Viêm cơ tim tối cấp suy tuần hoàn bằng kỹ thuật trao đổi oxy qua màng với tuần hoàn ngoài cơ thể tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Nhi Đồng 1: Báo cáo trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> VIÊM CƠ TIM TỐI CẤP SUY TUẦN HOÀN<br /> BẰNG KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG<br /> VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC,<br /> BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP<br /> Võ Thanh Vũ*, Bạch Văn Cam*, Phạm Văn Quang*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Phan Thị Xuân*,<br /> Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng*, Tạ Minh Hòa Hiệp*, Đinh Hoàng Vũ*, Châu Ngọc Hiệp*,<br /> Trần Hoàng Út*, Mã Tú Thanh*, Lâm Thị Thúy Hà*, Trần Thị Bích Hằng*, Nguyễn Tô Bảo Toàn*,<br /> Phùng Quốc Anh*, Trần Thị Đăng Dung*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Viêm cơ tim tối cấp là một căn bệnh đe dọa tính mạng ở trẻ em với tỉ lệ tử vong cao từ 25% đến<br /> 75% nếu có suy tuần hoàn và/hoặc rối loạn nhịp mặc dù đã điều trị tối đa bằng có biện pháp thông thường.<br /> Phương pháp: Báo cáo ca lâm sang.<br /> Kết quả: Một trường hợp bé trai 15 tuổi bị viêm cơ tim tối cấp có suy tuần hoàn đã được dùng thuốc trợ tim<br /> và thở máy. Tuy nhiên, tình trạng suy tim bệnh nhân nhanh chóng xấu hơn. Do đó, chúng tôi đã thực hiện kỹ<br /> thuật trao đổi oxy qua màng với tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) để hỗ trợ tuần hoàn sau khi thất bại trong các<br /> biện pháp hồi sức tiêu chuẩn. Bé trai đã hồi phục chức năng tim hoàn toàn sau 91 giờđiều trị ECMO.<br /> Kết luận: ECMO là một phương pháp điều trị hiệu quả cho viêm cơ tim tối cấp, đặc biệt là khi thất bại các<br /> biện pháp thông thường.<br /> Từ khóa: viêm cơ tim tối cấp, kỹ thuật trao đổi oxy qua màng với tuần hoàn ngoài cơ thể ECMO<br /> ABSTRACT<br /> RESCUE FOR FULMINANT MYOCARDITIS WITH SHOCK BY EXTRACORPOREAL MEMBRANE<br /> OXYGENATION (ECMO) TO IN THE PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT<br /> IN CHILDREN HOSPITAL 1: A CASE REPORT<br /> Vo Thanh Vu, Bach Van Cam, Phan Van Quang, Phung Nguyen The Nguyen, Phan Thi Xuan,<br /> Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung, Ta Minh Hoa Hiep, Dinh Hoang Vu, Chau Ngoc Hiep,<br /> Tran Hoang Ut, Ma Tu Thanh, Lam Thi Thuy Ha, Tran Thi Bich Hang, Nguyen To Bao Toan,<br /> Phung Quoc Anh, Tran Thi Dang Dung<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 99 - 104<br /> Objective: Fulminant myocarditis (FM) is a life-threatening disease in children with a very high mortality<br /> ranging from 25% to 75% with cardiac arrest and/or arrhythmia despite optimal clinical intervention.<br /> Methods: A case report.<br /> Results: A case of a 15-year-old boy having fulminant myocarditis with a circulatory failure was treated<br /> inotropics and mechanical ventilation. Unfortunately, the boy’s heart failure condition was progressively worse.<br /> Therefore, we usedextracorporeal membrane oxygenation (ECMO) to support his circulation after failing inapply<br /> standard resuscitations. The boy’s heart function recovered completely after 91 hours of ECMO treatment.<br /> Conclusion: ECMO is an effective rescue therapeutics for fulminant myocarditis, especially when failed in<br /> *Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: BSCK1. Võ Thanh Vũ ĐT: 0909435674 Email: vothanhvu82@gmail.com<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 99<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> conventional treatments.<br /> Keywords: fulminant myocarditis (FM), extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ 100/50 mmHg, SpO2 98%, chi ấm, mạch rõ.<br /> <br /> Viêm cơ tim tối cấp được đặc trưng bởi khởi Tại khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> phát đột ngột sau khi có triệu chứng giống cúm Lâm sàng<br /> và tiến triển nhanh, dẫn đến rối loạn nhịp tim, Bé nằm yên, môi hồng/thở máy với SpO2:<br /> suy tim sung huyết nghiêm trọng và sốc tim với 96%, chi ấm, mạch quay rõ đều 120 l/phút, HA<br /> nguy cơ suy tuần hoàn nhanh chóng(1,8,19). Viêm 110/70 mmHg, cận lâm sàng có siêu âm tim bởi<br /> cơ tim tối cấp có tỉ lệ tử vong cao từ 25% đến bác sĩ tim mạch cơ tim tăng sáng, co bóp cơ tim<br /> 75% nếu không được hỗ trợ tuần hoàn ngay lập kém FS khoảng 18%, EF 36%, thất trái dãn nhẹ, X<br /> tức(15). Trong trường hợp sốc tim suy tuần hoàn quang ngực bóng tim to nhẹ, chỉ số tim lồng<br /> nặngsau khiđiều trị bằng các phương pháp hồi ngực 0,6; troponin I dương tính, lactate 9,3<br /> sức thông thường không hiệu quả có thể hỗ trợ mmol/l, aspartate aminotransferase (ASL) 87<br /> thêm bơm bóng động mạch chủ, hoặc thiết bị hỗ U/L, alanine aminotransferase (ALT) 42 U/L,<br /> trợ tâm thất trái nhưng các biện pháp này blood urea nitrogen (BUN) 7,79 μmol/L,<br /> thường khó tiếp cận và rất xâm lấn(2,4,5). Ngược creatinine 111,27 mmol/L, điện tim (ECG) bình<br /> lại, một can thiệp dễ tiếp cận hơn, kỹ thuật trao thường. Bệnh nhân được thở máy, dùng<br /> đổi oxy qua màng với tuần hoàn ngoài cơ thể dobutamin 7 ug/kg/phút, adrenalin 0,3<br /> (ECMO), đã được chứng minh là phương pháp ug/kg/phút, hội chẩn chuyển hồi sức.<br /> cứu sống hiệu quả ở bệnh nhân viêm cơ tim tối Tại hồi sức tích cực chống độc (sau nhập viện 1<br /> cấp, theo các nghiên cứu tỉ lệ sống còn rất cao<br /> giờ)<br /> khoảng 60% - 71%(6,7,9,16,21). Trong báo cáo này,<br /> Lâm sàng mạch bệnh nhân nhanh 130<br /> chúng tôi trình bày một ca lâm sàng, bé trai 15<br /> lần/phút, chi mát, HA tụt 62/40 mmHg được thở<br /> tuổi viêm cơ tim tối cấp suy tuần hoàn nặng<br /> máy, an thần midazolam và fentanyl, vận mạch<br /> được cứu sống nhờ hỗ trợ bằng ECMO lần đầu<br /> dùng dobutamin 10 ug/kg/phút, adrenalin 0,6<br /> tiên tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> ug/kg/phút, chỉ số IE 60, kháng sinh meronem và<br /> TRÌNH CA LÂM SÀNG vancomycin hội chẩn khoa và bệnh viện Chợ<br /> Tình trạng bệnh nhân trước ECMO Rẫy chuẩn bị đặt ECMO tĩnh mạch – động mạch<br /> Tại bệnh viện quận (VA) cho bệnh nhân.<br /> Bệnh nhân nam, 15 tuổi, nhập viện vào Tình trạng bệnh nhân lúc đặt ECMO VA (sau<br /> ngày 22/02/2019. nhập viện 1,5 giờ)<br /> Bệnh sử 6 ngày: N1-4: sốt không rõ, N5-6: Bệnh nhân được đặt ECMO VA với canulla<br /> sốt, tiêu lỏng, nổi ban ở tay chân. 21F ở tĩnh mạch đùi trái cố định ở mức 45 cm<br /> Cận lâm sàng có siêu âm tim chức năng co ngay vị trí TM chủ dưới đổ vào tim, canulla 15 F<br /> bóp tim giảm, troponin I 300,3 ng/mL, pro- vào động mạch đùi chung phải, và canulla 6F<br /> brain natriuretic peptide (Pro BNP) 140,31 vào động mạch đùi nông phải để tái tưới máu,<br /> pg/mL, công thức máu có BC/Neu: được bolus Heparin 100 U/kg ngay sauthời điểm<br /> 11.500/81,5%, CRP 25 mg/dl, chẩn đoán sốc đặt ống thông. Thông số cài đặt ECMO ban đầu<br /> tim/viêm cơ tim được xử trí đặt nội khí quản 2800 rpm đạt dòng máu 3,4 l/phút, dòng khí 2<br /> dùng thuốc trợ tim adrenaline 0,3 ug/kg/phút, l/p, Fi02 60%. Mục tiêu giữnhịp tim 70 mmHg, CVP 5-12 mmHg,<br /> viện Nhi Đồng 1trong tình trạng bóp bóng qua nước tiểu >0,5 ml/kg/giờ, lactate máu 65-70%, theo dõi tưới máu chi dưới<br /> <br /> <br /> 100 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bằng NIRS (rS02) giữ >55% hoặc giảm >20% so trạng bệnh nhân ổn định lại mạch 138 l/phút,<br /> với chân còn lại, Pa02 và PaC02 trong giới hạn HA 111/51/70 mmHg, lactat 2,44 mmol/L, Scv02<br /> bình thường, dòng máu ECMO 80-100 74%; tình trạng bệnh nhân ổn định trong 9 giờ<br /> ml/kg/phút, duy trì Pa02 sau màng >150 mmHg, tiếp theo. Giờ thứ 11, mạch bệnh nhân nhanh lên<br /> PaC02 sau màng 2 ng/ml có giá trị chẩn đoán<br /> Tình trạng bệnh nhân ổn định ngưng nhiễm trùng huyết và có giá trị hơn CRP(10,13,17,23).<br /> adrenalin, tiểu cầu giảm 20% so chân còn lại, chân bệnh<br /> có thể dẩy lên TM chủ trên (Hình 1) nếu có siêu nhân hồng chỉ có khó bắt mạch hơn so với chi<br /> âm tim qua ngã thực quản để tăng lượng máu còn lại sau rút canulla, nên siêu âm phát hiện<br /> rút ra(20). huyết khối ĐM chậu chung, do đó giới hạn của<br /> rS02 trong những trường tắc không hoàn toàn,<br /> hoặc tắc mà có nhánh nối.<br /> KẾT LUẬN<br /> ECMO là phương pháp hữu hiệu với tỉ lệ<br /> cứu sống cao 61-70% bệnh nhân viêm cơ tim tối<br /> cấp có suy tuần hoàn nặng. Giảm EF và nồng dộ<br /> troponin I > 14,21 ng/ml là dấu tiên lượng sớm<br /> cần theo dõi sát bệnh nhân viêm cơ tim cấp vì có<br /> nguy cơ đặt ECMO cao (50%). Trong những<br /> trường hợp ECMO thiếu dòng có thể đẩy lên TM<br /> chủ trên nếu có siêu âm tim qua ngã thực quản,<br /> khi lâm sàng có nguy cơ đông màng mà xét<br /> nghiệm ACT không tương xứng thì sử dụng<br /> aPTT thế ACT trong điều chỉnh liều Heparin.<br /> Sau rút ECMO nên siêu âm kiểm tra mạch máu<br /> Hình 1. Vị trí của ống thông tĩnh mạch trong VA- nhất là động mạch.<br /> ECMO ngoại biên. Đầu của ống thông TM được đặt TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> trong SVC. Mũi tên màu xanh cho thấy lấy máu của 1. Amabile N, Fraisse A, Bouvenot J, Chetaille P, Ovaert C (2006).<br /> tĩnh mạch từ SVC, RA và IVC. SVC, tĩnh mạch chủ Outcome of acute fulminant myocarditis in children. Heart,<br /> 92(9):1269–1273.<br /> trên ; RA, tâm nhĩ phải; IVC, tĩnh mạch chủ dưới 2. Asaumi Y, Yasuda S, Morii I, et al (2005). Favourable clinical<br /> Chúng tôi phải thay màng ECMO sau 2 ngày outcome in patients with cardiogenic shock due to fulminant<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 103<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> myocarditis supported by percutaneous extracorporeal 14. Lee EY, Lee HL, Kim HT, et al (2014). Clinical features and<br /> membrane oxygenation. Eur Heart J, 26(20):2185–2192. short-term outcomes of pediatric acute fulminant myocarditis in<br /> 3. Banfi C, Pozzi M (2016). Veno-arterial extracorporeal a single center. Korean J Pediatr, 57(11):489–495.<br /> membrane oxygenation: an overview of different cannulation 15. Rady HI, Zekri H (2015). Prevalence of myocarditis in pediatric<br /> techniques. J Thorac Dis, 8(9):E875-E885. intensive care unit cases presenting with other system<br /> 4. Chen YS, Yu HY, Huang SC, et al (2005). Experience and result involvement. J Pediatr (Rio J), 91(1):93–97.<br /> of extracorporeal membrane oxygenation in treating fulminant 16. Rajagopal SK, Almond CS, Laussen PC, et al (2010).<br /> myocarditis with shock: what mechanical support should be Extracorporeal membrane oxygenation for the support of<br /> considered first?. J Heart Lung Transplant, 24(1):81–87. infants, children, and young adults with acute myocarditis: A<br /> 5. Cheng R, Hachamovitch R, Kittleson M, et al (2014). Clinical review of the Extracorporeal Life Support Organization registry.<br /> outcomes in fulminant myocarditis requiring extracorporeal Crit Care Med; 38:382–387.<br /> membrane oxygenation: a weighted meta-analysis of 170 17. Secmeer G, Devrim I, Kara A, Ceyhan M, Cengiz B, Kutluk T<br /> patients. J Card Fail, 20(6):400–406. (2007). Role of procalcitonin and CRP in differentiating a stable<br /> 6. Di Nardo M, MacLaren G, Marano M, Cecchetti C, Bernaschi P, from a deteriorating clinical course in pediatric febrile<br /> Amodeo A (2016). ECLS in Pediatric Cardiac Patients. Front neutropenia. J Pediatr Hematol Oncol, 29(2):107-11.<br /> Pediatr, 4:109. 18. Simko RJ, Tsung FF, Stanek EJ (1995). Activated clotting time<br /> 7. Diddle JW, Almodovar MC, Rajagopal SK, et al (2015). versus activated partial thromboplastin time for therapeutic<br /> Extracorporeal membrane oxygenation for the support of adults monitoring of heparin. Ann Pharmacother, 29(10):1015-21.<br /> with acute myocarditis. Crit Care Med, 43:1016–1025. 19. Simpson KE, Canter CE (2011). Acute myocarditis in children.<br /> 8. Feldman AM, McNamara D (2000). Myocarditis. N Engl J Med, Expert Rev Cardiovasc Ther, 9(6):771–783.<br /> 343(19):1388–1398. 20. Smythe MA, Koerber JM, Nowak SN, et al (2002). Correlation<br /> 9. Ghelani SJ, Spaeder MC, Pastor W, et al (2011). Demographics, between activated clotting time and activated partial<br /> trends, and outcomes in pediatric acute myocarditis in the thromboplastin times. Ann Pharmacother, 36(1):7-11.<br /> United States, 2006 to 2011. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 5:622– 21. Teele SA, Allan CK, Laussen PC, et al (2011). Management and<br /> 627. outcomes in pediatric patients presenting with acute fulminant<br /> 10. Haas T, Spielmann N, Mauch J et al (2013), Scand J Clin Lab myocarditis. J Pediatr, 158:638–643.<br /> Invest. EPUB, 73(1):29-33. 22. Wu HP, Lin MJ, Yang WC, Wu KH, Chen CY (2017). Predictors<br /> 11. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau of Extracorporeal Membrane Oxygenation Support for Children<br /> GE (2001). Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and with Acute Myocarditis. Biomed Res Int, doi:<br /> interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected 10.1155/2017/2510695.<br /> sepsis. Am J Respir Crit Care Med, 164(3):396-402. 23. Yu Y, Li XX, Jiang LX, Du M, Liu ZG, Cen ZR, et al (2015).<br /> 12. Hsu KH, Chi NH, Yu HY, et al (2011). Extracorporeal Procalcitonin levels in patients with positive blood culture,<br /> membranous oxygenation support for acute fulminant positive body fluid culture, sepsis, and severe sepsis: a cross-<br /> myocarditis: analysis of a single center's experience. Eur J sectional study. Infect Dis (Lond), 4:1-7.<br /> Cardiothorac Surg, 40(3):682-8.<br /> 13. Kim DY, Lee YS, Ahn S, Chun YH, Lim KS (2011). The<br /> Ngày nhận bài báo: 20/07/2019<br /> usefulness of procalcitonin and C-reactive protein as early<br /> diagnostic markers of bacteremia in cancer patients with febrile Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/07/2019<br /> neutropenia. Cancer Res Treat, 43(3):176-80. Ngày bài báo được đăng: 05/09/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 104 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1<br />