Vi phẫu u hạch thần kinh xâm lấn khoang trước xương cùng bằng đường vào phía sau: Báo cáo ca lâm sàng và nhìn lại y văn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

U trước xương cùng là nhóm u nằm ở vị trí khoang giữa xương cùng và trực tràng với tần số gặp không cao, vị trí vùng trước xương cùng liên quan trực tiếp với các mạch máu lớn, niệu quản, trực tràng, gây ra các thách thức không nhỏ cho phẫu thuật viên, tuy nhiên với các khối vùng trước xương cùng, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối vẫn là lựa chọn điều trị đầu tay. Từ các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân, tham khảo y văn, tập trung vào tiếp cận phẫu thuật, đưa ra các lựa chọn tối ưu trong phẫu thuật u vùng trước xương cùng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vi phẫu u hạch thần kinh xâm lấn khoang trước xương cùng bằng đường vào phía sau: Báo cáo ca lâm sàng và nhìn lại y văn

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 VI PHẪU U HẠCH THẦN KINH XÂM LẤN KHOANG TRƯỚC XƯƠNG CÙNG BẰNG ĐƯỜNG VÀO PHÍA SAU: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ NHÌN LẠI Y VĂN Lê Văn Ngân1, Nguyễn Đức Anh2 TÓM TẮT 66 ưu điểm giảm thời gian phẫu thuật, giảm các biến Đặt vấn đề: U trước xương cùng là nhóm u chứng, giảm thời gian mổ và mức độ xâm lấn so nằm ở vị trí khoang giữa xương cùng và trực với đường vào phía trước và đường kết hợp. tràng với tần số gặp không cao, vị trí vùng trước Kết luận: U trước xương cùng là bệnh lý xương cùng liên quan trực tiếp với các mạch máu hiếm và các phương thức điều trị hết sức đa lớn, niệu quản, trực tràng, gây ra các thách thức dạng, tuy nhiên phẫu thuật lấy u toàn bộ là lựa không nhỏ cho phẫu thuật viên, tuy nhiên với các chọn điều trị đầu tay. Việc lựa chọn đường mổ khối vùng trước xương cùng, phẫu thuật cắt bỏ nên được lên kế hoạch cẩn thận trên từng ca toàn bộ khối vẫn là lựa chọn điều trị đầu tay. bệnh. Mặc dù ít gặp nhưng các u vùng này có nguồn gốc mô học hết sức đa dạng, do đó điều trị bổ trợ SUMMARY cho phẫu thuật cũng có rất nhiều phương pháp. POSTERIOR APPROACH FOR Mục đích: Từ các dấu hiệu lâm sàng và hình PRESACRAL GANGLIONEUROMA: A ảnh học của bệnh nhân, tham khảo y văn, tập CASE REPORT AND REVIEW OF THE trung vào tiếp cận phẫu thuật, đưa ra các lựa LITERATURE chọn tối ưu trong phẫu thuật u vùng trước xương Background: Presacral tumor is a group of cùng. tumors that arise in the presacral or retrorectal Kết quả: Chúng tôi báo cáo một trường hợp space. These tumors have a low incidence and u trước xương cùng lớn nguồn gốc từ rễ thần due to their special location with the adjacent kinh L5 với triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, structures: Abdominal aorta, iliac artery, ureter, được điều trị thành công bằng phẫu thuật có kế rectum, the surgical approach for this type of hoạch tiếp cận bằng đường sau qua xương cùng, tumor is very challenging to surgeons. Although trong y văn còn nhiều tranh cãi về vấn đề lựa the first indication to these tumors is total chọn đường phẫu thuật trong các u vùng này, một resection. Despite its rarity, these tumors have at số tác giả cho rằng mốc S34 là tiêu chuẩn để lựa least 25 types of pathology, that makes their chọn đường vào phía trước, phía sau hay kết hợp management even more complicated. cả hai đường. Tuy nhiên đường vào phía sau có Purposes: From clinical and image features of our patients and review of the literature, focus 1 Khoa PTTK bệnh viện E on surgical approach to propose choices of 2 Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Tâm Anh approach for these tumors. Chịu Trách nhiệm chính: Lê Văn Ngân Results: We report a patient diagnosed with ĐT: 0347504673 presacral tumor case arise from L5 nerve root Email: levannganhmu@gmail.com with poor symptom. She underwent a total Ngày nhận bài: 8/10/2023 resection sucessfully by a posterior approach. In the literature there were many controversies Ngày phản biện khoa học: 20/10/2023 about surgical approach to these tumors. Some Ngày duyệt bài: 27/10/2023 473
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM – LẦN THỨ XXII authors considered that S3S4 is a cut point to nhân vào viện ban đầu chỉ có dấu hiệu đau choose posterior, anterior or combined approach, vùng chậu hông, hoặc sờ thấy khối vùng tầng althought, posterior approach seem more suitable sinh môn hoặc vùng cùng cụt, các dấu hiệu ít about complication, length of the operation, and gặp hơn là phù hai chân, thiểu niệu, rối loạn invasion of the surgery than anterior or combined đại tiện do u chèn ép vào các cấu trúc mạch approach. máu, niệu quản, trực tràng xung quanh, một Conclusions: Presacral tumors are rare and số tác giả cho rằng có đến 50% bệnh nhân complicated in management, but total resection is không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ phát the first choice of treatment. Approaches to these hiện tình cờ1,4. tumors should be planned carefully and based on Chụp MRI, CT là các phương tiện chẩn every single case. đoán hình ảnh có ý nghĩa nhất để đánh giá các khối u vùng này, ngoài ra chụp mạch I. ĐẶT VẤN ĐỀ máu vùng tiểu khung có ý nghĩa để lên kế Trong số các báo cáo ca bệnh hoặc loạt hoạch phẫu thuật với từng khối u riêng biệt. ca bệnh từ trước năm 2000, một số nghiên Phẫu thuật với mục tiêu lấy bỏ toàn bộ khối u cứu có số lượng bệnh nhân lớn nhất là của có thể coi là lựa chọn đầu tay, các đường tiếp Uhlig và cộng sự trên 63 trong vòng 30 cận đã được mô tả trước đây là phẫu thuật năm1, Wang JY và cộng sự trên 45 bệnh đường tiếp cận phía sau (transacral), phẫu nhân trong vòng 14 năm2, các nghiên cứu thuật đường qua cơ thắt, đường qua trực này mặc dù tiến hành kéo dài trong nhiều tràng hoặc đường âm đạo, phẫu thuật đường năm, tại các trung tâm lớn tuy nhiên quần thể bụng, hoặc kết hợp phẫu thuật nhiều đường. bệnh nhân chưa có tính đại diện chưa thể xác Trong các đường phẫu thuật nói trên, lựa định được tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng. chọn tiếp cận u từ phía sau (transacral Các báo cáo gần đây được thực hiện trên approach) có ưu thế là đường mổ nhỏ, ít xâm quần thể bệnh nhân có tính đại diện, cho thấy lấn, và tiếp cận trực tiếp vào khối u hơn so bệnh gặp với tỷ lệ 1/40000 – 1/60000 tùy với các đường tiếp cận phía trước phải vén thuộc từng cộng đồng3 các tạng trong tiểu khung để tiếp cận với u, Điều này cũng khẳng định thêm tần suất các nghiên cứu cũng cho thấy bệnh nhân mổ hiếm gặp của bệnh, mặc dù vậy nhưng nguồn đường sau có đường mổ nhỏ hơn, thời gian gốc mô học của u ở vị trí này cũng hết sức đa phục hồi nhanh hơn, cũng như tỷ lệ biến dạng. Nghiên cứu của Uhlig và cộng sự cho chứng thấp hơn rằng có tới hơn 20 loại nguồn gốc mô học Việc lựa chọn phẫu thuật đường sau bị khi phân tích giải phẫu bệnh các u vùng này giới hạn với các u phát triển lên trên quá cao 1 . Nhìn chung về mặt giải phẫu bệnh, các u của vùng tiểu khung, một số tác giả cho rằng vùng này có thể là lành tính hay ác tính và nếu khối u phát triển lên trên vượt quá mức được chia thành 5 nhóm nguồn gốc: Các tổn xương cùng 3 hoặc cùng 4 thì không nên tiếp thương bẩm sinh, nguồn gốc thần kinh, viêm, cận bằng đường phẫu thuật phía sau toàn bộ 3 nguồn gốc xương, các u hỗn hợp1, điều này Ngay cả với lựa chọn đường phẫu thuật càng làm phức tạp hơn phương thức điều trị phía sau, kĩ thuật đã được mô tả từ những của bệnh lý này. năm 1885, cho đến nay đã có rất nhiều cải Về mặt lâm sàng, các khối vùng này có biến5,6. Để tiếp cận với khối u, cần phải cắt biểu hiện lâm sàng hết sức nghèo nàn và hầu bỏ S45, điều này cũng có nguy cơ gây chảy như chỉ được phát hiện khi khối u đã phát máu trong mổ6. triển đạt đến kích thước rất lớn. Hầu hết bệnh 474
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Hình 1: Đường rạch da khác nhau trong các phẫu thuật Kraske tiếp cận u trước xương cùng5,7 Theo dõi sau mổ tỷ lệ biến chứng của trái (các dấu hiệu của tổn thương rễ thần kinh phẫu thuật vẫn còn khá cao từ 15.9-31% các L5 một bên). Trên hình ảnh siêu âm, CT thấy biến chứng cũng đa dạng từ nhẹ như vết mổ khối u vùng trước xương cùng đường kính chậm liền, rò dịch não tủy, tổn thương cơ 6.5cm bắt nguồn từ trong ống sống đoạn thắt cho đến liệt vận động, rò hậu môn, rò âm L5S1 chui qua lỗ liên hợp L5S1 bên trái, đẩy đạo4. động mạch chủ chậu và động mạch chậu gốc bên trái ra phía trước, đẩy các cấu trúc trực II. CA LÂM SÀNG tràng, tử cung, bàng quang sang phải. Về mặt Bệnh nhân là nữ 33 tuổi, tiền sử bản thân hình ảnh học, u có tính chất tương tự các u và gia đình chưa phát hiện các bệnh lý liên của rễ thần kinh, tuy nhiên lại không ngấm quan, đến khám vì táo bón kéo dài, khám lâm thuốc trên phim chụp có tiêm thuốc cản sàng kĩ thấy bệnh nhân có dấu hiệu tê bì, yếu quang. nhẹ động tác gấp bàn chân về phía mu chân Hình 2: Phim chụp CT có tiêm thuốc cản quang Chúng tôi quyết định chụp thêm phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có tiêm thuốc đối quang từ để xác định phần u nằm trong ống sống. 475
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM – LẦN THỨ XXII Hình 3: Hình ảnh khối u trong ống sống lan rộng vào tiểu khung qua lỗ liên hợp L5S1 trái, tăng tín hiệu trên T2* Chúng tôi quyết định lựa chọn phẫu thuật bằng đường sau, mở cung sau L5S1, cắt gai ngang L5, và một phần xương cùng S1 với sự hỗ trợ của kính vi phẫu, để tiếp cận lấy toàn bộ u. Hình 4: Phim chụp dựng hình 3D sau mổ: Vùng mở xương cung sau L5S1 và gai ngang L5, cánh xương cùng bên trái Sau mổ bệnh nhân hầu như không đau, - Liệt rễ thần kinh: Bệnh nhân yếu động vận động, cảm giác khá tốt, tuy nhiên chúng tác gấp cổ chân về phía mu chân bên trái tôi ghi nhận 2 biến chứng sớm sau mổ: tăng lên sau mổ, điều này cũng được tiên - Mất dịch não tủy: Gây đau đầu do giảm lượng trước trong mổ do u hoàn toàn phát áp lực nội sọ kéo dài khoảng 3 ngày sau mổ, triển từ rễ thần kinh L5 bên trái, chúng tôi điều này là do trong mổ chúng tôi mở màng cho bệnh nhân tập phục hồi chức năng sau cứng để lấy u phần trong tủy dính sát với rễ mổ kết quả cơ lực cải thiện đáng kể. L5, sau mổ việc vá kín màng cứng cũng là Chúng tôi gửi mẫu bệnh phẩm làm sinh một thách thức, chúng tôi xử trí bằng cách cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường, hạn thiết cho kết quả Ganglioneuroma, đây cũng chế ngồi trong những ngày đầu sau mổ. là một dạng u lành tính rất hiếm gặp. 476
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Hình 5: Hình ảnh mô bệnh học với các tế bào thần kinh có xen lẫn tế bào hạch tương ứng với Ganglioneuroma Theo dõi sau 1 tháng bệnh nhân còn yếu nhẹ vận động cổ chân theo chi phối vận động L5 bên trái, trên các phim chụp không còn phát hiện khối u. Tuy nhiên các tổ chức xung quanh vùng mổ vẫn còn biểu hiện viêm mặc dù lâm sàng bệnh nhân không có biểu hiện khác. Chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng tại nhà và kiểm tra lại mỗi 6 tháng. Hình 6: Các phim chụp sau mổ 1 tháng MRI (hình A), và CT scan (hình B): không phát hiện khối u tái phát, Tử cung bắt đầu quay lại vị trí sinh lý (mũi tên vàng), vùng khuyết xương sau khi gặm bỏ gai ngang L5 và một phần cánh xương cùng (khoanh tròn màu xanh) 477
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM – LẦN THỨ XXII III. BÀN LUẬN mổ phía sau nhiều hơn do tiết kiệm thời gian, Bệnh nhân của chúng tôi nằm trong đạt được hiệu quả phục hồi nhanh và ít có nhóm khá điển hình của các trường hợp u biến chứng 3–5, việc lựa chọn đường tiếp cận trước xương cùng với tỷ lệ bắt gặp ở nữ cao phía trước hay phía sau cũng không có mối hơn nam với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 1.1/1 – liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ tái 3/1 tùy từng báo cáo4,8. Bệnh nhân hầu như phát của u 4. Tiêu chuẩn lựa chọn đường tiếp không có dấu hiệu lâm sàng, đến khám vì rối cận u là sự lan rộng của khối u có vượt quá loạn tiêu hóa, phát hiện bệnh ở tuổi 30, cũng mức S3 hoặc S4 không. Với các u nằm dưới là độ tuổi thường gặp trong các nghiên cứu mức S3 hoặc S4, lựa chọn đường phẫu thuật lớn, tuổi trung bình tại thời điểm phát hiện phía sau như kĩ thuật của Kraske cắt bỏ S4S5 bệnh thay đổi từ 28 – 434. Khi được phát là có thể lấy được toàn bộ u, ngược lại với hiện khối u thường đã phát triển đến kích các u ở cao hơn trên mức S3, phẫu thuật thước lớn, theo Zeyu và cộng sự, kích thước đường bụng nên được áp dụng, với các u u tại thời điểm được phát hiện từ 5,6-6,4cm, kích thước lớn nằm ở cả trên và dưới S3, S4, tuy nhiên không có sự liên quan có ý nghĩa phối hợp hai đường phẫu thuật là lựa chọn thống kê giữa kích thước khối u với mức độ được ưu tiên 3,4. Một số báo cáo loạt ca bệnh ác tính4. cho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ với các Về mặt điều trị, khối u nằm trước xương đường phẫu thuật này nói chung còn khá cao cùng mức S1, S2 không thể tiếp cận bằng từ 21-31% 4. Mất máu là một trong những tai đường sau theo quy trình phẫu thuật Kraske, biến nguy hiểm trong mổ do vị trí khối u liên tiếp cận đường bụng cũng không thể lấy toàn quan đến nhiều mạch máu lớn, Gou-dong và bộ u do còn phần trong ống sống và lỗ liên cộng sự nghiên cứu trên 33 bệnh nhân từ hợp. Do đó chúng tôi quyết định lựa chọn 1998-2009 cho kết quả tỷ lệ mất máu trung đường mổ phía sau ngang mức gai sau L5S1 bình trong mổ lên đến 2400ml 3. Ở bệnh để trước hết lấy toàn bộ phần u trong ống nhân của chúng tôi, bilan trước mổ có chụp sống và lỗ liên hợp, cắt bỏ một phần hoặc mạch máu trước mổ giúp tiên lượng trước vị toàn bộ phần trong tiểu khung nếu có thể. trí tương đối của các mạch chủ chậu và động Tuy nhiên trong mổ nhận thấy đường mổ này mạch chậu trái với khối u, tính chất khối u hoàn toàn có thể đảm bảo mục đích phẫu tích lành tính, có ranh giới rõ, kỹ thuật bóc tách u toàn bộ u, chúng tôi quyết định gặm bỏ gai khỏi các mạch máu cẩn trọng nên lượng máu ngang L5 và một phần cánh xương cùng để mất trong mổ không đáng kể và bệnh nhân lấy phần u trong tiểu khung với sự hỗ trợ của không phải truyền máu. Chỉ định sinh thiết u kính vi phẫu, phần xương gặm bỏ này không trước mổ hiện còn nhiều tranh cãi, việc biết liên quan đến diện khớp bên của hai đốt sống trước tính chất lành tính hay ác tính của khối L5S1 do đó không ảnh hưởng đến sự vững u cũng đóng góp một phần quan trọng vào của cột sống. chiến lược phẫu thuật hay điều trị bổ trợ sau Trong các nghiên cứu trước đây, các mổ, tuy nhiên vì đây là một vùng rất khó tiếp phẫu thuật viên có xu hướng lựa chọn đường sinh thiết ở vùng này cũng có nguy cơ rất cao 478
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 gây các biến chứng nhiễm trùng, chảy máu trên đại thể, một số điều trị bổ trợ bằng hóa hoặc rò trực tràng 8. Ở bệnh nhân của chúng chất hay xạ trị là cần thiết với các u ác tính. tôi, việc sinh thiết u trong mổ tiềm tàng nhiều nguy cơ do đó chúng tôi lựa chọn chỉ TÀI LIỆU THAM KHẢO định mổ và thực hiện sinh thiết trong mổ cho 1. Uhlig BE, Johnson RL. Presacral tumors kết quả tức thì là u rễ thần kinh, do đó phẫu and cysts in adults. Dis Colon Rectum. 1975; thuật lấy u triệt để được tiếp tục tiến hành. 18(7): 581-589. doi:10.1007/BF02587141 2. Wang JY, Hsu CH, Changchien CR, et al. Tiên lượng bệnh tùy thuộc vào tính chất mô Presacral tumor: a review of forty-five cases. bệnh học của khối u, mặc dù tỷ lệ u lành tính Am Surg. 1995;61(4):310-315. ở vùng này chiếm tỷ lệ cao, tỷ lệ bệnh nhân 3. LI G dong, CHEN K, FU D, et al. Surgical tái phát vẫn còn tương đối cao. Theo Zeyu Li strategy for presacral tumors: analysis of 33 và cộng sự trong số 31 bệnh nhân được phẫu cases. Chin Med J (Engl). 2011;124(23): thuật được theo dõi sau mổ trung bình 24 4086-4091. doi: 10.3760/ cma.j.issn.0366- tháng, có đến 9 bệnh nhân xuất hiện u tái 6999.2011.23.044 phát và được mổ lại (37.5%) và một bệnh 4. Li Z, Lu M. Presacral Tumor: Insights From nhân tái phát sau 2 lần phẫu thuật4. a Decade’s Experience of This Rare and Diverse Disease. Front Oncol. 2021;11: IV. KẾT LUẬN 639028. doi:10.3389/fonc.2021.639028 U trước xương cùng là một bệnh lý hiếm 5. Saxena D, Pandey A, Bugalia RP, et al. gặp với tính chất mô bệnh học rất thay đổi, Management of presacral tumors: Our biểu hiện lâm sàng kín đáo và thường được experience with posterior approach. Int J phát hiện khi khối u đã có kích thước rất lớn. Surg Case Rep. 2015;12:37-40. doi:10.1016/ j.ijscr.2015.05.015 Phẫu thuật là lựa chọn đầu tay, tuy nhiên 6. Aubert M, Mege D. Kraske approach to phẫu thuật tiếp cận vùng này còn nhiều khó retrorectal tumors: Surgical technique. J Visc khăn và tiềm ẩn nhiều biến chứng nguy Surg. 2022;159(3): 229-233. doi: 10.1016/ hiểm, do đó cần lên kế hoạch phẫu thuật theo j.jviscsurg.2022.01.009 từng ca bệnh. Phẫu thuật đường sau với sự 7. Aranda-Narváez JM, González-Sánchez hỗ trợ của vi phẫu hay nội soi có thể là xu AJ, Montiel-Casado C, et al. Posterior hướng do tiết kiệm được thời gian phẫu approach (Kraske procedure) for surgical thuật, lượng máu mất, giảm thời gian hồi treatment of presacral tumors. World J phục cũng như đạt được mục tiêu lấy u triệt Gastrointest Surg. 2012;4(5): 126-130. doi: để, nhất là với các u có nguồn gốc thần kinh 10.4240/wjgs.v4.i5.126 bắt nguồn từ trong ống sống thắt lưng. 8. Merchea A, Larson DW, Hubner M, Việc theo dõi bệnh nhân sau mổ là quan Wenger DE, Rose PS, Dozois EJ. The trong do tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tái phát u Value of Preoperative Biopsy in the còn cao kể cả sau phẫu thuật cắt u triệt để Management of Solid Presacral Tumors. Dis Colon Rectum. 2013;56(6): 756. doi: 10.1097/ DCR.0b013e3182788c77 479