Vai trò của xạ hình xương trong chẩn đoán và điều trị ung thư xương nguyên phát

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH XƢƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN<br /> VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ XƢƠNG NGUYÊN PHÁT<br /> Trịnh Văn Thông*; Nguyễn Danh Thanh*<br /> Trần Đình Chiến*; Phan Quốc Khánh**<br /> TÓM TẮT<br /> 99m<br /> <br /> Nghiên cứu xạ hình xương bằng<br /> Tc-MDP trên 56 bệnh nhân (BN) sarcoma xương<br /> được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học đã phát hiện vi di căn, làm thay đổi chẩn đoán<br /> giai đoạn ở 19/56 BN (33,9%) so với kết quả chụp CT và MRI. Xạ hình xương trên 23 BN<br /> trước và sau điều trị hóa chất (trước phẫu thuật) 3 chu kỳ. BN đáp ứng tốt với điều trị hóa<br /> chất nếu tỷ số độ tập trung phóng xạ thay đổi trước và sau điều trị > 60%. Kết quả đánh giá<br /> đáp ứng với điều trị trên xạ hình xương phù hợp với đánh giá qua độ hoại tử mô (87%), hệ số<br /> phù hợp Kappa = 0,72. Xạ hình xương cho 32 BN sau điều trị 3 - 6 tháng đã phát hiện tái phát<br /> 12 trường hợp và di căn ở 2 BN.<br /> * Từ khóa: Ung thư xương nguyên phát; Xạ hình xương.<br /> <br /> ROLE OF WHOLE BODY BONE SCINTIGRAPHY IN THE<br /> DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PRIMARY<br /> OSTEOSARCOMA PATIENTS<br /> SUMMARY<br /> 99m<br /> <br /> Tc-MDP bone scintigraphy for 56 osteosarcoma patients detected bone micrometastases,<br /> changing diagnostic stages on 19 patients (33.9%) compared with CT and MRI diagnosis before.<br /> 99m<br /> <br /> Tc-MDP bone scintigraphy was done in 23 osteosarcoma patients before and after<br /> preoperative 3-cycle chemotherapy. The isotopic uptake was calculated as tumor-to background<br /> ratio and good scintigraphic response as cases decreased uptake after chemotherapy with an<br /> alteration ratio > 60%.<br /> During a follow-up period of 32 patients receiving bone scintigraphy after 3 - 6 months’ therapy,<br /> we detected 12 patients with relapses and 2 patients with metastasis.<br /> * Key words: Primary osteosarcoma; Bone scan<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư xương nguyên phát được gọi<br /> là “sarcoma”, gồm sarcoma xương, Ewing’s<br /> sarcoma và sarcoma sụn. Bệnh thường<br /> <br /> 99m<br /> <br /> Tc-MDP.<br /> <br /> xuất hiện ở độ tuổi từ 10 - 25. Nam mắc<br /> bệnh nhiều hơn nữ. Sarcoma xương thường<br /> xuất hiện ở đầu xương, nơi mô xương<br /> mới được hình thành và phát triển mạnh.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Bệnh viện Quân y 4<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thông (thongmedical@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 24/07/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/08/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 23/09/2014<br /> <br /> 124<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> Chẩn đoán hình ảnh sarcoma xương<br /> phải dựa vào nhiều phương pháp như<br /> X quang thường quy, cắt lớp vi tính, MRI,<br /> ghi hình phóng xạ SPECT, PET/CT...<br /> <br /> - Trước điều trị để chẩn đoán giai<br /> đoạn.<br /> <br /> Ghi hình xương bằng đồng vị phóng<br /> xạ dựa trên nguyên lý: các vùng xương bị<br /> tổn thương hay vùng xương bị phá hủy<br /> thường đi kèm tái tạo xương mà hệ quả<br /> là tăng hoạt động chuyển hóa. Nếu dùng<br /> các dược chất phóng xạ có chuyển hóa<br /> tương đồng với canxi, chúng sẽ tập trung<br /> tại vùng tái tạo xương, giúp phát hiện<br /> vùng tăng sinh xương, gãy xương (gãy<br /> kín mà trên X quang không phát hiện<br /> được); u xương, cốt tủy viêm, khớp giả...<br /> Xạ hình xương có thể phát hiện ung thư<br /> xương nguyên phát và các tổn thương vi<br /> di căn, phát hiện đồng thời tổn thương ở<br /> xương khác (thường gặp trong E’wing<br /> sarcoma), phát hiện tái phát, di căn trong<br /> theo dõi sau điều trị.<br /> <br /> - Sau điều trị 3 - 6 tháng để phát hiện<br /> tái phát, di căn.<br /> <br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br /> nhằm: Đánh giá vai trò của xạ hình xương<br /> trong chẩn đoán giai đoạn trước điều trị,<br /> đánh giá đáp ứng với hóa trị, phát hiện di<br /> căn sau điều trị 3 - 6 tháng ở BN ung thư<br /> xương nguyên phát.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> BN sarcoma xương nguyên phát được<br /> chỉ định điều trị đa mô thức: hóa chấtphẫu thuật-hóa chất hoặc phẫu thuậthóa chất.<br /> Tiến hành xạ hình xương toàn thân<br /> trên máy SPECT Symbia E (Hãng SIEMENS),<br /> sau tiêm tĩnh mạch 15 - 20 mCi technetium99m gắn hợp chất đánh dấu MDP 2,5 - 3<br /> giờ ở các thời điểm:<br /> <br /> 125<br /> <br /> - Sau hóa chất 3 liệu trình (trước phẫu<br /> thuật) để đánh giá đáp ứng với hóa trị.<br /> <br /> Hình ảnh điển hình của tổn thương<br /> sarcoma xương trên xạ hình [3]:<br /> + Tăng hoạt độ phóng xạ (ổ nóng).<br /> + Khuyết xạ (ổ lạnh).<br /> + Hỗn hợp: khuyết xạ vùng trung tâm,<br /> còn viền xung quanh tăng hoạt độ phóng<br /> xạ. Có thể gặp khuyết xạ vùng trung tâm<br /> do có hủy xương.<br /> + Vi di căn (di căn nhảy cóc): các ổ tổn<br /> thương nhỏ ở gần với tổn thương nguyên<br /> phát ban đầu.<br /> - So sánh kết quả chẩn đoán giai đoạn<br /> bằng CT và MRI trước xạ hình với kết<br /> quả chẩn đoán giai đoạn sau xạ hình<br /> xương.<br /> - Đối chiếu hình ảnh xạ hình trước điều<br /> trị và sau điều trị hóa chất 3 liệu trình<br /> (trước phẫu thuật) đánh giá đáp ứng với<br /> điều trị [4, 6]: xác định tỷ số xung tại u so<br /> với số xung phông (ở vị trí đối xứng với<br /> u xương trên cơ thể) trước điều trị; sau<br /> điều trị và tỷ lệ % giảm độ tập trung phóng<br /> xạ tại tổn thương.<br /> + Giảm > 60%: đáp ứng tốt.<br /> + Giảm từ 0 - 60%, tổn thương hỗn<br /> hợp sau điều trị: đáp ứng một phần.<br /> + Không đáp ứng: như cũ.<br /> + Bệnh tiến triển: tăng độ tập trung<br /> phóng xạ hoặc xuất hiện di căn mới.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm Microsoft<br /> office excel 2010.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Xạ hình xƣơng trƣớc điều trị.<br /> * Biểu hiện tổn thương sarcoma trên<br /> xạ hình:<br /> 56 BN được ghi hình xương trước điều<br /> trị, kết quả như sau:<br /> - Đặc điểm tổn thương trên xạ hình<br /> trước điều trị (n = 56):<br /> Tăng tập trung phóng xạ (ổ nóng): 53<br /> BN (94,6%); khuyết xạ (ổ lạnh): 0 BN; hỗn<br /> hợp: 3 BN (5,4%); phát hiện tổn thương vi<br /> di căn: 19 BN (33,9%).<br /> Hầu hết các tổn thương sarcoma<br /> xương trên xạ hình đều tăng tập trung<br /> dược chất phóng xạ (94,6%).<br /> Vị trí u trên xương hay gặp nhất ở đầu<br /> xương (66,1%) và thân xương (21,4%).<br /> Đây là 2 nơi giàu mạch máu nuôi dưỡng<br /> và mô xương phát triển mạnh, phù hợp<br /> với nhu cầu dinh dưỡng cao của tế bào<br /> ung thư.<br /> <br /> hoạt tính phóng xạ ở đó sẽ cao hơn, tạo<br /> thành điểm nóng (ổ nóng). Tuy nhiên, đôi<br /> khi ở một vài vị trí lại có hiện tượng giảm<br /> hoặc mất tập trung hoạt độ phóng xạ và<br /> tạo nên một ổ hay một vùng lạnh trên xạ<br /> hình (ổ lạnh), thường do hủy xương, vùng<br /> này có thể được bao quanh bởi một<br /> đường viền “nóng”.<br /> Xạ hình xương 99mTc-MDP có độ nhạy<br /> rất cao, cho hình ảnh tổng quát toàn bộ<br /> hệ thống xương, giúp phát hiện những<br /> tổn thương lành tính và ác tính. Chính vì<br /> vậy, xạ hình xương có một vị trí quan<br /> trọng và được sử dụng rộng rãi bên cạnh<br /> những phương pháp chẩn đoán hình ảnh<br /> khác như CT, MRI, PET/CT.<br /> <br /> * Tổn thương vi di căn xương trước<br /> điều trị:<br /> Trên xạ hình xương, chúng tôi phát hiện<br /> các tổn thương vi di căn ở 19/56 BN (33,9%),<br /> với 1 - 2 ổ. Các ổ vi di căn kích thước<br /> nhỏ, chủ yếu ở mặt ngoài của xương.<br /> Phát hiện các tổn thương vi di căn<br /> bằng xạ hình đã làm thay đổi chẩn đoán<br /> giai đoạn từ giai đoạn I, II bằng CT (trước<br /> xạ hình) lên IIIB ở 19 BN sau xạ hình.<br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh sarcoma xương trên<br /> xạ hình ghi hình bằng 99mTc-MDP.<br /> Tại khối u, ung thư xương tăng tưới<br /> máu, tăng chuyển hoá, tăng tạo cốt bào,<br /> các phân tử MDP đến nhiều hơn. Vì vậy,<br /> <br /> 126<br /> <br /> Hình 2: Sarcoma xương di căn phát hiện<br /> trên xạ hình.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> Số BN<br /> <br /> 60<br /> <br /> 53<br /> <br /> 50<br /> 35<br /> <br /> 40<br /> <br /> Trước xạ hình<br /> <br /> 30<br /> 19<br /> <br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 2<br /> <br /> Giai đoạn I<br /> <br /> Sau xạ hình<br /> <br /> 0<br /> Giai đoạn II<br /> <br /> Giai đoạn III<br /> <br /> Biểu đồ 1: Thay đổi giai đoạn ở BN sau xạ hình.<br /> Tỷ lệ di căn theo loại ung thư xương nguyên phát: cao nhất ở BN sarcoma E’wing<br /> (3/7 BN = 42,8%), tiếp đến sarcoma xương 34,3% và sarcoma sụn 22,2%.<br /> 2. Xạ hình xƣơng sau điều trị hóa chất 3 chu kỳ.<br /> Để đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất trước phẫu thuật, 23 BN sarcoma xương<br /> nguyên phát được xạ hình xương trước và sau điều trị hóa chất (trước phẫu thuật) 3<br /> liệu trình.<br /> * Kết quả đáp ứng điều trị hóa chất đánh giá trên xạ hình:<br /> Đáp ứng tốt: 7 BN (30,4%); đáp ứng một phần: 8 BN (34,8%); không đáp ứng: 7 BN<br /> (30,4%); bệnh tiến triển: 1 BN (4,4%).<br /> <br /> Trước điều trị<br /> <br /> Sau điều trị<br /> <br /> Hình 3: Hình ảnh trên xạ hình BN có đáp ứng với điều trị.<br /> <br /> 127<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> Đáp ứng với điều trị trên xạ hình được<br /> đối chiếu với đánh giá đáp ứng mô học theo<br /> Huvos (1997) (độ 1: hoại tử mô < 50%; độ 2:<br /> hoại tử mô từ 50 - 90%, độ 3: hoại tử mô ><br /> 90% và độ 4: hoại tử mô 100%). Độ 3 và độ<br /> 4 được coi là đáp ứng tốt [6].<br /> Kết quả: có sự phù hợp tốt giữa 2<br /> phương pháp với độ phù hợp 87%, hệ số<br /> phù hợp Kappa = 0,72.<br /> 3. Xạ hình xƣơng phát hiện tái phát, di<br /> căn sau điều trị.<br /> <br /> (b)<br /> <br /> Để đánh giá vai trò xạ hình trong phát<br /> hiện tái phát, di căn ở BN sarcoma xương<br /> <br /> Hình 4: Hình ảnh xạ hình của BN sau kết<br /> <br /> nguyên phát sau điều trị chúng tôi xạ hình<br /> <br /> thúc điều trị hóa chất + phẫu thuật bảo tồn<br /> <br /> xương cho 32 BN trước khi ra viện và sau<br /> <br /> chi bằng cement xương + hóa chất (a) và<br /> hình ảnh tái phát (b).<br /> <br /> điều trị 3 - 6 tháng.<br /> * Kết quả xạ hình phát hiện tái phát,<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> di căn (n = 32):<br /> <br /> Xạ hình xương bằng<br /> <br /> 99m<br /> <br /> Tc-MDP trên BN<br /> <br /> Xạ hình không thay đổi: 18 BN (56,3%);<br /> <br /> sarcoma xương đã phát hiện vi di căn từ 1 -<br /> <br /> phát hiện tái phát tổn thương: 12 BN<br /> <br /> 2 ổ, làm thay đổi chẩn đoán giai đoạn ở<br /> <br /> (37,5%); phát hiện di căn, bệnh tiến triển: 2<br /> <br /> 19/56 BN (33,9%). Các ổ vi di căn kích<br /> <br /> BN (6,2%). Trong khi đó, X quang/<br /> <br /> thước nhỏ, chủ yếu ở mặt ngoài của xương.<br /> <br /> CT/MRI chỉ phát hiện tái phát ở 9 BN và di<br /> <br /> BN đáp ứng tốt với điều trị hóa chất nếu<br /> <br /> căn ở 1 BN.<br /> <br /> thay đổi tỷ số độ tập trung phóng xạ trước<br /> và sau điều trị > 60%. Kết quả đánh giá đáp<br /> ứng với điều trị trên xạ hình xương phù hợp<br /> với đánh giá qua độ hoại tử mô (87%), hệ số<br /> phù hợp Kappa = 0,72 (chặt chẽ).<br /> Xạ hình xương cho 32 BN sau điều trị 3 6 tháng đã phát hiện tái phát 12 trường<br /> hợp và 2 BN xuất hiện di căn mới.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Chu Văn Tuynh, Lê Ngọc Hà, Nguyễn<br /> Danh Thanh. Đặc điểm tổn thương trên xạ hình<br /> <br /> (a)<br /> <br /> 99m<br /> <br /> Tc-MDP ở BN ung thư vú, phổi và tiền liệt<br /> <br /> tuyến. Tạp chí Y dược Lâm sàng Bệnh viện 108.<br /> 2009, tập 4, tr.78-84.<br /> <br /> 128<br /> <br />