Vai trò của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐOÁN<br /> TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI<br /> Ngô Thế Hoàng*, Lê Hà Hồng Thạnh*, Hoàng Thái Dương*, Đỗ Thanh Sơn*, Hứa Thị Ngọc Quỳnh*,<br /> Trần Quốc Hoàn*, Nguyễn Thị Hồng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán nguyên nhân<br /> của tràn dịch màng phổi dịch tiết.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, sinh thiết màng phổi mù trên 74 bệnh nhân được xác định tràn dịch<br /> màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân nhập khoa Nội Hô hấp bệnh viện Thống Nhất từ 1/2015 đến 9/2016.<br /> Kết quả: 49 bệnh nhân được chẩn đoán lao màng phổi, 21 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư di căn, 4 bệnh<br /> nhân được chẩn đoán tràn dịch màng phổi cận viêm. Giá trị chẩn đoán chung của sinh thiết màng phổi mù là<br /> 68,6%; chẩn đoán lao màng phổi 73,5%; ung thư di căn 57,1%. Tỉ lệ biến chứng chung 12,2%; không tràn máu<br /> màng phổi, tràn khí màng phổi chỉ gặp 2 trường hợp (2,7%; không cần phẫu thuật), sốc phế vị 4,1%; đau ngực<br /> 5,4%.<br /> Kết luận: Sinh thiết màng phổi mù có giá trị cao trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết (lao, ung<br /> thư) và tương đối an toàn, ít biến chứng.<br /> Từ khóa: Tràn dịch màng phổi dịch tiết, sinh thiết màng phổi mù.<br /> ABSTRACT<br /> ROLE OF BLIND PERCUTANEOUS PLEURAL BIOPSIES IN THE DIAGNOSIS OF PLEURAL<br /> EFFUSIONS<br /> Ngo The Hoang, Le Ha Hong Thanh, Hoang Thai Duong, Do Thanh Son, Hua Thi Ngoc Quynh,<br /> Tran Quoc Hoan, Nguyen Thi Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 6 - 2016: 103 - 107<br /> <br /> Objective: To evaluate the diagnostic value and the safe of blind percutaneous pleural biopsy in the diagnosis<br /> of exudative pleural effusions.<br /> Method: Prospective study was carried out on 74 patients with undiagnosed exudative pleural effusions. All<br /> of them were performed blind percutaneous pleural biopsies.<br /> Results: Forty-nine patients suffered from tuberculous pleural effusion, twenty-one patients suffered from<br /> malignant pleural effusion, and 4 patients suffered from parapneumonic pleural effusion. For all diagnoses, blind<br /> biopsy had a sensitivity of 68.8% (48/70). Diagnostic value of blind percutaneous pleural biopsy for tuberculous<br /> pleurisies was 73.5%; for malignant pleural effusions was 57.1%. Complications were recorded in 12.2% of<br /> patients (pneumothorax 2.7%; vasovagal reaction 4.1%, chest pain 5.4%), no haemothorax.<br /> Conclusion: Blind percutaneous pleural biopsies had high diagnostic value for diagnosed exudative effusions<br /> (TB, cancer) and were relatively safe, complications were low.<br /> Keywords: Exudative pleural effusions, blind percutaneous pleural biopsies (blind closed pleural biopsy,<br /> BCPB).<br /> <br /> <br /> * Khoa Hô Hấp, Bệnh viện Thống Nhất<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII Ngô Thế Hoàng ĐT: 0908418109 Email: bshoanghhbvtn@gmail.com.vn<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 103<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ được đào tạo và 01 điều dưỡng.<br /> Chuẩn bị phim chụp Xquang phổi, CTscan<br /> Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một hội<br /> ngực (nếu có), siêu âm màng phổi, xét nghiệm<br /> chứng thường gặp trong thực hành lâm sàng, do<br /> công thức máu, đông máu cơ bản.<br /> nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng chẩn đoán xác<br /> định căn nguyên của TDMP dịch tiết vẫn còn là Kiểm tra lại chỉ định STMP mù.<br /> một thách thức. Kỹ thuật sinh thiết màng phổi Giải thích cho người bệnh và gia đình mục<br /> (STMP) mù bằng kim Abrams là một trong đích của thủ thuật, các tai biến có thể xảy ra<br /> những phương pháp căn bản và có giá trị thực trong quá trình làm và ký giấy đồng ý.<br /> tiễn trong điều kiện ở Việt Nam. Đã có nhiều Đặt người bệnh ở tư thế ngồi, lưng cong.<br /> nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này có hiệu quả Hướng dẫn người bệnh các động tác hít vào,<br /> cao trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP(2,6,8,9,10) thở ra và nín thở để người bệnh phối hợp theo<br /> (do lao và ung thư) với độ nhạy và độc đặc hiệu yêu cầu trong quá trình sinh thiết.<br /> cao, đặc biệt với sự hỗ trợ của các phương tiện<br /> Xác định vị trí sinh thiết màng phổi: dựa vào<br /> chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp<br /> thăm khám lâm sàng, Xquang phổi, CT scan<br /> điện toán. STMP mù (hay còn gọi STMP kín,<br /> ngực, siêu âm màng phổi. Vị trí sinh thiết luôn ở<br /> được thực hiện từ năm 1958) lấy mẫu mô màng<br /> bờ trên xương sườn để tránh bó mạch thần kinh<br /> phổi để khảo sát mô học, được tiến hành cùng<br /> liên sườn. Nếu là sinh thiết lần 2 tránh vùng đã<br /> lúc chọc dò khoang màng phổi. Lần đầu tiên<br /> sinh thiết lần 1.<br /> được áp dụng tại bệnh viện Thống Nhất, chúng<br /> tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định giá Điều dưỡng tiêm dưới da 1 ống Atropin<br /> trị chẩn đoán và độ an toàn của kỹ thuật sinh 1/4mg trước khi làm thủ thuật 15 phút.<br /> thiết màng phổi mù bằng kim Abrams trong Thuốc và dụng cụ<br /> chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng Atropin 1/4mg: 2 ống, Lidocain 2% 2ml: 5<br /> phổi dịch tiết. ống. Hộp thuốc chống shock.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Bơm tiêm 5ml, bơm tiêm 20ml, kim 20G, kim<br /> luồn, dây truyền, chạc ba.<br /> Đối tượng<br /> Gạc 2<br /> Các bệnh nhân TDMP dịch tiết dựa vào tiêu<br /> chuẩn Light’s(4), nhập khoa Hô hấp bệnh viện Lưỡi dao mổ: 1 cái<br /> Thống Nhất từ tháng 10/2014 đến 10/2016 đồng ý Bộ kim sinh thiết Abrams: một bộ trocat, kim<br /> tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được hỏi bệnh cắt và kim lấy bệnh phẩm.<br /> sử, tiền căn, khám lâm sàng, làm xét nghiệm Ống đựng bệnh phẩm dịch xét nghiệm, lọ<br /> thường quy. chứa formol bảo quản bệnh phẩm sau sinh thiết.<br /> Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có Đĩa petri đựng nước muối sinh lý để bệnh<br /> chống chỉ định sinh thiết màng phổi khi chưa có phẩm khi sinh thiết, bình dẫn lưu dịch.<br /> chẩn đoán xác định nguyên nhân tràn dịch<br /> Găng tay vô trùng, săng vô trùng.<br /> màng phổi.<br /> Tiến hành<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Sát trùng vùng định sinh thiết.<br /> Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.<br /> Trải săng lỗ.<br /> Các bước thực hiện(1)<br /> Gây tê thành ngực theo từng lớp, từ da vào<br /> Chuẩn bị đến lá thành màng phổi. Tránh bơm Lidocain<br /> Thực hiện STMP mù ít nhất 01 bác sỹ đã<br /> <br /> <br /> 104 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vào trong lòng mạch. Dùng kim gây tê chọc Thu thập và xử lý số liệu<br /> thăm dò dịch màng phổi. Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ các<br /> Đánh dấu dộ dày thành ngực. bảng theo dõi bệnh nhân, các xét nghiệm có<br /> Dùng lưỡi dao mổ rạch da một vết nhỏ ở vị trong bệnh án. Xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> trí định sinh thiết. SPSS 16.0 for Window.<br /> Đưa trocat vào qua vết rạch theo hướng Chẩn đoán lao màng phổi khi có một trong<br /> vuông góc với thành ngực. Rút nòng trocat gắn các tiêu chuẩn sau: (1) AFB/dịch màng phổi (+);<br /> bơm tiêm 20ml vào vỏ của trocat, hút thử, nếu ra (2) AFB/đàm (+) ở bệnh nhân có TMDP dịch tiết<br /> dịch là trocat đã vào đến khoang màng phổi. ưu thế lympho bào và không nghi ngờ nguyên<br /> nhân khác; (3) PCR lao/dịch màng phổi (+); (4)<br /> Tháo bơm 20ml, đưa nhanh kim cắt vào<br /> Có hình ảnh nang lao kèm hoại tử bã đậu ở mô<br /> trong vỏ của trocat, tiến hành cắt. Dựa vào mốc<br /> sinh thiết màng phổi hoặc mô sinh thiết phế<br /> đánh dấu trên kim cắt và trên vỏ của trocat để<br /> quản, sinh thiết hạch.<br /> đặt kim sao cho mặt cắt của kim quay về phía lá<br /> thành màng phổi. Chẩn đoán ung thư màng phổi khi có một<br /> trong các tiêu chuẩn sau: (1) Dịch màng phổi có<br /> Áp sát kim sinh thiết vào thành ngực, tay trái<br /> tế bào ác tính; (2) Mô sinh thiết màng phổi có<br /> cố định chặt vỏ trocat, tay phải kéo mạnh kim cắt,<br /> hình ảnh ung thư màng phổi hoặc ung thư di<br /> nếu thấy nặng tay là được. Kim cắt vẫn ở trong<br /> căn màng phổi; (3) Mô sinh thiết phế quản, sinh<br /> lòng trocat, đưa từ từ cả 2 kim về tư thế vuông<br /> thiết hạch có chẩn đoán ác tính.<br /> góc với thành ngực, rút nhanh kim cắt ra khỏi vỏ<br /> trocat, lắp thay thế ngay bơm 20ml. Nếu kết quả giải phẫu bệnh chỉ ghi nhận<br /> viêm xơ mạn tính hay kết quả không rõ ràng, có<br /> Dùng kim lấy bệnh phẩm để lấy mảnh màng<br /> thể tiến hành lần thứ 2, nhưng không quá 3 lần.<br /> phổi ở đầu cắt của kim cắt và để vào đĩa petri có<br /> sẵn nước muối sinh lý. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Tiến hành sinh thiết 3 mảnh bệnh phẩm tại Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> vị trí 3, 6, 9 giờ. Các mảnh mô được ngâm vào lọ<br /> Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu<br /> formol làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.<br /> dung được 74 bệnh nhân tham gia nghiên cứu,<br /> Mỗi lần thay kim hay bơm tiêm, hay rút kim trong đó nam 70,3% (52/74), nữ 29,7% (22/74); tỉ<br /> sinh thiết phải dặn người bệnh thở ra hết rồi nín lệ nam/nữ ~ 2,4/1.<br /> thở để hạn chế tràn khí màng phổi.<br /> Sau sinh thiết chọc tháo dịch màng phổi,<br /> thay bằng kim 20G hoặc kim catheter tĩnh mạch<br /> ngoại biên, được nối với bộ chạc ba, dây truyền.<br /> Dịch màng phổi sẽ được xét nghiệm sinh hóa<br /> (pH, protein, LDH, glucose), tế bào, AFB, đúc<br /> khối tế bào.<br /> Theo dõi sau sinh thiết<br /> Dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu của biến chứng<br /> sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu…) ngay sau<br /> thủ thuật và trong vòng 24 giờ, kiểm tra X quang Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi.<br /> ngực để kịp thời phát hiện tràn khí, tràn máu Tuổi trung bình 59,22 ± 22,32 (từ 17 - 94).<br /> màng phổi. Nhóm tuổi thường gặp TDMP dịch tiết từ 20 - 60<br /> (40,6%) (biểu đồ 1).<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 105<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> Bảng 1: X quang phổi. riêng của bệnh viện Thống Nhất, bảo vệ sức<br /> X quang phổi n % khỏe, khám chữa bệnh cho người cao tuổi.<br /> Vị trí TDMP (P) 39 52,7<br /> X quang phổi<br /> (T) 29 39,2<br /> (P) và (T) 6 8,1<br /> X quang phổi qui ước chẩn đoán xác định tất<br /> Mức độ TDMP ít 24 32,4 cả các trường hợp TDMP. Đa số là TDMP 1 bên<br /> nhiều 50 67,6 (91,9%), bên (P) nhiều hơn bên (T) (52,7% so với<br /> 39,2%); chỉ 8,1% TDMP 2 bên. Kết quả này tương<br /> Kết quả STMP mù tự so với một số nghiên cứu trước đây(3,6).<br /> Bảng 2: Kết quả mô học của STMP mù.<br /> Trong nghiên cứu này, có 5 trường hợp khi<br /> Kết quả n %<br /> STMP mù cần có siêu âm đánh dấu vị trí tràn<br /> Mô viêm lao 36 48,6<br /> dịch (TDMP lượng ít), trong đó có 3 trường hợp<br /> Ung thư di căn 12 16,2<br /> cần STMP mù lần 2. Không có trường hợp nào<br /> Viêm xơ mạn tính 26 35,1<br /> cần hỗ trợ của CT Scanner. Phù hợp với nhận<br /> Tổng số 74 100<br /> định vai trò của siêu âm hỗ trợ tích cực khi chọc<br /> Bảng 3: Chẩn đoán cuối cùng của TDMP. dò hoặc STMP(7).<br /> Kết quả n %<br /> Lao màng phổi 49 66,2 Giá trị chẩn đoán của STMP mù<br /> Ung thư di căn 21 28,4 Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70 trường<br /> TDMP cận viêm 4 5,4 hợp có chẩn đoán xác định, STMP mù giúp chẩn<br /> Tổng số 74 100 đoán xác định 48 trường hợp (đạt 66,8%); kết quả<br /> Bảng 4: Hiệu quả của STMP mù. này thấp hơn của Maturu và cs 84,5%(5). Giá trị<br /> Kết quả n % của STMP mù chẩn đoán xác định nguyên nhân<br /> Lao màng phổi 36/49 73,5 TDMP dịch tiết như lao màng phổi là 73,5%, với<br /> Ung thư di căn 12/21 57,1 độ chuyên biệt 100%; chẩn đoán ung thư di căn<br /> Hiệu quả chung 48/70 68,6 màng phổi là 57,1%, với độ chuyên biệt 100%<br /> (bảng 4). So với nghiên cứu của Ngô Thanh<br /> Biến chứng của STMP mù:<br /> Bình(6), STMP mù chẩn đoán nguyên nhân<br /> Bảng 5: Biến chứng của STMP mù.<br /> TDMP dịch tiết đạt 72,7%; chẩn đoán lao màng<br /> Biến chứng n %<br /> phổi 78,3%; chẩn đoán ung thư 69,2%. Kết quả<br /> Đau nơi sinh thiết 8/74 10,8<br /> của chúng tôi thấp hơn trong chẩn đoán ung thư<br /> Tràn khí màng phổi 2/74 2,7<br /> có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ và nghiên<br /> Sốc phế vị 3/74 4,1<br /> cứu chỉ được thực hiện ở bệnh nhân trong một<br /> Tràn máu màng phổi 0 0<br /> Tử vong 0 0<br /> khoa nội. Nhưng kết quả của chúng tôi tương tự<br /> Tổng biến chứng 9/74 12,2 với một số nghiên cứu khác gần đây. Kết quả<br /> nghiên cứu của Tomlinson JR(9), STMP mù gần<br /> BÀN LUẬN<br /> 3000 bệnh nhân TDMP dịch tiết, tỉ lệ chẩn đoán<br /> Dịch tễ học lao 75% và ung thư 57%. Theo Valdes L và cs(10),<br /> Trong số 74 trường hợp TDMP dịch tiết của STMP mù chẩn đoán lao màng phổi đạt 80%, tỉ<br /> nghiên cứu này được STMP mù, nam giới gặp lệ này tăng đến 91% khi kết hợp nhuộm soi AFB<br /> nhiều hơn nữ giới (70,3% so với 29,7%), tỉ lệ và cấy. Nghiên cứu của Chakrabarti B và cs(2),<br /> nam/nữ là 2,4/1. Tuổi trung bình 59,22 ± 22,32 STMP mù chẩn đoán ung thư 51%. Nhưng kết<br /> (17-94), nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 20 - quả nghiên cứu của Pereyra MF và cs(8), chẩn<br /> 60 tuổi, nhưng trên 80 tuổi chiếm hơn 1/5 dân số đoán ung thư là 59,2% và lao màng phổi là 92%.<br /> nghiên cứu, đây là một trong những đặc điểm<br /> <br /> <br /> 106 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Biến chứng sinh thiết trong nghiên cứu này, tương tự kết<br /> Tỉ lệ biến chứng chung của STMP mù quả 5,6% của Pereyra và cs(8).<br /> khoảng 5-15%, của chúng tôi là 12,2%; của KẾT LUẬN<br /> Maturu VN là 8,3%(5), của Pereyra MF là 14,4%(8).<br /> Giá trị chẩn đoán TDMP dịch tiết chưa rõ<br /> Hai biến chứng quan trọng nhất của STMP mù<br /> nguyên nhân của STMP mù đạt 68,6%.<br /> cần lưu ý là tràn máu và tràn khí màng phổi.<br /> Trong nghiên cứu này, STMP mù chẩn đoán<br /> Tràn máu màng phổi lao màng phổi có độ nhạy 73,5%; độ đặc hiệu<br /> Tất cả 74 bệnh nhân đều được thực hiện 100%, đối với chẩn đoán ung thư độ nhạy 57,1%;<br /> STMP mù, chúng tôi không ghi nhận có trường độ đặc hiệu 100%.<br /> hợp nào tràn máu màng phổi. Nghiên cứu của<br /> Kỹ thuật STMP mù tương đối an toàn, ít tai<br /> Ngô Thanh Bình ghi nhận tỉ lệ này là 0,8%(6).<br /> biến.<br /> Tràn khí màng phổi<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Tràn khí màng phổi do STMP mù đã được 1. Bộ Y Tế (2014), “Sinh thiết màng phổi mù”, Hướng dẫn quy<br /> nhiều tác giả đề cập đến và tỉ lệ cần phải dẫn lưu trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Hô hấp, số 1981/QĐ-BYT<br /> ngực kín thay đổi tùy nghiên cứu. Tuy nhiên, 2. Chakrabarti B, Ryland I, et al. (2006), “The role of Abrams<br /> percutaneous pleural biopsy in the investigation of exudative<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 2 pleural effusions”, Chest, 129(6):1549-55.<br /> trường hợp (2,7%) tràn khí màng phổi lượng ít, 3. Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái (1991), “Lao màng phổi”,<br /> Nội san Bệnh lao và bệnh phổi, 9, tr.65-66.<br /> không đe dọa tính mạng, không cần phải can<br /> 4. Light RW, Macgregor MI, et al. (1972), “Pleural effusion;the<br /> thiệp. Tỉ lệ này theo Ngô Thanh Bình là 3,1%(6). diagnostic separation of transudates and exudates”, Ann<br /> Trong khi nghiên cứu của Chakrabarti B, cỡ mẫu Intern Med 77(4): 507-13.<br /> 5. Maturu VN, Dhooria S, et al. (2015), “Role of medical<br /> 75 lại ghi nhân 8 trường hợp (11%) tràn khí thoracoscopy and closed-blind pleural biopsy in undiagnosed<br /> màng phổi, có 2 trường hợp phải can thiệp(2). exudative pleural effusions: a single-center experience of 348<br /> Nghiên cứu của Pereyra tỉ lệ tràn khí màng phổi patients”, J Bronchology Interv Pulmonol, 22(2):121-9.<br /> 6. Ngô Thanh Bình (2007), “Vai trò của sinh thiết màng phổi mù<br /> 9,4%(8). trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi”, Tạp chí Y học TpHCM,<br /> 11(1), tr 227-34.<br /> Sốc phế vị<br /> 7. O’Moore P.V, et al. (1987), “Sonographic guidance in<br /> Hay gặp ở bệnh nhân có tâm lý không ổn diagnostic and therapeutic interventions in the pleural space”,<br /> định, sợ hãi hoặc do đau khi tê tại chỗ không đủ. AJR, 149:1-5.<br /> 8. Pereyra MF, San-José E, et al. (2013), “Role of blind closed<br /> Theo Pereyra tỉ lệ sốc vagal 4,1%(8); Ngô Thanh pleural biopsy in the management of pleural exudates”, Can<br /> Bình là 2,2%(6); chúng tôi ghi nhận 2,7%. Xử trí Respir J, 20(5):362-66.<br /> 9. Tomlinson J.R (1987), “Invasive procedures in the diagnosis of<br /> ngưng thủ thuật, thở oxy, thường hồi phục sau<br /> pleural disease”, Semin Respir Med, (9):30-36.<br /> nghỉ ngơi, truyền dịch. 10. Valdes L, et al. (1998), “Tuberculosis pleurisy: a study of 254<br /> patients”, Arch. Intern. Med, (158):2017-21.<br /> Đau ngực nơi sinh thiết<br /> Là biến chứng thường gặp. Tuy nhiên ít có<br /> Ngày nhận bài báo: 12/09/2016<br /> ảnh hưởng chức năng sống. Thường chỉ cần bổ<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/09/2016<br /> sung thuốc giảm đau nhẹ. 5,4% có đau ngực sau<br /> Ngày bài báo được đăng: 01/11/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 107<br />