Xạ phẫu dao gamma trong điều trị u bao sợi thần kinh số VIII tóm tắt kinh nghiệm trong 5 năm

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> XẠ PHẪU DAO GAMMA TRONG ĐIỀU TRỊ U BAO SỢI THẦN KINH<br /> SỐ VIII TÓM TẮT KINH NGHIỆM TRONG 5 NĂM<br /> Nguyễn Tường Vũ *, Nguyễn Thanh Bình *, Trần Quang Vinh **<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Điều trị u bao sợi dây thần kinh số VIII bằng xạ phẫu định vị đã được sử dụng rộng rãi trên<br /> thế giới. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá kết quả xạ phẫu dao Gamma (XPDG) trong điều trị u bao sợi<br /> thần kinh dây VIII (UBSTKVIII) với khả năng kiểm soát u, bảo tồn chức năng thần kinh sọ và duy trì chất lượng<br /> cuộc sống với 5 năm kinh nghiệm của chúng tôi.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang đã được thực hiện trên 320<br /> bệnh nhân (BN) bị u bao sợi thần kinh số VIII từ 11/2006 – 11/2012 tại đơn vị Gamma Knife thuộc khoa Ngoại<br /> Thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy. Trong đó, 72 BN có thời gian theo dõi sau XPDG trên 2 năm được chọn đưa vào<br /> nghiên cứu. Có 47 BN nữ và 25 BN nam với tuổi trung bình 51,5 tuổi (từ 28 đến 84 tuổi). Trong đó có 30 BN<br /> (chiếm 41.67%) là u còn lại sau phẫu thuật được điều trị XPDG. Thể tích trung bình của u là 4,9 cm3 (0,2–21,5<br /> cm3) và đường kính trung bình là 24,5 mm (8 – 35,8 mm). Liều trung bình sử dụng khi lập kế hoạch để điều trị u<br /> là 12,5 Gy (11-14 Gy) với đường đồng liều trung bình 50% (40-63%). Sau xạ phẫu Gamma, BN được đánh giá<br /> lâm sàng và hình ảnh học cộng hưởng từ (MRI) mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu tiên và mỗi năm về sau.<br /> Kết quả: Với kết quả MRI kiểm tra cho thấy đường kính của u giảm hoặc ổn định chiếm đến 98,6% trong<br /> tổng số BN. Một BN (1,4%) có u lớn hơn vào tháng thứ 9, đã được mổ đặt VP shunt và chết vào tháng 26 sau xạ<br /> phẫu dao Gamma do đột quỵ. Đau dây V cải thiện 87,5% và liệt dây VII cải thiện 29,4%. Không có BN nào xuất<br /> hiện mới tổn thương dây V và VII sau xạ phẫu. Bảo tồn chức năng nghe là 65%, 31,7% BN có cải thiện chức<br /> năng nghe và 2,8% BN xấu đi. Không có trường hợp nào tử vong trong quá trình điều trị bằng XPDG.<br /> Kết luận: Xạ phẫu dao Gamma là an toàn và hiệu quả trong điều trị BN bị UBSTKVIII với đường kính nhỏ<br /> đến trung bình (đường kính u nhỏ hơn 3 cm), với liều trung bình đối với u là 12,5 Gy. XPDG là phương pháp<br /> điều trị bổ sung hoặc thay thế phẫu thuật vì tỉ lệ kiểm soát u cao và bảo tồn chức năng thần kinh tốt. Kết quả chức<br /> năng thần kinh và hình ảnh học bước đầu trong nghiên cứu của chúng tôi là đáng kích lệ và cần thời gian theo<br /> dõi dài hơn nữa. Điều trị UBSTKVIII có kích thước lớn với sự chủ động kết hợp vi phẫu thuật và XPDG là một<br /> chọn lựa trong việc bảo tồn chức năng thần kinh và kiểm soát u trong tương lai.<br /> Từ khóa: u bao sợi thần kinh số VIII, dao gamma, xạ phẫu<br /> <br /> ABSTRACT<br /> GAMMA KNIFE RADIOSURGERY OF VESTIBULAR SCHWANNOMAS SUMMARY OF<br /> EXPERIENCE IN 5 YEARS<br /> Nguyen Tuong Vu, Nguyen Thanh Binh, Tran Quang Vinh.<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 88 - 96<br /> Objective: Management options for vestibular schwannomas (VSs) have greatly expanded in the world since<br /> the introduction of stereotactic radiosurgery. The aim of this study was to evaluate the results of Gamma knife<br /> <br /> *Đơn vị Gamma Knife – Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> ** Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Tường Vũ<br /> ĐT 0913628246,<br /> <br /> 88<br /> <br /> Email: drnghongha@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> radiosurgery of vestibular schwannoma with tumor control, preservation of cranial nerve function, and retention<br /> of quality of life in our 5-year experience.<br /> Methods: A retrospective study was performed of 320 patients with VSs underwent gamma knife surgery<br /> (GKS) between 2006 and 2012 at Gamma Knife Unit, Neurosurgery department, Cho Ray hospital. There 72<br /> patients with follow-up time after GKS more than 2 years were chosen into this study. There were 47 female and<br /> 25 male patients whose mean age was 51.5 years (range 28–84 years). Thirty patients (41.67%) had residual VS<br /> after open surgery prior to gamma knife surgery (GKS). The mean tumor volume was 4.9 cm3 (range 0.2–21.5<br /> cm3) and the mean tumor diameter was 24.5 mm (range 8 - 35.8 mm). Multiisocenter dose planning placed a<br /> mean tumor margin dose were 12.5 Gy (range 11-14 Gy) on the mean 50% isodose (range 40-63%) located at the<br /> tumor margin. Clinical exam and magnetic resonance imaging (MRI) follow-up evaluations were performed<br /> every 6-month intervals for the first 2 years and 1 year afterward.<br /> Results: At the latest MRI assessment decreased or stable tumor diameter was demonstrated in 98.6% of the<br /> patients. One patient (1.4%) showed tumor expansion at 9th month, operated VP shunt and she died 26th month<br /> after GSK with cerebral stroke. Trigeminal neuralgia improved 87.5% and facial palsy improved 29.4%. No<br /> patient developed new facial nerve and trigeminal nerve deficits. Hearing preservation was in 65%, 31.7%<br /> patients were improved and 2.8% patients were worse.. There was no GKS treatment-related death.<br /> Conclusions. Gamma knife surgery (GKS) is a safe and effective treatment in selected patients with small to<br /> medium-sized (< 3cm) vestibular schwannoma with mean 12.5 Gy tumor margin dose. GKS is an excellent<br /> adjunct and alternative to resection because of its durable rate of tumor control and preserving good neurological<br /> function. The early (from 2 to 5 years) neurological and radiological response of our study is encouraging, but<br /> further follow-up is needed to check more long-term outcomes. Management of large vestibular schwannoma by<br /> combined surgical resection and GKS is one option for maintaining cranial nerve function and tumor growth<br /> control in the future.<br /> Keyword: vestibular schwannoma, gamma knife surgery, radiosurgery<br /> nhỏ hơn 3 cm mới được chẩn đoán hoặc còn lại<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> sau phẫu thuật. Xạ phẫu bằng dao Gamma bảo<br /> U bao sợi thần kinh số VIII (UBSTKVIII) là u<br /> tốt chức năng dây thần kinh sọ và duy trì chất<br /> dây thần kinh ngoại vi nằm ở góc cầu tiểu não,<br /> lượng sống tốt cho bệnh nhân với thời gian theo<br /> là u lành tính phát triển chậm, xuất phát chủ yếu<br /> dõi sau điều trị lâu dài (trên 10 năm)(7,6).<br /> từ phần tiền đình của dây VIII. U này chiếm<br /> UBSTKVIII rất thích hợp cho xạ phẫu bằng dao<br /> khoảng 8-10% các khối u trong sọ não. Mục tiêu<br /> Gamma với độ chính xác cao vì có bờ u rõ và<br /> của điều trị UBSTKVIII là ngăn chặn sự phát<br /> hầu như không xâm lấn vào nhu mô não. Với<br /> triển của u theo thời gian, bảo tồn chức năng<br /> nghiên cứu này, chúng tôi muốn chia sẽ kinh<br /> thần kinh và duy trì chất lượng sống tốt cho<br /> nghiệm và kết quả điều trị đã đạt được trong<br /> bệnh nhân trong thời gian lâu dài. Với những<br /> vòng 5 năm qua đã thực hiện tại đơn vị Gamma<br /> tiến bộ của vi phẫu thuật và những kỹ thuật<br /> knife (Leksell Gamma knife system) thuộc khoa<br /> theo dõi chức năng các dây thần kinh sọ trong<br /> Ngoại Thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> lúc phẫu thuật, việc lấy bỏ hoàn toàn u dây VIII<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> với bảo tồn chức năng thần kinh dây VII, VIII có<br /> kết quả rất tốt (80-95%)(3,11). Tuy nhiên, kết quả<br /> Nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu cắt<br /> này vẫn còn là thách thức với các phẫu thuật<br /> ngang mô tả được thực hiện tại đơn vị Gamma<br /> thần kinh. Xạ phẫu bằng dao Gamma là một<br /> Knife thuộc khoa Ngoại Thần kinh BV Chợ Rẫy.<br /> phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu đối với<br /> Trong số 320 bệnh nhân được chẩn đoán bị u<br /> những bệnh nhân có UBSTKVIII với kích thước<br /> bao sợi thần kinh số VIII (UBSTKVIII) được điều<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> 89<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> trị bằng xạ phẫu dao Gamma (XPDG) trong thời<br /> gian từ 11/2006 đến 11/2012, chỉ có 72 bệnh nhân<br /> có thời gian theo dõi sau xạ phẫu trên 2 năm (>2<br /> năm) được chọn vào nghiên cứu này. Các đặc<br /> điểm lâm sàng của 72 BN này được tóm tắt<br /> trong bảng 1 và bảng 2. Có 47 nữ BN và 25 nam<br /> BN với độ tuổi trung bình là 51,5 tuổi. Trong đó<br /> 29 (40.28%) BN có u còn lại sau phẫu thuật hở<br /> được XPDG, 1 BN có u tái phát sau mổ lần đầu 6<br /> năm và 42 BN được XPDG liền mà không phải<br /> phẫu thuật. Đa số BN được XPDG có đường<br /> kính u trung bình là 24,5 mm với 86,1 % BN có<br /> đường kính u < 3cm (xem biểu đồ 1) và phân độ<br /> theo Koos nhỏ hơn hoặc bằng III (xem biểu đồ 2<br /> và hình 1) với thể tích trung bình của u là 4.9<br /> cm3 (0.2 - 21.5cm3).<br /> <br /> Độ I, II, III chiếm 94.4%<br /> Biểu đồ 2: Phân loại Koos của u. (94,4% u có độ I, II,<br /> III)<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm 72 bệnh nhân trong nghiên cứu<br /> Tham số<br /> Tuổi trung bình<br /> Tỉ lệ Nữ/Nam<br /> Đã phẫu thuật (u còn lại sau PT)<br /> Chưa PT (u phát hiện mới)<br /> Thời gian theo dõi sau XPDG<br /> <br /> Giá trị<br /> 51,5 (28 – 84)<br /> 1,8/1<br /> 29 (41.67%)<br /> 42 (58.33%)<br /> 44 (26 – 70) tháng<br /> <br /> Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng thường gặp<br /> T/chứng lâm sàng<br /> Giảm thính lực<br /> (độ III, IV)<br /> Ù tai<br /> Đau đầu<br /> Chóng mặt<br /> Liệt dây TK mặt số VII (độ IV, V)<br /> Đau dây V<br /> <br /> Số BN<br /> 63<br /> 49<br /> 21<br /> 17<br /> 3<br /> 17<br /> 13<br /> 8<br /> <br /> %<br /> 87,5<br /> 77,7<br /> 29,2<br /> 23,6<br /> 4,2<br /> 23,6<br /> 76,5<br /> 11,1<br /> <br /> ĐK lớn nhất < 3cm: 86.1 %<br /> K trung bình: 24.5 mm<br /> <br /> Hình 1: Phân loại u bao sợi thần kinh số VIII theo<br /> Koos<br /> <br /> Trước khi xạ phẫu dao Gamma<br /> Bệnh nhân (BN) được đánh giá triệu chứng<br /> lâm sàng (chú trọng các triệu chứng chức năng)<br /> của dây TK số V (đau mặt), số VII (liệt mặt), số<br /> VIII (ù tai và giảm thính lực với đo thính lực<br /> đồ). BN được chẩn đoán xác định bằng giải<br /> phẫu bệnh lý Schwannoma (BN đã phẫu thuật<br /> lấy u trước đó 2 tháng) hoặc bằng hình ảnh học<br /> MRI với những đặc tính chuyên biệt (trên<br /> T1+Gd, T2 và CISS) của u dây VIII có nguồn gốc<br /> từ ống tai trong lan vào góc cầu tiểu não và phù<br /> hợp với triệu chứng lâm sàng. Kích thước u lớn<br /> nhất được đo đạc và xếp độ theo phân loại của<br /> Koos.<br /> <br /> Quy trình điều trị xạ phẫu dao Gamma:<br /> Biểu đồ 1: Đường kính lớn nhất của u. (86.1% U có<br /> đường kính < 3cm)<br /> <br /> 90<br /> <br /> BN được gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%<br /> sau khi sát trùng da đầu và được đặt khung<br /> định vị Leksell. Sau đó được chụp MRI 1,5 Tesla<br /> với lát cắt mỏng 2 mm với các chuỗi xung T1, T1<br /> + Gd, T2 và CISS.<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> Trong quá trình lập kế hoạch điều trị, chúng<br /> tôi chủ yếu sử dụng ống trực chuẩn (collimator)<br /> đường kính 4mm và 8 mm với nhiều shot nhằm<br /> tạo conformal và selective tốt cho u, giúp liều<br /> phóng xạ giảm nhanh (tránh có hại) đến các cơ<br /> quan quan trọng như thân não, các dây TK sọ V,<br /> VII, VIII và ốc tai. Liều trung bình bờ u là 12.5<br /> Gy (11-14 Gy) với đường đồng liều isodose<br /> trung bình 50% (40-63%). Sau khi xạ phẫu xong,<br /> BN được tháo khung định vị, xuất viện trong<br /> ngày và hẹn tái khám theo hẹn 3 tháng, 12<br /> tháng, 18 tháng, 24 tháng và mỗi năm về sau.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kế hoạch theo dõi BN sau xạ phẫu dao<br /> Gamma<br /> Sau xạ phẫu, BN được hẹn tái khám để đánh<br /> giá lại triệu chứng lâm sàng và chụp MRI có cản<br /> từ kiểm tra mỗi 6 tháng trong vòng 2 năm đầu<br /> và mỗi 1 năm cho những năm tiếp theo. Kích<br /> thước u (3 đường kính) được đo đạc và xem xét<br /> cách bắt thuốc của u trong mỗi lần chụp MRI<br /> kiểm tra so với trước xạ. U được cho là diễn tiến<br /> nhỏ lại hoặc khi có nhỏ đi 1 mm với ít nhất 2<br /> đường kính hoặc có nhỏ đi 2 mm cho bất cứ<br /> đường kính nào(4). Giảm thính lực được đánh giá<br /> bằng đo thính lực đồ và liệt mặt (dây VII) được<br /> đánh giá theo phân loại của House–Brackmann.<br /> <br /> Hình 2: Quy trình các bước tiến hành xạ phẫu dao Gamma<br /> Số liệu được thống kê và phân tích bằng<br /> SPSS version 12.<br /> <br /> Thay đổi trên hình ảnh MRI sau khi xạ<br /> phẫu<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Trên hình ảnh MRI sau xạ phẫu cho thấy<br /> phần đặc của u giảm bắt thuốc cản từ ở vùng<br /> trung tâm, thường thấy trong khoảng thời gian 6<br /> – 12 tháng sau xạ phẫu và kích thước u có thể<br /> lớn thêm 1-2 mm. Sau giai đoạn này, có hiện<br /> tượng bắt thuốc trung tâm u trở lại và kích<br /> thước u bắt đầu giảm dần theo thời gian (Hình<br /> 3).<br /> <br /> Ghi nhận 72 BN sau khi xạ phẫu được theo<br /> dõi lâm sàng và hình ảnh học cộng hưởng từ<br /> (MRI) mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu tiên và mỗi<br /> năm cho những năm về sau. Thời gian theo dõi<br /> trung bình là 44 tháng (26-70 tháng).<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> 91<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 3: Diễn tiến điển hình đáp ứng sau xạ phẫu của u trên MRI<br /> sau xạ chèn ép thân não gây dãn não thất và cần<br /> BN nữ có kích thước u trước xạ 26 mm, được<br /> phẫu thuật VP shunt và BN đã chết vào năm thứ<br /> xạ với liều 13 Gy (A). Sau xạ 6 tháng, có hình<br /> 3 sau xạ do tai biến mạch máu não. Không có<br /> ảnh giảm bắt thuốc ở trung tâm u (B). Kích<br /> trường hợp nào u có kích thước lớn thêm sau<br /> thước u giảm còn 22 mm vào thời điểm 3,5 năm<br /> năm thứ 3. Tỉ lệ kiểm soát u trong nghiên cứu<br /> sau xạ phẫu (C).<br /> này sau xạ 3 năm là 98,6 %.<br /> <br /> Kiểm soát u<br /> <br /> U co rút lại và giảm kích thước gặp ở 66 BN<br /> (91,7%) sau 2 năm và kích thước u ổn định ở 5<br /> BN (6,9%). 20 BN (20,8%) có kích thước lớn hơn<br /> so với trước xạ khoảng 1-2 mm vào tháng thứ 6<br /> sau xạ, sau đó giảm dần. Có 1 BN lớn tuổi (75<br /> tuổi) có kích thước gia tăng hơn vào tháng thứ 9<br /> <br /> Bảo tồn chức nghe<br /> Tất cả BN được đo thính đồ trước xạ phẫu<br /> Gamma (Hình 4). Trong thời gian theo dõi sau<br /> xạ phẫu, BN được đo kiểm tra vào thời điểm 2,<br /> 3, 5 năm để so sánh với thính lực trước xạ phẫu.<br /> <br /> Hình 4: BN được đo thính lực đồ trước và sau xạ phẫu Gamma<br /> <br /> 92<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br />