Vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp lực kế trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nghiên cứu 59 bệnh nhân (BN) đau ngực trái điển hình hoặc không điển hình, tuổi trung bình 58 ± 7,3, có yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành (ĐMV) và điện tâm đồ không điển hình của bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB), siêu âm tim khi nghỉ không có rối loạn vận động vùng, men tim bình thường.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp lực kế trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC BẰNG XE ĐẠP LỰC KẾ TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ Trịnh Việt Hà; Đỗ Doãn Lợi** TÓM TẮT Nghiên cứu 59 bệnh nhân (BN) đau ngực trái điển hình hoặc không điển hình, tuổi trung bình 58 ± 7,3, có yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành (ĐMV) và điện tâm đồ không điển hình của bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB), siêu âm tim khi nghỉ không có rối loạn vận động vùng, men tim bình thƣờng. BNN đƣợc tiến hành đồng thời siêu âm tim gắng sức (SÂTGS) đánh giá rối loạn vận động vùng thành tim và biến đổi điện tâm đồ trong quá trình gắng sức, chụp ĐMV đối chiếu. Siêu âm tim gắng sức dƣơng tính khi rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. Kết quả: 19 BN (32,2%) hẹp ĐMV ≥ 50% khi chụp ĐMV. Trƣớc đó, SÂTGS dƣơng tính ở 17/19 BN (28,8%) hẹp ĐMV có ý nghĩa, âm tính 42 BN (71,2%). Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dƣơng tính, giá trị chẩn đoán âm tính của SÂTGS dựa vào rối loạn vận động vùng tƣơng ứng là 84,2%, 97,5%, 94,1%, 92,8%. Khi phối hợp với biến đổi điện tâm đồ, giá trị của phƣơng pháp tƣơng ứng là 94,7%, 82,5%, 72%, 97%. Độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán động mạch liên thất trƣớc 88,9%, 97,5%, động mạch mũ 62,5%, 100% và ĐMV phải 50%, 100%. * Từ khóa: Bệnh động mạch vành; Siêu âm tim gắng sức; Chụp động mạch vành. the role of Supine bicycle stress echocardiography in diagnosis of Chronic coronary artery disease SUMMARY Exercise echocardiography was performed in 59 patients (mean age: 58 ± 7.3 years, 31 males). The supine bicycle stress echocardiography (SBSE) was started at 25W with increments of 25W every 3 minute stage. Images were digitalized at rest, 25W and peak and recovery stage. Significant coronary artery disease was defined by quantitative coronary angiography as a lesion with a diameter stenosis ≥ 50%. A stress echocardiography was considered positive when new wall motion was observed. The results of SBSE then were compared to coronary angiography results as gold standard. Results: On coronary angiography, the prevalence of coronary artery disease was 32.2% . SBSE was positive for ischemia in 17 patients, yielding a sensitivity of 84.2%, a specificity of 97.5%, PPV of 94.1%, NPV of 92.8%. When combined with ECG changes, the sensitivity, specificity, PPV and NPV was 94.7%, 82.5%, 72%, 97%. The sensitivity, specificity in diagnosis of LAD was 88.9% and 97.5%, LCx 62.5%, 100%, RCA 50%, 100%. Supine bicycle stress echocardiography is a valuable diagnostic method of chronic coronary artery disease. * Key words: Chronic coronary artery disease; Supine bicycle stress echocardiography; Coronary angiography. * Trường Đại học Y Hà Nội ** Bệnh viện Bạch Mai Người phản hồi (Crresponping): Đỗ Doãn Lợi dodoanloi@gmail.com 104 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Siêu âm tim gắng sức là một thăm dò không xâm lấn, giúp chẩn đoán và phân tầng nguy cơ BN BTTMCB. Tuy nhiên, ở Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ vai trò của phƣơng pháp này trong chẩn đoán BTTMCB. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm: Tìm hiểu giá trị của phương pháp SÂTGS bằng xe đạp lực kế trong chẩn đoán BTTMCB có đối chiếu với chụp ĐMV. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có cơn đau thắt ngực điển hình hoặc không điển hình kèm yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành, nhƣng biến đổi trên điện tâm đồ không điển hình của BTTMCB, điều trị tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11 - 2008 đến 11 - 2009. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Đau thắt ngực trong vòng 24 giờ. - Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim cấp. - Loạn nhịp: ngoại tâm thu thất nhiều ổ hoặc chùm, nhịp nhanh nhĩ và thất, rung cuồng nhĩ; block nhĩ thất cấp II và III; nhịp tim < 45 chu kỳ/phút lúc nghỉ. - Suy tim NYHA 4. - Hẹp khít van động mạch chủ (có tiền sử xỉu ngất). - Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. - Tăng huyết áp nặng khi nghỉ: huyết áp tâm thu > 220 mmHg và huyết áp tâm trƣơng > 110 mmHg. - BN có bệnh thực thể nặng: nhiễm khuẩn, thiếu máu, suy thận nặng, tiểu đƣờng chƣa khống chế đƣợc, bệnh ác tính, bệnh phổi tắc nghẽn, hạ kali máu; ngộ độc digitalis; BN không có khả năng đạp xe: bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh cơ xƣơng khớp; BN không hợp tác. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu, cắt ngang. - Tất cả BN đƣợc hỏi bệnh, khai thác triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ theo mẫu bệnh án. - BN đƣợc làm SÂTGS bằng xe đạp lực kế theo một quy trình chuẩn để phát hiện rối loạn vận động vùng thành tim, dự đoán vị trí ĐMV bị tổn thƣơng. Ghi lại hình 2D siêu âm tim trong các giai đoạn: khi nghỉ, khi gắng sức 25W, đỉnh gắng sức và giai đoạn hồi phục. SÂTGS tiến hành trên máy siêu âm Phillip iE33 với kỹ thuật ghi hình số hoá và second harmonic giúp nhìn rõ vận động vùng thành tim và vận động của cơ tim, nội mạc. Máy siêu âm đƣợc gắn liền với một máy ghi điện tâm đồ liên tục trong quá trình gắng sức. - BN sau khi SÂTGS đƣợc chụp ĐMV để đối chiếu. * Xử lý số liệu: Số liệu đƣợc xử lý theo chƣơng trình SPSS 16.0. Đánh giá giá trị của SÂTGS thông qua độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị âm tính, giá trị dƣơng tính của phƣơng pháp so sánh với kết quả chụp ĐMV qua da thông qua bảng tiếp liên 2 x 2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu (n = 59). - Tuổi trung bình 58 ± 7,3. - Giới: 31 BN nam (52,5%); 28 BN nữ (47,5%). - Yếu tố nguy cơ: đái tháo đƣờng (ĐTĐ): 3 BN (5,08%); hút thuốc lá: 24 BN (40,67%); rối loạn lipid: 26 BN (44,06%); tăng huyết áp (THA): 40 BN (66,12%); tiền sử gia đình: 2 BN (3,4%). - Thể lâm sàng: đau ngực điển hình: 22 BN (37,3%); đau ngực không điển hình: 37 BN (62,7%). 105 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 - ECG lúc nghỉ: nhịp xoang: 59 BN (100%); ngoại tâm thu thƣa: 3 BN (5,08%); block nhánh phải: 5 BN (8,47%); block nhánh trái: 1 BN (1,69%); ST chênh xuống: 6 BN (10,16%); dày thất trái: 9 BN (15,25%). - ECG gắng sức: dƣơng tính: 16 BN (27,2%); âm tính: 37 BN (62,7%); không đánh giá đƣợc: 6 BN (10,1%). - Kết quả chụp ĐMV: hẹp có ý nghĩa: 19 BN (32,2%); hẹp không ý nghĩa: 40 BN (67,8%); tổn thƣơng 1 nhánh: 12 BN (63,16%); tổn thƣơng 2 nhánh: 5 BN (26,32%); tổn thƣơng 3 nhánh: 2 BN (10,52%). 2. Vai trò của SÂTGS trong chẩn đoán BTTMCB. Bảng 1: Biến đổi điện tim trong SÂTGS và tổn thƣơng ĐMV. CHỤP ĐMV KHÔNG HẸP ĐMV HẸP/HẸP TỔNG ≥ 50% < 50% ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC Dƣơng tính 9 7 16 Âm tính 8 29 37 Không đánh giá đƣợc 2 4 6 Tổng 19 40 59 6 BN có điện tâm đồ khi nghỉ dạng block nhánh, nên không đánh giá trên điện tâm đồ gắng sức, với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dƣơng tính, giá trị chẩn đoán âm tính của điện tâm đồ gắng sức tƣơng ứng là 52,9%, 80,6%, 56,3%, 78,4%. Bảng 2: Kết quả SÂTGS và bệnh ĐMV. CHỤP ĐMV SÂTGS HẸP ĐMV ≥ 50% KHÔNG HẸP/HẸP < 50% TỔNG Dƣơng tính 16 1 17 Âm tính 3 39 42 Tổng 19 40 59 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dƣơng tính, âm tính của SÂTGS tƣơng ứng 84,2%, 97,5%, 94,1%, 92,8%. Bảng 3: Phối hợp biến đổi điện tâm đồ với SÂTGS và bệnh ĐMV. CHỤP ĐMV HẸP ĐMV ≥ 50% KHÔNG HẸP/HẸP < 50% TỔNG Dƣơng tính 18 7 25 Âm tính 1 33 34 Tổng 19 40 59 PHỐI HỢP ĐIỆN TÂM ĐỒ + SÂTGS Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dƣơng tính, âm tính của phối hợp SÂTGS và điện tâm đồ gắng sức trong cùng một thời điểm tƣơng ứng 94,7%, 82,5%, 72%, 97%. Bảng 4: SÂTGS trong chẩn đoán BTTMCB ở BN nam. CHỤP ĐMV HẸP ĐMV KHÔNG TỔNG ≥ 50% HẸP/HẸP < 50% SÂTGS Dƣơng tính 9 0 9 Âm tính 2 20 22 Tổng chung 11 20 31 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dƣơng tính và âm tính tƣơng ứng 81,8%, 100%, 100%, 90,9%. Bảng 5: SÂTGS trong chẩn đoán BTTMCB ở BN nữ. CHỤP ĐMV SÂTGS KHÔNG HẸP ĐMV HẸP/HẸP TỔNG ≥ 50% < 50% Dƣơng tính 7 1 8 Âm tính 1 19 20 Tổng chung 8 20 28 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dƣơng tính và âm tính tƣơng ứng 87,5%, 95%, 87,5%, 95%. Bảng 6: Giá trị SÂTGS trong chẩn đoán bệnh lý nhánh ĐMV. 106 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 ĐỘ ĐẶC HIỆU (%) GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN DƢƠNG TÍNH (%) GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN ÂM TÍNH (%) 88,9 97,5 94,1 95,2 3 62,5 100 100 94,4 2 50 100 100 96,5 NHÁNH ĐMV DƢƠNG TÍNH THẬT DƢƠNG TÍNH GIẢ ÂM TÍNH THẬT ÂM TÍNH ĐỘ NHẠY GIẢ (%) Động mạch liên thất trái 16 1 40 2 Động mạch mũ 5 0 51 ĐMV phải 2 0 55 Độ nh¹y của SÂTGS trong chẩn đoán động mạch liên thất trái cao nhất, nhƣng độ đặc hiệu thấp hơn trong chẩn đoán ĐMV phải và động mạch mũ. mũ [7, 8]. Các kết quả nghiên cứu khác nhau về độ nhạy do khác nhau về giới, tuổi, tỷ lệ nam/nữ, số lƣợng ĐMV tổn thƣơng khác nhau. * Độ an toàn của SÂTGS bằng xe đạp lực kế: Một ƣu điểm của phƣơng pháp SÂTGS là có thể phát hiện đƣợc vùng cơ tim thiếu máu và dự đoán đƣợc ĐMV tƣơng ứng bị hẹp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, động mạch liên thất trái hay gặp nhất và cũng có độ nhạy cao nhất (88,9%). Động mạch mũ có độ nhạy 62,5%, độ đặc hiệu 100%, ĐMV phải có độ nhạy kém nhất, độ nhạy 50%, độ đặc hiệu 100%. Tác dụng phụ: ngoại tâm thu thất: 5 BN (8,47%); cƣờng phế vị: 1 BN (1,69%); choáng váng: 3 BN (5,08%); nhịp chậm xoang: 1 BN (1,69%); đau ngực: 4 BN (6,77%). Không có BN nào phải ngừng SÂTGS vì tai biến, tác dụng phụ. Không có tai biến nặng nhồi máu cơ tim hay tử vong. BÀN LUẬN Qua thăm dò SÂTGS ở 59 BN nghi ngờ BTTMCB có chụp ĐMV đối chiếu, chúng tôi tính đƣợc độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dƣơng tính, giá trị chẩn đoán âm tính của SÂTGS nếu chỉ dựa vào rối loạn vận động vùng trên siêu âm tƣơng ứng là 84,2%, 97,5%, 91,1%, 92,8%. Nếu phối hợp cả điện tâm đồ trong chẩn đoán, độ nhạy tăng lên 94,7%, nhƣng độ đặc hiệu giảm đi, còn 82,5%. Kết quả của chúng tôi tƣơng tự của Ryan [9] và Tae Ho Park [10], Badruddin [2]. Theo nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài, SÂTGS bằng xe đạp lực kế có độ nhạy 71 - 93% trong chẩn đoán BTTMCB [2, 9, 10]. Độ nhạy cao ở BN có tổn thƣơng ĐMV nặng hay tổn thƣơng nhiều nhánh ĐMV. Những yếu tố ảnh hƣởng làm giảm độ nhạy bao gồm: hẹp nhẹ ĐMV hay mức gắng sức không phù hợp, trong một số trƣờng hợp bệnh liên quan đến động mạch So với nghiên cứu của Tae Ho Park [10] trên 104 BN, đánh giá giá trị của SÂTGS trong chẩn đoán từng nhánh ĐMV, độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán tổn thƣơng động mạch liên thất trái của chúng tôi cao hơn, còn trong chẩn đoán tổn thƣơng động mạch mũ và ĐMV phải, độ nhạy trong nghiên cứu này thấp hơn, nhƣng độ đặc hiệu cao hơn. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, BN có tổn thƣơng động mạch liên thất trái chiếm đa số và số BN tổn thƣơng động mạch mũ và ĐMV phải quá ít, khi đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp gắng sức với các nhánh đó có thể không thể hiện đầy đủ. Hơn nữa, theo cách phân loại trên siêu âm của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ, động mạch liên thất trái có số vùng tƣới máu nhiều hơn (7/16 vùng cơ tim) so với động mạch mũ (4/16 vùng) và ĐMV phải (3/16 vùng). Ngoài ra, do đặc điểm giải phẫu, một số vùng cơ tim đƣợc tƣới máu 107 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 đan xen bởi cả 2 nhánh ĐMV nhƣ động mạch liên thất trái và động mạch mũ. Siêu âm tim gắng sức là kỹ thuật rất an toàn, theo Luciano [3], có thể thực hiện an toàn với cả BN > 75 tuổi. KẾT LUẬN Siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp lực kế có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dƣơng tính và âm tính dựa vào rối loạn vận động vùng thành tim tƣơng ứng 84,2%, 97,5%, 94,1%, 92,8%. Kết hợp biến đổi điện tâm đồ và SÂTGS làm tăng độ nhạy của phƣơng pháp lên 94,7%; độ đặc hiệu, giá trị dự báo dƣơng tính và âm tính tƣơng ứng 82,5%, 72%, 97%. Siêu âm tim gắng sức có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán nhánh động mạch liên thất trái tƣơng ứng 88,9%, 97,5%; ĐMV phải 50%, 100%; động mạch mũ 62,5%, 100%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thượng Nghĩa. Mối liên quan giữa các phƣơng pháp chẩn đoán kinh điển bệnh ĐMV với chụp ĐMV cản quang. Chuyên đề Tim mạch học - Hội Tim mạch TP. Hồ Chí Minh. NXB Y học. 2009. 2. Baddrudin et al. Supine bicycle versus post treadmill exercise echo in the detection of myocardial ischemia: a randomized single blind trial. J Am Coll Cardiol. 1999, 34 (2), p.613. 3. Luciano Janussi Vacanti, Luciano BH Sespedes. Exercise stress testing is useful, safe and efficient in patients aged 75 years or older. Arq Bras Cardiol. 2004, Vol 82, No 2, pp.151-154. 4. Marwick TH, Anderson et al. Exercise echocardiography is an accurate and cost efficient technique for detection of coronary artery disease in women. J Am Coll Cardiol. 1995, 26, pp.335-341. 5. Marwick TH, Shaw L, Case C et al. Clinical and economic impact of exercise echocardiography in clinical practice. Eur Heart J. 2003, 24, pp. 1153-1163. 6. Paramjit Jeetley, Leah Burden, Roxy Senior. Stress echocardiography is superior to exercise ECG in the risk stratification of patients presenting with acute chest pain with negative Troponin. Eur J Echocardiography. 2006, 7, pp.155-164. 7. Patel MR, Spertus JA, Brindis RG et al. Appropriateness criteria for stress echocardiography. Journal of the American College of Cardiology. 2008. 8. Raymond J. Gibbons. Noninvasive diagnosis and prognosis assessment in chronic coronary artery disease. Stress testing with and without imaging perspective. Cir Cardiovasc Imaging. 2008, 1, pp.257-268. 9. Ryan T, Segar DS, Sawada SG et al. Detection of coronary artery disease using upright bicycle exercise echocardiography. J Am Soc Echocardiography. 1993, 6, pp.186-197. 10. Tae Ho Park. Supine bicycle stress echocardiography improved diagnostic accuracy or physiologic assessment of coronary artery disease with the incorporation of intermediate stages of exercise. J Am Cardiol. 2007, No 6, 50 (19), pp.1857-1866. 107