Vai trò nạo hạch của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> VAI TRÒ NẠO HẠCH CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY<br /> Võ Duy Long*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Đỗ Đình Công*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch triệt để đã trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị<br /> ung thư dạ dày. Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã được áp dụng trong điều trị ung thư dạ dày. Tuy nhiên, vẫn còn<br /> nhiều tranh cãi về tính khả thi và hiệu quả của nạo hạch triệt để được thực hiện bằng PTNS.<br /> Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 112 trường hợp carcinôm tuyến dạ dày được PTNS cắt dạ dày và nạo<br /> hạch D2 triệt để tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ 1/2010 đến 12/2014. Đánh giá số lượng hạch nạo<br /> vét được và các tai biến, biến chứng trong và sau mổ.<br /> Kết quả: Không có trường hợp nào chuyển mổ mở. Thời gian mổ trung bình là 195,7 ± 31,1 phút, lượng<br /> máu mất trung bình 32,9 ± 21,2 ml. Số hạch nạo vét được trung bình là 25,1 ± 7,2 hạch. Có 50 trường hợp<br /> (44,6%) di căn hạch sau mổ. Số lượng hạch nạo vét được đối với thương tổn giai đoạn T4a nhiều hơn có ý nghĩa<br /> so với thương tổn giai đoạn dưới T4a. Có 2 trường hợp xảy ra tai biến trong mổ và 1 trường hợp chảy máu sau<br /> mổ cần mổ lại.<br /> Kết luận: PTNS cắt dạ dày và nạo hạch D2 khả thi và hiệu quả trong điều trị ung thư dạ dày.<br /> Từ khóa: Ung thư dạ dày, phẫu thuật nội soi, cắt dạ dày.<br /> ABSTRACT<br /> ROLE OF LAPARASCOPIC GASTRECTOMY AND LYMPHADENECTOMY FOR TREATMENT OF<br /> GASTRIC CANCER<br /> Vo Duy Long, Nguyen Hoang Bac, Do Dinh Cong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 117 - 123<br /> <br /> Background: The gastrectomy and lymphadenectomy D2 has become the standard procedure for treatment<br /> of gastric cancer. Laparoscopic approach for gastric cancer has been accepted, but the controversy surrounding<br /> this procedure involves whether the technical feasibility and the effectiveness of lymph node dissetion.<br /> Method: Analysing the results of 112 patients suffered gastric cancer underwent laparoscopic gastrectomy<br /> and lymphadenectomy D2 between Jan 2010 and Dec 2014 at University Medical Center in Hochiminh city is<br /> to assess the number of retrieved lymph nodes and the perioperative complications.<br /> Results: No conversion was occurred. The mean operative time was 195.7 ± 31.1 minutes and the mean<br /> estimated blood loss was 32.9 ± 21.2 ml. The mean number of harvested lymph nodes per patient was 25.1 ± 7.2.<br /> There were 50 cases (44.6%) with positive lymph nodes. The significant difference in the number of lymph nodes<br /> dissected was observed between the group of lesions of stage T4a and the group of lesion of under stage T4a. The<br /> were 2 cases offerring intraoperative complications and 1 patient occurring postoperative bleeding.<br /> Conclusions: Laparoscopic gastrectomy with D2 lymphadenectomy is feasible and effective for treatment of<br /> gastric cancer.<br /> Key words: Gastric cancer, laparoscopy, gastrectomy.<br /> <br /> <br /> Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Võ Duy Long. ĐT: 0918133915. Email: long.vd@umc.edu.vn<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 117<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ TP.HCM từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2014.<br /> Không có bệnh nhân nào được hóa và xạ trị<br /> Ung thư dạ dày thường di căn hạch, vì trước phẫu thuật.<br /> vậy cắt dạ dày kèm nạo hạch đã được xem là<br /> Bệnh nhân được phân tích các yếu tố bao<br /> phương pháp điều trị triệt để nhất kéo dài<br /> gồm tuổi, giới tính, vị trí thương tổn, kích thước<br /> thời gian sống còn cho người bệnh(3,4). Mổ mở<br /> thương tổn, số hạch nạo vét được và tai biến,<br /> cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 đã được chứng<br /> biến chứng của phẫu thuật.<br /> minh là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị<br /> ung thư dạ dày. Phương pháp phẫu thuật<br /> Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày được báo cáo Bệnh nhân nằm ngửa với 2 chân dạng, phẫu<br /> đầu tiên bởi tác giả Kitano năm 1994 tại Nhật thuật viên chính đứng bên phải, phẫu thuật<br /> Bản(7). Sau đó, nhiều tác giả khác thực hiện và viên phụ đứng bên trái và người cầm camera<br /> báo cáo về phương pháp này trong điều trị ung đứng giữa 2 chân bệnh nhân. Bàn đựng dụng<br /> thư dạ dày. cụ và dụng cụ viên đứng bên phải hoặc bên trái<br /> Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, phẫu phẫu thuật viên chính.<br /> thuật nội soi đã được các tác giả báo cáo có hiệu Chúng tôi dùng 5 trocar, với: 1 trocar 10mm<br /> quả ở những nghiên cứu không so sánh và dưới rốn cho kính soi, 1 trocar 12mm ở điểm<br /> những nghiên cứu có so sánh không ngẫu giao nhau giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và<br /> nhiên. đường ngang qua rốn để phẫu tích và đặt<br /> Trái lại, đối với ung thư dạ dày giai đoạn stapler và 3 trocar 5mm dưới sườn phải, dưới<br /> tiến triển, trên thế giới cũng đã có vài nghiên sườn trái và hông trái như hình vẽ bên.<br /> cứu được thực hiện và cho thấy bước đầu có Các thì phẫu thuật: kỹ thuật nạo hạch của<br /> một số lợi ích của phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, chúng tôi là lấy toàn bộ cách hạch ở các nhóm<br /> chưa có nhiều nghiên cứu so sánh được thực cùng với mô mỡ thành một khối.<br /> hiện, đặc biệt chưa có nghiên cứu so sánh ngẫu + Quan sát và đánh giá tổn thương giống<br /> nhiên nào cho thấy lợi điểm của phẫu thuật nội như trong mổ mở. Vén thùy trái gan bằng dụng<br /> soi cũng như theo dõi lâu dài. cụ tự chế.<br /> Ở Việt Nam, đã có vài báo cáo thực hiện về + Phẫu tích lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn dọc<br /> tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi theo đại tràng ngang từ đại tràng góc gan cho<br /> trong cắt dạ dày. Tuy nhiên, vai trò thực sự tới gần cuống lách, cắt bỏ lá trước mạc treo đại<br /> trong vấn đề nạo hạch chưa được các tác giả tràng ngang và lá trước bao tụy (kỹ thuật<br /> phân tích kỹ. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài Bursectomy), thắt bó mạch vị mạc nối trái tận<br /> này nhằm đánh giá vai trò nạo hạch của PTNS gốc để nạo hạch nhóm 4sb.<br /> trong điều trị ung thư dạ dày. + Thắt các bó mạch vị ngắn tận gốc và nạo<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU hạch nhóm 10 (đối với cắt bán phần dưới dạ dày thì<br /> không thực hiện bước này).<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> + Thắt động mạch (ĐM) vị mạc nối phải và<br /> Tiến cứu, can thiệp lâm sàng.<br /> ĐM dưới tá tràng sát chỗ phân nhánh của ĐM<br /> Đối tượng nghiên cứu vị tá tràng và tĩnh mạch vị mạc nối phải ngay<br /> Những bệnh nhân được chẩn đoán thân Henler ở phía trước đầu tụy để nạo toàn<br /> carcinôm tuyến dạ dày có chỉ định phẫu thuật bộ nhóm hạch 6. Phẫu tích cắt lá trước bao tụy<br /> triệt để cắt dạ dày và nạo hạch D2 tại Khoa cho đến bờ trên của ĐM gan chung.<br /> Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y Dược<br /> <br /> <br /> <br /> 118 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> + Cắt mạc nối nhỏ ra khỏi bờ trên tá tràng + Nạo hạch nhóm 1 bên phải tâm vị và dọc<br /> D1 để lấy hết nhóm hạch 5. Xẻ phúc mạc dọc xuống bờ cong nhỏ để lấy nhóm 3.<br /> theo ống mật chủ. Từ đây, nạo hạch trước và Đối với cắt toàn bộ dạ dày:<br /> sau ống mật chủ, dọc ĐM gan riêng và tĩnh<br /> + Nạo hạch nhóm hạch 1 và nhóm 2. Di<br /> mạch cửa (nhóm 12a, d, p).<br /> động thực quản cho đến màng phổi. Cắt các<br /> + Thắt ĐM vị phải tận gốc, lấy toàn bộ mạc thần kinh X và một phần trụ hoành trái (để dễ<br /> nối nhỏ cho đến trụ hoành phải. dàng thực hiện miệng nối).<br /> + Cắt tá tràng dưới môn vị 2 cm bằng stapler + Thực hiện miệng nối dạ dày – hỗng tràng<br /> thẳng. hay thực quản - hỗng tràng theo Roux en Y<br /> + Nạo hạch trước và sau ĐM gan chung trước đại tràng ngang.<br /> (nhóm 8a và 8p). + Tất cả các bệnh phẩm sau mổ đều được<br /> + Thắt động, tĩnh mạch vị trái tận gốc, nạo phẫu tích bằng tay để lấy hết các hạch và gửi<br /> hạch quanh ĐM thân tạng (nhóm hạch 7, 9). giải phẫu bệnh.<br /> Nạo hạch dọc ĐM lách để lấy nhóm 11p và 11d.<br /> Đối với cắt bán phần dưới dạ dày:<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Vị trí các trocar Hình 2: Kỹ thuật Bursectomy (cắt bỏ lá trước đại<br /> tràng ngang và bao tụy)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Nạo hạch nhóm 4sb Hình 4: Nạo hạch nhóm 6<br /> KẾT QUẢ phẫu thuật nội soi cắt dạ dày và nạo hạch D2<br /> triệt để thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh.<br /> Trong thời gian từ tháng 1 năm 2010 đến<br /> Giai đoạn I (2010 – 2011): 36 trường hợp, tỉ lệ<br /> tháng 12 năm 2014, tại Bệnh viện Đại học Y<br /> 32,1%.<br /> Dược TP.HCM, chúng tôi có 112 trường hợp<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 119<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Giai đoạn II (2012 – 2014): 76 trường hợp, tỉ Thời gian mổ trung bình chung là 195,7 ±<br /> lệ 67,9%. 31,1 phút (ngắn nhất 150 phút, dài nhất 300<br /> Về phương pháp mổ, có 97 trường hợp phút).<br /> (86,6%) được cắt bán phần dưới và 15 trường Lượng máu mất ước lượng trung bình là<br /> hợp (13,4%) được cắt toàn bộ dạ dày. 32,9 ± 21,2 ml (ít nhất: 10 ml, nhiều nhất: 200<br /> Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: ml).<br /> 55,3 ± 11,3 (nhỏ nhất: 29, tuổi lớn nhất: 79). Số hạch nạo vét được trung bình là 25,1 ± 7,2<br /> Tỉ lệ nam/ nữ = 70/42 # 1,7. (thay đổi từ 10 – 46 hạch). Số hạch di căn trung<br /> bình là 2,35 hạch. Có 50 trường hợp (44,6%) di<br /> Về ví trí thương tổn: 74 trường hợp (66,1%)<br /> căn hạch sau mổ.<br /> có thương tổn ở 1/3 dưới, 23 trường hợp (20,5%)<br /> ở 1/3 giữa, 2 trường hợp (1,8%) 1/3 trên, 5 So sánh số hạch nạo vét được giữa hai giai<br /> trường hợp (4,5%) 2/3 dưới, 7 trường hợp (6,3%) đoạn<br /> 2/3 trên và 1 trường hợp (0,9%) toàn bộ dạ dày. Bảng 1: So sánh số hạch nạo vét được giữa hai giai<br /> Kích thước trung bình của thương tổn là 4,7 đoạn phẫu thuật<br /> ± 3,0 cm (nhỏ nhất: 1 cm, lớn nhất: 15 cm). Có 87 Giai đoạn N Số hạch nạo vét được<br /> trường hợp (77,7%) thương tổn ≤ 5 cm và 25 I 36 24,8 ± 6,1<br /> P = 0,81<br /> II 76 25,2 ± 7,6<br /> trường hợp (22,3%) thương tổn > 5 cm, trong đó<br /> 10 trường hợp thương tổn >= 10 cm. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về<br /> số hạch nạo vét được giữa hai giai đoạn phẫu<br /> Không có trường hợp nào chuyển mổ mở.<br /> thuật.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 5: Bệnh phẩm sau mổ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 120 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> So sánh số hạch nạo vét được giữa hai Có 1 trường hợp tai biến chảy máu sau mổ<br /> phương pháp mổ cần phải mổ lại nhưng không tìm thấy chỗ chảy<br /> máu.<br /> Bảng 2: So sánh số hạch nạo vét được giữa hai<br /> phương pháp phẫu thuật BÀN LUẬN<br /> Phương pháp mổ N Số hạch nạo vét được Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 trường<br /> Cắt bán phần dưới dạ<br /> dày<br /> 97 24,7 ± 7,2 P= hợp tai biến xảy ra trong mổ là chảy máu vùng<br /> 0,132 rốn lách do nạo hạch nhóm 10 và rách ống mật<br /> Cắt toàn bộ dạ dày 15 27,7 ± 6,9<br /> Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về chủ do nạo hạch nhóm 12b. Trường hợp rách<br /> số hạch nạo vét được giữa hai phương pháp ĐM lách, chảy máu khoảng 200 ml và vì có<br /> phẫu thuật. nhiều hạch vùng này nên chúng tôi quyết định<br /> cắt luôn lách, trường hợp rách ống mật chủ<br /> So sánh lượng số hạch nạo vét được giữa khoảng 2 cm, đường kính ống mật chủ khoảng<br /> giai đoạn T4a và nhóm giai đoạn dưới T4a. 5 cm nên chúng tôi đặt ống dẫn lưu Kehr và<br /> Bảng 3: So sánh số hạch nạo vét được giữa giai đoạn khâu lại. Tất cả hai trường hợp này đều thực<br /> T4a và nhóm < T4a hiện qua PTNS.<br /> Giai đoạn T N Số hạch nạo vét được Chảy máu khó kiểm soát vẫn là nguyên<br /> Giai đoạn dưới<br /> T4a<br /> 39 20,9 ± 5,6<br /> P = 0,001<br /> nhân chính của chuyển mổ mở, đặc biệt là chảy<br /> Giai đoạn T4a 73 27,3 ± 7,0 máu vùng rốn lách khi nạo hạch nhóm 11d và<br /> Số lượng hạch nạo vét được đối với thương 10. Những trường hợp chảy máu từ các mạch<br /> tổn giai đoạn T4a nhiều hơn có ý nghĩa thống kê máu nhỏ hơn như bó mạch vị mạc nối trái, vị<br /> so với thương tổn giai đoạn dưới T4a. mạc nối phải, vị phải thì chúng ta vẫn có thể<br /> kiểm soát được qua PTNS.<br /> Có hai trường hợp tai biến trong mổ, chiếm<br /> tỉ lệ là 1,8%. Tổn thương ở các tạng khác như rách ống<br /> mật chủ, thủng đại tràng ngang… nếu không<br /> Trường hợp thứ nhất xảy ra ở giai đoạn đầu<br /> nghiêm trọng thì chúng ta vẫn có thể sửa chữa<br /> là bệnh nhân Nguyễn Văn C., nam, 50 tuổi. Có<br /> qua PTNS.<br /> khối u ở 1/3 giữa dạ dày, kích thước khoảng 4<br /> cm, giai đoạn T4a. Bệnh nhân được chỉ định cắt Tỉ lệ chuyển mổ mở còn phụ thuộc vào kinh<br /> toàn bộ dạ dày, trong lúc phẫu tích nạo hạch nghiệm mổ nội soi của phẫu thuật viên. Moon(10)<br /> nhóm 11d và 10, có làm rách ĐM lách gần rốn cho thấy tỉ lệ chuyển mổ mở ở nhóm chưa có<br /> lách, mất máu trong mổ khoảng 200 ml nên kinh nghiệm mổ nội soi là 3,2% trong khi ở<br /> quyết định cắt luôn lách. nhóm mổ nội soi có kinh nghiệm là 0%. Tác giả<br /> Lin(9) báo cáo tỉ lệ chuyển mổ mở ở 2041 trường<br /> Trường hợp thứ hai xảy ra ở giai đoạn sau<br /> hợp PTNS cắt dạ dày là 0,9% (18 trường hợp).<br /> là bệnh nhân Võ Văn L., nam, 61 tuổi. Khối u<br /> Trong đó, 13 trường hợp do chảy máu, 3 trường<br /> ở 1/3 giữa dạ dày, kích thước khoảng 5 cm,<br /> hợp do dính nhiều và 2 trường hợp do tổn<br /> giai đoạn T4a. Bệnh nhân cũng được chỉ định<br /> thương tạng kèm theo (lách và đại tràng ngang).<br /> mổ cắt toàn bộ dạ dày, trong lúc phẫu tích<br /> nạo hạch nhóm 12b, có làm rách mặt trước Rách mạc treo đại tràng ngang thường gặp<br /> ống mật chủ 2 cm nên được đặt ống dẫn lưu khi chúng ta phẫu tích cắt bỏ là trước mạc treo<br /> Kehr 16Fr và khâu lại ống mật chủ. Bệnh đại tràng ngang nhưng nếu không tổn thương<br /> nhân được lưu Kehr 3 tháng. Sau rút Kehr 1 mạch máu nuôi đại tràng ngang thì chúng ta có<br /> năm kiểm tra không hẹp ống mật chủ. thể khâu lại qua nội soi hoặc khâu lại qua<br /> đường mổ nhỏ để thực hiện miệng nối vị tràng.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 121<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Thời gian mổ của PTNS cắt dạ dày và nạo Câu hỏi quan trọng trong PTNS cắt dạ dày<br /> hạch trong điều trị ung thư dạ dày phụ thuộc trong điều trị ung thư dạ dày là vấn đề nạo<br /> vào nhiều yếu tố như: khả năng thực hiện PTNS hạch, nhiều phẫu thuật viên vẫn quan tâm là có<br /> của phẫu thuật viên, khả năng nạo hạch trong nạo đủ và hết hạch qua PTNS hay không?<br /> ung thư dạ dày qua mổ mở trước đó, khả năng Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng<br /> phối hợp với các phẫu thuật viên khác trong nạo vét hạch trung bình là 25,1 ± 7,2. Số hạch<br /> cùng cuộc mổ, BMI của bệnh nhân, tình trạng nạo nhiều nhất là 46 hạch, ít nhất là 10 hạch. Số<br /> dính trong ổ bụng do những lần mổ trước, tình hạch di căn trung bình là 2,35 hạch. Có ba<br /> trạng khối u và hạch, phương pháp mổ cắt toàn trường hợp số hạch nạo vét được dưới 15 hạch.<br /> bộ hay bán phần, yếu tố trang thiết bị phẫu Đây đều là ba trường hợp thương tổn giai đoạn<br /> thuật như: dao cắt đốt siêu âm, dụng cụ khâu T1 và không có di căn hạch. Tất cả các bệnh<br /> nối máy… phẩm chúng tôi đều phẫu tích bằng tay để lấy<br /> Tác giả Chen(1) phân tích gộp 9 nghiên cứu các hạch và gửi làm giải phẫu bệnh. Thực ra số<br /> với 1221 trường hợp ung thư dày, trong đó 436 hạch thực tế ở bệnh phẩm có thể nhiều hơn số<br /> trường hợp được PTNS và 785 trường hợp được hạch được phẫu tích bằng tay lấy được vì<br /> mổ mở. Phân tích cho thấy thời gian mổ của những hạch nhỏ có thể lẫn lộn với mô mỡ mà<br /> PTNS dài hơn mổ mở 57,7 phút và có ý nghĩa chúng ta bỏ đi.<br /> thống kê (p < 0,001). Tác giả cho rằng nạo hạch Tác giả Đỗ Văn Tráng(12) báo cáo số hạch nạo<br /> qua PTNS khó khăn hơn và cần những phẫu vét được trung bình là 15,3 hạch với số hạch di<br /> thuật viên có kinh nghiệm. Tuy nhiên, trong các căn trung bình là 3 hạch. Số hạch nạo vét của<br /> nghiên cứu của phân tích gộp này có cả những Triệu Triều Dương(13) là 37,2 hạch, không khác<br /> phẫu thuật viên mới bắt đầu thực hiện PTNS cắt biệt so với mổ mở là 42,4 hạch (p = 0,103).<br /> dạ dày.<br /> Đỗ Trường Sơn(5) báo cáo số hạch nạo vét<br /> Một nghiên cứu với số lượng lớn (3580 bệnh trung bình là 10,9 ± 2,2 hạch, số hạch di căn<br /> nhân) so sánh giữa PTNS (2041 bệnh nhân) và trung bình là 2,1 hạch.<br /> mổ mở (1539 bệnh nhân) của tác giả Lin(9) cũng<br /> Số lượng hạch nạo vét được trong 240<br /> cho thấy thời gian mổ giữa hai nhóm không<br /> trường hợp được báo cáo của Chen(2) là 30,4 ±<br /> khác nhau (p = 0,399).<br /> 8,6. Theo tác giả nạo các nhóm hạch 7, 8a, 8b, 9,<br /> Trong mổ cắt dạ dày do ung thư, nạo hạch 11, 12, 14v thường khó khăn hơn với PTNS.<br /> đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, mang<br /> Tanimura(11) cho thấy số hạch nạo vét được<br /> tính chất điều trị triệt căn và là phẫu thuật tiêu<br /> trong 72 trường hợp PTNS cắt toàn bộ dạ dày là<br /> chuẩn được các nước trên thế giới áp dụng.<br /> 34. Số hạch nạo vét được trung bình trong tổng<br /> Theo Hiệp hội Ung thư của Hoa Kỳ thì số lượng<br /> kết của Umemura(15) là 39,5 hạch.<br /> hạch nạo vét được ít nhất là 15 hạch. Tuy nhiên,<br /> Tác giả Chen(2) cũng cho rằng số lượng hạch<br /> theo Hiệp hội Ung thư dạ dày của Nhật Bản thì<br /> nạo vét được không khác nhau có ý nghĩa giữa<br /> không đề cập đến số lượng hạch nạo vét mà là<br /> PTNS so với mổ mở, với PTNS là 30,6 ± 10,1 và<br /> nhóm hạch nào cần nạo tùy theo phương pháp<br /> mổ mở là 30,3 ± 8,6, p = 0,786. Kết luận cũng<br /> phẫu thuật nào.<br /> tương tự ở nghiên cứu của Kelly(6) với số hạch<br /> Thực tế, trong một số trường hợp ung thư<br /> nạo vét được trung bình mỗi nhóm là 20.<br /> dạ dày giai đoạn sớm, mặc dù chúng ta nạo<br /> Trong các nghiên cứu với số lượng lớn, các<br /> đúng theo nguyên tắc D2 nhưng khi phẫu tích<br /> tác giả đều kết luận số lượng hạch nạo vét được<br /> vẫn không đủ 15 hạch.<br /> của PTNS cũng không khác biệt có ý nghĩa so<br /> với mổ mổ. Tác giả Lee(8) với 1058 bệnh nhân<br /> <br /> <br /> 122 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> được PTNS cắt dạ dày, cho thấy số hạch nạo vét gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer.<br /> BMC Gastroenterol, 14: 41-48.<br /> được đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm khi 3. D’souza MA, Singh K, Shrikhande (2009). Surgery for gastric<br /> cắt bán phần dưới là 43,0 ± 18,5 và khi cắt toàn cancar: an evidence- based perspective. J Cancer Res Ther,<br /> 5(4): 225-231.<br /> bộ là 54,0 ± 17,6, còn đối với ung thư giai đoạn<br /> 4. Desai AM, Pareek M, Nightingale PG et al (2004). Improving<br /> tiến triển thì khi cắt bán phần dưới là 49,0 ± 16,1 outcomes in gastric cancer over 20 years. Gastric Cancer, 7:<br /> và khi cắt toàn bộ là 55,0 ± 17,8 (p > 0,05). Tương 196–203.<br /> 5. Đỗ Trường Sơn (2014). Đánh giá kết quả xa sau mổ của phẫu<br /> tự trong 2041 trường hợp PTNS cắt dạ dày so thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày tại khoa phẫu thuật tiêu<br /> với 1539 mổ mở của Lin(9), số hạch nạo vét được hóa bệnh viện Việt Đức. Nghiên cứu y học, 88(3): 82-88.<br /> của PTNS là 31,4±12,8 so 30,7±11,2 hạch trong 6. Kelly KJ, Selby L, Chou JF et al (2015). Laparoscopic Versus<br /> Open Gastrectomy for Gastric Adenocarcinoma in the West:<br /> mổ mở, p = 0,445. A Case-Control Study. Ann Surg Oncol, 22(11):3590-6.<br /> Như vậy, rõ ràng là cùng với sự phát triển 7. Kitano S, Iso Y, Moriyama M et al (1994). Laparoscopy-<br /> assisted Billroth I gastrectomy. Surg Laparosc Endosc, 4(2):<br /> của PTNS, vấn đề nạo hạch trong PTNS điều trị 146-148.<br /> ung thư dạ dày cũng tương tự như mổ mở và 8. Lee JH, Lee CM, Son SY et al (2014). Laparoscopic versus<br /> open gastrectomy for gastric cancer: Long-term oncologic<br /> đã trả lời được câu hỏi đã đặt ra. Cũng giống results. Surgery, 155: 154-164.<br /> như nhận xét của tác giả Trịnh Hồng Sơn(14) đối 9. Lin JX, Huang CM, Zheng CH et al (2015). Surgical<br /> với ung thư dạ dày, chúng tôi thấy rằng càng Outcomes of 2041 Consecutive Laparoscopic Gastrectomy<br /> Procedures for Gastric Cancer: A Large-Scale Case Control<br /> nạo vét thì càng lấy được nhiều hạch. Trong giai Study. PLoS One, 10(2): e0114948<br /> đoạn sau, khi chúng tôi có nhiều kinh nghiệm 10. Moon JS, Park MS, Kim JH et al (2015). Lessons Learned from<br /> a Comparative Analysis of Surgical Outcomes of and<br /> PTNS hơn thì số lượng hạch nạo vét càng nhiều<br /> Learning Curves for Laparoscopy-Assisted Distal<br /> hơn, tuy nhiên, cũng không khác biệt có ý nghĩa Gastrectomy. J Gastric Cancer, 15(1): 29-38.<br /> đối với giai đoạn đầu. Thực tế, chúng tôi đã 11. Tanimura S, Higashino M, Fukunaga Y et al (2007).<br /> Laparoscopic gastrectomy with regional lymph node<br /> được đào tạo quy trình nạo vét hạch từ mổ mở dissection for upper gastric cancer. Br J Surg, 94: 204–207.<br /> trước đó và khi thực hiện bằng PTNS thì quy 12. Tráng Đỗ Văn Tráng (2012). Nghiên cứu kỹ thuật nạo vét<br /> trình nạo vét hạch vẫn giống như mổ mở. Đối hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày<br /> vùng hang môn vị. Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.<br /> với cắt toàn bộ dạ dày số hạch cũng nhiều hơn 13. Triệu Triều Dương (2008). Nghiên cứu kỹ thuật cắt dạ dày,<br /> nhưng không có ý nghĩa thống kê. vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện 108. Y học<br /> TP. Hồ Chí Minh, 12(4): 204-208.<br /> KẾT LUẬN 14. Trịnh Hồng Sơn (2000). Nghiên cứu nạo vét hạch trong điều<br /> trị phẫu thuật ung thư dạ dày. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học<br /> PTNS cắt dạ dày và nạo hạch trong điều trị Y Hà Nội.<br /> ung thư dạ dày khả thi, an toàn và hiệu quả. 15. Umemura A, Koeda K, Sasaki A et al (2015). Totally<br /> laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer: Literature<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO review and comparison of the procedure of<br /> 1. Chen K, Xu XW, Zhang RC et al (2013). Systematic review esophagojejunostomy. Asian J Surg, 38(2): 102-112.<br /> and meta-analysis of laparoscopy assisted and open total<br /> gastrectomy for gastric cancer. World J Gastroenterol, 19(32):<br /> 5365-5376. Ngày nhận bài báo: 10/03/2016<br /> 2. Chen K, Mou YP, Xu XW et al (2014). Short-term surgical Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/03/2016<br /> and long-term survival outcomes after laparoscopic distal<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 123<br />