Viêm phổi mắc phải cộng đồng - ThS.BS. Ngô Thanh Bình

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG<br /> Chẩn ñoán – Xác ñịnh yếu tố nguy cơ – Đánh giá mức ñộ nặng<br /> COMMUNITY-ACQURIED PNEUMONIA<br /> Diagnosis – Identify of risk factors – Assessment of Severity<br /> ThS.BS. Ngô Thanh Bình – Bộ môn Lao và Bệnh Phổi – Đại Học Y Dược TP. HCM<br /> ĐTCQ: (08) 8536139<br /> ĐTDĐ: 0908955945<br /> Trong phần tổng quan này, chúng tôi tập trung ñề cập ñến chẩn ñoán, xác ñịnh các yếu tố nguy cơ và<br /> ñánh giá mức ñộ nặng các trường hợp viêm phổi mắc phải cộng ñồng (VPMPCĐ) theo tiêu chuẩn của Fine<br /> và PORT (Pneumonia Outcomes Research Team). Từ ñó, có những chỉ ñịnh cụ thể nhằm ñưa ra quyết ñịnh<br /> chính xác cho những trường hợp viêm phổi mắc phải cộng ñồng (VPMPCĐ) có cần nhập viện ñiều trị cũng<br /> như những trường hợp cần nhập khoa săn sóc ñặc biệt hay không.<br /> 1. CHẨN ĐOÁN VPMPCĐ<br /> 1. 1. Triệu chứng lâm sàng<br /> 1.1.1. Triệu chứng toàn thân<br /> Bệnh khởi phát ñột ngột hoặc từ từ.<br /> + Sốt cao hoặc rét run hoặc chỉ ớn lạnh.<br /> + Môi khô, lưỡi dơ, mệt mỏi, chán ăn, nhức ñầu, sụt cân,<br /> + Đau cơ, ñau họng, buồn nôn hoặc tiêu chảy.<br /> + Ở giai ñoạn bệnh nặng có thể có rối loạn ý thức.<br /> 1.1.2. Triệu chứng cơ năng<br /> + Ho khan hoặc khạc ñàm hôi (mủ hoặc vướng máu).<br /> + Đau ngực kiểu màng phổi.<br /> + Khó thở: có hoặc không tuỳ mức ñộ nặng của bệnh<br /> 1.1.3. Triệu chứng thực thể<br /> + Hội chứng ñông ñặc: có thể có hoặc không tùy giai ñoạn bệnh.<br /> + Nghe ñược ran bệnh lý (ran nổ, ran ẩm, ran ngáy…) vùng tổn thương (có thể có hoặc không)<br /> Nói chung, bệnh nhân VPMPCĐ có tương ñối ñầy ñủ các triệu chứng hô hấp như ho, khạc ñàm và<br /> khó thở, kèm sốt và các triệu chứng khác. Ho là biểu hiện thường gặp nhất lên ñến 80% trường hợp, nhưng<br /> lại ít gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh ñi kèm nặng, hoặc sống trong nhà dưỡng lão. Bệnh nhân lớn tuổi<br /> thường ít có biểu hiện triệu chứng hô hấp hơn so với người trẻ. Sự thiếu vắng triệu chứng hô hấp quan trọng<br /> và một tình trạng không sốt (afebril status) là những yếu tố tiên lượng tử vong cao, ñiều này có thể ñược lý<br /> giải là do ñáp ứng miễn dịch suy yếu. Đôi khi sự thiếu vắng các triệu chứng hô hấp giúp tăng cao sự chú ý<br /> ñến tình trạng bệnh. Đau ngực kiểu màng phổi cũng thường gặp ở bệnh nhân VPMPCĐ, và sự thiếu vắng<br /> triệu chứng này ñược xem như là một tiên lượng xấu. Ở bệnh nhân lớn tuổi, biểu hiện viêm phổi có thể là<br /> các triệu chứng khác không phải hô hấp như lo lắng, suy kiệt, suy nhược, ñang mắc bệnh nặng ñi kèm (như<br /> suy tim sung huyết).<br /> Những triệu chứng thực thể của viêm phổi bao gồm thở nhanh, nghe có ran bệnh lý, các dấu hiệu của<br /> hội chứng ñông ñặc (gõ ñục, âm thở phế quản, và tiếng be be (egophony)). Bệnh nhân cũng nên ñược thăm<br /> khám nhằm phát hiện dấu hiệu của tràn dịch màng phổi. Ngoài ra, các dấu hiệu ngoài phổi biểu hiện tại các<br /> cơ quan bị nhiễm trùng do vi trùng gieo rắc theo ñường máu ñến (như viêm khớp, viêm nội tâm mạc, viêm<br /> màng ngoài não). Phát hiện các dấu hiệu nghi ngờ do nhiễm vi trùng không ñiển hình (chẳng hạn, M.<br /> pneumoniae hoặc C. pneumoniae) như viêm màng nhĩ bóng nước, ñỏ da, viêm màng ngoài tim, viêm gan,<br /> thiếu máu tán huyết, và viêm não màng não. Một trong những phần quan trọng nhất trong khám lâm sàng ở<br /> những bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi là ño tần số thở. Ở người lớn tuổi, tần số thở tăng là dấu hiệu ñầu tiên<br /> của viêm phổi, kế ñến là các triệu chứng lâm sàng khác xảy ra 1 ñến 2 ngày sau. Mặc dù dấu hiệu này không<br /> ñặc hiệu, nó không xuất hiện ở bệnh nhân không nhiễm trùng ñường hô hấp, nhưng nó là một chỉ ñịnh rất<br /> nhạy ở những trường hợp nhiễm trùng ñường hô hấp. Thở nhanh là biểu hiện thường gặp nhất ở bệnh nhân<br /> lớn tuổi bị viêm phổi (chiếm hơn 60% trường hợp), và thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi hơn bệnh nhân trẻ<br /> bị viêm phổi. Đo tần số thở không chỉ có giá trị trong chẩn ñoán mà còn có ý nghĩa về mặt tiên lượng. Trong<br /> ñánh giá bệnh nhân VPMPCĐ, tần số thở tăng trên 30 lần/phút là một trong vài yếu tố liên quan ñến tăng<br /> nguy cơ tử vong.<br /> Bảng 1: Đặc ñiểm lâm sàng của VPMPCĐ<br /> Dấu hiệu<br /> Ý nghĩa<br /> Sốt, rét run<br /> Có thể không xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy<br /> giảm miễn dịch (bao gồm bệnh nhân ñang ñiều trị corticoid)<br /> <br /> 193<br /> <br /> Khó thở<br /> Suy kiệt<br /> Ho và khạc ñàm mủ<br /> <br /> Hiện diện trong 70% trường hợp<br /> Thường gặp bệnh nhân lớn tuổi<br /> Ho xảy ra trong 80% và khạc ñàm mủ chiếm 50% trường hợp.<br /> Biểu hiện của ñàm luôn luôn không thể giúp phân biệt nhiễm<br /> vi trùng với nhiễm trùng không do vi trùng.<br /> Thời gian biểu hiện triệu Có khuynh hướng kéo dài hơn ở bệnh nhân lớn tuổi<br /> chứng<br /> Không có các triệu chứng về Liên quan ñến gia tăng tỉ lệ tử vong, ñặc biệt là không có triệu<br /> hô hấp<br /> chứng ñau ngực kiểu màng phổi<br /> Bệnh tim phổi, có ñiều trị Nhiều khả năng bị nhiễm phế cầu kháng thuốc và vi trùng<br /> kháng sinh gần ñây, > 65 tuổi gram âm ñường ruột<br /> Tri giác kém, nuốt kém<br /> Những yếu tố hít sặc, cần ñược xem xét ở những bệnh nhân<br /> viêm phổi tái phát nhiều lần<br /> Tần số thở<br /> Trên 30 lần/phút làm gia tăng nguy cơ tử vong<br /> Am thở phế quản hoặc tiếng Gợi ý ñông ñặc phổi<br /> be be (egophony)<br /> Hội chứng 3 giảm<br /> Tràn dịch màng phổi kèm theo<br /> Đỏ da<br /> S. aureus, P. aeruginosa, M. tuberculosis, nấm, Aspergillus,<br /> Varicella-zoster virus, herpes simplex virus, M. pneumoniae<br /> Tăng chức năng gan<br /> S. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa, M. tuberculosis,<br /> Legionella, H. influenzae, C. immitis, Aspergillus, Varicellazoster virus, herpes simplex virus, C. burnetii, M. pneumoniae,<br /> C. psittaci<br /> 1.2. Triệu chứng cận lâm sàng:<br /> Khoảng 50% trường hợp VPMPCĐ chưa xác ñịnh ñược nguyên nhân gây bệnh, mặc dù ñã làm<br /> tương ñối ñầy ñủ các xét nghiệm chẩn ñoán. Không có xét nghiệm ñơn lẻ nào có thể xác ñịnh tất cả các tác<br /> nhân gây bệnh và mỗi xét nghiệm có những hạn chế riêng. Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi, ngoại<br /> trừ một vài trường hợp ngoại lệ, ít có giúp bác sĩ lâm sàng hướng ñến tác nhân gây bệnh ñặc hiệu. Vì ñàm<br /> thường bị tạp nhiễm vi trùng vùng hầu họng nên ñể xác ñịnh chắc chắn tác nhân gây bệnh cần phải cấy các<br /> mẫu thử từ vị trí vô trùng hoàn toàn như máu hoặc dịch màng phổi. Những dấu hiệu lâm sàng và X-quang<br /> phổi không ñặc hiệu kèm với những hạn chế của các xét nghiệm chẩn ñoán dẫn ñến thường phải bắt ñầu ñiều<br /> trị theo kinh nghiệm.<br /> 1.2.1. X-quang phổi: là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng ñầu trong các bệnh lý viêm phổi. Hình<br /> ảnh tổn thương trên X-quang phổi của VPMPCĐ, ñược chia làm 4 dạng:<br /> (1) Hình ảnh tổn thương phế nang: hình mờ tương ñối ñồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi<br /> và có hình ảnh ñường hơi phế quản ở bên trong (hình ảnh viêm phổi thùy ñiển hình). Các trường<br /> hợp ít ñiển hình hơn cho thấy các hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy hoặc có thể<br /> kèm theo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản do dịch tiết.<br /> (2) Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm ñốm không ñồng nhất, những ñám mờ này có<br /> thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ ñậm hơn.<br /> (3) Hình ảnh tổn thương mô kẻ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp cả hai phổi, ñôi khi tiến<br /> triển thành những hình mờ lốm ñốm thường xuất hiện ở thùy dưới.<br /> (4) Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với ñường kính lớn hơn 1 cm trên phim x-quang<br /> phổi, cần phân biệt với u lao hoặc viêm phổi do nấm.<br /> Trong một số trường hợp hình ảnh X-quang phổi kết hợp với lâm sàng và yếu tố dịch tễ học có thể<br /> giúp ñịnh hướng cho ñiều trị trong thời gian chờ ñợi kết quả vi trùng học.<br /> Mặc dù có nhiều dạng tổn thương trên X-quang phổi có thể gặp trong viêm phổi, nhưng cũng có<br /> nhiều trường hợp không phát hiện tổn thương trên X-quang phổi, lúc ñó, nếu bệnh nhân có những triệu<br /> chứng lâm sàng và dấu hiệu thực thể khu trú gợi ý thích hợp thì vẫn có thể nghĩ ñến viêm phổi. Trong trường<br /> hợp không phát hiện tổn thương trên X-quang phổi lần ñầu tiên thì có thể tiến hành chụp X-quang phổi lần<br /> thứ hai sau 24 – 48 giờ.<br /> Mặc dù những dấu hiệu trên X-quang phổi không thể dùng ñể tiên ñoán tác nhân gây bệnh, nhưng có<br /> một số dạng tổn thương liên quan ñến tác nhân gây bệnh ñặc hiệu.<br /> Hình ảnh ñông ñặc khu trú có thể thấy trong viêm phổi hít (ñặc biệt là các thùy, phân thùy dưới) do<br /> nhiễm pneumococci, Klebsiella, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, M. pneumoniae, hoặc C.<br /> pneumoniae. Hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ có thấy trong viêm phổi do siêu vi, M. pneumoniae, C.<br /> <br /> 194<br /> <br /> pneumoniae, Chlamydia psittaci, và Pneumocystis jiroveci. Phì ñại hạch trung thất rốn phổi kèm tổn thương<br /> mô kẽ có thể gặp trong viêm phổi do Bacillus anthracis, Francisella tularensis, và Chlamydia psittaci,<br /> ngượi lại phì ñại hạch có thể gặp trong lao phổi, viêm phổi do nấm, và viêm phổi do vi trùng.<br /> Hình ảnh hang có thể gặp trong áp xe phổi do hít sặc hoặc do nhiễm S. aureus, vi trùng gram âm<br /> hiếu khí (bao gồm P.aeruginosa), M. tuberculosis, nấm, Nocardia, và Actinomyces.<br /> Tràn dịch màng phổi có gặp trong viêm phổi, thường là tràn dịch màng phổi một bên. Cần phân biệt<br /> tràn mủ màng phổi với tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi. Nếu xuất hiện tràn dịch màng phổi hai bên, có<br /> thể ñược xem như là một yếu tố tiên lượng tử vong trong thời gian ngắn của viêm phổi.<br /> Viêm phổi do phế cầu thường có biến chứng tràn dịch màng phổi (chiếm 36 – 57% trường hợp),<br /> nhưng những tác nhân khác cũng gây tràn dịch màng phổi là H. influenzae, M. pneumoniae, Legionella, và<br /> M. tuberculosis.<br /> 1.2.2. Soi nhuộm gram ñàm:<br /> a. Mẫu ñàm có thể chứa các vi trùng thường trú vùng hầu họng của ñường hô hấp trên. Một mẫu ñàm chuẩn<br /> ñể thực hiện nhuộm gram (là mẫu ñàm ñó phải chứa > 25 bạch cầu ña nhân và < 5 – 10 tế bào thượng bì<br /> vẩy/mm3) sẽ cho chẩn ñoán với ñộ nhạy từ 60 – 85%, và có giá trị trong ñánh giá ban ñầu ñối với bệnh nhân<br /> VPMPCĐ. Điều này vẫn còn chưa chắc chắn.<br /> i.<br /> Sự hiện diện duy nhất một loại hình thái vi trùng trên nhuộm gram thì gợi ý ñến tác nhân<br /> gây bệnh. Tuy nhiên, ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu của nhuộm gram trong tiên ñoán tác nhân phế<br /> cầu qua cấy ñàm ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ñồng có thay ñổi lớn trong vài<br /> nghiên cứu. Do ñó, hiệu quả của nhuộm gram ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ñồng<br /> chưa chắc chắn.<br /> ii.<br /> Một nhuộm Gram ñàm ñủ có thể thất bại trong việc ñánh giá các tác nhân ghi ngờ gây bệnh<br /> như Staphylococci và vi trùng Gram âm nếu bệnh nhân ñã dùng kháng sinh vài ít nhất vài<br /> ngày trước ñó. Những tác nhân gây bệnh như M. pneumoniae, C. pneumoniae và siêu vi gây<br /> bệnh hô hấp không ñược phát hiện qua soi nhuộm gram ñàm.<br /> b. Một số tác nhân gây bệnh khác không thể phát hiện qua nhuộm gram như:<br /> i.<br /> Mycobacterium spp. (acid fast stain)<br /> ii.<br /> Nấm (nhuộm bạc Methenamin)<br /> iii.<br /> Pneumocystis jiroveci (Nhuộm bạc or kháng thể huỳnh quang trực tiếp)<br /> iv.<br /> Legionella spp. (Kháng thể huỳnh quang trực tiếp)<br /> 1.2.3. Cấy ñàm tìm vi trùng thường qui: Cấy ñàm có thể xác ñịnh tác nhân gây bệnh nhưng ñộ nhạy và ñộ<br /> ñặc hiệu kém. Nếu vi trùng mọc trong môi trường cấy tương ứng với vi trùng qua nhuộm gram thì có thể kết<br /> luận tác nhân gây viêm phổi. Phát hiện những tác nhân gây bệnh không phải là những vi trùng thường trú<br /> vùng hầu họng thì rất có ý nghĩa trong xác ñịnh chẩn ñoán. Cấy ñàm và kết quả kháng sinh ñồ có thể không<br /> ñánh giá bất cứ vi trùng nào hoặc có thể ñánh giá vi trùng ñề kháng thuốc ở bệnh nhân ñang dùng kháng sinh<br /> tại thời ñiểm ñó. Đàm nên ñược cấy ñối với Mycobacteria, Legionella, và nấm chỉ khi biểu hiện lâm sàng<br /> thích hợp (bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ñi kèm)<br /> 1.2.4. Cấy máu: không chỉ ñịnh ñối với bệnh nhân VPMPCĐ ngoại trú. Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị nhiễm<br /> trùng huyết nên cho bệnh nhân nhập viện.<br /> 1.2.5. Số lượng bạch cầu: ít có khả năng thay ñổi ñiều trị và không cần ñạt ñược một cách thường qui ở<br /> người khỏe mạnh. Số lượng bạch cầu tăng không bao giờ ñược dùng xác ñịnh chẩn ñoán, và khi bạch cầu ><br /> 15.000/mm3 gợi ý nhiều hơn ñến nhiễm trùng. Số lượng bạch cầu thấp có thể là do bệnh lý cơ bản, hoặc do<br /> các cytokin hoặc các hóa chất trung gian khác tác ñộng ức chế lên sự sinh sản của tế bào gốc tại tủy xương.<br /> Số lượng bạch cầu rất thấp có thể là yếu tố tiên lượng rất xấu. Giảm bạch cầu có thể gây ra do thuốc ức chế<br /> miễn dịch, nhiễm HIV, hoặc suy dinh dưỡng.<br /> 1.2.6. Thiếu máu: có thể là một biểu hiện của bệnh lý cơ bản hoặc là hậu quả của một trong vài bệnh nhiễm<br /> trùng hoặc thuốc kháng sinh gây phản ứng tán huyết. Các Agglutinin lạnh (Cold agglutinins) có thể gặp<br /> trong trường hợp nhiễm Mycoplasma, cũng như Legionella, adenovirus, influenza virus, và các tình trạng<br /> nhiễm trùng và không nhiễm trùng khác.<br /> 1.2.7. Sinh hóa máu: Hạ natri máu và tăng chức năng gan, trước ñây ñược xem xét như là một chỉ ñịnh của<br /> viêm phổi do tác nhân không ñiển hình, ñặc biệt là nhiễm Legionella pneumophila. Ngày nay, những ñặc<br /> ñiểm như vậy thường gặp trong viêm phổi gây ra do nhiều tác nhân gây bệnh. Hạ natri máu có thể gây ra do<br /> sự khử nước hoặc do hội chứng hormone kháng bài niệu không thích hợp (the syndrome of inappropriate<br /> antidiuretic hormone, SIADH). Ngược lại, tăng natri máu (tăng tỉ lệ ure máu/creatinine máu), và bicarbonate<br /> tăng có thể ñược tìm thấy ở bệnh nhân VPMPCĐ và cô ñặc máu.<br /> 1.2.8. Xét nghiệm huyết thanh học: ñối với những tác nhân ñặc biệt thì không có ích trong ñánh giá ban<br /> ñầu những bệnh nhân VPMPCĐ và không nên thực hiện một cách thường qui.<br /> <br /> 195<br /> <br /> 1.2.9. Đo kháng nguyên Legionella trong nước tiểu: phát hiện kháng nguyên serotype nhóm 1 của L.<br /> pneumophila và hữu ích vì kết quả nhanh dễ làm, sẵn có, và có ñộ nhạy từ 80 – 90% và ñộ ñặc hiệu là 99%.<br /> Vì L. pneumophila gây ra 70 – 90% các trường hợp bệnh Legionnaires. Xét nghiệm này rất hữu ích trong<br /> chẩn ñoán các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm L. pneumophila.<br /> 1.2.10. CT scan ngực: ñặc biệt ñược chỉ ñịnh ñối với những trường hợp không phát hiện tổn thương trên Xquang phổi nhưng lâm sàng gợi ý nhiều ñến viêm phổi. CT scan lồng ngực giúp phát hiện các tổn thương<br /> thâm nhiễm mới khu trú mà không thể phát hiện trên X-quang phổi thẳng và nghiêng. CT Scan lồng ngực<br /> còn giúp ích xác ñịnh vị trí tổn thương ñể tiến hành thực hiện các thủ thuật chẩn ñoán như chọc dò màng<br /> phổi, chọc hút-sinh thiết xuyên thành ngực, các thủ thuật qua nội soi phế quản (như rửa phế quản phế nang,<br /> chọc hút-sinh thiết xuyên thành phế quản, …)…<br /> 1.2.11. Chọc dò khoang màng phổi: nên ñược thực hiện ở những bệnh nhân có tràn dịch màng phổi ñi<br /> kèm. Lấy dịch màng phổi làm xét nghiệm sinh hóa (ñạm, Lactate dehydrogenase-LDH), ñếm tế bào và hình<br /> dạng tế bào, soi nhuộm gram và cấy tìm vi trùng gây bệnh. Cần thiết ño pH dịch màng phổi vì cũng giúp ích<br /> trong chẩn ñoán và ñiều trị.<br /> 1.2.12. Soi phế quản: kết hợp rửa phế quản phế nang những vùng phổi bị tổn thương, ñặc biệt là những<br /> trường hợp nhiễm trùng phổi có tắc nghẽn khu trú. Thu hồi dịch rửa làm xét nghiệm soi nhuộm gram và cấy<br /> tìm vi trùng; soi AFB và cấy tìm vi trùng lao; và soi tìm nấm. Tuy nhiên kỹ thuật này cũng gây tạp nhiễm<br /> bởi ñường ñi của ống soi. Ngoài ra, qua soi phế quản có thể thực hiện một số thủ thuật khác như chọc hút<br /> sinh thiết bằng kim xuyên thành khí quản, phế quản; sinh thiết chải niêm mạc phế quản…, ñể lấy mẫu thử<br /> xác ñịnh nguyên nhân gây bệnh.<br /> 1.2.13. Chọc hút sinh thiết bằng kim xuyên thàng ngực, sinh thiết phổi qua nội soi lồng ngực ñể chẩn<br /> ñoán, mở lồng ngực thám sát: rất hiếm khi có chỉ ñịnh, trừ những trường hợp rất khó khăn trong chẩn<br /> ñoán.<br /> 2. XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VPMPCĐ THEO TIÊU CHUẨN CỦA FINE VÀ<br /> PORT:<br /> Cách tính ñiểm theo tiêu chuẩn của Fine và PORT là dựa trên các ñặc ñiểm về dịch tễ học, lâm sàng<br /> và cận lâm sàng. Từ ñó, tính ñiểm cụ thể cho từng bệnh nhân VPMPCĐ. Kế tiếp là phân nhóm nguy cơ cho<br /> từng bệnh nhân dựa trên tổng số ñiểm. Có tổng cộng 3 mức ñộ nguy cơ (thấp, trung bình và cao) và 5 nhóm<br /> nguy cơ (nhóm I, II, III, IV, và V). Tùy theo từng mức ñộ và phân nhóm nguy cơ mà bệnh nhân ñược quyết<br /> ñịnh nhập viện ñiều trị hoặc ñiều trị ngoại trú. Đồng thời qua từng phân nhóm cụ thể có thể tiên ñoán tỉ lệ tử<br /> vong trong 30 ngày ñầu tiên.<br /> 2.1. Các bước xác ñịnh phân nhóm nguy cơ: gồm 2 bước:<br /> Bước 1: Bệnh nhân thuộc nguy cơ thấp (nhóm I) dựa trên bệnh sử và khám lâm sàng và không ở nhà dưỡng<br /> lão là bệnh nhân ≤ 50 tuổi và không mắc bệnh ñi kèm hoặc không có các dấu hiệu thực thể ñược liệt kê trong<br /> bước 2.<br /> Bước 2: Tính ñiểm nguy cơ nhóm II ñến nhóm V<br /> Bảng 2: Cách tính ñiểm nguy cơ nhóm II ñến nhóm V<br /> Đặc ñiểm bệnh nhân<br /> Điểm<br /> Điểm của<br /> quy ñịnh<br /> bệnh nhân<br /> Các yếu tố cơ ñịa<br /> Tuổi (số năm)<br /> Nam<br /> Số tuổi<br /> Nữ<br /> Số tuổi – 10<br /> Sống trong nhà dưỡng lão<br /> +10<br /> Đang mắc bệnh ñi kèm<br /> Bệnh lý ác tính<br /> +30<br /> Bệnh gan<br /> +20<br /> Suy tim sung huyết<br /> +10<br /> Bệnh mạch máu não<br /> +10<br /> Bệnh thận<br /> +10<br /> Dấu hiệu lâm sàng lúc khám ñầu tiên<br /> Trạng thái tâm thần thay ñổi<br /> +20<br /> Nhịp thở ≥ 30 lần/phút<br /> +20<br /> Huyết áp tâm trương < 90 mm Hg<br /> +20<br /> Thân nhiệt 30 lần/phút; huyết áp tâm thu < 90 mm Hg; huyết áp tâm trương < 60 mm Hg; tổn thương viêm<br /> phổi ở nhiều thùy; lo lắng, bứt rứt; Ure máu > 19,6 mg/dL; PaO2 < 60 mm Hg; PaCO2 > 50 mm Hg; toan<br /> chuyển hóa hoặc toan hô hấp; dấu hiệu nhiễm trùng hệ thống.<br /> Theo Hội lồng ngực Anh (BTS) cho rằng chỉ cần bệnh nhân viêm phổi có tối thiểu 2 trong số 4 tiêu<br /> chuẩn sau là nguy cơ tử vong tăng gấp 9 – 12 lần:<br /> (1) Tần số thở > 30 lần/phút<br /> (2) Huyết áp tâm trương < 60 mm Hg<br /> (3) Ure máu > 19,6 mg/dL<br /> (4) Lo lắng, bứt rứt<br /> Theo nhóm nghiên cứu kết quả viêm phổi (PORT) ñã ñưa ra qui luật tiên ñoán tử vong ñể phân<br /> nhóm cho tất cả bệnh nhân viêm phổi vào một trong 5 nhóm sau theo thứ tự từ nhóm I ñến nhóm V, mỗi<br /> nhóm có nguy cơ tử vong khác nhau. Tính ñiểm nguy cơ tử vong ñể hướng dẫn ñưa ra quyết ñịnh nhập viện<br /> cho mỗi bệnh nhân.<br /> Theo hướng dẫn của Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA), bệnh nhân viêm phổi mắc phải<br /> cộng ñồng ñược ñề nghị nhập viện khi có các tiêu chuẩn của Fine và PORT (bảng 3).<br /> <br /> 197<br /> <br />