoạt tính phóng xạ vùng cổ, phóng xạ khu trú ở cầu cuống não phải (đầu di căn phổi trái (hình 4 bên trái). mũi tên) Hình 2. Hình ảnh MRI tổn thương di căn não (BN 1) A. Tổn thương vỏ não thùy trán phải (mũi tên) B. Tổn thương cuống não phải (đầu mũi tên) Hình 3. Xạ hình toàn thân sau điều trị I-131 (BN 1) Các tổn thương tăng hoạt tính phóng xạ vùng giường tuyến giáp, di căn ở não (mũi tên), phổi, xương (đầu mũi tên) A. Hình ảnh chụp mặt trước; B. Hình ảnh chụp mặt sau 35
  5. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Hình 4. Xạ hình toàn thân chẩn đoán (A) và xạ hình sau điều trị I-131 (B) A. Xạ hình toàn thân chẩn đoán phát hiện ảnh MRI phát hiện tổn thương di căn não tổn thương tăng hoạt tính phóng xạ khu trú ở đơn ổ vùng trán trái có kích thước 3,3 x vùng cổ và phổi trái (đầu mũi tên). B. Xạ 3,1cm, phù não xung quanh và đè đẩy não hình toàn thân sau điều trị phát hiện thêm tổn thất và mô não lân cận (hình 5). BN được xạ thương tăng hoạt tính phóng xạ khu trú ở phẫu tổn thương di căn não với liều vùng não (mũi tên) 1800cGy/1fx. Sau điều trị, tổn thương di căn Sau điều trị liều 150mCi, hình ảnh xạ não đáp ứng một phần, biểu hiện giảm kích hình toàn thân I-131 (hình 4 – bên phải) phát thước, giảm tăng sinh mạch. BN tiếp tục điều hiện thêm tổn thương ở vùng sọ não. Hình trị I-131 cho đến nay. Hình 5. Hình ảnh MRI tổn thương di căn não trước và sau xạ phẫu (BN 2) A. Hình ảnh MRI trước xạ phẫu: tổn Ca lâm sàng 3: BN nữ, 36 tuổi được thương di căn não ngấm mạnh thuốc ở vùng chẩn đoán UTTG thể nhú di căn hạch cổ, trán trái trước SRS (hàng trên). B. Tổn phổi (T4aN1bM1) đã phẫu thuật cắt toàn bộ thương sau 3 tháng SRS (hàng dưới): tổn tuyến giáp, vét hạch cổ tháng 8/2018 và điều thương không thay đổi đáng kể kích thước trị I-131 3 lần, nồng độ Tg huyết thanh tăng nhưng giảm ngấm thuốc và xuất hiện nhiều ổ cao > 500ng/mL, xạ hình toàn thân sau điều hoại tử trong tổn thương trị I-131 lần 3 âm tính. Hình ảnh 18F - FDG 36
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 PET/CT tháng 10/2020 cho thấy tổn thương 6). Hình ảnh MRI cho thấy khối tổn thương tái phát tại giường tuyến giáp trái, hạch sau có kích thước 38 x 33mm ở nhu mô não hầu, hạch cổ (nhóm IIA, IIB trái, nhóm III vùng thái dương trái, tăng tín hiệu trên T2W, phải), hạch thượng đòn trái và khối tổn giảm tín hiệu trên T1W, ngấm thuốc đối thương giảm tỷ trọng kích thước 50 x 46mm, quang từ, phù não, đẩy đường giữa sang phải giảm chuyển hóa FDG, ngấm thuốc cản 6mm, chèn ép các buồng não thất cùng bên quang không đều ở thùy thái dương trái (hình (Hình 7 A và B). Hình 6. Hình ảnh FDG PET/CT toàn thân di căn nhiều vị trí (BN 3) Tổn thương di căn, giảm chuyển hóa FDG ở thùy thái dương trái (mũi tên) và tổn thương tái phát ở giường thùy trái tuyến giáp và di căn hạch thượng đòn phải (đầu mũi tên) BN đã được phẫu thuật khối tổn thương vùng thái dương trái, cắt bỏ tổn thương giường thùy trái tuyến giáp, vét hạch cổ nhóm III, IV phải và IIA trái. Kết quả mô bệnh học và hóa mô miễn dịch tổn thương phù hợp ung thư biểu mô nhú tuyến giáp di căn não (hình 8). Sau phẫu thuật, không xạ trị bổ trợ. BN được điều trị hormone giáp liều ức chế TSH. Kết quả các biện pháp chẩn đoán hình ảnh theo dõi tổn thương vùng cổ; Hình 7. Hình ảnh MRI tổn thương di căn giường tuyến giáp và sọ não cho đến nay não vùng thái dương trái trước chưa phát hiện tổn thương tái phát/ di căn và sau phẫu thuật (bệnh nhân số 3) mới. Hình ảnh MRI trước điều trị: tổn thương di căn não vùng thái dương trái, tăng tín hiệu 37
  7. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 trên T2, giảm tín hiệu T1, ngấm thuốc sau giảm, tăng tín hiệu trên T2, giảm tín hiệu trên tiêm và vùng phù não rộng quanh u (mũi tên – T1 và không ngấm thuốc sau tiêm (đầu mũi hàng trên). B. Hình ảnh MRI sau phẫu thuật 3 tên). tháng (hàng dưới): Kích thước tổn thương Hình 8. Hình ảnh mô bệnh và hóa mô miễn dịch tổn thương UTTG thể nhú di căn não A và B Hình ảnh mô bệnh học ung thư Ca lâm sàng 5: Bệnh nhân nam 48 tuổi tuyến giáp thể nhú di căn não (A: HE x 40, được chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể nhú B: HE x 400). C và D. Hình ảnh hóa mô đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, vét miễn dịch ung thư tuyến giáp thể nhú dương hạch cổ di căn và điều trị I-131 từ 2015. Sau tính với dấu ấn Thyroglobulin và TTF1 (x lần điều trị lần thứ ba, xạ hình toàn thân sau 200) điều trị cho kết quả âm tính với mức Ca lâm sàng 4: Bệnh nhân nữ 65 tuổi thyroglobulin là 300ng/ml. Kết quả 18F- được chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp FDG PET/ CT cho thấy tổn thương tái phát ở thể nhú (pT3bN1bM0). Xạ hình toàn thân giường tuyến giáp và hạch di căn nhóm VI sau điều trị I-131 lần 2 cho kết quả âm tính. kích thước nhỏ. Bệnh nhân được điều trị Sau 12 tháng, bệnh nhân đến khoa cấp cứu bằng levothyroxine ức chế TSH và theo dõi. do lên cơn co giật. Kết quả MRI sọ não cho Tháng 3/2021, bệnh nhân đau đầu dữ dội, CT thấy tổn thương 23 x 25mm tăng tín hiệu sọ não không cản quang cho thấy tổn thương T2W và đồng tín hiệu với vỏ não trên T1W ở tăng mật độ ở nhân đuôi phải, cạnh chẩm thùy trán phải, không có vùng phù não quanh phải, xung quanh có phù não phù hợp tổn u khả năng là di căn não. Bệnh nhân đã được thương di căn xuất huyết. MRI não phát hiện phẫu thuật cắt bỏ tổn thương thùy trán phải, tổn thương ở các vị trí tương tự tăng tín hiệu chẩn đoán di căn từ ung thư biểu mô tuyến trên T1W, ngấm mạnh thuốc đối quan từ, có giáp thể nhú. Bệnh nhân được theo dõi sau vùng hoại tử trung tâm và vùng xuất huyết phẫu thuật, không xạ phẫu bổ trợ và cho đến quanh tổn thương (hình 9). BN được khởi trị nay không có bằng chứng tổn thương tái Dexamethasone 4mg x 2 lần/ ngày, cùng phát, tiến triển. kiểm soát đau. 18F-FDG PET/CT phát hiện tổn thương di căn não (giảm tỷ trọng, giảm 38
  8. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 chuyển hóa FDG), tổn thương vùng giường trí tổn thương mới), tổn thương tái phát ở tuyến giáp, di căn hạch vùng cổ nhóm VI và giường tuyến giáp và di căn hạch cổ ổn định. di căn mô mềm. Bệnh nhân được xạ trị tổn Sau đó, bệnh nhân được xạ trị toàn não và thương di căn não và điều trị thuốc kháng điều trị levatinib. Tại thời điểm viết báo này, tyrosine kinase. Sau 12 tháng, tổn thương di bệnh nhân vẫn đang trong giai đoạn điều trị căn não tiếp tục tiến triển (xuất hiện thêm vị Lenvatinib. Hình 9. Tổn thương di căn não trên MRI tiêm đối quan từ (bệnh nhân số 5) A. Tổn thương tăng tín hiệu trên T1 ở thùy trán và thái dương phải (mũi tên). B. Tổn thương ngấm mạnh thuốc đối quang từ ở trung tâm (đầu mũi tên) III. BÀN LUẬN 3.1. Triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn UTTG thể nhú là thể bệnh thường gặp thương di căn não nhất của UTTG biệt hóa và nhìn chung có Theo y văn, phần lớn bệnh nhân di căn tiên lượng tốt. Vị trí di căn của UTTG thể não không có triệu chứng; chỉ một số ít có nhú thường gặp là hạch cổ hoặc trung thất biểu hiện lâm sàng gợi ý, bao gồm đau đầu, trên, tỷ lệ di căn xa thấp và thường gặp ở rối loạn chức năng thần kinh khu trú, rối loạn phổi và xương, mô mềm. Phát hiện sớm tổn chức năng nhận thức, co giật và đột quỵ. thương di căn xa trong điều trị là vô cùng UTTG biệt hóa di căn não rất hiếm gặp và quan trọng. UTTG di căn não rất hiếm gặp nhiều trường hợp không có triệu chứng thần với tỷ lệ theo nhiều báo cáo khoảng 0,1 – 5% kinh khu trú do kích thước nhỏ, vị trí không nên ít được đề cập trong y văn. McConahey gây ảnh hưởng đến chức năng thần kinh, tiến và cs hồi cứu 859 BN UTTG thể nhú được triển chậm… thường chưa có triệu chứng điều trị tại Mayo Clinic từ 1946 – 1970 phát lâm sàng. Đối với một số tổn thương di căn hiện có 11 BN (1,3%) di căn não[9]. Tuổi não thường biểu hiện các triệu chứng như trung bình phát hiện di căn não ở BN UTTG đau đầu, buồn nôn, yếu cơ, mất cảm giác vào khoảng 61 - 63 tuổi và thời gian từ khi hoặc giảm khả năng nhận thức. BN UTTG chẩn đoán UTTG ban đầu đến khi phát hiện biệt hóa có triệu chứng thần kinh như trên di căn não từ 4 - 10 năm[6]. Hầu hết bệnh nên nghi ngờ có di căn não. Tuy vậy, nghiên nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa di căn não cứu của Chiu và cs trên 47 trường hợp BN đã được phát hiện di căn xa vị trí khác như UTTG di căn não, 23% trong số đó không có xương, phổi trước khi phát hiện tổn thương triệu chứng và chỉ được xác định thông qua di căn não. khám nghiệm tử thi. Trong số các trường hợp 39
  9. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 của chúng tôi, bệnh nhân # 1, 4 và 5 có các 3.3. Xạ hình 18-F-FDG PET/CT dấu hiệu thần kinh ban đầu. Trong các 18-F-FDG PET/CT là phương pháp chẩn trường hợp khác, xạ hình toàn thân với iod đoán có độ nhạy cao trong phát hiện tổn phóng xạ, FDG PET/CT gợi ý tổn thương thương di căn ngoài não ở bệnh nhân có Tg cần phải chụp MRI để xác định, và cả năm cao và xạ hình toàn thân I-131 âm tính. Tuy bệnh nhân đều có di căn não trên MRI. Do nhiên, 18F-FDG PET/CT không có độ phân đó, việc kết hợp nhiều phương pháp chẩn giải đủ tốt để đánh giá tổn thương não di căn đoán khác nhau, bao gồm khám lâm sàng, xạ so với MRI. Hình ảnh gợi ý tổn thương di hình toàn thân với iod phóng xạ, CT, MRI, căn não là tổn thương giảm tỷ trọng và giảm PET/CT là rất cần thiết trong chẩn đoán di chuyển hóa18F-FDG. Trong trường hợp của căn não do ung thư biểu mô tuyến giáp thể chúng tôi, 18F-FDG PET/CT cho thấy tổn nhú. thương não di căn não ở bệnh nhân # 3, 5. 3.2. Xạ hình toàn thân với iod phóng Bệnh nhân thứ ba của chúng tôi đã trải qua xạ chụp PET/CT 18F-FDG mà không có các Nghiên cứu của Chiu và cs cho thấy xạ triệu chứng gợi ý do mức độ thyroglobulin hình toàn thân với I-131 chỉ phát hiện huyết thanh cao và xạ hình toàn thân âm tính. khoảng 17% BN UTTG biệt hóa di căn não, Kết quả PET / CT đã làm thay đổi chiến lược thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh chẩn đoán, điều trị là cần phải phẫu thuật tổn tiến triển. Điều này được lý giải là do tổn thương di căn não. thương di căn, đặc biệt di căn não có thể mất 3.4. MRI sọ não tiêm đối quang từ tính biệt hóa (dedifferenciated thyroid MRI có độ nhạy cao nhất và được ư tiên carcinoma), không còn khả năng tập trung I- trong phát hiện tổn thương di căn não. Chụp 131 ở vị trí tổn thương. Kết quả nghiên cứu MRI tiêm đối quang từ nhạy hơn MRI hoặc của Gomes-Lima, Cristiane J cho thấy chỉ có CT không tiêm tương phản trong việc phát 1/24 (4,1%) BN có tổn thương di căn não bắt hiện các tổn thương nghi ngờ di căn não. xạ trên xạ hình chẩn đoán. 2/24 (8,3%) BN Một số đặc điểm gợi ý di căn não gồm tổn có tổn thương di căn não bắt xạ trên xạ hình thương đa ổ, khu trú ở phần tiếp giáp của sau điều trị[2]. Việc phát hiện di căn não trên chất xám và chất trắng, và vùng phù não xạ hình với iod phóng xạ toàn thân có lẽ phụ rộng quanh tổn thương. MRI tiêm đối quang thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước tổn từ đã phát hiện di căn não ở tất cả năm bệnh thương, tính biệt hóa, khả năng bắt giữ và nhân. Bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ liều lượng iod phóng xạ. Việc sử dụng di căn não nên được xem xét chụp MRI. SPECT/CT và xạ hình I-131 sau điều trị đã Thyroglobulin huyết thanh tăng nhiều khi cho phép phát hiện di căn não ở trường hợp được giải thích được do đa số bệnh nhân có BN thứ 1 và thứ 2. Việc tổn thương di căn di căn ở các vị trí khác ngoài não nên bác sỹ não có đặc tính bắt giữ I-131 không chỉ có ý lâm sàng không chỉ định chụp MRI một cách nghĩa trong chẩn đoán bằng xạ hình iốt thường qui. Tuy nhiên, một số tác giả cho phóng xạ toàn thân mà còn có ý nghĩa về tính rằng di căn não thường tồn tại cùng với tổn biệt hóa, tiên lượng đáp ứng với điều trị I- thương di căn xa khác nên có thể cân nhắc 131. chụp MRI não thường quy ở BN lớn tuổi và có di căn xa[6]. 40
  10. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 3.5. Chiến thuật điều trị cắt bỏ hoặc xạ phẫu với di căn ít vị trí và Tiên lượng BN UTTG di căn não thường toàn trạng tốt[6]. xấu với thời gian sống toàn bộ trung bình sau 3.6. Phẫu thuật loại bỏ tổn thương chẩn đoán di căn não khoảng 7-21 tháng. Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương di căn là Nghiên cứu của Cristiane J. Gomes-Lima và phương pháp điều trị truyền thống để cải cs gần đây đã thấy thời gian sống thêm trung thiện thời gian sống được chỉ định với di căn bình sau khi phát hiện di căn não là 19 tháng não ổ đơn độc hoặc dưới 3 tổn thương, kích với tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 12, 24 và 60 thước tổn thương di căn lớn, gây chèn ép và tháng lần lượt là 92,7%, 87,5% và 70%[2]. phù não lan rộng. Nghiên cứu của Linskey và Một số tác giả cho rằng tiên lượng của BN di cs cho thấy thời gian sống thêm trung bình căn não do UTTG phụ thuộc vào các yếu tố của nhóm phẫu thuật tăng lên gần 5 lần so tiên lượng chủ yếu bao gồm tuổi, tình trạng với nhóm không phẫu thuật (16,7 so với 3,4 toàn thân, số lượng tổn thương di căn não và tháng) và được ưu tiên lựa chọn cho bệnh di căn ở các vị trí khác. Nghiên cứu của Chiu nhân có tổn thương di căn đường kính > AC và cs cho thấy thời gian sống thêm trung 3cm[5]. Bên cạnh đó, phẫu thuật cung cấp bình 12,4 tháng ở bệnh nhân ung thư tuyến thêm thông tin chẩn đoán về mô bệnh học do giáp biệt hóa di căn não. Các yếu tố tiên di căn từ ung thư tuyến giáp hay ung thư lượng tốt cho thời gian sống thêm của BN khác và giải quyết phù não cấp nếu corticoid gồm tình trạng toàn thất tốt, tuổi < 65 tuổi và liều cao vẫn không hiệu quả. Chỉ định này kiểm soát tốt đi căn ngoài sọ[7]. phù hợp với bệnh nhân thứ ba và thứ tư trong Tỷ lệ UTTG biệt hóa di căn não rất thấp loạt trường hợp của chúng tôi. Phẫu thuật nên việc điều trị vẫn chưa được chuẩn hóa cho phép loại bỏ tổn thương làm giảm chèn mà chủ yếu dựa vào hướng dẫn điều trị ung ép và khẳng định chẩn đoán di căn não vì tổn thư di căn não và kinh nghiệm của bác sĩ lâm thương này hoàn tòan không bắt I-131 trên sàng. Các biện pháp điều trị tích cực được xạ hình toàn thân. Tuy nhiên, phẫu thuật đòi chỉ định trong các trường hợp thời gian sống hỏi thời gian phục hồi trước và sau xuất viện, toàn bộ dự kiến đủ dài để bệnh nhân có thể tiềm ẩn nhiều nguy cơ và có thể không thích hưởng lợi từ các biện pháp điều trị đó. Bệnh hợp với BN có tiên lượng thời gian sống nhân có tổn thương di căn não tập trung iốt thêm ngắn do di căn toàn thân tiến triển phóng xạ có tiên lượng tốt hơn và đôi khi nhanh hoặc toàn trạng kém. BN sau phẫu đây cũng là yếu tố gợi ý chẩn đoán tổn thuật nên được xạ trị bổ trợ giảm nguy cơ tái thương di căn não (trường hợp bệnh nhân thứ phát tại chỗ. 1 và 2). Phẫu thuật, xạ trị, điều trị iốt phóng 3.7. Xạ trị xạ và điều trị đích bằng các thuốc ức chế SRS được xem là liệu pháp thay thế điều tyrosine kinase (trong trường hợp kháng iốt trị bổ trợ sau phẫu thuật tổn thương ung thư phóng xạ) là những biện pháp điều trị chính tuyến giáp di căn não ở hầu hết bệnh nhân. hiện đang được áp dụng. Tùy vào bệnh cảnh Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy SRS lâm sàng mà các bác sĩ sẽ có chiến thuật điều tăng khả năng kiểm soát tại chỗ tổn thương trị phù hợp cho từng bệnh nhân cụ thể. Tiên và giảm đáng kể nguy cơ suy giảm nhận thức lượng thời gian sống kéo dài hơn khi tổn so với WBRT. Xạ phẫu là lựa chọn thay thế thương khu trú có thể can thiệp phẫu thuật cho phẫu thuật khi tổn thương di căn có kích 41
  11. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 thước nhỏ hoặc nằm ở một số vị trí không nhiên, các bằng chứng nghiên cứu về hiệu thể phẫu thuật được. SRS phù hợp nhất ở quả thực sự của phương pháp này vẫn chưa bệnh nhân di căn não có đường kính u < thực sự đầy đủ. Gần đây, các biện pháp điều 3cm, đè đẩy não tối thiểu và toàn trạng tốt. trị toàn thân ngày càng được phát triển, có Một số nghiên cứu trên thế giới còn cho thấy khả năng không chỉ kiểm soát bệnh hệ thống tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tổn thương di căn não mà còn kiểm soát một tổn thương nội sọ. có đường kính lên đến 3cm của SRS có thể Theo hướng dẫn của ATA 2015, có thể tiến lên đến 70%[8]. Thời gian phục hồi sau điều hành điều trị I-131 đối với những tổn thương trị nhanh chóng, tổn thương hoại tử mô não di căn não có tập trung iốt phóng xạ[4]. BN số xung quanh u thường ít gặp và không có 1 và số 2 trong báo cáo của chúng tôi thuộc triệu chứng do liều xạ SRS tập trung tại u chỉ định này. Nghiên cứu hồi cứu trên 24 BN cao. Nhiều tác giả cho rằng những di căn não UTTG biệt hóa di căn não điều trị tại trung có đặc điểm tổn thương như trên có thể điều tâm Medstar từ 2002 đến 2016 cho thấy số trị bằng SRS đơn thuần. Trong báo cáo của lần điều trị I-131 trung bình là 2,8 ± 1,6. Liều chúng tôi, đặc điểm vị trí và kích thước tổn I-131 tích lũy trung bình là 635,9 ± thương não của bệnh nhân số 1, 2 phù hợp 415,9mCi[2]. Kể cả khi tổn thương di căn não với chỉ định điều trị SRS. không tăng hoạt tính phóng xạ thì việc tiến WBRT chỉ nên áp dụng khi bệnh nhân có hành điều trị toàn thân bằng I-131 vẫn cần toàn trạng tốt nhưng không đủ điều kiện cho thiết khi tổn thương ngoài sọ vẫn bắt giữ I- SRS hoặc phẫu thuật do có nhiều khối u hoặc 131. Việc điều trị này giúp kiểm soát tổn kích thước lớn. Bệnh nhân đang điều trị thương di căn ngoài sọ góp phần cải thiện WBRT vì di căn não nên được kết hợp điều tiên lượng ở BN UTTG di căn não. Cần tối trị bằng memantine trong thời gian WBRT ưu hóa việc điều trị ưu tiên phẫu thuật hoặc và cho đến sáu tháng sau đó. xạ phẫu và kết hợp với điều trị I-131 với 3.8. Điều trị triệu chứng corticoid để giảm thiểu ảnh hưỡng phù não Điều trị triệu chứng là một phần quan xung quanh tổn thương di căn. trọng trong điều trị ung thư di căn não bao 3.9. Điều trị toàn thân bằng thuốc ức gồm điều trị kiểm soát phù não quanh u bằng chế tyrosine kinase corticosteroid và điều trị các biến chứng khác Điều trị toàn thân với TKIs tác động thời liên quan đến u (động kinh, huyết khối tĩnh gian sống toàn bộ của bệnh nhân DTC di căn mạch). BN được sử dụng dexamethasone liều não nói chung và ung thư thể nhú nói riêng. khởi đầu 10mg sau đó là 4mg x 4 lần/ngày Các bệnh nhân thường có di căn ngoài sọ khi hoặc 8mg x 2 lần/ngày hoặc liều thấp hơn được chẩn đoán là di căn não. Điều trị TKIs phụ thuộc triệu chứng và hình ảnh tổn cho bệnh nhân DTC kháng iod phóng xạ đã thương[12]. Điều trị dự phòng động kinh được cải thiện đáng kể thời gian sống bệnh không khuyến cáo cho bệnh nhân có tiền sử động tiến triển. Thống kê tại các trung tâm chăm kinh hoặc được phẫu thuật tổn thương di căn sóc sức khỏe thuộc hệ thống Medstar cho não[1]. Bên cạnh đó, các BN này nên được thấy 12 bệnh nhân đã được điều trị bằng các duy trì hormon giáp liều ức chế TSH (nếu loại TKI khác nhau. Không có trường hợp không có chống chỉ định) để làm chậm quá não có xuất huyết nội sọ. TKI là phương trình phát triển của tổn thương di căn. Tuy pháp điều trị duy nhất có ý nghĩa thống kê về 42
  12. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 cải thiện thời gian sống sót chẩn đoán di căn 5. Linskey, Mark E, et al. (2010), "The role of não. Hiện tại, ở Việt Nam, chỉ có Sorafenib stereotactic radiosurgery in the management và Lenvatinid đang được lưu hành. Bệnh of patients with newly diagnosed brain nhân thứ 5 đang trong giai đoạn đầu điều trị metastases: a systematic review and Levatinib. Chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi và evidence-based clinical practice guideline", đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân này. Journal of neuro-oncology. 96(1), pp. 45-68. 6. Chiu, A. C., Delpassand, E. S., and Sherman, S. I. (1997), "Prognosis and IV. KẾT LUẬN treatment of brain metastases in thyroid Ung thư tuyến giáp thể nhú di căn não rất carcinoma", J Clin Endocrinol Metab. hiếm gặp. Việc phát hiện và chẩn đoán sớm 82(11), pp. 3637-42. tổn thương di căn não chủ yếu nhờ vào MRI. 7. Gaspar, L., et al. (1997), "Recursive Xạ hình iốt phóng xạ trước và sau điều trị và partitioning analysis (RPA) of prognostic PET/CT là phương pháp bổ sung khi cần factors in three Radiation Therapy Oncology thiết để tiên lượng và định hướng chiến lược Group (RTOG) brain metastases trials", Int J điều trị phù hợp. Chưa có hướng dẫn cụ thể Radiat Oncol Biol Phys. 37(4), pp. 745-51. 8. Kocher, M., et al. (2011), "Adjuvant whole- về điều trị ung thư tuyến giáp thể nhú di căn brain radiotherapy versus observation after não nên các biện pháp điều trị ung thư di căn radiosurgery or surgical resection of one to não thường được tiến hành phù hợp tình three cerebral metastases: results of the trạng lâm sàng và điều kiện thực tế. EORTC 22952-26001 study", J Clin Oncol. 29(2), pp. 134-41. TÀI LIỆU THAM KHẢO 9. McConahey, W. M., et al. (1986), 1. Drappatz, Jan, Avila, Edward K, and "Papillary thyroid cancer treated at the Mayo Wen, Patrick Y (2018), "Seizures in patients Clinic, 1946 through 1970: initial with primary and metastatic brain tumors". manifestations, pathologic findings, therapy, 2. Gomes-Lima, Cristiane J, et al. (2019), and outcome", Mayo Clin Proc. 61(12), pp. "Brain Metastases From Differentiated 978-96. Thyroid Carcinoma: Prevalence, Current 10. Parker, L. N., et al. (1986), "Recurrence of Therapies, and Outcomes", Journal of the papillary thyroid carcinoma presenting as a Endocrine Society. 3(2), pp. 359-371. focal neurologic deficit", Arch Intern Med. 3. Hardesty, Douglas A and Nakaji, Peter 146(10), pp. 1985-7. (2016), "The current and future treatment of 11. Soffietti, R., Trevisan, E., and Rudà, R. brain metastases", Frontiers in surgery. 3, p. (2012), "Targeted therapy in brain 30. metastasis", Curr Opin Oncol. 24(6), pp. 4. Haugen, Bryan R (2017), "2015 American 679-86. Thyroid Association management guidelines 12. Vecht, C. J., et al. (1994), "Dose-effect for adult patients with thyroid nodules and relationship of dexamethasone on Karnofsky differentiated thyroid cancer: what is new performance in metastatic brain tumors: a and what has changed?", Cancer. 123(3), pp. randomized study of doses of 4, 8, and 16 mg 372-381. per day", Neurology. 44(4), pp. 675-80. 43
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2