Vai trò của β‐hCG sau hút nạo thai trứng toàn phần trong tiên lượng sớm bệnh nguyên bào nuôi tồn tại

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> VAI TRÒ CỦA β‐hCG SAU HÚT NẠO THAI TRỨNG TOÀN PHẦN  <br /> TRONG TIÊN LƯỢNG SỚM BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI TỒN TẠI <br /> Nguyễn Vũ Hà Phúc*, Lê Hồng Cẩm* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở  đầu:  Thai trứng là một bệnh lý có liên quan đến sự phát triển bất thường của tế bào nuôi. Đa số các <br /> bệnh nhân thai trứng bệnh sẽ thoái lui sau hút nạo, tuy nhiên một số bệnh nhân sẽ tiến triển thành bệnh nguyên <br /> bào nuôi tồn tại (BNBNTT), đây là một bệnh lý ác tính cần phải được điều trị với hóa chất. <br /> Mục tiêu: Xác định vai trò của nồng độ β‐hCG sau hút nạo thai trứng toàn phần (TTTP) trong tiên lượng <br /> sớm BNBNTT. <br /> Phương pháp: Hồi cứu hồ sơ toàn bộ các bệnh nhân TTTP được chẩn đoán và theo dõi tại bệnh viện Hùng <br /> Vương từ tháng 11/2011 đến tháng 11/2012. Sử dụng đường cong ROC và hồi quy đa biến để tìm ra yếu tố <br /> giúp tiên đoán tốt nhất nguy cơ diễn tiến thành BNBNTT. <br /> Kết  quả:  Có  42  bệnh  nhân  diễn  tiến  thành  BNBNTT  được  chẩn  đoán  theo  tiêu  chuẩn  Charing  Cross <br /> Hospital trong tổng số 131 bệnh nhân TTTP. Nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 là một yếu tố tiên lượng <br /> độc lập có ý nghĩa thống kê cho nguy cơ diễn tiến BNBNTT sau hút nạo ở các bệnh nhân TTTP (p  6cm<br /> Không<br /> Có<br /> Cường giáp<br /> Không<br /> Kích thước tử cung trung<br /> bình (cm)<br /> Nồng độ β-hCG ≥ 100.000 33 (35,9) 59 (64,1)<br /> trước hút nạo  6cm, kích thước <br /> tử  cung,  cường  giáp,  và  nồng  độ  β‐hCG  trước <br /> hút nạo ≥ 100.000 mUI/mL, với p > 0,05. <br /> Khi  tìm  phân  bố  của  nồng  độ  β‐hCG  trước <br /> hút nạo, và sau hút nạo (48 giờ, 1 tuần, 2 tuần) <br /> chúng tôi thấy rằng nồng độ β‐hCG trước và sau <br /> hút  nạo  ở  hai  nhóm  không  có  phân  phối  bình <br /> thường, nhưng biến đổi log của nồng độ β‐hCG <br /> sau hút nạo có phân phối xấp xỉ bình thường. Vì <br /> vậy chúng tôi sử dụng log của biến số nồng độ <br /> β‐hCG khi phân tích thống kê. Khi so sánh giữa <br /> các  mô  hình  tiên  lượng  BNBNTT  cho  thấy:  sử <br /> dụng nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 cho <br /> giá trị tiên đoán BNBNTT tốt với AUC = 0,80, và <br /> đây  là  mô  hình  tiên  đoán  tốt  hơn  mô  hình  sử <br /> dụng  nồng  độ  β‐hCG  sau  hút  nạo  48  giờ  hay <br /> nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 1. <br /> <br /> 43<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Bảng 2. Nồng độ β‐hCG trong tiên lượng BNBNTT: <br /> Nồng độ β-hCG<br /> Trước hút nạo:<br /> Sau hút nạo 48 giờ:<br /> Sau hút nạo tuần thứ 1:<br /> Sau hút nạo tuần thứ 2:<br /> Tỷ số của nồng độ β-hCG sau hút nạo 48 giờ/trước hút nạo:<br /> Tỷ số của nồng độ β-hCG sau hút nạo tuần thứ 1/trước hút nạo:<br /> Tỷ số của nồng độ β-hCG sau hút nạo tuần thứ 2/trước hút nạo:<br /> Tỷ số của nồng độ β-hCG sau hút nạo tuần thứ 2/sau hút nạo tuần thứ 1:<br /> <br /> Log likelihood<br /> 80,360<br /> -79,715<br /> -76,480<br /> -65,572<br /> -81,817<br /> -78,564<br /> -65,957<br /> -65,549<br /> <br /> AUC<br /> 0,62<br /> 0,64<br /> 0,80<br /> 0,51<br /> 0,59<br /> 0,79<br /> 0,78<br /> <br /> Giá trị p*<br /> 0,063<br /> 0,033<br /> 0,012<br /> 0,000<br /> 0,404<br /> 0,113<br /> 0,000<br /> 0,000<br /> <br /> * Hồi qui Logistic. <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> Biểu đồ 1. Đường cong ROC. <br /> Tại  điểm  cắt  logb2  =  2,931  tương  ứng  với <br /> nồng  độ  β‐hCG  sau  hút  nạo  tuần  thứ  hai:  b2  = <br /> 850  mUI/mL  cho  chỉ  số  Youden  đạt  giá  trị  lớn <br /> nhất  (Youdenmax  =  0,52),  đồng  thời  cũng  cho <br /> khoảng cách trên đường cong ROC là ngắn nhất <br /> (distmin  =  0,34).  Tại  điểm  cắt  của  nồng  độ  β‐<br /> hCG sau hút nạo tuần thứ 2 ≥ 850 mUI/mL cho <br /> giá  trị  tiên  đoán  BNBNTT:  độ  nhạy  73%,  độ <br /> chuyên 79%, giá trị tiên đoán dương 62%, và giá <br /> trị tiên đoán âm 86%. <br /> Bảng 4. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa <br /> các yếu tố với BNBNTT: <br /> Yếu tố<br /> Nồng độ b-hCG sau hút<br /> nạo tuần thứ 2 (log)<br /> Nồng độβ-hCG trước hút<br /> nạo (log)<br /> Tuổi mẹ<br /> Nang hoàng tuyến<br /> Cường giáp<br /> Kích thước TC<br /> <br /> * Hồi qui Logistic. <br /> <br /> 44<br /> <br /> OR(95% CI)<br /> 24,3 (6,6-89,3)<br /> <br /> Giá trị p*<br /> 0,000<br /> <br /> 0,3 (0,1-1,7)<br /> <br /> 0,169<br /> <br /> 0,9 (0,3-2,6)<br /> 0,8 (0,2-3,1)<br /> 1,0 (0,2-5,6)<br /> 0,9 (0,8-1,0)<br /> <br /> 0,781<br /> 0,806<br /> 0,976<br /> 0,114<br /> <br /> Biểu đồ 2. Đường cong ROC của nồng độ β‐hCG <br /> sau hút nạo tuần thứ 2. <br /> Sau khi đưa vào phân tích hồi quy đa biến, <br /> các yếu tố như nồng độ β‐hCG trước hút nạo, <br /> tuổi mẹ, nang hoàng tuyến, cường giáp và kích <br /> thước  TC  vẫn  không  liên  quan  có  ý  nghĩa <br /> thống  kê  với  BNBNTT  giống  với  kết  quả  khi <br /> phân tích đơn biến. Yếu tố nồng độ β‐hCG sau <br /> hút nạo tuần thứ 2 có OR tăng từ 10,4 lên 24,3; <br /> log likelihood cải thiện từ ‐65,5724 lên ‐60,6392, <br /> và  đây  là  yếu  tố  có  liên  quan  độc  lập  với  kết <br /> cuộc BNBNTT. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Thai  trứng  là  một  bệnh  lý  có  tiềm  năng  ác <br /> tính đặc biệt là TTTP, vì vậy ngay sau khi được <br /> chẩn đoán bệnh nhân được theo dõi β‐hCG mỗi <br /> tuần  sau  khi  hút  nạo  để  phát  hiện  sớm <br /> BNBNTT.  Nồng  độ  β‐hCG  trong  huyết  thanh <br /> được đo mỗi tuần cho đến khi âm tính 3 lần liên <br /> tiếp,  sau  đó  theo  dõi  β‐hCG  trong  6  tháng  tiếp <br /> theo.  Thời  gian  trung  bình  β‐hCG  về  âm  tính <br /> đầu tiên sau hút nạo là 9 tuần(3). Giống như tác <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> giả Kang, nghiên cứu của chúng tôi cũng không <br /> tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa <br /> BNBNTT với các yếu tố: tuổi mẹ, tiền căn số lần <br /> thai ngừng phát triển, nang hoàng tuyến > 6cm, <br /> kích  thước  TC,  cường  giáp  và  nồng  độ  β‐hCG <br /> trước hút nạo ≥ 100.000 UI/L. Mặc dù nồng độ β‐<br /> hCG  trước  hút  nạo  là  một  yếu  tố  nguy  cơ  của <br /> BNBNTT trong bảng điểm tiên lượng của FIGO <br /> 2000, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi cho <br /> thấy  nồng  độ  β‐hCG  trước  hút  nạo  >  100.000 <br /> UI/L  không  làm  tăng  nguy  cơ  BNBNTT  sau <br /> TTTP (p = 0,151). Kết quả này giống với nghiên <br /> cứu  của  Kang  và  Wolberg(4,7).  Kết  quả  nghiên <br /> cứu là phù hợp khi những thập niên gần đây với <br /> sự phát triển rộng rãi của siêu âm và xét nghiệm <br /> β‐hCG huyết thanh, chúng ta đã phát hiện sớm <br /> các trường hợp thai trứng nên mặc dù nồng độ <br /> β‐hCG khi phát hiện bệnh thấp hơn so với trước <br /> đây, tần suất xuất hiện các triệu chứng nội khoa <br /> cũng  giảm  đi  nhưng  tỉ  lệ  diễn  tiến  thành <br /> BNBNTT vẫn không giảm(0). <br /> Hóa  dự  phòng  có  hiệu  quả  làm  giảm  tỉ  lệ <br /> BNBNTT sau hút nạo thai trứng nhưng hiện nay <br /> không  được  khuyến  cáo  vì:  hóa  dự  phòng <br /> không bảo vệ tuyệt đối đối với BNBNTT nhưng <br /> có  độc  tính  cao,  lại  làm  tăng  nguy  cơ  kháng <br /> thuốc  và  làm  chậm  trễ  việc  điều  trị  BNBNTT(3). <br /> Vì  các  biện  pháp  ngăn  chặn  sự  xuất  hiện  của <br /> BNBNTT  chưa  có  hiệu  quả  nên  cho  đến  nay <br /> trong  thai  trứng  việc  tiên  đoán  sớm  nguy  cơ <br /> BNBNTT vẫn là yếu tố quan trọng nhất giúp cải <br /> thiện tiên lượng bệnh.  <br /> Kết  quả  nghiên  cứu  chúng  tôi  cho  thấy: <br /> trong  2  tuần  đầu  sau  hút  nạo,  nồng  độ  β‐hCG <br /> sau  hút  nạo  tuần  thứ  2  có  giá  trị  tiên  đoán <br /> BNBNTT tốt hơn nồng độ β‐hCG trước hút nạo <br /> và β‐hCG sau hút  nạo  tại  thời  điểm  48  giờ  hay <br /> tuần  thứ  1.  Nồng  độ  β‐hCG  sau  hút  nạo  tuần <br /> thứ 2 khi lấy tỷ số so với nồng độ β‐hCG trước <br /> hút nạo, hay khi lấy tỷ số so với nồng độ β‐hCG <br /> sau  hút  nạo  tuần  thứ  1  thì  các  tỷ  số  này  cũng <br /> không làm tăng thêm giá trị tiên đoán BNBNTT <br /> so với giá trị tuyệt đối  của  nồng  độ  β‐hCG  sau <br /> hút nạo tuần thứ 2 (Bảng 2). Hơn nữa, khi lấy tỷ <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> số  như  vậy  lại  làm  phức  tạp  thêm  trong  tính <br /> toán, do đó chúng tôi chỉ chọn giá trị tuyệt đối <br /> của  nồng  độ  β‐hCG  sau  hút  nạo  tuần  thứ  2  để <br /> tiên lượng khả năng diễn tiến thành BNBNTT. <br /> Tại  ngưỡng  chẩn  đoán  của  nồng  độ  β‐hCG <br /> sau hút nạo tuần thứ 2 ≥ 850 mUI/mL cho giá trị <br /> tiên đoán BNBNTT khá tốt với: độ nhạy 73%, độ <br /> chuyên 79%, giá trị tiên đoán dương 62%, và giá <br /> trị tiên đoán âm 86%.  <br /> Ngưỡng  chẩn  đoán  của  nồng  độ  β‐hCG <br /> sau  hút  nạo  tuần  thứ  2  trong  nghiên  cứu  của <br /> chúng  tôi  thấp  hơn  so  với  nghiên  cứu  của  tác <br /> giả Kang (850 mUI/mL với 2400 mUI/mL). Kết <br /> quả  nồng  độ  β‐hCG  sau  hút  nạo  tuần  thứ  2 <br /> trong  nghiên  cứu  chúng  tôi  cho  giá  trị  tiên <br /> đoán  BNBNTT  tốt  hơn  so  với  kết  quả  nghiên <br /> cứu của Kang (Bảng 5). Sự khác biệt này có lẽ <br /> là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác <br /> nhau  về  chủng  tộc,  địa  dư,  tiêu  chuẩn  chẩn <br /> đoán cũng như phương pháp chọn điểm cắt(4). <br /> Ngưỡng chẩn đoán của chúng tôi thấp hơn so <br /> với tác giả Kang có thể là do trong nghiên cứu <br /> chúng  tôi  bệnh  nhân  được  định  lượng  thêm <br /> nồng độ β‐hCG sau hút nạo 48 giờ sau đó cách <br /> khoảng mỗi tuần, do đó thời điểm định lượng <br /> nồng  độ  β‐hCG  tuần  thứ  2  sau  hút  nạo  trong <br /> nghiên cứu chúng tôi dài hơn 2 ngày so với tác <br /> giả  Kang,  và  dòng  máy  xét  nghiệm  trong <br /> nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện tốt <br /> được các dạng lưu hành của β‐hCG(2). <br /> Tuy  nhiên,  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  vẫn <br /> còn  hạn  chế  nhất  định  do  phương  pháp  thực <br /> hiện đoàn hệ hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án đã <br /> có  của  bệnh  viện  nên  có  nhiều  yếu  tố  của  đối <br /> tượng nghiên cứu có thể ảnh hưởng lên nguy cơ <br /> xuất  hiện  BNBNTT  mà  chúng  tôi  không  thu <br /> thập  được:  kích  thước  TC  so  với  tuổi  thai,  tiền <br /> căn  tiếp  xúc  với  hóa  chất,  chế  độ  dinh  dưỡng, <br /> hay  đời  sống  kinh  tế…  Chúng  tôi  đã  lấy  mẫu <br /> toàn  bộ  nhưng  cỡ  mẫu  trong  nghiên  cứu  vẫn <br /> còn hạn chế. Nếu có điều kiện chúng tôi sẽ tiến <br /> hành  nghiên  cứu  đoàn  hệ  tiền  cứu  với  cỡ  mẫu <br /> lớn  hơn  được  ước  tính  theo  diện  tính  dưới <br /> đường  cong  để  làm  tăng  thêm  tính  tin  cậy  cho <br /> kết quả nghiên cứu. <br /> <br /> 45<br /> <br />