Vai trò của kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân xơ gan bị xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN<br /> BỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN<br /> Bùi Hữu Hoàng*, Đặng Minh Luân*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Đặt vấn đề: Nhiễm trùng là một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân(BN) xơ gan bị xuất huyết tiêu hóa<br /> (XHTH) do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (VGTMTQ). Việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP)có thể giúp<br /> làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng, xuất huyết tái phát (XHTP) sớm và tử vong cho bệnh nhân.<br /> Mục tiêu: đánh giá vai trò của KSDP ở BN xơ gan bị XHTH do VGTMTQ.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu và tiến cứu, được thực hiện trên 190 BN xơ gan<br /> bị XHTH do VGTMTQ, bao gồm 97 BN không dùng KSDP và 93 BN được dùng KSDP. Kháng sinh được sử<br /> dụng đường tĩnh mạch trong thời gian 7 ngày: ceftriaxone 1g/ngày hay ceftazidim 1g x 3 lần/ngày.<br /> Kết quả: KSDP giúp làm giảm có ý nghĩa thống kê tỉ lệ nhiễm trùng nói chung (18,28% so với 40,21%, p =<br /> 0,001), tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP) (6,45% so với 15,5%, p = 0,048) và tỉ lệ<br /> nhiễm trùng không rõ ổ nhiễm (NTKRON) (3,23% so với 11,34%, p = 0,032). Tỉ lệ XHTP sớm ở nhóm được<br /> dùng KSDPcũng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không được dùng KSDP (19,35% so với 34,02%, p =<br /> 0,023). Tỉ lệ tử vong khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm có dùng và không dùng KSDP (12,9% so<br /> với 17,53%, p = 0,376).<br /> Kết luận: Đối với các BN xơ gan bị XHTH do VGTMTQ, kháng sinh dự phòng giúp làm giảm tỉ lệ nhiễm<br /> trùng và XHTP sớm nhưng không giúp giảm tỉ lệ tử vong.<br /> Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, xuất huyết tái phát, kháng sinh dự phòng, xơ gan<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE ROLE OF ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH VARICEAL<br /> HEMORRHAGE<br /> Bui Huu Hoang, Dang Minh Luan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 108 - 113<br /> Background: Bacterial infection is a common complication in cirrhotic patients with variceal hemorrhage.<br /> Antibiotic prophylaxis can reduce the rates of infections, early rebleeding and death.<br /> Objectives: To assess the role of antibiotic prophylaxis in cirrhotic patients with variceal hemorrhage<br /> Patients and methods: A retrospective and prospective cohort study was done in 190 cirrhotic patients<br /> with variceal hemorrhage including 97 patients who were not received antibiotic prophylaxis and 93 patients who<br /> received antibiotic prophylaxis. Antibiotics were administered intravenously in 7 days: ceftriaxone 1g qd or<br /> ceftazidim 1g tid.<br /> Results: Antibiotic prophylaxis considerably reduced the incidences of bacterial infections (18.28% vs.<br /> 40.21%, p = 0.001), spontaneous bacterial peritonitis (6.45% vs. 15.5%, p = 0.048), and unknown origin<br /> infections (3.23% vs. 11.34%, p = 0.032). The early rebleeding rate in the prophylactic group was considerably<br /> lower than that in the group who was not received antibiotics (19.35% vs. 34.02%, p = 0.023). Mortality was not<br /> * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> ĐT: 0906890906<br /> Tác giả liên lạc: BS Đặng Minh Luân<br /> <br /> 108<br /> <br /> Email: binhanphar2005@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> different between the two groups (12.9% vs. 17.53%, p = 0.376)<br /> Conclusions: In cirrhotic patients with variceal hemorrhage, antibiotic prophylaxis can reducethe rates of<br /> infection and early rebleeding but does not decrease the rate of death<br /> Key works: gastrointestinal bleeding, esophageal variceal rupture, rebleeding, antibiotic prophylaxis,<br /> cirrhosis.<br /> <br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> <br /> XHTH do VGTMTQ là một biến chứng<br /> thường gặp ở BN xơ gan với tần suất hàng năm<br /> là 5% - 15% và tỉ lệ tử vong khoảng 5% - 8%<br /> trong tuần đầu và lên đến 20% trong 6 tuần tiếp<br /> theo(7,9). Nhiễm trùng (bao gồm VPMNKNP và<br /> các nhiễm trùng khác) là một vấn đề rất thường<br /> gặp ở các bệnh nhân này: tỉ lệ nhiễm trùng là<br /> 22% trong vòng 48 giờ đầu sau nhập viện và lên<br /> đến 35% - 66% trong vòng 14 ngày sau xuất<br /> huyết(2). Ngoài ra, nhiễm trùng còn làm tăng<br /> nguy cơ XHTP sớm(43,5% so với 9,8%, p < 0,01)<br /> và tỉ lệ tử vong (40% so với 3%, p < 0,001) trong<br /> thời gian nằm viện(1,20). Do nhiễm trùng là một<br /> vấn đề rất quan trọng cho nên việc dùng KSDP<br /> ngắn hạn đã được đặt ra ở các BN xơ gan bị<br /> XHTH do VGTMTQ có kèm hay không kèm<br /> báng bụng. Các nghiên cứu ngoài nước đã<br /> chứng minh KSDP giúp làm giảm tỉ lệ nhiễm<br /> trùng, giảm tỉ lệ XHTP sớm và có thể giảm cả tỉ<br /> lệ tử vong cho các BN này(2,4,6). Tại Việt Nam, vấn<br /> đề sử dụng KSDP cho các đối tượng BN xơ gan<br /> bị XHTH trên do VGTMTQ vẫn chưa được chú ý<br /> đúng mức và chưa có nhiều nghiên cứu liên<br /> quan đến vấn đề này được thực hiện. Đó là lý do<br /> mà chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu này<br /> với mục tiêu đánh giá hiệu quả của kháng sinh<br /> trong dự phòng nhiễm trùng, XHTP sớm và tử<br /> vong ở BN xơ gan bị XHTH do VGTMTQ.<br /> <br /> BN xơ gan bị XHTH do VGTMTQ không<br /> có bằng chứng bị nhiễm trùng tại thời điểm<br /> nhập viện.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu và tiến cứu<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> BN xơ gan bị XHTH do VGTMTQ nhập khoa<br /> Nội Tiêu hoá, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng<br /> 01/2008 đến tháng 04/2014.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Có dấu hiệu nhiễm trùng vào thời điểm<br /> nhập viện, XHTH do nguyên nhân khác không<br /> phải do VGTMTQ, không thể nội soi tiêu hóa<br /> trên do bệnh quá nặng, có nhiều bệnh nặng ở<br /> giai đoạn cuối của các cơ quan khác ngoài gan và<br /> BN không được điều trị theo đúng khuyến cáo<br /> hiện hành.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Đối với nhóm không sử dụng KSDP, vì lí do<br /> đạo đức trong nghiên cứu,chúng tôi chỉ nghiên<br /> cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ các BN xơ gan bị<br /> XHTH do VGTMTQ nhập khoa Nội Tiêu hoá bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008 đến tháng<br /> 09/2013 vì trong thời gian này hầu hết các BN<br /> XHTH do VGTMTQ đều không được sử dụng<br /> KSDP. Đây có thể được xem là nhóm chứng lịch<br /> sử. Đối với nhóm có sử dụng KSDP, chúng tôi<br /> nghiên cứu tiến cứu.Nhóm BN này được chọn<br /> liên tiếp từ các BN xơ gan bị XHTH do VGTMTQ<br /> nhập khoa Nội Tiêu hoá, bệnh viện Chợ Rẫy đã<br /> được dùng KSDP từ tháng 10/2013 đến tháng<br /> 04/2014. Kháng sinh dự phòng được sử dụng<br /> cho BN là các kháng sinh thuộc nhóm<br /> cephalosporin thế hệ thứ 3 dùng đường tĩnh<br /> mạch trong thời gian 7 ngày (ceftriaxone 1g/ngày<br /> hay ceftazidim 1g x 3 lần/ngày). Chúng tôi chỉ<br /> chọn các BN được dùng các thuốc vận mạch<br /> (somatostatin, octreotide hay terlipressin) và<br /> được nội soi tiêu hóa trên sớm (nếu tình trạng<br /> BN cho phép) để chẩn đoán và điều trị XHTH<br /> trên do vỡ giãn TMTQ (thắt thun hay chích xơ<br /> TMTQ) theo đúng khuyến cáo hiện hành. Các<br /> <br /> 109<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> BN này sẽ được ghi nhận các triệu chứng gợi ý<br /> nhiễm trùng (sốt, lạnh run, ho, khạc đàm, tiểu<br /> gắt buốt, đau bụng, tiêu chảy, rối loại tri giác đột<br /> ngột, …) và XHTP (nôn ra máu, tiêu ra máu, tiêu<br /> phân đen, ống thông mũi dạ dày ra máu, tụt<br /> huyết áp, …ít nhất 24 giờ sau khi dấu hiệu xuất<br /> huyết đã ngưng và ổn định). Các xét nghiệm để<br /> chẩn đoán nhiễm trùng (công thức máu, CRP,<br /> procalcitonin, X quang ngực, tổng phân tích<br /> nước tiểu, phân tích dịch màng bụng, cấy máu,<br /> cấy đàm, cấy nước tiểu, cấy dịch màng bụng nếu<br /> có) và XHTP (công thức máu, nội soi tiêu hóa<br /> trên…) cũng được đánh giá để tìm xem BN có bị<br /> nhiễm trùng và XHTP hay không.<br /> <br /> Một số tiêu chuẩn chẩn đoán được áp<br /> dụng<br /> Xuất huyết tái phát được định nghĩa là tình<br /> trạng chảy máu trở lại sau khi tình trạng xuất<br /> huyết ban đầu đã được kiểm soát ít nhất 24 giờ.<br /> Xuất huyết xảy ra trong vòng 7 ngày sau khi<br /> kiểm soát được lần xuất huyết đầu tiên được<br /> định nghĩa là XHTP sớm(10).<br /> Chẩn đoán VPMNKNP dựa vào cấy dịch<br /> màng bụng dương tính hoặc bạch cầu đa nhân<br /> trung tính trong dịch màng bụng ≥ 250/mm3.<br /> Nhiễm trùng huyết được chẩn đoán dựa vào cấy<br /> máu dương tính và các triệu chứng lâm sàng của<br /> nhiễm trùng. Nhiễm trùng tiểu được chẩn đoán<br /> dựa vào kết quả cấy nước tiểu ≥ 105 khúm/mL và<br /> bạch cầu trong nước tiểu > 10/μL với bệnh cảnh<br /> lâm sàng phù hợp. Nhiễm trùng hô hấp được<br /> chẩn đoán bằng triệu chứng lâm sàng và bất<br /> thường trên X quang ngực hay CT scan ngực<br /> hoặc kết quả cấy đàm dương tính. Bệnh nhân<br /> không thấy ổ nhiễm trùng nhưng sốt ≥ 38oC kéo<br /> dài ít nhất 6 giờ và bạch cầu máu tăng ≥<br /> 15.000/mm3 với bạch cầu đa nhân trung tính<br /> chiếm ưu thế, tăng CRP và procalcitonin được<br /> xem là nhiễm trùng không rõ ổ nhiễm(8).<br /> <br /> Phân tích và xử lý số liệu<br /> Các số liệu được xử lý và phân tích bằng<br /> phần mềm thống kê SPSS 16.0 for Windows. Các<br /> <br /> 110<br /> <br /> phép kiểm khác biệt có ý nghĩa thống kê khi trị<br /> số p < 0,05.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 9 năm 2013,<br /> chúng tôi chọn được 190 BN xơ gan bị XHTH do<br /> VGTMTQ nhập khoa Nội tiêu hóa, Bệnh Viện<br /> Chợ Rẫy bao gồm 97 BN không dùng KSDP<br /> (nhóm 1) và 93 BN được dùng KSDP (nhóm 2)<br /> <br /> Đặc điểm ban đầu của hai nhóm<br /> Bảng 1: Các đặc điểm ban đầu của giữa hai nhóm<br /> Nhóm 1<br /> Nhóm 2<br /> p<br /> Giới tính (nam/nữ)<br /> 2,45/1<br /> 3,35/1<br /> 0,332<br /> Tuổi<br /> 55,02 ± 13,84 55,23 ± 12,43 0,915<br /> Nguyên nhân xơ gan 46,39%/26,8 49,46%/30,11<br /> 0,77<br /> (VGSV/Rượu/Khác) %/ 26,81%<br /> %/ 20,4%<br /> Ung thư biểu mô tế bào<br /> 17,53%<br /> 22,58%<br /> 0,384<br /> gan<br /> Bệnh não gan<br /> 14,43%<br /> 19,35%<br /> 0,365<br /> Báng bụng<br /> 65,98%<br /> 73,12%<br /> 0,285<br /> Nồng độ albumin (g/dL) 3,09 ± 0,65 3,03 ± 0,63 0,503<br /> Thời gian prothrombin<br /> *<br /> 18,46 ± 4,6 22,32 ± 7,88