zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Xử trí chảy máu não do liệu pháp chống đông đường uống

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Báo xấu

22
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nhấn mạnh tầm quan trọng ngày càng tăng của chảy máu não do thuốc chống đông và mô tả các lựa chọn liệu pháp điều trị rối loạn đông máu trong bệnh lý này. Hơn nữa, chúng tôi nhấn mạnh vào kiến thức về các chỉ dẫn đồng thuận hiện có đối với điều trị rối loạn đông máu và những khó khăn trong việc xác định bằng chứng tốt nhất đối với các biện pháp điều trị này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xử trí chảy máu não do liệu pháp chống đông đường uống

Reviews Xử trí chảy máu não do liệu pháp chống đông đường uống The practical management of intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy Luca Masotti1*, Mario Di Napoli2, Daniel A. Godoy3, Daniela Rafanelli4, Giancarlo Liumbruno5, Nicho- las Koumpouros6, Giancarlo Landini7, Alessandro Pampana1, Roberto Cappelli8, Daniela Poli9, and Domenico Prisco9 Translated by Dr. Trần Viết Lực Revised by Prof. Lê Văn Thính Oral anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage is reversal and the challenges of determining best evidence increasing in incidence and is the most feared complication for these treatments. On the basis of the available of therapywith vitamin K1 antagonists. anticoagulant- knowledge, inappropriate adherence to current consensus- associated intracerebral hemorrhage has a high risk based guidelines for coagulopathy reversal may expose of ongoing bleeding, death, or disability. The most the physician to medico-legal implications. important aspect of clinical management of anticoagulant- Key words: adverse affects, factor VII, fresh-frozen associated intracerebral hemorrhage is represented by plasma, intracerebral hemorrhage, prothrombin complex urgent reversal of coagulopathy, decreasing as quickly as concentrate, treatment, vitamin K antagonists, warfarin possible the international normalized ratio to values r1.4, preferably 1.2, together with life support and surgical therapy, when indicated. Protocols for anticoagulant- Tỷ lệ mới mắc của chảy máu não do thuốc chống đông associated intracerebral hemorrhage emphasize the đường uống đang gia tăng và là biến chứng đáng sợ nhất immediate discontinuation of anticoagulant medication của liệu pháp sử dụng thuốc kháng vitamin K1. Chảy máu and the immediate intravenous administration of vitamin não do thuốc chống đông có nguy cơ cao chảy máu liên tục, K1 (mean dose: 10–20 mg), and the use of prothrombin tử vong hoặc tàn tật. Khía cạnh quan trọng nhất trong xử complex concentrates (variable doses calculated estimate trí lâm sàng chảy máu não do thuốc chống đông là sử dụng circulating functional prothrombin complex) or fresh-frozen liệu pháp tăng đông máu cấp cứu, giảm càng nhanh càng plasma (15–30 ml/kg) or recombinant activated factor VII tốt tỷ lệ INR xuống dưới 1,4, tốt nhất là dưới 1,2, cùng với (15–120 μg/kg). Because of cost and availability, there is các biện pháp hỗ trợ sinh tồn và phẫu thuật, khi được chỉ limited randomized evidence comparingdifferent reversal định. Quy trình điều trị chảy máu não do thuốc chống đông strategies thatsupportaspecific treatment regimen. In đường uống nhấn mạnh việc ngừng ngay thuốc chống this paper, we emphasize the growing importance of đông, truyền tĩnh mạch vitamin K1 ngay lập tức (liều trung anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage and bình: 10-20mg) và sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc describe options for acute coagulopathy reversal in this (liều thay đổi được tính dựa trên thời gian lưu hành của setting. Additionally, emphasis is placed on understanding phức hợp prothrombin) hoặc huyết tương tươi đông khô current consensus- based guidelines for coagulopathy (15-30 ml/kg) hoặc yếu tố VII hoạt hóa tổng hợp (15-120 Correspondence: Luca Masotti*, UO Medicina Interna Ospedale di μg/kg). Vì chi phí cao và nguồn cung hạn chế, cho nên ít Cecina, Via Montanara, Localita` Ladronaia, 57023, Cecina (Li), có bằng chứng ngẫu nhiên để ủng hộ một chế độ điều trị Italy. cụ thể khi so sánh các liệu pháp điều trị rối loạn đông máu E-mail: luca.masotti@tin.it khác nhau. Trong bài báo này, chúng tôi nhấn mạnh tầm 1 Internal Medicine, Cecina Hospital, Cecina, Italy quan trọng ngày càng tăng của chảy máu não do thuốc 2 Neurological Service, San Camillo de’ Lellis General Hospital, Rieti, chống đông và mô tả các lựa chọn liệu pháp điều trị rối Italy loạn đông máu trong bệnh lý này. Hơn nữa, chúng tôi nhấn 3 Neurointensive Care Unit, Sanatorio Pasteur, Catamarca, Argentina mạnh vào kiến thức về các chỉ dẫn đồng thuận hiện có đối 4 Transfusion Medicine, Pistoia Hospital, Pistoia, Italy với điều trị rối loạn đông máu và những khó khăn trong 5 Transfusion Medicine and Clinical Pathology, San Giovanni Calibita việc xác định bằng chứng tốt nhất đối với các biện pháp Fatebenefratelli Hospital, Rome, Italy điều trị này. Trên cơ sở kiến thức hiện có, sự tuân thủ các 6 Neurosurgery, S.S. Filippo e Nicola Hospital, Avezzano, Italy chỉ dẫn đồng thuận hiện tại đối với điều trị rối loạn đông 7 Internal Medicine, Santa Maria Nuova Florence Hospital, Florence, Italy máu đôi khi có thể gây cho thầy thuốc những vấn đề liên 8 Thrombosis Center, University of Siena, Siena, Italy quan pháp luật. 9 Department of Medical and Surgical Critical Care, University of Từ khóa: tác dụng phụ, yếu tố VII, huyết tương tươi đông Florence, Thrombosis Center, Florence, Italy khô, chảy máu não, phức hợp prothrombin cô đặc, điều trị, DOI: 10.1111/j.1747-4949.2011.00595.x chất đối kháng vitamin K, warfarin. © 2011 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240 21
Reviews L. Masotti et al. ĐẶT VẤN ĐỀ • Điều trị các nguyên nhân tiềm ẩn gây chảy máu Chất kháng vitamin K (VKA) là một nhóm não, độc lập với điều trị rối loạn đông máu. thuốc chống đông hay được sử dụng trong • Điều trị tích cực và nhanh chóng các ổ chảy chuyên khoa tim mạch. 1%-1,5% bệnh nhân ở máu nhỏ vì những bệnh nhân có tiên lượng tốt các nước phương Tây có sử dụng VKA hoặc liệu có thể tiến triển xấu đi khi khối máu tụ lớn lên. pháp chống đông đường uống (OAT) [1]. Thuốc • Đối kháng tác dụng chống đông ngay ở những được sử dụng rộng rãi trong hai thập kỷ qua bệnh nhân có giá trị INR trong giới hạn điều [2,3]. Tuy nhiên, các thầy thuốc lâm sàng phản trị, không nhất thiết INR phải đang ở mức cao đối việc sử dụng OAT [4,5], nhất là ở bệnh nhân (bảng 1). cao tuổi, do việc quản lý khó khăn và các biến chứng chảy máu nặng [6]. Chảy máu não là biến Các nguyên tắc cơ bản trong liệu pháp VKA chứng nặng nề và đáng sợ nhất của VKA. Các loại VKA hiện có bao gồm warfarin, Bản tổng quan này tập trung vào các chiến acenocoumarol, và phenprocoumon khác nhau lược điều trị rối loạn đông máu ở những bệnh về thời gian bán hủy trong huyết tương. Các nhân chảy máu não không do chấn thương khi thuốc VKA tác động trên gan thông qua quá đang điều trị OAT. trình γ carboxyl hóa glutamate ở các điểm tận Thầy thuốc cần nắm chắc các phương pháp N của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K thực hành mới: (yếu tố II, VII, IX và X) [6] (hình 1). • Điều trị rối loạn đông máu càng sớm càng tốt để Các chỉ định chính của OAT là điều trị dự phòng tránh làm khối máu tụ phát triển. ở những bệnh nhân có khả năng thuyên tắc mạch từ Bảng 1: Nguyên tắc NIKE trong điều trị chảy máu não do thuốc chống đông N= bình thường hóa Điều chỉnh INR (và các thông số đông máu khác) về bình thường càng sớm càng tốt I=Ngay lập tức Tất cả bệnh nhân cần được điều trị rối loạn đông máu ngay lập tức, ngay cả khi chảy máu nhỏ và tình trạng lâm sàng tốt K=Vitamin K1 Việc điều chỉnh ban đầu cần cùng các thuốc tác dụng kéo dài (ví dụ: vitamin K1) để tránh INR tăng trở lại về sau E=Tăng INR Mức tăng INR không ảnh hưởng tới thời điểm điều trị rối loạn đông máu. Tất cả các mức INR (thấp 3,0) cần được điều chỉnh khẩn cấp Con đường nội sinh Con đường ngoại sinh Mô tổn thương Hình 1: Các vị trí tác dụng (màu đỏ) của thuốc chống đông đường uống trong quá trình đông máu © 2011 The Authors. 22 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240
L. Masotti et al. Reviews Điểm • Bệnh gan 1 • Bệnh thận 1 • Nghiện rượu 1 • Ung thư 1 • Tuổi>75 1 • Lượng tiểu cầu 4,5 thì nguy cơ chảy máu tăng cao nhất • Thiếu máu đối với các bệnh nhân đang dùng OAT, nguy cơ sẽ • Sa sút trí tuệ tăng gấp 6 lần [7, 10] (hình 2). • Nguy cơ ngã [6] Chảy máu thứ phát sau dùng OAT được phân Một số rối loạn di truyền đối với các men tham chia thành nhóm nặng và nhẹ [11]. Chảy máu gia trong quá trình chuyển hóa vitamin K, như được coi là “nặng” nếu: cytochrome P450 của gan (CYP2C9*2; và CYP2C9*3) • Xảy ra ở cơ quan quan trọng như não, sau và tiểu đơn vị của phức hợp men vitamin K epoxide phúc mạc, tại phúc mạc, lồng ngực, tủy sống, reductase (VKORC1), là những yếu tố nguy cơ bổ khớp, đường tiêu hóa. sung, giúp xác định các bệnh nhân cần liều nhỏ • Gây nên choáng xuất huyết, hemoglobin VKA để đạt giới hạn điều trị [13, 14]. giảm đi 2mg/dl, cần điều trị phẫu thuật hoặc Thang điểm thực hành có thể giúp xác định can thiệp có xâm phạm những bệnh nhân đang dùng OAT có nguy cơ • Hoặc gây tử vong. chảy máu. Các loại chảy máu còn lại được xếp loại chảy Chỉ số Nguy cơ Chảy máu ở Bệnh nhân ngoại máu “nhẹ” [11]. Chúng ta có thể làm giảm biến trú (the Outpatients Bleeding Risk Index) cân chứng chảy máu. Lựa chọn chính xác những bệnh nhắc bốn yếu tố tiên lượng chảy máu độc lập: nhân có chống chỉ định tương đối và tuyệt đối • Tuổi > 65 với OAT, theo dõi bệnh nhân trong phòng khám • Tiền sử đột quỵ chuyên điều trị chống đông (được thiết kế đặc biệt để theo dõi bệnh nhân sử dụng OAT), cùng • Tiền sử chảy máu tiêu hóa, và với việc tự theo dõi việc sử dụng OAT[6], tất cả • Một trong bốn bệnh đi kèm (nhồi máu cơ tim đều góp phần làm giảm nguy cơ chảy máu [12]. mới, thiếu máu, tiểu đường, hoặc suy thận) [15] © 2011 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240 23
Reviews L. Masotti et al. a) b) • Chụp CT não khi đến bệnh viện của một phụ nữ, 76 • CT sau 3 giờ tuổi, nặng khoảng 60 cân, đang dùng OAT điều trị rung • NIHSS 22 nhĩ (giới hạn INR khuyến cáo:2,0-3,0, mục tiêu 2,5) • Điểm Glassgow 7/15 • INR khi đến bệnh viện 3,2 • INR 0,7 • NIHSS 6 • Bệnh nhân được chuyển đến khoa phẫu thuật thần kinh • Thang Glassgow 12/15 hút máu tụ • Điều trị bằng PCC (Uman Complex, Kedrion, Castelvec- chio Pascoli, Lucca, Italy) với liều 1500 đơn vị trong năm phút, tiếp theo bằng rFVIIa (Novoseven, NovoNor- disk) với liều 1,2mg trong năm phút và vitamin K1 (konakion Roche) với liều 20mg pha trong 250ml dung dịch muối sinh lý truyền trong ba mươi phút c) d) Chụp CT não sau khi hút máu tụ Chụp CT não sau 25 ngày Hình 4: Ví dụ một bệnh nhân chảy máu não tự phát khi đang dùng liệu pháp chống đông đường uống; CT: chụp cắt lớp vi tính; INR: Interna- tional Normalized Ratio; PCC: phức hợp prothrombin cô đặc © 2011 The Authors. 24 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240
L. Masotti et al. Reviews Thang điểm HEMORR2HAGES, bao gồm các Tần suất chảy máu cao hơn ở giai đoạn sớm của rối loạn di truyền đa hình, được minh họa trong liệu trình sử dụng OAT. Tần suất chảy máu giảm hình 3a và b [16]. Tuy nhiên, hiện nay, tính hữu dần từ 3% trong tháng đầu tiên ở các bệnh nhân dụng trên lâm sàng của thang điểm này rất kém ngoại trú sử dụng OAT xuống 0,8%/tháng trong và sử dụng thường quy thang điểm này không thời gian còn lại của năm đầu tiên và chỉ còn làm thay đổi nhiều lựa chọn OAT ở bệnh nhân 0,3%/tháng thời gian sau đó [26]. Khoảng 70% cao tuổi [17]. trường hợp OAT-ICH là chảy máu nội não còn Tác dụng chống đông tối ưu bằng VKA rất 30% có chảy máu khoang dưới nhện. OAT-ICH khó đạt được trên lâm sàng do nhiều tương tác chiếm 15% tổng số trường hợp chảy máu não, khác nhau với thức ăn và các thuốc dùng kèm. với tỷ lệ mới mắc trong quần thể chung khoảng Sự thay đổi của thức ăn chứa vitamin K có thể 1,8/100.000 người/năm và mỗi năm ở Hoa Kỳ có ảnh hưởng rất nhiều đến tác dụng chống đông khoảng 8000 đến 10.000 trường hợp mới mắc máu ở những bệnh nhân điều trị VKA. Sự tương [25,27,28]. Do việc sử dụng VKA đã tăng lên, do tác với nhiều loại thuốc (các kháng sinh thuốc vậy tỷ lệ OAT-ICH cũng tăng lên. Trong thực tế, nhóm azole, macrolide, quinolon, thuốc kháng VKA có thể phối hợp với khoảng 17% trường viêm non-steroid, bao gồm cả loại ức chế chọn hợp chảy máu não, tăng từ 5% 20 năm trước đây lọc thụ thể cox 2, thuốc ức chế chọn lọc tái hấp [29]. Tỷ lệ OAT-ICH tăng cao nhất ở những bệnh thu serotonin, omeprazone, thuốc hạ mỡ máu, nhân tuổi trên 80, dao động từ 2,5% năm 1988 amidarone, và fluorouracil) cho thấy cần tránh đến 45,9% năm 1999 [29]. Nguy cơ chảy máu não dùng đồng thời VKA với thuốc khác hoặc ít nhất tăng đáng kể khi OAT phối hợp với liệu pháp là cần theo dõi chặt [18]. Hơn nữa, bệnh nhân chống huyết khối khác (acid acetyl salicylic, sử dụng nhiều sản phẩm thức ăn thực vật hoặc ticlopidine, clopidogrel, heparin không phân thực phẩm bổ sung có thể dẫn tới những tiến đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp) [6]. triển không mong muốn khi đang ở nồng độ có Mặc dù nhiều trường hợp OAT-ICH xảy ra ở tác dụng chống đông của warfarin [19], làm tăng những bệnh nhân dùng quá liều VKA thể hiện nguy cơ chảy máu [20]. Các nghiên cứu báo cáo bẳng INR vượt quá ngưỡng, nhưng chảy máu não trường hợp đã mô tả sự phối hợp giữa việc sử cũng có thể xảy ra khi INR trong giới hạn điều trị. dụng các sản phẩm đó và chảy máu não do tác Một nghiên cứu bệnh chứng mới đây đã chứng dụng kháng tiểu cầu và tác dụng kháng vitamin minh chỉ có 6% bệnh nhân OAT-ICH bị chống K [21, 22]. Vì thông tin này không bắt nguồn từ đông quá mức trước khi chảy máu. Điều này cho các nghiên cứu thử nghiệm trên người, nên cần thấy việc sử dụng OAT sẽ phối hợp với tăng nguy thận trọng tránh sử dụng các sản phẩm thảo cơ chảy máu não mặc dù INR được theo dõi tốt dược cho những bệnh nhân đang dùng VKA. [30]. Hình 4 minh họa một bệnh nhân chảy máu Bệnh nhân và nhân viên y tế nên cảnh giác với não khi INR trong giới hạn bình thường. những tương tác giữa sản phẩm thảo dược với Các yếu tố khởi phát OAT-ICH ở những bệnh thuốc chống đông [23]. nhân được chống đông tốt bao gồm: • Huyết áp động mạch không được kiểm soát VKA và nguy cơ chảy máu não • Chấn thương sọ não Chảy máu não phối hợp với OAT (OAT- ICH) • Vỡ dị dạng thông động – tĩnh mạch hoặc là một loại chảy máu nặng, gây nguy hiểm tính phình động mạch nội sọ không được phát mạng, đôi khi gây tử vong. Nguy cơ OAT-ICH hiện. là 0,2%-0,6% một năm khi điều trị [24, 25]. Nguy cơ tích lũy của chảy máu ở từng bệnh nhân liên • Bệnh não chất trắng quan trực tiếp đến độ dài thời gian dùng OAT. • Bệnh vi mạch não nhiễm bột © 2011 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240 25
Reviews L. Masotti et al. Bảng 2: Cách chọn liều PCC hoặc FFP để điều trị đảo ngược tác Bảng 3: Thành phần trung bình của 250-350ml huyết tương tươi dụng của warfarin: liều theo tính toán và liều cố định đông khô sau khi làm tan đông ở 40C Giá trị INR Giá trị phức hợp prothrombin dự tính Các mức sau Các mức sau các mức sau khi tan đông 24 giờ năm ngày (ở 40C) Liều theo tính toán Fibrinogen 260-270 ml 220-230 ml 220-230 ml Bước 1: chuyển INR thành % của giá trị phức hợp prothrombin (PC) theo dự tính Yếu tố II 80 80 80 ≥5 5% Yếu tố V 80 75 65 4,0 – 4,9 10% Yếu tố VII 90 80 70 2,6 – 3,2 15% Yếu tố IX 90 50 40 2,2 – 2,5 20% Yếu tố VIII 100 / / 1,9 – 2,1 25% Yếu tố X 85 85 80 1,7 – 1,8 30% Yếu tố XI 100 / / 1,4 – 1,6 40% Yếu tố XII 85 / / 1,0 – 1,3 100% Yếu tố XIII 100 / / Bước hai Antithrombin 100 / / Tính liều Yếu tố Von 80 / / Willerbrand Đơn vị của PCC hoặc số ml FFP cần để truyền = (% PC mục tiêu cần đạt tới - % PC hiện tại theo dự tính) x trọng lượng cơ thể Theo Hội đồng tiêu chuẩn Huyết học Anh, Ban phụ trách truyền máu [62] Ví dụ: Giá trị INR hiện tại bằng 4,5 tương ứng PC dự tính bằng 10% những bệnh nhân chảy máu não khi đang dùng Giá trị INR mục tiêu 1,4 tướng ứng với PC dự tính bằng 40% OAT so với các nhóm khác gợi ý MB làm tăng Trọng lượng cơ thể 70kg nguy cơ OAT-ICH [35] và MB tiềm tàng phối hợp Số đơn vị cần truyền = (40-10) × 70 = 2100 đơn vị PCC hoặc độc lập với tỷ lệ OAT-ICH cao. Tuy nhiên, nguy 2800ml FFP cơ và lợi ích của các thuốc nhóm VKA ở những Giá trị INR Liều PCC (đơn vị/ kg) Liều FFP (ml/kg) bệnh nhân bị MB chưa được xác định rõ [33]. Liều cố định Tỷ lệ tử vong trong ba mươi ngày đầu của 1,5 – 2,0 20 15 OAT-ICH khá cao, dao động từ 12% đến 60% [25,36]. Tỷ lệ này gần như gấp đôi khi so với 2,0 – 4,0 30 – 40 15 – 30 những bệnh nhân không dùng thuốc chống đông ≥4 50 15-30 máu [37]. Tuy nhiên, thể tích khối máu tụ và mức Ví dụ độ ý thức thấp theo thang điểm Glassgow Coma INR hiện tại bằng 4,5 Trọng lượng cơ thể 70 kg Scale chứ không phải giá trị INR là yếu tố quyết Số đơn vị cần truyền = 3500 đơn vị PCC hoặc 1050-2100 ml FFP định chính tiến triển xấu ở những bệnh nhân Theo Anguira và cộng sự [25]. INR: International Normalized Ratio; OAT-ICH [38,39]. Sự lan rộng của khối máu tụ PCC: phức hợp prothrombin cô đặc; FFP: huyết tương tươi đông khô là một yếu tố quyết định chính trong tiên lượng • U di căn não hoặc u não nguyên phát xấu của OAT-ICH. Trong trường hợp OAT-ICH, • Các liệu pháp điều trị đồng thời không được thể tích ban đầu của khối máu tụ thường lớn hơn, khối máu tụ thường hay lan rộng hơn, và tỷ lệ tử kiểm soát tốt làm tăng INR [31] vong cao hơn chảy máu não tự phát [40]. Mô hình Chảy máu não vi thể (MB) được coi là dấu thực nghiệm chảy máu não ở động vật đã chứng hiệu chỉ điểm của bệnh vi mạch dễ chảy máu và minh thể tích khối máu tụ tăng lên rất nhanh là nguy cơ tiềm tàng của chảy máu não [32,33] trong khoảng từ giờ thứ 2 đến 24. Thể tích khối với sự phối hợp chặt chẽ về vị trí giữa chảy máu máu tụ gia tăng khi INR tăng cao. Tỷ lệ tử vong não và tiền sử MB [34]. MB xuất hiện rất nhiều ở liên quan mật thiết với thể tích khối máu tụ [41]. © 2011 The Authors. 26 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240
L. Masotti et al. Reviews Bảng 4: Các lựa chọn điều trị đảo ngược tác dụng Warfarin khẩn cấp Lợi ích đối với biện pháp điều Thuốc Ủng hộ Phản đối trị rối loạn đông máu khẩn cấp Vitamin K1 Phổ biến, rẻ, đối kháng trực tiếp tác Khởi phát tác dụng chậm, có thể dị ứng Ít dụng của warfarin, thể tích sử dụng ít, nguy cơ nhiễm trùng và tắc mạch thấp Huyết tương tươi Phổ biến, chứa tất các yếu tố đông Thể tích sử dụng nhiều; phải thử phản ứng chéo Tạm được đông khô máu, nguy cơ tắc mạch thấp và làm tan đông, khởi phát tác dụng chậm, Nguy cơ nhiễm trùng cao, có thể bị TRALI Phức hợp pro- Khởi phát tác dụng nhanh, thể tích sử Đắt, nồng độ các yếu tố chống đông thay đổi tùy Tốt thrombin cô đặc dụng thấp, nguy cơ nhiễm trùng thấp chế phẩm, nguy cơ tắc mạch không thấp Yếu tố VII hoạt Khởi phát tác dụng nhanh, thể tích sử Rất đắt, chỉ tác động trực tiếp lên một yếu tố, Tốt hóa tổng hợp dụng thấp, nguy cơ nhiễm trùng thấp, điều chỉnh INR có thể bị “nhiễu do phòng xét thrombin tăng nhanh nghiệm”, dùng ngoài chỉ định Mặc dù, ở các bệnh nhân OAT-ICH, thể tích khối [6,8,25,48-53]. Các phương pháp điều trị bằng máu tụ ban đầu dường như không khác nhiều dược lý hoặc các sản phẩm máu có những đặc so với những bệnh nhân chảy máu não không do trưng để dễ sử dụng, tính thời điểm và thời gian OAT khi chỉ số INR ≤3,0, nhưng thể tích khối máu có tác dụng, chi phí. Tất cả có thể ảnh hưởng việc tụ lớn hơn ở những bệnh nhân OAT-ICH có chỉ lựa chọn sử dụng các sản phẩm đó. Cần dùng số INR>3 [40-42]. Người ta đã chứng minh các một biện pháp đảo ngược tác dụng của OAT để bệnh nhân điều trị VKA liên tục hay bị chảy máu bổ sung cho việc điều trị toàn thân đối với chảy hơn và trong khoảng thời gian lâu hơn khi so với máu não và hỗ trợ sinh tồn [51]. những bệnh nhân chảy máu não không do OAT [37]. Khoảng 50% bệnh nhân OAT-ICH có khối Vitamin K1 máu tụ phát triển thứ phát so với 17% bệnh nhân Sử dụng vitamin K1 (phytomenadion) là điểm chảy máu não không do OAT [46]. đầu tiên trong các chiến lược điều trị đảo ngược tác dụng của warfarin. Tuy nhiên, do chậm khởi Xử trí OAT- ICH phát tác dụng nên thuốc khó có thể là lựa chọn Sau khi bị OAT-ICH, điều quan trọng là phải duy nhất. Để đảo ngược có hiệu quả tác dụng điều trị khẩn cấp rối loạn đông máu do OAT. Các của warfarin, vitamin K1 thường mất ít nhất hai biện pháp quan trọng để đảo ngược tác dụng đến sáu tiếng, thông thường là từ 12 đến 24 tiếng của OAT ở bệnh nhân OAT-ICH có thể đạt được [6,8,25,49,50]. Tác dụng của vitamin K1 sẽ nhanh thông qua việc ngừng ngay lập tức OAT và ba hơn khi dùng đường tĩnh mạch (IV) [53,54]. cách khác nhau: Vitamin K1 rất rẻ nhưng choáng phản vệ (ba trên • Cạnh tranh trực tiếp bằng cách dùng vitamin 10.000) khi dùng đường tĩnh mạch đã làm giảm K1 việc sử dụng thuốc [27,54]. Do các thuốc làm đảo ngược tác dụng của OAT khác có thời gian bán • Thay thế các yếu tố đông máu tự nhiên bằng hủy và thời gian tác dụng ngắn, nên vitamin K1 cách sử dụng huyết tương tưới đông khô cần được sử dụng ở tất cả bệnh nhân để tránh hiện (FFP) hoặc phức hợp prothrombin cô đặc tượng hồi ứng trong rối loạn đông máu (10-20 mg (PCC) hoặc pha trong 250ml dung dịch muối sinh lý, truyền • Điều trị vượt qua phần trung tâm của quá trong 30 phút, tốc độ truyền khoảng 1mg/phút), trình đông máu thông qua việc sử dụng yếu với mục đích kích thích gan tổng hợp mới các yếu tố VII hoạt hóa tổng hợp (rFVIIa) [6,7]. tố đông máu phụ thuộc vitamin K và đạt sự ổn Mục tiêu của các biện pháp điều trị này là định của quá trình đảo ngược tác dụng của OAT giảm chỉ số INR xuống mức
Reviews L. Masotti et al. uống có thể là lựa chọn thay thế vì các đường dụng của OAT. Do vậy, trong một số tình huống này không có nguy cơ choáng phản vệ giống như cần bổ sung thêm yếu tố VII hoạt hóa tổng hợp đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, khởi phát tác dụng (rFVIIa) [58]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu không nhanh bằng hoặc không đáng tin cậy, nhất tiến cứu, xem xét 90 bệnh nhân chảy máu não tự là khi hệ thần kinh đang trong tình trạng nguy phát hoặc do chấn thương, Imbreti và cộng sự hiểm. Do vậy, trong OAT-ICH, đường tĩnh mạch [36] đạt được mục tiêu đưa chỉ số INR≤1,5 sau được ưa dùng hơn [6,8,25,48-53]. khi dùng loại PCC chứa ba yếu tố đông máu (II, IX và X) 30 phút ở 75% bệnh nhân, và duy trì hiệu quả này tới 96 tiếng sau khi sử dụng ở 98% bệnh Phức hợp prothrombin cô đặc (PCC) nhân, với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày rất thấp Phức hợp prothrombin cô đặc là thuật ngữ để ( khoảng 12%). Một phân tích tổng hợp (n=460 chỉ một số sản phẩm chiết xuất từ huyết tương bệnh nhân) đã chứng minh hiệu quả của PCC và chứa các yếu tố II, VII, IX, X với nồng độ khác trong liệu pháp đảo ngược nhanh tác dụng của nhau. PCC được coi là lựa chọn điều trị đầu tay OAT, sự vượt trội của PCC so với FFP và /hoặc trong OAT-ICH [6,8,25,48-53,55]. Đầu tiên được vitamin K1, giảm thời giản đảo ngược tác dụng sản xuất dưới dạng yếu tố IX cô đặc, hiện nay đã của OAT, không có các trường hợp bị đông máu có ít nhất mười sản phẩm PCC khác nhau đang rải rác trong lòng mạch và nguy cơ tạo huyết lưu hành trên thế giới, chứa đựng yếu tố II và X khối thấp (1,5%) [59]. ở các nồng độ khác nhau và yếu tố VII ở nồng PCC ở dạng cô đặc, có thể hòa với dung dịch độ thấp [56,57]. Loại PCC được sử dụng rộng rãi khác để đạt thể tích khoảng 50 đến 150ml và nhất thường có chứa ba hoặc bốn yếu tố đông truyền trong 10 đến 30 phút tùy thuộc thể tích và máu phụ thuộc vitamin K. Nhìn chung, loại PCC tốc độ truyền. Liều PCC phụ thuộc trọng lượng có ba yếu tố đông máu thường không chứa yếu cơ thể. Liều liên quan với chỉ số INR và dựa trên tố VII. Người ta cho rằng các loại PCC chứa ba lượng yếu tố IX cần có để đảo ngược tác dụng yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K có thể chống đông [56]. Đối với mỗi đơn vị quốc tế của kém hiệu quả hơn trong liệu pháp đảo ngược tác PCC trên kg trọng lượng cơ thể, nồng độ yếu tố Bệnh nhân nghi ngờ bị OAT-ICH Ngừng VKA Kiểm tra INR Chụp CT não CT não phát hiện ICH INR ≥ 1,4 Vitamin K1 10-20mg truyền tĩnh PCC 40-50 IU/kg tùy theo giá trị Cân nhắc phẫu thuật hút máu tụ mạch trong vòng 20 phút (1mg/ của INR (40IU/kg nếu INR ≤ 3; sớm khi: tràn dịch não cấp tính phút) 50IU/Kg nếu INR>3) do tắc nghẽn Khối máu tụ lớn (>3 cm)ở hố sau Tình trạng thần kinh xấu đi nhanh (di lệch, thoát vị móc hải mã, Có thể bổ sung rF- Có thể dùng FFP nếu PCC 40-50 IU/kg tăng áp lực nội sọ) VIIa 90μg/kg nếu không có PCC hoặc tùy theo giá trị của Bệnh nhân tương đối trẻ PCC chứa ba yếu rFVIIa INR (40IU/kg nếu Có khả năng PHCN tốt tố đông máu được INR ≤ 3; 50IU/Kg sử dụng khi điểm nếu INR>3) Có thể tiếp cận khối máu tụ Glassgow
L. Masotti et al. Reviews IX trong huyết tương sẽ tăng thêm 1% [60]. Bảng Điều này gây quá tải thể tích dẫn tới những tác 2 tóm tắt các liều PCC khuyến cáo để truyền cho dụng nguy hiểm đối với bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân OAT-ICH. Liều PCC tối ưu (dựa trên bị bệnh tim mạch [66]. Hơn nữa, ở những bệnh INR so với liều tiêu chuẩn) vẫn còn gây tranh cãi nhân này, tốc độ truyền không nên quá nhanh mặc dù cá nhân hóa từng liều có thể đảm bảo và điều này lại có thể làm trì hoãn sự đảo ngược việc điều chỉnh INR nhanh hơn. PCC có thể điều tác dụng của OAT. FFP đòi hỏi kiểm tra sự tương chỉnh INR trong vài phút [36]. Do vậy, chúng là thích và làm tan đông trước khi truyền nên luôn các thuốc rất tốt để đảo ngược nhanh tác dụng có sự chậm trễ khi bắt đầu truyền FFP [62,67]. của OAT vì thể tích dùng ít, cung cấp nhiều yếu Nhờ có một số biện pháp dự phòng, nguy cơ tố đông máu và khởi phát tác dụng sớm. Tuy tồn dư nhiễm ba loại vi rút chính (viêm gan B, nhiên, PCC đắt hơn rất nhiều so với vitamin K1 viêm gan C và HIV/AIDS) hiện nay rất thấp [68]. và FFP [6,8,25,48-53,55]. Khi sử dụng các chế Dẫu sao, các nguy cơ đe dọa tính mạng khác của phẩm PCC chứa lượng thấp yếu tố VII, có thể truyền FFP cũng rất hay gặp như phản ứng phản cân nhắc dùng kèm với một hoặc hai đơn vị FFP vệ nặng [69], quá tải tuần hoàn do truyền [70], hoặc rFVIIa [8,50,53]. tổn thương phổi cấp do truyền [71]. Do những điều phải cân nhắc này, nên FFP chỉ được dùng trong OAT-ICH khi không có PCC [60]. Huyết tương tươi đông khô (FFP) Huyết tương tươi đông khô là thuốc hay được sử dụng nhất trong OAT-ICH, nhất là ở Yếu tố VII hoạt hóa tổng hợp (rFVIIa) Hoa Kỳ, ở đó 60% lượng FFP tiêu thụ được dùng Yếu tố VII hoạt hóa tổng hợp là thuốc được điều trị đảo ngược tác dụng của OAT [61]. FFP là chấp thuận để điều trị bệnh máu khó đông một sản phẩm từ máu có chứa các yếu tố đông Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) đã máu. Tuy nhiên, nồng độ các yếu tố tạo cục máu đánh giá lợi ích làm tránh được sự lan rộng của đông phụ thuộc vitamin K trong mỗi đơn vị FFP khối máu tụ trong giai đoạn cấp của chảy máu não không được chuẩn hóa và có thể rất khác nhau. (ICH) tự phát không do thuốc chống đông và sử Bảng 3 minh họa nồng độ trung bình của các yếu dụng tác dụng ngoài chỉ định của thuốc để điều tố đông máu trong một đơn vị FFP được Hội trị chảy máu não do VKA cũng như chảy máu do đồng chuyên môn Truyền máu của Ủy ban Tiêu chấn thương [72-75]. rFVIIa thúc đẩy cầm máu chuẩn Huyết học nước Anh báo cáo [62]. Dẫu tại chỗ mạch bị vỡ, hạn chế sự lan rộng khối máu sao, đơn vị FFP thông thường không tránh khỏi tụ sau ICH. Các kết quả bước đầu cho thấy giảm phụ thuộc vào sự khác nhau về mặt sinh học của được sự gia tăng của khối máu tụ, tỷ lệ tử vong mỗi người cho máu [63]. Hơn nữa, truyền FFP và tình trạng hoạt động chức năng tốt hơn sau ba cũng có một số nguy cơ. Có thể phải cần một thể tháng sử dụng rFVIIa, mặc dù hiện tượng huyết tích lớn plasma để điều chỉnh rối loạn đông máu. khối động mạch tăng lên 5% [76]. Giai đoạn III Liều FFP khởi đầu được khuyến cáo là 15ml/kg của thử nghiệm FAST đã chứng minh không có [6,8,25,49,50,62] mặc dù có bằng chứng liều 30ml/ sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc tàn tật nặng ở kg có tác dụng điều chỉnh các yếu tố đông máu ngày thứ 90 giữa các liều rFVIIa khác nhau với hoàn chỉnh hơn [60,64-67]. Mặc dù thể tích FFP giả dược, nhưng không khẳng định tác dụng cầm cần dùng phần nào phụ thuộc vào giá trị INR máu và các biến chứng tắc mạch [77]. Kết luận, sử ban đầu, những chỉ số INR mục tiêu lại là vấn đề dụng rFVIIa làm giảm sự phát triển của khối máu đáng quan tâm hơn. Theo một nghiên cứu gần tụ nhưng không cải thiện khả năng sống sót hoặc đây, sự khác biệt về thể tích FFP phải truyền theo tiến triển của hoạt động chức năng sau ICH. Hơn dự kiến giữa chỉ số INR bằng 1,3 và 1,7 là hai nữa, rFVIIa làm tăng tỷ lệ biến chứng tắc động lít huyết thanh ở tất cả các mức INR ban đầu. mạch do huyết khối [78]. Trên cơ sở các kết quả © 2011 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240 29
Reviews L. Masotti et al. này, không thể khuyến cáo sử dụng rFVIIa làm Vai trò và thời điểm phẫu thuật OAT-ICH liệu pháp cầm máu rất sớm cho các bệnh nhân Khi đạt được mục tiêu đảo ngược tác dụng của ICH. Tuy nhiên, sử dụng rFVIIa phối hợp với FFP OAT, cần thực hiện phẫu thuật lấy khối máu tụ làm rút ngắn thời gian điều chỉnh chỉ số INR và nếu có chỉ định [51,52,83]. Hình 4 (c, d) minh họa giảm tổng liều FFP cần thiết để điều trị rối loạn một ví dụ phẫu thuật lấy khối máu tụ sau khi đảo đông máu ở bệnh nhân OAT-ICH. ngược tác dụng của OAT. Cho dù còn thiếu bằng Giống như PCC, rFVIIa có ưu điểm là thể tích chứng khoa học chắc chắn để chỉ ra vai trò nổi trội cần truyền ít; Thậm chí một liều thấp rFVIIa cũng của phẫu thuật trong quyết định kết quả điều trị có thể điều chỉnh được thời gian thrombine. Các nhưng biện pháp này nên được thực hiện với thái giá trị của INR không thể là yếu tố chỉ điểm đáng độ thích hợp. Ngoại trừ việc đặt dẫn lưu cho bệnh tin cậy đối với việc ngừng chảy máu ở những nhân bị tràn dịch não và lấy khối máu tụ lớn ở hố bệnh nhân được điều trị rFVIIa. Chỉ một liều sau, thời điểm và bản chất của các can thiệp phẫu duy nhất theo đường tĩnh mạch có thể làm INR thuật thần kinh cũng còn gây tranh cãi. Trong bình thường trong vòng vài phút. Những điều thực hành, cần thực hiện phẫu thuật để cứu tính quan trọng cần nhớ là INR có thể tăng lại trong mạng cho những bệnh nhân có khối máu tụ lớn, các giờ tiếp theo do thời gian bán hủy của rFVIIa chảy máu vùng vỏ não và thoái triển thần kinh ngắn và do vậy, sau khi truyền thuốc cần phải thứ phát. Các bản hướng dẫn của Hoa Kỳ và Châu theo dõi liên tục, chặt chẽ [80]. Người ta không Âu khuyến cáo phẫu thuật cho những bệnh nhân rõ liệu các xét nghiệm đông máu khác như biểu bị tụ máu thùy ở trên lều và cách bề mặt vỏ não đồ co giãn cục máu đông có ích hay không. Liều 1cm, nhất là những người có tình trạng thần kinh đang tốt lại tiến triển xấu đi trên lâm sàng. Đối rFVIIa đối với OAT-ICH chưa được chuẩn hóa với những bệnh nhân chảy máu ở khu vực sâu và chưa rõ liều tối ưu. rFVIIa được dùng một lần, (hạch nền, đồi thị) và có hiệu ứng khối, các bản liều nạp cho một lần truyền trong vòng hai đến chỉ dẫn khuyến cáo phẫu thuật lấy khối máu tụ năm phút dao động từ 15μg đến 120 μg/kg (liều bằng phương pháp gây xâm phạm tối thiểu trong trung bình từ 80-90μg/kg) [25,27]. Liều cao thì vòng 12 tiếng [51,52]. Phẫu thuật cấp cứu lấy thời gian tác dụng kéo dài hơn [81]. khối máu tụ dưới lều có kích thước lớn hơn 3 cm Cho tới nay, rFVIIa vẫn chưa được chấp thuận thường đem lại sự hồi phục tốt. Có bằng chứng là thuốc điều trị chảy máu do OAT và việc sử chắc chắn là xử trí bệnh nhân chảy máu não trong dụng thuốc trong các trường hợp này được coi đơn vị điều trị tích cực của thần kinh, nơi điều trị là dùng ngoài chỉ định [81,82] mặc dù năm 2008 tập trung vào việc theo dõi liên tục, xử trí những Bản hướng dẫn của Hội các Thầy thuốc Lồng biến đổi của hệ tim mạch, hô hấp và áp lực nội sọ, ngực Hoa Kỳ về Liệu pháp chống đông đã coi sẽ gắn với cải thiện tiến triển của bệnh nhân. Cần đây là giải pháp thay thế cho FFP hoặc PCC với chú ý điều chỉnh dịch và đường máu, hạn chế tối mức khuyến cáo IC [6].Tuy nhiên, trong tất các thiểu nguy cơ viêm phổi do thông khí hỗ trợ, kiểm những lựa chọn điều trị đảo ngược tác dụng của soát thân nhiệt, nuôi dưỡng theo đường ruột, và warfarin hiện nay, rFVIIa là loại đắt nhất. điều trị dự phòng tắc mạch. Dù biện pháp nào được lựa chọn, cần kiểm tra Có cở sở lý thuyết khá chắc chắn ủng hộ việc chỉ số INR khi kết thúc truyền, và sau đó cứ ba phẫu thuật sớm. Điều trị tích cực trong giai đoạn giờ một lần cho tới khi chỉ số INR đã chắc chắn cấp có thể đem lại sự tiến triển tốt sau chảy máu ổn định sau khi điều chỉnh. Nếu phát hiện chỉ não [84].Các biện pháp điều trị đặc hiệu bao gồm số INR ≥1,5 thì cần sử dụng một liều bổ sung chẩn đoán sớm và cầm máu, xử trí tích cực huyết để đảo ngược tác dụng chống đông [6,8,50,55]. áp, các kỹ thuật mổ với mức xâm phạm tối thiểu và Bảng 4 tóm tắt các ưu điểm và hạn chế của từng mổ mở để lấy khối máu tụ, các kỹ thuật lấy máu tụ biện pháp đảo ngược tác dụng của OAT. trong não thất, xử trí áp lực nội sọ [84]. OAT-ICH © 2011 The Authors. 30 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240
L. Masotti et al. Reviews Bảng 5: Tóm tắt khuyến cáo đối với liệu pháp đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông đường uống (OAT) của các Hiệp hội Khoa học Quốc tế Hiệp hội Khoa học Lựa chọn đầu tay (luôn phối hợp Lựa chọn thứ hạng Mức độ bằng chứng Mức độ khuyến cáo với vitamin K1 truyền tĩnh mạch) AHA [51] PCC hoặc FFP / IIa B ACCP [6] PCC hoặc FFP hoặc rFVIIa / I C BSH [9] PCC FFP III B ASTH [50] PCC+FFP / Đồng thuận của chuyên gia / ESO [52] PCC FFP IV / FCSA [8] PCC FFP Đồng thuận của chuyên gia / SIMTI [55] PCC FFP II C+ PCC: Phức hợp prothrombin cô đặc; FFP: huyết tương tươi đông lạnh; AHA: Hội tim mạch Hoa Kỳ; ACCP: Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa kỳ; BSH: Hội huyết học Anh; ASTH: Hội Tắc mạch và Cầm máu Úc; ESO: Hội đột quỵ Châu Âu; FSCA: Liên đoàn các Trung tâm chẩn đoán tắc mạch và Theo dõi liệu pháp chống đông; SIMTI: Hội dịch truyền Ý. gây nên khối máu tụ lớn với hiệu ứng khối, phù máu não tự phát và sau chấn thương cần phải não, tràn dịch não do tắc nghẽn, di lệch đường phẫu thuật lấy khối máu tụ [88]. Đảo ngược thật giữa, tăng áp lực nội sọ, thoát vị não và tử vong. nhanh tác dụng chống đông có thể giảm thời gian Do vậy, phẫu thuật là một khả năng điều trị. Phẫu cầm máu sinh học hoặc trong phẫu thuật và có thuật lấy máu tụ có thể dự phòng sự lan rộng của thể cải thiện kết quả điều trị [89]. Trong trường khối máu, giảm áp lực nội sọ, hiệu ứng khối, dự hợp này, phẫu thuật có thể thực hiện ngay lập tức phòng sự giải phóng các sản phẩm độc thần kinh. và cho kết quả tương đương với phẫu thuật cho Mặc dù có các lợi ích trên lý thuyết, phẫu thuật những bệnh nhân không được chống đông. Tuy vẫn gây tranh cãi, không có các lợi ích rõ ràng khi nhiên các bản hướng dẫn lưu ý đã có những bằng so với điều trị nội khoa tiêu chuẩn [83,85]. chứng phẫu thuật quá sớm (trong vòng bốn tiếng) Hầu hết phẫu thuật viên tuân thủ các bản gắn với tăng nguy cơ chảy máu lại và tỷ lệ tử vong hướng dẫn đối với phẫu thuật lấy máu tụ giống cao hơn (>75%) [90]. Các nghiên cứu ngẫu nhiên như các bản hướng dẫn áp dụng cho các bệnh trong tương lai nên lựa chọn chính xác hơn những nhân tụ máu tự phát không do thuốc chống đông bệnh nhân chắc chắn thu được lợi ích từ phẫu [51], mặc dù phân tích dữ liệu lâm sàng hiện có thuật. Hơn nữa, vai trò của phẫu thuật trong OAT- ICH cần được đánh giá lại trong ánh sáng của của cho thấy những nhóm bệnh nhân thu được nhiều những tiến bộ kỹ thuật mới. Các kỹ thuật mổ với lợi ích nhất từ phẫu thuật khác với nhóm bệnh xâm phạm tối thiểu có thể cho phép lấy khối máu nhân được chống đông.Y văn vẫn thiếu bằng tụ hiệu quả hơn với ít chấn thương hơn [91,92]. chứng về hiệu quả của phẫu thuật sớm ở những bệnh nhân được chống đông và tiến triển xấu rất nhanh vì hầu hết nghiên cứu về phẫu thuật lấy Những bằng chứng hiện thời: lợi ích, các mối máu tụ trong ICH chỉ xem xét những bệnh nhân quan ngại và những khó khăn đã được điều chỉnh chỉ số INR [83,84]. Một nghiên Hiện thời, chưa có các thử nghiệm lâm sàng cứu thực hiện ở Mayo Clinic cho thấy phẫu thuật ngẫu nhiên, tiến cứu có đối chứng so sánh các lấy máu tụ cấp cứu cho những bệnh nhân OAT- phương pháp đảo ngược tác dụng của VKA khác ICH có khối máu tụ lớn đang tiến triển xấu có tác nhau. Không có các thử nghiệm đối chứng đánh dụng tốt tương đương với các biện pháp điều trị giá PCC hay rFVIIa có ưu thế hơn phương pháp đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông [87]. dùng FFP và vitamin K1 hoặc so sánh PCC với Rút ngắn thời gian đảo ngược tác dụng của OAT rFVIIa về mặt kết quả điều trị. Tuy nhiên, một số rất quan trọng cả đối với những bệnh nhân chảy nghiên cứu tiến cứu hoặc hồi cứu quy mô nhỏ © 2011 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240 31
Reviews L. Masotti et al. đã đánh giá hiệu quả điều chỉnh chỉ số INR của chứng minh tỷ lệ biến cố tắc động mạch và tĩnh một số thuốc khác nhau [44,74,93,94]. Tóm lại, các mạch trong vòng 30 ngày khoảng 5% ở những nghiên cứu đó chứng minh biện pháp nào điều bệnh nhân ICH-OAT khi ngừng OAT thấp hơn chỉnh được chỉ số INR trong vòng hai tiếng sau tỷ lệ được báo cáo ở những bệnh nhân chảy máu khi nhập viện thường gắn với tỷ lệ khối máu tụ không do OAT (7,2%) [96].Trong khi Imbreti và lan rộng thấp. Điều này thường đạt được ở phần cộng sự [36] không gặp các biến chứng tắc mạch lớn (84%) bệnh nhân điều trị bằng PCC, trong khi trong thời gian nằm viện của các bệnh nhân OAT- truyền FFP cho hiệu quả không hoàn toàn trong ICH được điều trị bằng PCC. Tuy nhiên, các biến giảm hiện tượng lan rộng của khối máu tụ (39%) cố tắc mạch trong giai đoạn cấp của OAT-ICH và vitamin K1 không có tác dụng [93]. Ở những dường như không ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong bệnh nhân ICH do rối loạn đông máu bởi các trong 30 ngày [96]. Điều trị dự phòng bằng biện nguyên nhân khác nhau cần can thiệp phẫu thuật pháp cơ học cần được chỉ định cho những bệnh thần kinh, thì biện pháp điều chỉnh INR trước khi nhân OAT-ICH để ngăn ngừa tắc tĩnh mạch [97]. phẫu thuật bằng FFP và rFVIIa thường nhanh hơn Thơi điểm nên bắt đầu dùng lại OAT sau khi (trung bình trong bảy tiếng), không có biến chứng phẫu thuật chảy máu não là một câu hỏi quan tắc mạch và kết quả phục hồi chức năng tốt hơn trọng. Đối với mỗi bệnh, sự cân bằng giữa nguy [95]. Lợi ích sau khi đảo ngược tác dụng chống cơ tắc mạch do các bệnh lý gây tắc mạch cùng tồn đông bằng các thuốc khác nhau cũng thể hiện rõ tại cần chỉ định dùng OAT và nguy cơ chảy máu ở những bệnh nhân có tiến triển lâm sàng xấu đi tái diễn cần được đánh giá một cách thận trọng. nhanh và bị hiệu ứng khối nặng cần phải phẫu thuật cấp cứu lấy khối máu tụ [87]. Các nghiên Một nghiên cứu bệnh-chứng thu nhận khoảng cứu này đã cho thấy còn ít bằng chứng ủng hộ một 50 bệnh nhân đã so sánh một nhóm bệnh nhân biện pháp điều trị cụ thể đối với chảy máu não do được bắt đầu dùng lại OAT sau chảy máu não VKA. Người ta đã đề nghị có những thử nghiệm với một nhóm không dùng lại OAT, và đã chứng lâm sàng ngẫu nhiên sử dụng tỷ lệ tử vong hoặc minh nguy cơ chảy máu não tái diễn có thể thấp chức năng thần kinh làm yếu tố đánh giá kết quả ở những bệnh nhân được bắt đầu lại liệu pháp điều trị. Tuy nhiên, có vẻ những nghiên cứu này chống đông, trong khi tỷ lệ các biến cố tắc mạch không dễ thực hiện do cần cỡ mẫu nghiên cứu không nhỏ ở những bệnh nhân không dùng lớn, tiến triển của các bệnh nhân OAT-ICH thường lại OAT [98]. Một bản tổng quan mới đây của xấu, và sự sẵn có của các thuốc điều trị khác nhau Romualdi và cộng sự về các nghiên cứu lâm sàng giữa những khu vực trên thế giới. Do vậy, các biện và các nghiên cứu nhiều trường hợp [99] đã chứng pháp hiện nay rút ra từ các bản hướng dẫn đồng minh tỷ lệ tái diễn ICH 2,9% sau khi sử dụng lại thuận về mối quan tâm đối với biện pháp điều OAT cho những bệnh nhân có van tim nhân tạo chỉnh rối loạn đông máu nhanh và an toàn. bị chảy máu não lần đầu tiên. Một số chuyên gia Nguy cơ biến cố tắc mạch sau khi đảo ngược khuyến cáo bắt đầu lại OAT cho những bệnh nhân tác dụng của OAT là một vấn đề ảnh hưởng tới có van tim nhân tạo, một tuần sau khi chảy máu phương pháp điều trị này cho những bệnh nhân não ở hầu hết bệnh nhân, trong khi vẫn tồn tại bị chảy máu cấp tính do OAT trong một thời gian một số quan ngại nếu sử dụng lại OAT cho những dài, mặc dù tỷ lệ tắc mạch khác nhau phụ thuộc bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim [25]. vào biện pháp đảo ngược tác dụng OAT được sử Những bệnh nhân sau khi bị chảy máu nặng do dụng, dao động từ 0% đến 7% [25]. Trong nhiều OAT, bản hướng dẫn của ACCP khuyến cáo khả trường hợp, thầy thuốc lâm sàng không còn lựa năng giảm cường độ của OAT, ví dụ điều chỉnh chọn nào khác để đảo ngược tác dụng của OAT, giới hạn dao động của INR trong khoảng 2,0 đến nhất là khi chảy máu nặng làm nguy hiểm tính 2,5 ở những bệnh nhân có van tim nhân tạo và mạng của bệnh nhân. Goldstein và cộng sự đã trong khoảng 1,5 đến 2,0 ở những bệnh nhân rung © 2011 The Authors. 32 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240
L. Masotti et al. Reviews nhĩ cùng với sự theo dõi chặt chẽ INR để tránh cơ bị truy tố vì có các thuốc đối kháng an toàn và nguy cơ quá liều [6] hoặc thay thế các van cơ học hiệu quả [101]. Do vậy, người ta không thể chấp bằng van nhân tạo sinh học ở một số bệnh nhân nhận biện pháp đảo ngược tác dụng của OAT bị được lựa chọn [6]. Đối với OAT-ICH ở bệnh nhân trì hoãn, không được hoàn tất hoặc bị bỏ quên. tắc tĩnh mạch não, cần đặt bộ lọc để dự phòng Cần có lời kêu gọi hành động để xây dựng một thuyên tắc mạch phổi lần đầu hoặc tái diễn [100]. phương pháp thống nhất cho các thầy thuốc xử trí bệnh nhân đang dùng OAT và người ta đặc Các phương pháp điều trị và các bản hướng dẫn biệt mong muốn mỗi bệnh viện cần được trang bị những quy trình điều trị nội khoa lấy từ các bản Mặc dù thiếu bằng chứng từ những nghiên chỉ dẫn đã được công nhận (hình 5). cứu ngẫu nhiên có đối chứng, có một số bản hướng dẫn đồng thuận quốc tế đã giải quyết Tất cả quy trình điều trị OAT-ICH nhấn mạnh vấn đề điều trị cho những bệnh nhân OAT-ICH việc ngừng thuốc chống đông và sử dụng vitamin [6,11,50-52,55]. Tất cả các bản hướng dẫn nhấn K1(đường tĩnh mạch) ngay lập tức. Sử dụng PCC mạnh tỷ lệ mắc OAT-ICH cao, sự cấp thiết của hoặc rFVIIa có thể điều trị rối loạn đông máu liệu pháp điều trị nhanh rối loạn đông máu, nhanh hơn FFP đơn thuần tuy nhiên chưa có các sử dụng vitamin K1 (thường theo đường tĩnh thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm tra điều này. Hơn mạch), sử dụng PCC, do các thuốc này khởi phát nữa, giá thành và sự sẵn có của các thuốc này có thế tác dụng nhanh và chỉ có những hạn chế của FFP. hạn chế việc sử dụng chúng rộng rãi. Trong tương Tuy nhiên chưa nghiên cứu nào đưa ra ngưỡng lai gần, các thuốc chống huyết khối mới sẽ được INR cụ thể cho liệu pháp đảo ngược tác dụng sử dụng (sẽ thay thế VKA) để dự phòng và điều chống đông và thiếu bằng chứng đã làm hạn chế trị tắc động mạch và tĩnh mạch. Trong số các loại khả năng đưa ra những khuyến cáo mạnh mẽ này, dabigatran, rivaroxaban và apixaban được về một loại thuốc và liều dùng. Bất cứ loại chảy nghiên cứu nhiều nhất và đã được chứng minh máu nội sọ nào ở những bệnh nhân đang dùng có hiệu quả và an toàn [102-105]. Sau giai đoạn III VKA, độc lập với mức độ INR khi ≥ 1,5, luôn cần của thử nghiệm RE-LY (randomized evaluation of được coi là một bệnh đe dọa tính mạng bất kể long-term anticoagulation therapy) việc sử dụng kích thước khối máu tụ hoặc tình trạng lâm sàng dabigatran trong rung nhĩ được khẳng định rõ của bệnh nhân như thế nào ở lần đánh giá đầu hơn. Kết quả cho thấy liều 110 mg dabigatran có tiên, do nguy cơ chảy máu tiếp tục cao, tỷ lệ tử tỷ lệ đột quy và tắc mạch toàn thân (biến nghiên vong cao, di chứng của OAT-ICH nặng (hình 5). cứu chính) giống như warfarin nhưng tỷ lệ chảy Các khuyến cáo chính được tóm tắt trong bảng 5. máu nặng thấp hơn; Liều 150mg dabigatran có tỷ lệ đột quỵ và tắc mạch thấp hơn nhưng tỷ lệ chảy máu nặng tương đương [106]Tuy nhiên, trong số KẾT LUẬN những hạn chế của các thuốc mới này, không có Tỷ lệ OAT-ICH đã tăng lên gần đây vì nó gắn thuốc đối kháng đặc hiệu khi có biến chứng chảy với nguy cơ chảy máu tiếp diễn, tử vong hoặc tàn máu có thể ảnh hưởng tới việc sử dụng chúng tật. Điều chỉnh nhanh rối loạn đông máu được ưu trong thực hành lâm sàng. Cho dù bất kỳ thuốc tiên cao nhất. Hiện có một số thuốc như vitamin đối kháng nào được nghiên cứu thì điều trị các K1, PCC, rFVIIa và FFP và có các bằng chứng ủng chảy máu do thuốc chống huyết khối mới cũng hộ hoặc phản đối việc dùng mỗi thuốc đó. Các bao gồm PCC, FFP và rFVIIa. Do vậy, kiến thức về thuốc này cần được đưa vào chương trình đào tạo chúng luôn hữu ích trong bối cảnh này [107,108] những thầy thuốc sẽ điều trị các bệnh nhân cần sử dụng liệu pháp này. Các biện pháp xử trí rối loạn đông máu do OAT không đúng hoặc chậm TÀI LIỆU THAM KHẢO trễ có thể làm thầy thuốc phải đối diện với nguy * Tài liệu tham khảo được bỏ qua vì giới hạn trang © 2011 The Authors. International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240 33

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.