Vai trò của PETCT trong chẩn đoán bệnh ung thư vòm mũi họng

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> V I TRÒ CỦ PET CT TRONG CH N ĐOÁN B NH<br /> UNG THƢ VÒM HỌNG<br /> Trần Hải Bình*; Mai Trọng Khoa*; Nguyễn Danh Thanh**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: xác định vai trò của PET/CT trong chẩn đoán bệnh ung thư vòm mũi họng (UTVMH).<br /> Đối tượng và phương pháp: 60 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định UTVMH (có giải phẫu<br /> bệnh) chụp PET/CT toàn thân từ tháng 1 - 2012 đến 12 - 2013 tại Trung tâm Y học hạt nhân và<br /> Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả: 60 BN có độ tuổi trung bình 54,1 ± 14,0, tỷ lệ nam/nữ<br /> 2,5/1; nhóm tuổi 40 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (48,3%). Thể tích hấp thu chuẩn (SUV) của khối u<br /> 11,08 ± 5,15 (2,90 - 24,96), của hạch di căn 9,07 ± 5,81 (2,64 - 26,20). Có mối tương quan tỷ lệ<br /> thuận giữa SUV với kích thước u/hạch, với giai đoạn T của u và giai đoạn bệnh. PET/CT thay<br /> đổi giai đoạn bệnh ở 15/60 BN (25%). Kết luận: PET/CT giúp xác định chính xác giai đoạn bệnh<br /> UTVMH, quyết định hướng điều trị phù hợp, mang lại hiệu quả cao cho người bệnh.<br /> * Từ khóa: Ung thư vòm mũi họng; PET/CT.<br /> <br /> Evaluating the Role of PET/CT in Diagnosis of Nasopharyngeal Cancer<br /> Summary<br /> Objective: To evaluate the role of PET/CT in diagnosis and staging of nasopharyngeal cancer<br /> (NPC). Subject: 60 patients, who are diagnosed with NPC (confirmed by histophathology) had<br /> their whole body scanned with PET/CT for diagnosis and staging from Jan, 2012 to December,<br /> 2013 at the Nuclear Medicine and Oncology Centre, Bachmai Hospital, Hanoi. Method: Descriptive<br /> and prospective. End-point study: Value of PET/CT in diagnosis of primary tumor, staging, level<br /> of FDG uptake (standard uptake volume, SUV) of tumor and metastatic lymph nodes. Staging<br /> NPC before and after PET/CT performance. Result: Among 60 patients, average age: 54.1 ± 14.0;<br /> male/female ratio: 2.5:1; 40 - 60 age group accounted for the highest proportion (48.3%).<br /> Tumor’s SUV: 11.08 ± 5.15 (2.90 - 24.96); SUV of lymph node: 9.07 ± 5.81 (2.64 - 26.20). There<br /> is a proportional correlation between SUV and tumor size, T stage and the stage of the disease.<br /> PET/CT changed the disease stage of 15/60 patients (25%). Conclusion: PET/CT improves the<br /> accuracy of diagnosis and staging of NPC, which helps the doctors to select the most appropriate<br /> and highly effective treatment for the patients.<br /> * Key words: Nasopharyngeal cancer; PET/CT.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư vòm mũi họng là tổn thương<br /> bệnh lý ác tính của các tế bào niêm mạc<br /> <br /> và dưới niêm mạc vùng vòm mũi họng.<br /> Đây là một trong những bệnh ung thư phổ<br /> biến ở nước ta và một số nước vùng Nam<br /> như Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan,<br /> <br /> * Bệnh viện Bạch Mai<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trần Hải Bình (haibinh83@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 02/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/06/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 06/07/2015<br /> <br /> 135<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> Singapore... Năm 1993, Tổ chức Nghiên cứu<br /> Ung thư Quốc tế (I RC) đã xếp UTVMH<br /> vào nhóm 8 bệnh ung thư thường gặp.<br /> Theo GLOBOCAN (2012) tại Việt Nam,<br /> ung thư vòm đứng hàng thứ 5 ở nam<br /> với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là<br /> 7,7/100.000 dân và hàng thứ 10 ở nữ với<br /> tỷ lệ 3,4/100.000 dân. UTVMH cũng là<br /> bệnh gặp nhiều nhất trong các bệnh ung<br /> thư vùng đầu cổ.<br /> Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh<br /> UTVMH vẫn chưa khẳng định được. Các<br /> yếu tố nguy cơ là nhiễm virut Epstein - Barr<br /> (EBV), yếu tố di truyền và môi trường<br /> sống (thói quen hút thuốc lá, uống rượu,<br /> ô nhiễm không khí, môi trường bởi bụi,<br /> khí thải...).<br /> Chẩn đoán chính xác bệnh và giai đoạn<br /> <br /> Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> này với mục tiêu:<br /> - Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của<br /> PET/CT trên BN UTVMH.<br /> - Đánh giá vai trò của PET/CT trong<br /> xác định giai đoạn bệnh UTVMH.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 60 BN được chẩn đoán xác định UTVMH<br /> (có giải phẫu bệnh) chụp PET/CT tại Trung<br /> tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh<br /> viện Bạch Mai.<br /> * Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 2012 đến 12 - 2013.<br /> <br /> bệnh dựa trên các xét nghiệm lâm sàng,<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> <br /> cận lâm sàng, các kỹ thuật chẩn đoán<br /> <br /> Mô tả phân tích cắt ngang.<br /> <br /> hình ảnh, giải phẫu bệnh và PET/CT. Kỹ<br /> thuật chụp PET/CT có độ nhạy, độ đặc<br /> hiệu và độ chính xác cao trong chẩn đoán<br /> ung thư đầu cổ nói chung và UTVMH nói<br /> riêng, giúp chẩn đoán chính xác giai đoạn<br /> bệnh, mang lại hướng điều trị đúng đắn.<br /> Kỹ thuật chụp PET/CT mới được triển<br /> khai tại Việt Nam, hiện cả nước chỉ có ở<br /> 4 bệnh viện lớn là Bạch Mai, Việt Đức,<br /> Bệnh viện TWQĐ 108 và Bệnh viện Chợ<br /> Rẫy. Từ cuối năm 2009 đến nay, tại Trung<br /> <br /> * Quy trình nghiên cứu: BN vào viện:<br /> chẩn đoán xác định (sinh thiết chẩn đoán<br /> mô bệnh học)  Đánh giá giai đoạn TNM<br /> theo hệ thống phân loại của Hội Ung thư<br /> Hoa kỳ (American Joint Committee on<br /> Cancer - AJCC 2010) dựa trên lâm sàng,<br /> chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân) <br /> Chụp PET/CT toàn thân (phân tích kết<br /> quả: xác định u, hạch di căn, di căn xa;<br /> kích thước và SUV của tổn thương <br /> <br /> tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh<br /> <br /> Xác định lại giai đoạn bệnh (kết hợp xét<br /> <br /> viện Bạch Mai tiến hành chụp PET/CT<br /> <br /> nghiệm đã có và PET/CT), so sánh.<br /> <br /> cho hơn 6.000 BN, trong đó > 3% mắc<br /> bệnh UTVMH và tỷ lệ này ngày càng tăng.<br /> 136<br /> <br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br /> 15.1.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN UẬN<br /> 1. Đặc điểm chung.<br /> Bảng 1: Tuổi và giới.<br /> TU I<br /> <br /> BN<br /> <br /> T L<br /> (%)<br /> <br /> TU I TRUNG TU I NH<br /> TU I L N<br /> B NH<br /> NH T (Min) NH T (Max)<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 43<br /> <br /> 71,7<br /> <br /> 53,7 ± 14,7<br /> <br /> 10<br /> <br /> 75<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 17<br /> <br /> 28,3<br /> <br /> 55,3 ± 12,2<br /> <br /> 22<br /> <br /> 69<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 60<br /> <br /> 100<br /> <br /> 54,1 ± 14,0<br /> <br /> 10<br /> <br /> 75<br /> <br /> BN lớn tuổi nhất 75, nhỏ tuổi nhất 10,<br /> tỷ lệ nam/nữ: 2,5/1. Bệnh UTVMH gặp nhiều<br /> ở nam hơn nữ. Trong nghiên cứu này,<br /> tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1. Theo Lê Chính Đại<br /> (2007) [1], tỷ lệ nam/nữ 2/1 và Mai Trọng<br /> Khoa (2012) [3] là 2,3/1. Theo Schwaab<br /> (1994) [9], tỷ lệ nam/nữ là 3/1. Như vậy,<br /> kết quả các nghiên cứu có sự khác biệt<br /> không đáng kể.<br /> Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi là 54,1 (nam: 53,7 tuổi; nữ 55,3<br /> tuổi) cao hơn so với nghiên cứu của Lê<br /> Chính Đại (2007) [6] là 46,28 (nam = 48,11<br /> và nữ = 42,21). Có thể giải thích do nhóm<br /> tuổi > 60 gặp nhiều hơn trước.<br /> * Phân bố theo nhóm tuổi:<br /> <br /> nhóm tuổi 40 - 60 chiếm 61%. Theo Schwaab<br /> (1994) [9], những nước thuộc châu Á vùng có tỷ lệ mắc bệnh UTVMH cao,<br /> bệnh thường gặp ở lứa tuổi 20 - 50 và<br /> đỉnh cao ở khoảng tuổi 50. Nghiên cứu<br /> này, tỷ lệ BN > 60 tuổi chiếm tỷ lệ khá cao<br /> (40%) so với nghiên cứu Lê Chính Đại<br /> (2007) [1]: tỷ lệ > 60 tuổi chỉ chiếm 13,9%.<br /> Điều này có thể giải thích do tuổi thọ trung<br /> bình của nước ta tăng dần trong thời gian<br /> gần đây.<br /> * Vị trí phát triển u vòm:<br /> Thành vòm phải: 31 BN (51,7%); thành<br /> vòm trái: 18 BN (30,0%); trần vòm: 9 BN<br /> (15,0%); lan rộng 2 bên: 2 BN (3,3%).<br /> * Mức độ tổ thương xâm lấn trong ung<br /> thư vòm:<br /> Tổn thương không xâm lấn: 45 BN<br /> (75,0%); 15 BN (25,0%) có tổn thương lan<br /> lên trên xâm lấn, phá hủy xương nền sọ<br /> được phát hiện trên hình ảnh PET/CT.<br /> * Tổn thương đại thể khối u vòm mũi<br /> họng:<br /> Thể sùi: 28 BN (46,7%); thể sùi loét:<br /> 21 BN (35,0%); thể loét: 11 BN (18,3%).<br /> Lê Chính Đại [1] gặp thể sùi 77,17%, thể<br /> <br /> Tuổi < 40: 7 BN (11,7%); 40 - 60 tuổi:<br /> 29 BN (48,3%); > 60 tuổi: 24 BN (40,0%).<br /> <br /> sùi loét 14,17%, các thể khác (thể loét,<br /> <br /> Nhóm từ 40 - 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao<br /> nhất (29 BN = 48,3%), tiếp theo là nhóm<br /> > 60 tuổi (24 BN = 40%) và thấp nhất là<br /> nhóm tuổi < 40 tuổi (7 BN = 11,7%). Theo<br /> Mai Trọng Khoa (2012) [3], nhóm tuổi<br /> 40 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (55%).<br /> Nghiên cứu của Lê Chính Đại (2007) [1],<br /> <br /> cứu về hình thái lâm sàng ung thư vòm<br /> <br /> thể dưới niêm) hiếm gặp hơn. Nghiên<br /> họng thường gặp ở Việt Nam của Trần<br /> Hữu Tuân [4] thấy thể sùi chiếm đa số<br /> (62%). Thể u sùi là loại thường gặp, có<br /> thể gây khó chịu cho người bệnh như gây<br /> ngạt mũi, chảy dịch nhày lẫn máu. Tuy nhiên,<br /> loại tổn thương này lại đáp ứng tốt tia xạ,<br /> 137<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> tan nhanh sau liều xạ trung bình 40 - 50<br /> Gy và có tiên lượng tốt hơn các thể khác.<br /> Thể hỗn hợp sùi - loét ít gặp hơn và<br /> thường cho triệu chứng chảy dịch nhày<br /> lẫn máu, đây cũng là thể gây khó khăn ít<br /> nhiều cho việc sinh thiết u chẩn đoán do<br /> dễ sinh thiết nhầm vào vùng hoại tử. Vì<br /> vậy, trước khi sinh thiết, cần lưu ý rửa<br /> sạch vòm họng và nên bấm vào vùng<br /> ranh giới với tổ chức lành cũng như lấy<br /> nhiều mảnh sinh thiết ở các vị trí khác<br /> nhau. Thể sùi loét đáp ứng với tia xạ kém<br /> hơn thể u sùi.<br /> * Kết quả xét nghiệm sinh thiết u vòm<br /> của BN:<br /> Kết quả xét nghiệm sinh thiết u vòm<br /> cho thấy loại mô bệnh học không biệt hóa<br /> gặp chủ yếu (58 BN = 96,7%), loại mô<br /> bệnh học ung thư biểu mô vảy hiếm gặp<br /> hơn (2 BN = 3,3%).<br /> * Tỷ lệ di căn trong UTVMH:<br /> Di căn hạch góc hàm, hạch cổ, hạch<br /> thượng đòn: 41/60 BN (68,3%); di căn xa<br /> tại vị trí xương, gan, phổi: 9/60 BN (15,0%).<br /> Trong số các BN có di căn hạch, di căn<br /> hạch góc hàm gặp ở nhiều BN (65,9%).<br /> Theo Lê Chính Đại [1], hạch góc hàm<br /> (hạch Kuttner) bị di căn nhiều và sớm<br /> nhất (66,41%). Hạch “Kuttner” nằm ở vị trí<br /> giữa cơ nhị thân và thân giáp lưỡi mặt<br /> được coi là hạch chính nhận bạch huyết<br /> từ vòm chính, vì thế thường bị di căn sớm<br /> nhất. Các hạch di căn của UTVMH thường<br /> có mật độ chắc, cố định, một số trường hợp<br /> hạch rắn “hạch chì”.<br /> 138<br /> <br /> 2. Đặc điểm hình ảnh PET/CT.<br /> Bảng 2: Giá trị SUV của tổn thương u<br /> vòm nguyên phát và hạch cổ di căn.<br /> T N<br /> TH<br /> NG<br /> <br /> BN<br /> (n)<br /> <br /> SUV<br /> TRUNG B NH<br /> <br /> SUV min<br /> <br /> SUV max<br /> <br /> U vòm<br /> <br /> 60<br /> <br /> 11,08 ± 5,15<br /> <br /> 2,90<br /> <br /> 24,96<br /> <br /> Hạch di căn<br /> <br /> 41<br /> <br /> 9,07 ± 5,81<br /> <br /> 2,64<br /> <br /> 26,20<br /> <br /> Giá trị hấp thu SUV trung bình của u<br /> vòm là 11,13 ± 5,07; của hạch di căn<br /> 9,07± 5,81; mức độ hấp thu FDG thấp<br /> nhất của u/hạch di căn 2,64, cao nhất<br /> 26,2. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh<br /> 18<br /> F-FDG nhạy hơn MRI và CT trong phát<br /> hiện u nguyên phát vùng đầu cổ và hạch<br /> di căn vùng cổ. Hannal và CS nghiên cứu<br /> 48 BN thấy độ nhạy và độ đặc hiệu trong<br /> phát hiện di căn hạch cổ của FDG PET là<br /> 82% và 94%, của CT là 80% và 81% [7].<br /> Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng<br /> minh được tính ưu việt của FDG PET/CT<br /> so với các phương pháp chẩn đoán hình<br /> ảnh khác (bao gồm CT và MRI). Theo<br /> Gordin và CS, độ chính xác của PET/CT<br /> là 91% cao hơn PET (80%) và CT (60%)<br /> trong chẩn đoán UTVMH [6].<br /> U vòm nguyên phát và hạch di căn đều<br /> có mức độ hấp thu FDG rất mạnh (SUV<br /> trung bình 11,09). Nghiên cứu của Mai<br /> Trọng Khoa (2012) [3], mức độ hấp thu<br /> FDG của u vòm và hạch di căn tương tự<br /> cũng rất cao: SUV trung bình 10,88 và<br /> 7,48. Việc hấp thu FDG mạnh tạo ra độ<br /> chênh lệch cao giữa tổn thương ung thư<br /> và các tổ chức lành xung quanh, cho phép<br /> dễ dàng phát hiện tổn thương và xác định<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> ranh giới giữa chúng với mô lành lân cận,<br /> rất có ích trong việc vẽ thể tích xạ trị.<br /> <br /> IVA<br /> IVB<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> Bảng 3: Mối tương quan giữa giá trị SUV<br /> và kích thước u vòm.<br /> <br /> IVC<br /> <br /> 4<br /> <br /> 4<br /> <br /> 9<br /> <br /> 60<br /> <br /> K CH TH<br /> <br /> C U<br /> <br /> BN (n)<br /> <br /> SUV TRUNG B NH<br /> <br /> < 3 cm<br /> <br /> 17<br /> <br /> 7,10 ± 4,43<br /> <br /> 3 - 5 cm<br /> <br /> 30<br /> <br /> 12,12 ± 4,70<br /> <br /> > 5 cm<br /> <br /> 13<br /> <br /> 13,90 ± 4,13<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 60<br /> <br /> 11,08 ± 5,15<br /> <br /> p < 0,001<br /> <br /> Kiểm định cho thấy kích thước u tăng,<br /> giá trị SUV trung bình tăng dần theo nhóm<br /> (p < 0,001).<br /> Bảng 4: Mối tương quan giữa giá trị<br /> SUV và kích thước hạch cổ di căn.<br /> K CH TH<br /> H CH<br /> <br /> C<br /> <br /> BN (n)<br /> <br /> SUV TRUNG B NH<br /> <br /> < 2 cm<br /> <br /> 13<br /> <br /> 4,54 ± 2,46<br /> <br /> 2 - 4 cm<br /> <br /> 18<br /> <br /> 9,23 ± 3,58<br /> <br /> > 4 cm<br /> <br /> 10<br /> <br /> 14,65 ± 7,30<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 41<br /> <br /> 9,07 ± 5,81<br /> <br /> Kiểm định cho thấy kích thước của<br /> hạch tăng, giá trị SUV trung bình tăng dần<br /> theo nhóm (p < 0,001).<br /> Bảng 5: Thay đổi giai đoạn bệnh khi so<br /> sánh trước và sau chụp PET/CT.<br /> <br /> I<br /> II<br /> III<br /> <br /> GI I ĐO N B NH S U CH P<br /> <br /> I<br /> <br /> II<br /> <br /> 7<br /> <br /> 1<br /> 16<br /> <br /> III<br /> <br /> IVA IVB IVC<br /> <br /> (n)<br /> 8<br /> <br /> 8<br /> 16<br /> <br /> 1<br /> <br /> 7<br /> <br /> 17<br /> <br /> 24<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 15/60 BN (25,0%) thay đổi giai đoạn<br /> bệnh: cụ thể: 1 BN giai đoạn I chuyển giai<br /> đoạn II, 11 BN giai đoạn II chuyển giai<br /> đoạn III (8 BN), giai đoạn IVB (1 BN) và<br /> giai đoạn IVC (2 BN), 2 BN giai đoạn III<br /> chuyển giai đoạn IVC, 1 BN giai đoạn IVB<br /> chuyển giai đoạn IVC.<br /> Bảng 6: Mối tương quan giữa giá trị<br /> SUV và giá trị T sau chụp PET/CT.<br /> CH N ĐO N<br /> GI I ĐO N<br /> <br /> BN<br /> (n)<br /> <br /> SUV<br /> TRUNG B NH<br /> <br /> T1<br /> <br /> 17<br /> <br /> 8,14 ± 5,20<br /> <br /> T2<br /> <br /> 27<br /> <br /> 11,97 ± 4,93<br /> <br /> T3<br /> <br /> 13<br /> <br /> 12,47 ± 4,61<br /> <br /> T4<br /> <br /> 3<br /> <br /> 13,81 ± 3,75<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 60<br /> <br /> 11,08 ± 5,15<br /> <br /> p < 0,05<br /> <br /> p < 0,001<br /> <br /> GI I ĐO N B NH<br /> TR<br /> C CH P<br /> <br /> (n)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 27<br /> <br /> 2<br /> <br /> 18<br /> <br /> Kiểm định mối tương quan thuận giữa<br /> giai đoạn T của u và mức độ hấp thu FDG<br /> trung bình với p < 0,05. Nghiên cứu của<br /> chúng tôi thấy có mối tương quan tỷ lệ<br /> thuận giữa mức độ hấp thu FDG và kích<br /> thước tổn thương: cụ thể SUV trung bình<br /> tăng dần theo kích thước u nguyên phát<br /> và hạch di căn với p < 0,05.<br /> Ngoài ra, có mối tương quan thuận<br /> giữa mức độ hấp thu FDG của u vòm và<br /> giai đoạn T của bệnh (p < 0,05). Tương<br /> tự giai đoạn bệnh và mức độ hấp thu<br /> FDG của u vòm cũng quan sát thấy có<br /> mối tương quan thuận. Mức độ hấp thu<br /> FDG của u vòm nguyên phát tăng thì giai<br /> đoạn T và giai đoạn bệnh tăng. Như vậy,<br /> 139<br /> <br />