Viêm kết giác mạc dịch: Đặc điểm lâm sàng, kết quả nghiên cứu dịch tễ học phân tử

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013<br /> <br /> VIÊM KẾT-GIÁC MẠC DỊCH: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC PHÂN TỬ<br /> Nguyễn Thanh Hà*<br /> TểM TẮT<br /> Viêm kết-giác mạc (VKGM) dịch là bệnh nhiễm trùng bề mặt nhãn cầu, có khả năng lây lan rất<br /> mạnh. Ở Việt Nam, bệnh hay bùng nổ thành dịch. Nghiên cứu trên 52 bệnh nhân (BN) với 81 mắt bị<br /> VKGM dịch (48% ở độ tuổi 40 - 60 và 44% > 60 tuổi) cho thấy hình ảnh lâm sàng điển hình của<br /> VKGM dịch do virut Adeno: cảm giác cộm, chảy nước mắt, mi sưng nề, kết mạc cương tụ, phù nề,<br /> sưng hạch mang tai... BN bị cả 2 mắt chiếm 55,8%. Tổn thương gặp trong VKGM dịch: xuất huyết<br /> dưới kết mạc (29,63%), tổn thương giác mạc nông (37,04%), sưng hạch mang tai (7,41%), giả mạc<br /> (6,17%) và phản ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi (0,25%).<br /> Thử test miễn dịch màu với Adeno-check cho kết quả dương tính ở 13/21 BN (61,9%). RT-PCR<br /> tìm thấy virut Adeno ở 14/21 BN (66,67%). Giải mã chuỗi ADN phát hiện virut Adeno týp 8 ở 11 BN<br /> (78,6%), týp 3 ở 2 BN (14,3%) và týp 37 ở 1 BN (7,1%). Cũng như nhiều nước khác, virut Adeno týp<br /> 8, 3 và 37 gây VKGM dịch ở Việt Nam, trong đó týp 8 hay gặp nhất.<br /> * Từ khóa: Viêm kết mạc; Virut Adeno; Dịch tễ học phân tử; Test miễn dịch màu.<br /> <br /> Epidemic kerato-conjunctivitis: clinical<br /> characters, result of study of<br /> molecular epidemiology<br /> SUMMARY<br /> Epidemic kerato-conjunctivitis (EKC) is a highly contagious infection of ocular surface. In<br /> Vietnam, epidemic outbreaks are very common. Study on 52 patients with 81 eyes affected by EKC<br /> (48% of patients at age 40 - 60, 44% of patients > 60 years old) showed typical clinical features of<br /> EKC such as foreign body sensation, tearing, eyelid swelling, conjunctival redness and swelling, preauricular lymphadenopathy… Bilateral involvement was in 55.8% of patients. Common ocular lesions<br /> were sub-conjunctival haemorrhage (29.63%), corneal involvement in form of subepithelial infiltrate<br /> (37.04%), pre-auricular lymphadenopathy (7.41%), pseudomembranous formation (6.17%) and<br /> corneal endothelium-iridocyclitis (0.25%).<br /> Rapid immunochromatography test with Adeno-check kit was positive in 13 out of 21 patients<br /> (61.9%). RT-PCR detected adenovirus in 14 out of 21 patients (66.67%). Sequencing analysis of RTPCR products revealed adenovirus type 8 in 11 patients (78.6%), type 3 in 2 patients (14.3%) and<br /> type 37 in 1 patient (7.1%). Like other countries, adenovirus type 8, 3 and 37 caused EKC in Vietnam<br /> and among these, adenovirus type 8 was the most common.<br /> * Key words: Conjunctivitis; Adenovirus; Molecular epidemiology; Immunochromatography test.<br /> * Bệnh viện Hữu Nghị<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Hà (hant02@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 15/7/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/9/2013<br /> Ngày bài báo được đăng: 24/9/2013<br /> <br /> 133<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013<br /> ®Æt vÊn ®Ò<br /> Viêm kết-giác mạc dịch (epidemic<br /> kerato-conjunctivitis) là bệnh nhiễm trùng<br /> bề mặt nhãn cầu, có khả năng lây lan rất<br /> mạnh. Tác nhân gây bệnh là virut Adeno loại virut rất bền vững trong môi trường.<br /> Bệnh lây lan theo đường tiếp xúc<br /> “mắttay, taymắt” qua dịch tiết (nước<br /> mắt). Sự lây lan thường xảy ra ở những nơi<br /> tập trung đông người như trường học, bệnh<br /> viện. VKGM do virut Adeno có thể bùng nổ<br /> thành dịch, dịch có thể gặp khắp nơi trên<br /> thế giới. Ở Việt Nam, VKGM do virut Adeno<br /> là bệnh thường gặp và hầu như năm nào<br /> cũng phát triển thành dịch vào mùa hè nóng<br /> ẩm, còn gọi là dịch “đau mắt đỏ”.<br /> Chẩn đoán VKGM dịch thường dựa vào<br /> lâm sàng. Chẩn đoán phân biệt với những<br /> bệnh gây đỏ mắt khác như viêm màng bồ<br /> đào, viêm củng mạc, glôcôm góc đóng cơn<br /> cấp. Các test thử nhanh hiện sẵn có trên thị<br /> trường nhằm phát hiện kháng nguyên của<br /> virut Adeno kém nhạy cảm hơn và kém đặc<br /> hiệu hơn so với test phát hiện axít nucleic<br /> của virut Adeno. Chẩn đoán VKGM dịch<br /> bằng PCR là sự lựa chọn tốt nhất vì độ<br /> nhạy và đặc hiệu cao, cho kết quả nhanh<br /> [3]. Cho đến nay, VKGM dịch vẫn không có<br /> phương pháp điều trị hiệu quả, chủ yếu là<br /> ngăn ngừa lây lan. Tay và các vật dụng,<br /> dụng cụ khám bệnh là vật truyền chủ yếu<br /> của virut Adeno. Rửa tay, tiệt trùng bề mặt<br /> vật dụng, dụng cụ… là những biện pháp<br /> ngăn ngừa quan trọng nhất.<br /> Ở Việt Nam, VKGM dịch là bệnh rất hay<br /> gặp, nhưng chưa có báo cáo nào đề cập tới<br /> lâm sàng cũng như phân lập chủng loại<br /> virut Adeno. Nghiên cứu này nhằm: Tìm<br /> hiểu đặc điểm lâm sàng và kết quả phân<br /> <br /> tích dịch tễ học phân tử của VKGM dịch tại<br /> Bệnh viện Hữu Nghị, Hà Nội.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Những BN được chẩn đoán viêm kết<br /> mạc cấp, có hình ảnh lâm sàng giống<br /> VKGM dịch do virut Adeno trong những đợt<br /> dịch “đau mắt đỏ”.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: mô tả lâm sàng và<br /> nghiên cứu thực nghiệm.<br /> * Các bước nghiên cứu: khám sinh hiển<br /> vi đánh giá tổn thương ở kết mạc, giác mạc...<br /> Thử test miễn dịch màu (immunochromatography),<br /> sử dụng bộ Adeno-check kit (Santen, Nhật<br /> Bản) theo hướng dẫn của nhà sản xuất:<br /> dịch tiết kết mạc lấy từ cùng đồ dưới (không<br /> tra tê) hòa vào dịch pha sẵn (buffer<br /> solution), sau đó dùng pipette nhỏ 4 giọt<br /> vào ô mẫu và ô đối chứng dương tính. Đọc<br /> kết quả sau ~30 phút. Test được coi là<br /> dương tính nếu vạch đỏ hiện lên ở ô mẫu<br /> giống như ở ô đối chứng dương tính. Phần<br /> bệnh phẩm còn lại được gửi sang Trung<br /> tâm Nghiên cứu Virut Adeno, Sapporo,<br /> Nhật Bản để phân tích tìm virut Adeno bằng<br /> phản ứng real-time PCR (RT-PCR) tìm virut<br /> Adeno. Phân tích giải mã sản phẩm RTPCR để xác định týp virut Adeno.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> Trong những đợt dịch “đau mắt đỏ” bùng<br /> phát vào năm 2003 và 2004, tại Bệnh viện<br /> Hữu Nghị có 52 BN (81 mắt) được chẩn<br /> đoán viêm kết mạc cấp, với hình ảnh lâm<br /> sàng tương tự VKGM dịch do virut Adeno.<br /> 136<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013<br /> Trong đó, 21 BN được thử test miễn dịch<br /> màu (immunochromatography) với Adenocheck kit (Santen, Nhật Bản). Phần bệnh<br /> phẩm còn lại của 21 BN này được nghiên<br /> cứu dịch tễ học phân tử tại Trung tâm<br /> Nghiên cứu Virut Adeno (Sapporo, Nhật Bản).<br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> - Về giới: nhóm BN nghiên cứu bao gồm<br /> 40 BN nam (76,9%) và 12 BN nữ (23,1%).<br /> Sự chênh lệch giới không có ý nghĩa, vì đối<br /> tượng khám chữa bệnh tại Bệnh viện Hữu<br /> Nghị đa số là nam giới.<br /> - Về tuổi BN: < 40 tuổi: 4 BN (7,7%); 40 60 tuổi: 25 BN (48,1%); > 60 tuổi: 23 BN<br /> (44,2%). BN cao tuổi nhất 78, ít nhất 16<br /> tuổi. Thực tế, BN ở độ tuổi < 40 chiếm tỷ lệ<br /> rất thấp, vì đây là BN tự nguyện, không<br /> thuộc đối tượng khám chữa bệnh của Bệnh<br /> viện Hữu Nghị. Gần 1/2 số BN trong độ tuổi<br /> 40 - 60, đang công tác, làm việc tại các cơ<br /> quan trung ương và Hà Nội. BN > 60 tuổi<br /> (độ tuổi đã nghỉ hưu) cũng chiếm 44,2%.<br /> BN ở hai độ tuổi trên chiếm tỷ lệ cao, chứng<br /> tỏ sự lây nhiễm cao từ nhân viên trong<br /> cùng cơ quan hoặc từ các thành viên trong<br /> cùng gia đình. Có thể, việc tuyên truyền,<br /> giáo dục phòng ngừa dịch “đau mắt đỏ”<br /> trong gia đình, cơ quan và cộng đồng chưa<br /> được chú trọng đúng mức. Các biện pháp<br /> ngăn ngừa lây lan, khám cách ly tại cơ sở<br /> nhãn khoa cũng chưa được tuân thủ.<br /> 2. Đặc điểm lâm sàng.<br /> Đặc điểm lâm sàng của VKGM dịch điển<br /> hình là cảm giác cộm, cộm ngày càng tăng<br /> và thường nặng hơn ở 1 mắt. Mi sưng nề<br /> rõ rệt, chảy nước mắt, ngứa, sợ ánh sáng<br /> và giảm thị lực. Bệnh cũng có thể xảy ra ở<br /> mắt thứ 2 trong vòng 2 - 7 ngày, với biểu<br /> hiện tương tự như mắt đầu, nhưng nhẹ<br /> hơn. VKGM dịch có thể nhẹ đến rất nặng<br /> <br /> do bội nhiễm vi khuẩn với các triệu chứng<br /> mệt mỏi toàn thân, đau trong mắt. Đôi khi<br /> kèm theo sưng hạch mang tai. Khám sinh<br /> hiển vi thấy kết mạc xung huyết, phù nề,<br /> thậm chí phòi kẹt (chemosis), đôi khi tìm<br /> thấy giả mạc. Tổn thương giác mạc có thể<br /> xuất hiện từ ngày thứ 4 trở đi. Thoạt đầu chỉ<br /> là những chấm tổn thương nhỏ ở lớp biểu<br /> mô, có xu hướng to dần lên và lộ rõ hơn,<br /> khi giai đoạn cấp qua đi, tổn thương đúc<br /> nhập lại thành hình đồng tiền. Tổn thương<br /> hình đồng tiền này chứa những phức hợp<br /> miễn dịch nằm đọng dưới lớp biểu mô, ở<br /> 1/3 trước của nhu mô giác mạc. Những tổn<br /> thương lớn hình đồng tiền sẽ gây giảm thị<br /> lực đáng kể. Ở một số BN, VKGM dịch sau<br /> khi khỏi để lại tình trạng khô mắt rõ rệt, kéo<br /> dài [3].<br /> <br /> Ảnh 1: VKGM dịch do virut Adeno.<br /> Trong số 52 BN nghiên cứu, 29 BN<br /> (55,8%) có hình ảnh viêm kết mạc cấp ở cả<br /> 2 mắt. Theo Tabbara K tại Saudi Arabia,<br /> VKGM dịch ở cả 2 mắt vào thời điểm khám<br /> chỉ chiếm 5,2%. Như vậy, sự lây lan từ mắt<br /> này sang mắt kia ở nhóm BN của chúng tôi<br /> rất cao, có thể họ chưa biết biện pháp ngăn<br /> ngừa, thường hay đưa tay dụi từ mắt này<br /> sang mắt kia.<br /> <br /> 137<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013<br /> Bảng 1: Tổn thương hay gặp trong VKGM dịch Adeno.<br /> Tổn<br /> thương<br /> <br /> Xuất huyết<br /> dưới kết mạc<br /> <br /> Giả mạc<br /> <br /> Viêm giác mạc<br /> nông<br /> <br /> Viêm nội mômống mắt thể mi<br /> <br /> Sưng hạch<br /> mang tai<br /> <br /> Tổng<br /> số<br /> <br /> Số mắt<br /> <br /> 24<br /> <br /> 5<br /> <br /> 30<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6<br /> <br /> 81<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> 29,63%<br /> <br /> 6,17%<br /> <br /> 37,04%<br /> <br /> 0,25%<br /> <br /> 7,41%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Các tổn thương hay gặp trong VKGM dịch ở nhóm BN của chúng tôi: xuất huyết dưới<br /> kết mạc gặp ở 24 mắt (20 BN). Đặc biệt, viêm nội mô giác mạc kèm theo phản ứng viêm<br /> mống mắt thể mi - một tổn thương rất hiếm trong VKGM dịch cũng gặp ở 2 mắt (ở BN nam<br /> 42 và 62 tuổi) ở giai đoạn bệnh đã hoặc gần khỏi hẳn.<br /> <br /> Ảnh 2: Phản ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi (nếp gấp màng Descemet, tủa viêm).<br /> Tabbara K nghiên cứu tại Saudi Arabia,<br /> gồm 65 BN (33 nam, 32 nữ) với 75 mắt bị<br /> VKGM dịch, độ tuổi trung bình 28,0 ± 13,68<br /> (từ 2 - 63 tuổi): xuất huyết dưới kết mạc<br /> gặp 57,5%, giả mạc 45,2%, tổn thương giác<br /> mạc nông 41,1%, sưng hạch mang 79,5%;<br /> không gặp trường hợp nào viêm nội mômống mắt thể mi [6]. Như vậy, tổn thương<br /> xuất huyết dưới kết mạc, giả mạc, tổn<br /> thương giác mạc nông và sưng hạch mang<br /> tai trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ít<br /> hơn, có thể ở BN trẻ tuổi hơn, phản ứng<br /> viêm thường rầm rộ hơn, đặc biệt là sưng<br /> hạch mang tai hay gặp hơn ở BN trẻ.<br /> Phản ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi<br /> là tổn thương hiếm gặp trong VKGM dịch.<br /> Tsagkataki M báo cáo 2 trường hợp bị<br /> <br /> VKGM dịch có tổn thương viêm giác mạc<br /> hình đĩa không điển hình kèm theo tủa viêm<br /> sau giác mạc [7]. Nguyên nhân của viêm<br /> nội mô-mống mắt thể mi chưa được biết rõ<br /> ràng, có thể do nhiễm trùng virut Adeno cấp<br /> hoặc do phản ứng quá mẫn của nội mômống mắt thể mi đối với kháng nguyên virut<br /> Adeno.<br /> 3. Kết quả thử test miễn dịch màu.<br /> Kết quả thử test miễn dịch màu<br /> (immunochromatography) ở 21 BN (61,9%)<br /> cho thấy 13 BN dương tính với bộ thử<br /> Adeno-check. Loại test thử khác cũng nhằm<br /> mục đích phát hiện nhanh kháng nguyên<br /> virut Adeno là Rapid Pathogen Screening<br /> (Sarasota, Florida, Mỹ) có độ nhạy 9 - 88%<br /> [3]. Nói chung, các test thử hiện sẵn có trên<br /> 137<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013<br /> thị trường để phát hiện nhanh kháng<br /> nguyên virut Adeno kém nhạy cảm và kém<br /> đặc hiệu hơn test phát hiện axít nucleic.<br /> Mặc dù chẩn đoán VKGM dịch chủ yếu dựa<br /> vào lâm sàng, nhưng xét nghiệm labo<br /> khẳng định chẩn đoán có ý nghĩa dịch tễ,<br /> giúp các bác sỹ nhanh chóng triển khai các<br /> biện pháp vệ sinh ngăn ngừa bệnh lây lan.<br /> 4. Kết quả dịch tễ học phân tử.<br /> Về dịch tễ, VKGM dịch không có mối liên<br /> quan tới giới tính, chủng tộc, tầng lớp xã<br /> hội hay tình trạng dinh dưỡng. Bệnh VKGM<br /> dịch chiếm từ 6 - 60% các loại viêm kết mạc<br /> nhiễm trùng, chiếm 8% BN đến cấp cứu tại<br /> phòng khám mắt [4, 5]. VKGM dịch là bệnh<br /> do virut hay gặp nhất ở mắt, gây tổn hại lớn<br /> về kinh tế vì BN buộc phải nghỉ việc khi mắc<br /> bệnh.<br /> Virut Adeno là loại virut chuỗi xoắn kép<br /> AND, có kích thước từ 80 - 110 nm. Nhóm<br /> virut Adeno có hơn 130 týp huyết thanh<br /> khác nhau, gây rất nhiều bệnh không chỉ tại<br /> mắt, mà còn nhiễm trùng đường hô hấp,<br /> tiêu hóa. Mỗi loại týp huyết thanh của virut<br /> Adeno gây ra một loại bệnh đặc trưng, ví dụ<br /> như VKGM dịch thường gây ra do týp huyết<br /> thanh 8, 13 và 37; sốt viêm họng-viêm kết<br /> mạc do týp 3, 7 và 14 (hiếm gặp). Nhiễm<br /> trùng đường hô hấp như viêm phổi, viêm<br /> amidan và viêm họng gây ra do týp 1,5, 7,<br /> 14 và 21, trong khi đó virut Adeno týp 1, 2,<br /> 5, 31, 40 và 41 gây viêm đường tiêu hóa…<br /> [3].<br /> Kết quả nhân bản chuỗi ADN của virut<br /> Adeno bằng phương pháp RT-PCR tìm<br /> thấy virut Adeno ở 14 BN (66,67%) (13 BN<br /> dương tính và 1 BN âm tính với test miễn<br /> dịch màu Adeno-check). Giải mã chuỗi ADN<br /> ở 14 BN này tìm thấy virut Adeno týp 8<br /> (HAdV-8) ở 11 BN (78,6%), virut Adeno týp<br /> 3 (HAdV-3) ở 2 BN (14,3%) và virut Adeno<br /> <br /> týp 37 (HAdV-37) ở 1 BN (7,1%). So sánh<br /> chuỗi ADN của virut Adeno týp 8 tìm được<br /> ở 11 BN cho thấy HAdV-8 còn nguyên bản<br /> (prototype) chỉ gặp ở 1 BN (9,1%) và HAdV8 biến dạng (variant) gặp ở 10 BN còn lại<br /> (90,9%) [2].<br /> Kết quả phân tích dịch tễ học phân tử<br /> trong nghiên cứu của Tabbara K tại Saudi<br /> Arabia cho thấy virut Adeno týp 8 chiếm<br /> 67,1%; týp 3: 11%; týp 37: 8,2%; týp 4:<br /> 6,8%; týp 19: 2,7%; týp 22: 2,7% và týp 14:<br /> 1,4% [6]. Một nghiên cứu khác ở các nước<br /> Bắc Á là Nhật Bản, Đài Loan và Hàn Quốc<br /> cho thấy phần lớn VKGM dịch (70%) gây ra<br /> bởi virut Adeno týp 8, 19 và 37 [1]. Như<br /> vậy, cũng giống như nhiều nước khác, ở<br /> Việt Nam, VKGM dịch chủ yếu gây ra bởi<br /> virut Adeno týp 8 và týp 37, ít hơn týp 3.<br /> 5. Mối liên quan giữa týp virut Adeno<br /> và đặc điểm lâm sàng.<br /> Vì số lượng BN và mẫu bệnh phẩm gửi<br /> sang Trung tâm Nghiên cứu Virut Adeno<br /> (Sapporo, Nhật Bản) rất hạn chế nên không<br /> phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm<br /> sàng (tổn thương giác mạc, xuất huyết kết<br /> mạc, giả mạc, sưng hạch mang tai, viêm<br /> nội mô-mống mắt thể mi) với từng týp Virut<br /> Adeno phân lập được. Theo nghiên cứu<br /> của Tabbara K, tổn thương giác mạc nông<br /> gặp nhiều nhất ở virut Adeno týp 8<br /> (48,98%); giả mạc hay gặp nhất ở týp 37<br /> (83,33%); xuất huyết dưới kết mạc hay gặp<br /> nhất ở týp 8 (65%) và sưng hạch mang tai ít<br /> gặp nhất ở týp 4 (20%) [6].<br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu trên 52 BN với 81 mắt bị<br /> VKGM dịch (48% ở độ tuổi 40 - 60 và 44%<br /> > 60 tuổi) cho thấy hình ảnh lâm sàng điển<br /> hình của viêm kết mạc do virut Adeno: cảm<br /> giác cộm, mi sưng nề, chảy nước mắt, sợ<br /> <br /> 138<br /> <br />