Vô tinh bế tắc do lao: Chẩn đoán và xử trí hiếm muộn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> VÔ TINH BẾ TẮC DO LAO: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HIẾM MUỘN<br /> Nguyễn Thành Như*, Dương Quang Trí**, Trần Văn Sáng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Lao mào tinh – tinh hoàn là một nguyên nhân hiếm gặp gây ra hiếm muộn nam do làm tắc<br /> đường dẫn tinh. Mục tiêu: khảo sát các biện pháp chẩn đoán và xử trí hiếm muộn nam do lao.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân điều trị vô tinh do bế tắc tại bệnh viện<br /> Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm 2004. Tiền cứu, mô tả cắt dọc, theo phương thức can<br /> thiệp lâm sàng.<br /> Kết quả: 7 trường hợp vô tinh bế tắc do lao. 6/7 trường hợp có tiền sử lao phổi. Tất cả đều sinh tinh<br /> bình thường, đường dẫn tinh tắc nhiều chỗ: mào tinh và toàn bộ ống dẫn tinh. Xử trí hiếm muộn bằng thụ<br /> tinh trong ống nghiệm với tinh trùng được trích từ mào tinh hay tinh hoàn.<br /> Bàn luận: Chẩn đoán vô tinh bế tắc do lao dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng; phẫu thuật thám sát bìu có<br /> thể không cần thiết. Điều trị hiếm muộn do lao chỉ bằng thụ tinh trong ống nghiệm.<br /> Kết luận: Chẩn đoán vô tinh bế tắc do lao dựa trên lâm sàng. Bệnh nhân có thể có con sinh học bằng<br /> thụ tinh trong ống nghiệm.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TUBERCULAR OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA: DIAGNOSIS AND INFERTILITY TREATMENT.<br /> Nguyen Thanh Nhu, Duong Quang Tri, Tran Van Sang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 310 - 313<br /> Introduction: Testicular and epididymal tuberculosis is a rare cause of obstructive male infertility.<br /> Objective: evaluation of diagnosis and treatment of tubercular infertility.<br /> Patients and methods: Obstructive azoospermic patients at Binh Dan hospital from October 2000 to<br /> November 2004. Clinical prospective longitudinal analysis.<br /> Results: 7 cases of tubercular obstructive azoospermia. 6/7 had pulmonary tuberculosis.<br /> Spermatogenesis were normal, spermatic tract had more than two obstructive sites: epididymis and the whole<br /> vas. Infertility treatment was invitro fertilization with epididymal or testicular sperm retrieval.<br /> Discussions: Diagnosis of tubercular obstructive azoospermia was based on history and physical<br /> examination; scrotal exploration might not be necessary. Infertility treatment was only invitro fertilization.<br /> Conclusions: Diagnosis of tubercular obstructive azoospermia was based on clinical signs. The patients<br /> could be biological fathers by invitro fertilization.<br /> chung: 3-14%(11,13). Lao mào tinh - tinh hoàn là một<br /> MỞ ĐẦU<br /> trong những nguyên nhân gây tắc.<br /> Vô tinh do bế tắc (VTBT) là tình trạng không<br /> Nghiên cứu này nhằm khảo sát khả năng<br /> có tinh trùng và tế bào sinh tinh trong tinh dịch do<br /> chẩn đoán và xử trí hiếm muộn nam do lao mào<br /> tắc hoàn toàn đường dẫn tinh(1). VTBT chiếm một tỉ<br /> tinh – tinh hoàn.<br /> lệ đáng kể trong những nguyên nhân hiếm muộn<br /> do vô tinh nói riêng: 19-43% (4,7) và hiếm muộn nói<br /> * Bệnh viện Bình Dân, TP. HCM.<br /> **<br /> Đại Học Y Dược, TP. HCM.<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Những bệnh nhân điều trị vô tinh do bế tắc<br /> tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000<br /> đến tháng 11 năm 2004. Tiền cứu, mô tả cắt dọc,<br /> theo phương thức can thiệp lâm sàng.<br /> Tinh dịch đồ sau khi quay ly tâm, thử hai lần<br /> đều không có tinh trùng. Bệnh nhân đồng ý<br /> phẫu thuật và tham gia vào nghiên cứu.<br /> Bệnh nhân được ghi nhận tuổi, nghề nghiệp,<br /> nơi cư trú, thời gian lập gia đình, tuổi vợ, tiền sử<br /> thụ thai của cả hai vợ chồng, tiền sử viêm nhiễm<br /> đường niệu dưới, viêm tinh hoàn - mào tinh, lao<br /> phổi, lao mào tinh. Khám tinh hoàn. Xét nghiệm<br /> FSH và testosteron trước mổ. Siêu âm bìu và siêu<br /> âm qua ngả trực tràng<br /> Phẫu thuật thám sát bìu kèm chụp ống dẫn<br /> tinh lúc mổ, sinh thiết nhân xơ… để xác định<br /> nguyên nhân, vị trí tắc và sự thông thương của<br /> ống dẫn tinh.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm<br /> 2004, 83 trường hợp VTBT mắc phải đã được<br /> chúng tôi phẫu thuật thám sát bìu tại bệnh viện<br /> Bình Dân, trong đó có 7 trường hợp do lao<br /> (8,43%).<br /> Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 28,16±3,47.<br /> 6 trường hợp có tiền sử lao phổi. 4 trường hợp<br /> có tiền sử ap1-xe bìu dò mủ, trong đó có 3 trường<br /> hợp đã có điều trị lao tinh hoàn – mào tinh.<br /> 6 trường hợp bệnh nhân bị không xuất tinh<br /> thứ phát, 1 trường hợp vô tinh với thể tích tinh<br /> dịch < 1ml.<br /> Siêu âm bìu ghi nhận nang mào tinh trong 7<br /> trường hợp.<br /> Siêu âm qua ngả trực tràng ghi nhận vôi hoá<br /> ống phóng tinh trong 5 trường hợp, 2 trường<br /> hợp có nang tuyến tiền liệt.<br /> 6 trường hợp lao mào tinh, sinh thiết mào<br /> tinh lúc mổ ghi nhận có nang lao với chất bã đậu<br /> và đại bào Langhans. 1 trường hợp không có<br /> bệnh sử lao nhưng khi mổ có áp-xe lao mào tinh,<br /> kết quả sinh thiết là mô lao.<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 2<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tất cả 7 trường hợp tắc mào tinh do lao được<br /> chẩn đoán xác định qua sinh thiết mào tinh lúc<br /> mổ và/hoặc cấy dịch có M.tuberculosis. Cấy dịch<br /> tìm M.tuberculosis chỉ thực hiện được ở 4/7 bệnh<br /> nhân lao, trong đó có 2 trường hợp dương tính.<br /> Vị trí tắc trong 7 trường hợp lao: tắc mào tinh<br /> với nang lao to ở đuôi mào tinh, có 3 trường hợp<br /> có nang lao đầu mào tinh; tắc toàn bộ ống dẫn<br /> tinh với ống dẫn tinh ứ dịch từng đoạn.<br /> Lao tinh hoàn - mào tinh không điều trị được<br /> bằng nối ống dẫn tinh – mào tinh. 4 trường hợp<br /> bệnh nhân chọn điều trị bằng thụ tinh trong ống<br /> nghiệm với tinh trùng trích từ mào tinh (2<br /> trường hợp) và tinh hoàn (2 trường hợp).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Theo Dohle(2) và Wong(15), lao tinh hoàn-mào<br /> tinh là một trong những nguyên nhân gây tắc mào<br /> tinh, ống dẫn tinh. Vấn đề là làm sao chẩn đoán lao<br /> mào tinh và liệu VTBT do lao có thể điều trị được<br /> bằng phẫu thuật nối thông hay không?<br /> Cho tới nay, lao tinh hoàn – mào tinh vẫn là<br /> một thể nặng và ít gặp của bệnh lao. Tại Mỹ,<br /> hàng năm, chỉ có 1,2% trường hợp lao niệu sinh<br /> dục nguyên phát (bao gồm lao tinh hoàn – mào<br /> tinh) (5). Hiện tại, trên thế giới có rất ít báo cáo về<br /> lao tinh hoàn – mào tinh(5).<br /> Do đuôi mào tinh có mạch máu phong phú,<br /> nên lao mào tinh thường bắt đầu tại đây(5). Tổn<br /> thương từ đuôi mào tinh lan tỏa ra toàn bộ mào<br /> tinh, ống dẫn tinh và tinh hoàn. 34% lao cả hai<br /> bên mào tinh và có thể gây VTBT(2) do hiện<br /> tượng tạo sẹo hẹp ở mào tinh, ống dẫn tinh, ống<br /> phóng tinh(15). Thường vi trùng lao đi từ tuyến<br /> tiền liệt bị nhiễm lao, theo ống dẫn tinh hay bạch<br /> mạch để đến mào tinh. Ống dẫn tinh thường<br /> sưng to từng đoạn, gây bế tắc(12). Vi trùng lao<br /> cũng có thể đến mào tinh qua đường máu(5). Lao<br /> mào tinh có thể kết hợp với lao thận, cũng có thể<br /> là tổn thương lao duy nhất của hệ niệu - sinh<br /> dục, và khi đó M. tuberculosis không thể tìm thấy<br /> trong nước tiểu(5). Trong nghiên cứu này, chẩn<br /> đoán lao mào tinh được xác định qua sinh thiết<br /> mào tinh khi mổ thám sát bìu.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Tiền sử lao ở bệnh nhân có nhân cứng mào<br /> tinh gợi ý viêm lao mào tinh. 6/7 bệnh nhân của<br /> chúng tôi có tiền sử bị lao phổi và/hoặc lao mào<br /> tinh đã có điều trị. Một trường hợp chỉ có tiền sử<br /> sưng bìu. Không có trường hợp nào kèm lao hệ<br /> niệu. Theo Johnson(5), 70% trường hợp lao mào<br /> tinh thường có tiền sử bệnh lao.<br /> Không xuất tinh thứ phát sau nhiễm lao là<br /> một đặc điểm quan trọng không được các tác giả<br /> khác đề cập tới(5). Chúng tôi có 85,7% (6/7)<br /> trường hợp bệnh nhân không xuất tinh được khi<br /> giao hợp. Không xuất tinh có lẽ do tắc ống<br /> phóng tinh hai bên do lao.<br /> Siêu âm qua ngả trực tràng giúp chẩn đoán<br /> tắc ống phóng tinh. Ống phóng tinh bình thường<br /> không thấy trên siêu âm qua ngả trực tràng,<br /> nhưng khi bị giãn thì có thể thấy được (3). Những<br /> bất thường hay gặp khác trong VTBT có thể phát<br /> hiện được qua siêu âm qua ngả trực tràng là<br /> nang ống Muller hay nang xoang niệu dục và<br /> canxi hoá ống phóng tinh(14). Chúng tôi có<br /> 71,43% (5/7) bệnh nhân có vôi hoá ống phóng<br /> tinh trên siêu âm qua ngả trực tràng..<br /> Chỉ định chính của siêu âm bìu là chẩn đoán<br /> giãn tĩnh mạch tinh, u tinh hoàn, nang mào tinh<br /> và tràn dịch tinh mạc(9). 7 bệnh nhân của nghiên<br /> cứu này đều có nang maò tinh trên siêu âm bìu,<br /> nhưng không đặc hiệu.<br /> Trong trường hợp không kèm lao niệu,<br /> chẩn đoán lao mào tinh sẽ khó khăn hơn. Ở<br /> các bệnh nhân lao mào tinh trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi, xét nghiệm tìm M. tuberculosis<br /> trực tiếp trong nước tiểu hay thử nghiệm PCR<br /> (Polymerase Chain Reaction) nước tiểu đều<br /> cho kết quả âm tính. Có thể giải thích điều này<br /> do bệnh nhân lao mào tinh của chúng tôi<br /> không kèm lao hệ niệu. Cấy dịch nang lao tìm<br /> M. tuberculosis cho kết quả dương tính thấp<br /> (chỉ có hai trường hợp dương tính).<br /> Khi thám sát bìu, đặc điểm của 7 trường<br /> hợp lao mào tinh là tinh mạc rất dính, lòng<br /> ống dẫn tinh tắc hoàn toàn, hoặc tắc ở nhiều vị<br /> trí khác nhau nên không thể nối thông được.<br /> Do vậy, nếu khi đến khám vô sinh, bệnh nhân<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đã có chẩn đoán rõ là lao mào tinh (sinh thiết<br /> mào tinh với kết quả lao, áp-xe lạnh bìu vỡ<br /> mủ), theo chúng tôi không cần thiết thám sát<br /> bìu. Trong trường hợp chẩn đoán lao trước mổ<br /> không chắc chắn, nếu thám sát bìu ghi nhận<br /> mào tinh có nang lao với chất bã đậu điển hình<br /> thì nên ngừng cuộc mổ, sinh thiết mào tinh,<br /> không cần chụp ống dẫn tinh.<br /> Trong vô sinh bế tắc do lao mào tinh, biện<br /> pháp duy nhất để có con sinh học là thụ tinh<br /> trong ống nghiệm với tinh trùng trích từ tinh<br /> hoàn hay mào tinh. Vi phẫu thuật hút tinh trùng<br /> mào tinh (MESA)(10) hay hút qua da (PESA)(8),<br /> hay phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn để<br /> thụ tinh trong ống nghiệm. Đó cũng là ý kiến<br /> của Kondoh(6).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Chẩn đoán vô tinh bế tắc do lao dựa trên lâm<br /> sàng: không xuất tinh thứ phát, tiền sử lao phổi<br /> và/hoặc lao tinh hòan- mào tinh. Thám sát bìu để<br /> khẳng định chẩn đoán. Phẫu thuật nối ống dẫn<br /> tinh – mào tinh không khả thi. Bệnh nhân có thể<br /> có con sinh học bằng thụ tinh trong ống nghiệm.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Colpi G.M., Hargreave T.B., Papp G.K., Pomerol J.M.,<br /> Weidner W. (2000), “Obstructive azoospermia”, Guidelines<br /> on infertility, European association of urology, pp.24-29.<br /> Dohle G. R. (2003), “Inflammatory-associated obstructions<br /> of the male reproductive tract”, Andrologia, 35, pp.321–324.<br /> Honig S.C. (1994), “New diagnostic techniques in the<br /> evaluation of anatomic abnormalitites of the infertile<br /> male”, Urol Clin North Amer, 21 (3), pp.417-432.<br /> Jarow J.P., Sigman M. (1999), “Office evaluation of the<br /> subfertile male” AUA update series, lesson 23, vol 18,<br /> pp.177-183.<br /> Johnson W.D. Jr, Johnson Ch.W., Lowe F.C. (2002),<br /> “Tuberculosis and parasitic diseases of the genitourinary<br /> system”, Campbell’s Urology, 8th Ed, W.B.Saunders,<br /> Philadelphia, pp.743-795.<br /> Kondoh N., Fujimoto M., Takeyama M., Nakamura Y.,<br /> Kitamura M., Matsumiya K., Okuyama A. (1999), “Treatment<br /> of azoospermic patient with genitourinary tuberculosis: a case<br /> report”, Hinyokika Kiyo, 45 (3), pp.199-201.<br /> Nguyễn Thành Như, Nguyễn Ngọc Tiến, Phạm Hữu Đương,<br /> Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Hiệp (2001), “Tình hình chẩn đoán<br /> và điều trị hiếm muộn nam tại bệnh viện Bình Dân từ 9/1999<br /> đến 8/2000”, Y học Việt Nam, 258-259-260 (4-5-6), tr.120124.<br /> Nguyễn Thành Như, Phạm Hữu Đương, Nguyễn Ngọc<br /> Tiến, Vũ Lê Chuyên, Vương Thị Ngọc Lan, Hồ Mạnh<br /> Tường, Phùng Huy Tuân, Đỗ Quang Minh, Đặng Quang<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> Vinh, Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2005), “Nhân 300 trường<br /> hợp trích tinh trùng từ mào tinh và tinh hoàn để thực hiện<br /> vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương trứng”, Y học<br /> Việt Nam, 313, tr.894-903.<br /> Pierik F.H., Dohle G.R., van Muiswinkel J.M., Vreeburg<br /> J.T., Weber R.F. (1999), “Is routine scrotal ultrasound<br /> advantageous in infertile men?”, J Urol, 162 (5), pp.16181620.<br /> Sadeghi-Nejad H., Oates R.D. (1999), “Male reproductive<br /> dysfunction”, Manual of Urology, Lippincott Williams &<br /> Wilkins, Philadelphia, pp.164-184.<br /> Silber S.J. (2000), “Evaluation and treatment of male<br /> infertility”, Clinical obstetrics and gynecology, 43(4), pp.854888. Bladou F. (1993), “Azoospermies”, Progres en urologie,<br /> Guide pratique de l’infertilite masculine, pp.32-39.<br /> Tanagho E.A. (2004), “Specific infections of the<br /> genitourinary tract”, Smith’s General Urology, 16th Ed,<br /> Lange Medical Books / McGraw-Hill, New York, pp.228244.<br /> Trần Quán Anh, Nguyễn Bửu Triều, Trần Thị Trung<br /> Chiến, Tôn Thất Bách, Phan Thị Phi Phi, Trần Thị Chính,<br /> Lê Văn Vệ, Nguyễn Phương Hồng (2005), “Bước đầu<br /> nghiên cứu nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị vô<br /> sinh nam giới”, Y Học Việt Nam, 313, tr.886-893.<br /> Turek P.J. (2004), “Male infertility”, Smith’s General<br /> Urology, 16th Ed, Lange Medical Books / McGraw-Hill,<br /> New York, pp.678-712.<br /> Wong Ting-Wa, Strauss F.H., Warner N.E. (1973)<br /> “Testicular biopsy in the study of male infertility.<br /> Posttesticular causes of infertility”, Arch Pathol, 95 (3),<br /> pp.160-164.<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5<br /> <br />