Xử trí khâu thì đầu tổn thương thủng thực quản

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> <br /> XỬ TRÍ KHÂU THÌ ĐẦU TỔN THƯƠNG THỦNG THỰC QUẢN<br /> Vũ Hữu Vĩnh*; Nguyễn Viết Đăng Quang*; Lê Việt Anh**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả khâu thực quản (TQ) thì đầu cho tất cả vết thương không phụ<br /> thuộc vào thời gian từ khi thương tổn tới khi được xử trí. Phương pháp: hồi cứu các trường hợp<br /> tổn thương TQ đã được khâu thì đầu tại Khoa ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy trong vòng<br /> 6 năm (2009 - 2015) do cùng một nhóm phẫu thuật viên thực hiện. Chẩn đoán bệnh bằng chụp<br /> TQ cản quang, nếu có nghi ngờ, thì nội soi ống mềm. Bệnh nhân (BN) bị thủng TQ được phẫu<br /> thuật khâu phục hồi TQ thì đầu bất kể thời gian từ khi thủng tới khi được chẩn đoán. Cắt lọc tổn<br /> thương thủng rách TQ và khâu lại thì đầu. Làm sạch vùng nhiễm trùng hoặc áp xe bao quanh.<br /> Kết quả: 32 BN được phẫu thuật. Trong đó, thủng ở đoạn ngực 28 BN, cổ: 4 BN. Thời gian từ<br /> khi có tổn thương TQ đến khi được xử trí phẫu thuật từ 32 giờ tới 10 ngày, có 2 trường hợp<br /> sau 1 tháng. 30 BN liền ngay thì đầu với thời gian chờ liền từ 10 - 14 ngày, 2 BN rò, 1 BN phải<br /> phẫu thuật lại, 1 BN chuyển mở hỗng tràng nuôi ăn. Kết luận: vết thương thủng TQ cho dù ở<br /> bất kỳ vị trí và thời gian nào đều có thể khâu liền thì đầu và có tỷ lệ thành công cao. Việc để vết<br /> thủng chờ lành tự nhiên thường tốn nhiều thời gian điều trị, có thể gây áp xe cổ lan trung thất,<br /> mủ màng phổi kéo dài, làm tăng chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong cao.<br /> * Từ khoá: Thủng thực quản; Dị vật thực quản; Khâu thực quản kỳ đầu.<br /> <br /> Surgical Management by Primary Closing for Esophageal Perforation<br /> Summary<br /> Objectives: To assess the results of the technique of primary closing rupture for all cases with<br /> esophageal perforation regardless the time of admission and the location of perforation. Methods:<br /> A retrospective review on all cases with esophageal perforation that were primarily closed by the<br /> same surgeons at Department of Thoracic Surgery, Choray Hospital during 6 years (from 2009 to<br /> 2015). Diagnosis was made based on contrast X-ray images. In case of suspicion, esophageal<br /> endoscopy was indicated. All patients with esophageal perforation were primarily closed<br /> regardless the time of admission and the location of perforation. The esophageal lesion was<br /> ruptured and primarily closed in two separated suture layers. Surrounding inflammation or<br /> abscess was cleaned and decorticated. Results: 32 patients underwent the operation. Of them,<br /> thoracic perforation was found in 28 patients and in cervical lesion, there were 4 patients. Time<br /> from esophageal perforation to the surgical management ranged from 32 hours to 10 days.<br /> However, a surgical operation was performed 1 month later in 2 cases. 30 cases had very good<br /> result with the time of esophageal healing from 10 to 14 days. 2 cases recurred leakage, of which,<br /> 1 case was indicated re-operation and the other was applied jejunostomy. Conclusion: Esophageal<br /> perforating regardless the time of admission and the location of perforation could be well-managed<br /> by primary suturing with very high successful rate. Waiting for spontaneous healing without<br /> surgical close primary could result in great loss for the patients’ health and treatment expenditure.<br /> * Key words: Esophageal perforation; Forein bodies; Primary closing esophageal rupture.<br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Việt Anh (drlevietanh@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 22/04/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/09/2016<br /> <br /> 150<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thủng TQ là bệnh lý nặng và phức<br /> tạp. Nhiều nghiên cứu trên thế giới và<br /> trong nước đều cho rằng nếu thủng TQ<br /> phát hiện muộn sẽ gây tình trạng viêm<br /> nhiễm trung thất nặng và tỷ lệ tử vong<br /> cao từ 9 - 41% [2, 7]. Nguyên nhân của<br /> thủng TQ thường do vết thương, chấn<br /> thương, dị vật hay do tai biến thủ thuật y<br /> khoa.<br /> Biểu hiện thủng TQ tuỳ thuộc vào<br /> nguyên nhân. Tuy nhiên, phần lớn trường<br /> hợp thủng TQ thường diễn biến âm thầm,<br /> dễ bỏ sót. BN đến viện trong tình trạng<br /> nhiễm trùng nhiễm độc nặng, khi khai<br /> thác bệnh sử kỹ sẽ thấy dấu hiệu gợi ý<br /> đến thủng TQ.<br /> Hiện nay, với sự tiến bộ của kháng<br /> sinh và hồi sức, điều trị thủng TQ đã có<br /> những kết quả khả quan. Tuy nhiên, BN<br /> thủng TQ đến muộn (> 24 giờ) và có tình<br /> trạng viêm nhiễm xung quanh, việc khâu<br /> TQ thì đầu còn là vấn đề đang tranh cãi<br /> [1, 6, 8]. BN khâu TQ thì hai có thời gian<br /> nằm viện lâu và chịu nhiều cuộc phẫu<br /> thuật khác nhau.<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Đánh<br /> giá kết quả phương pháp khâu TQ thì đầu<br /> kèm theo tưới rửa khoang màng phổi và<br /> trung thất liên tục trên BN thủng TQ<br /> không tính thời gian và vị trí tổn thương<br /> trong vòng 6 năm từ 2009 - 2014 tại Bệnh<br /> viện Chợ Rẫy.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 32 BN được phẫu thuật TQ trong<br /> 6 năm từ 2009 - 2014 tại Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy.<br /> <br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Hồi cứu, mô tả loạt ca bệnh.<br /> * Chỉ tiêu nghiên cứu: BN được ghi<br /> nhận tiền căn, yếu tố lâm sàng, tình trạng<br /> lúc nhập viện, thời gian từ lúc chẩn đoán<br /> thủng TQ đến khi phẫu thuật, các yếu tố<br /> cận lâm sàng, tình trạng nhiễm trùng,<br /> chẩn đoán hình ảnh trước mổ.<br /> * Phương pháp phẫu thuật:<br /> - Chia TQ thành 4 phần để lựa chọn<br /> đường mổ phù hợp:<br /> + TQ đoạn cổ: từ ngang mức xương<br /> hàn dưới đến bờ trên hõm ức.<br /> + TQ đoạn ngực 1/3 trên: từ ngang<br /> hõm ức đến bờ trên quai động mạch chủ.<br /> + TQ đoạn ngực 1/3 giữa: từ quai<br /> động mạch chủ đến tĩnh mạch (TM) phổi<br /> dưới 2 bên.<br /> + TQ đoạn ngực 1/3 dưới: từ TM phổi<br /> dưới đến chân cơ hoành.<br /> - Đối với BN thủng TQ đoạn cổ - ngực:<br /> BN được phẫu thuật rạch da dọc theo cơ<br /> ức đòn chũm trái, bộc lộ TQ, khâu chỗ<br /> thủng TQ và dẫn lưu rộng rãi vùng cổ sau<br /> mổ.<br /> - Đối với BN thủng TQ đoạn ngực: tùy<br /> theo nguyên nhân của thủng TQ và vị trí<br /> lỗ thủng, BN sẽ được lựa chọn mở ngực<br /> trái hay phải, mở rộng vùng trung thất,<br /> khâu lỗ thủng TQ và đặt hệ thống tưới<br /> rửa khoang màng phổi liên tục. Vấn đề<br /> mở hỗng tràng nuôi ăn cho BN tuỳ thuộc<br /> vào tình trạng nhiễm trùng và dự đoán<br /> thời gian lành lỗ thủng TQ.<br /> Sau mổ, ghi lại phương pháp dinh<br /> dưỡng, thời gian nằm viện, kháng sinh sử<br /> dụng. BN được tái khám sau xuất viện<br /> 151<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> 1 tháng và 3 tháng, chụp X quang TQ cản<br /> quang và nội soi TQ ống mềm kiểm tra.<br /> * Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:<br /> - Tốt: BN không có các biến chứng sau<br /> mổ, chụp TQ kiểm tra lành tốt và được<br /> xuất viện.<br /> - Trung bình: BN rò TQ sau mổ, cần<br /> xử trí khâu lại lần 2. TQ không lành phải<br /> thay thế bằng dạ dày hay đại tràng. Hẹp<br /> TQ sau phẫu thuật.<br /> - Xấu: BN tử vong.<br /> * Xử lý số liệu: dữ liệu được thu thập<br /> bằng phiếu câu hỏi soạn sẵn, xử lý bằng<br /> phần mềm SPSS 16.0 và trình bày dưới<br /> dạng bảng biểu.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng.<br /> Qua 6 năm (2009 - 2014), chúng tôi<br /> ghi nhận 32 trường hợp thủng TQ được<br /> phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tuổi<br /> trung bình 47,7 ± 19,1 (nhỏ nhất 18 tuổi,<br /> lớn nhất 68 tuổi.), tỷ lệ nam/nữ là 1/5. Kết<br /> quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn<br /> Công Minh trên 39 trường hợp thủng TQ<br /> tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 7 năm: tuổi<br /> trung bình 44; tỷ lệ nam/nữ: 1/5.<br /> * Nguyên nhân tổn thương TQ:<br /> Vết thương vật nhọn: 4 BN (12,5%);<br /> chấn thương kín: 3 BN (9,4%); nuốt dị<br /> vật: 20 BN (62,4%), trong đó hóc xương:<br /> 8 BN (25%); dị vật kim loại: 9 BN (28%);<br /> khác: 3 BN (9,4%); nguyên nhân do thủ<br /> thuật: 2 BN (6,3%); nguyên nhân khác:<br /> 3 BN (9,4%).<br /> BN bị thủng TQ thường do nuốt dị vật,<br /> tương tự nghiên cứu của Nguyễn Công<br /> 152<br /> <br /> Minh: 21/39 BN. Ngoài ra chúng tôi ghi<br /> nhận 2 trường hợp thủng TQ do hội<br /> chứng Boehave. Theo Nguyên Công<br /> Minh [1], nguyên nhân thủng TQ liên quan<br /> trực tiếp đến tiên lượng tử vong, tác giả<br /> ghi nhận nguyên nhân hóc xương có tỷ lệ<br /> tử vong cao nhất, vì BN bị hóc xương gây<br /> thủng TQ không có triệu chứng lâm sàng<br /> rầm rộ và thường đến bệnh viện khi tình<br /> trạng viêm nhiễm nặng trong trung thất<br /> hay vùng mô xung quanh TQ.<br /> * Thời gian tổn thương TQ:<br /> < 24 giờ: 2 BN (6,3%); > 24 giờ (38,2<br /> giờ ± 8,4): 30 BN (93,7%).<br /> Phần lớn các tác giả đều lấy mốc 24<br /> giờ từ lúc tổn thương TQ đến khi được<br /> phẫu thuật là “thời gian vàng’’ trong việc<br /> khâu phục hồi lỗ thủng TQ thì đầu, vì khi<br /> đó tình trạng viêm nhiễm mô xung quanh<br /> TQ chưa nặng [1, 4, 5, 8]. Tuy nhiên,<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi, 30/32<br /> trường hợp (93,7%) thủng TQ đều đến<br /> bệnh viện muộn với thời gian trung bình<br /> 38 giờ.<br /> * Triệu chứng lâm sàng:<br /> Nuốt nghẹn: 12 BN (37,5%); nuốt đau:<br /> 25 BN (78,1%); sưng nề vùng cổ: 4 BN<br /> (12,5%); sốt: 28 BN (87,5%); đau ngực:<br /> 22 BN (68,7%).<br /> Triệu chứng sốt lúc nhập viện chiếm<br /> đa số. Điều này cho thấy BN nhập viện<br /> trong tình trạng đã có viêm nhiễm mô<br /> xung quanh TQ. 2 BN thủng TQ do thủ<br /> thuật nội soi được mổ trước 24 giờ.<br /> Nguyễn Công Minh [1] ghi nhận tình trạng<br /> nhập viện muộn liên quan có ý nghĩa<br /> thống kê đến tỷ lệ tử vong.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> 2. Đặc điểm cận lâm sàng.<br /> <br /> Tổn thương TQ đoạn ngực 1/3 trên<br /> <br /> Bảng 1:<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Hình ảnh CT-scan<br /> <br /> 15<br /> <br /> 46,8%<br /> <br /> Đường mổ cổ<br /> <br /> 2<br /> <br /> 13,3%<br /> <br /> Mở ngực phải<br /> <br /> 13<br /> <br /> 86,7%<br /> <br /> Tưới rửa màng phổi<br /> <br /> 13<br /> <br /> 86,7%<br /> <br /> 7<br /> <br /> 21,8%<br /> <br /> Tổn thương TQ đoạn ngực 1/3 giữa<br /> <br /> Dị vật lòng TQ<br /> <br /> 14<br /> <br /> 43,8%<br /> <br /> Mở ngực phải<br /> <br /> 6<br /> <br /> 85,7%<br /> <br /> Viêm mô xung quanh<br /> <br /> 26<br /> <br /> 81,2%<br /> <br /> Mở ngực trái<br /> <br /> 1<br /> <br /> 14,3%<br /> <br /> Dịch màng phổi<br /> <br /> 19<br /> <br /> 59,3%<br /> <br /> Tưới rửa màng phổi<br /> <br /> 7<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Nội soi TQ<br /> <br /> 14<br /> <br /> 43,8%<br /> <br /> 6<br /> <br /> 18,9%<br /> <br /> Uống chất chỉ thị màu<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12,5%<br /> <br /> Mở ngực phải<br /> <br /> 6<br /> <br /> 100%<br /> <br /> X quang dạ dày cản quang<br /> <br /> 18<br /> <br /> 56,3%<br /> <br /> Tưới rửa màng phổi<br /> <br /> 6<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Bạch cầu<br /> <br /> 15,7 ± 5,2<br /> <br /> Hình ảnh CT-scan có ý nghĩa trong<br /> chẩn đoán nguyên nhân thủng TQ. Ngoài<br /> ra, CT-scan còn cung cấp thông tin tình<br /> trạng viêm nhiễm mô xung quanh, mức<br /> độ lan rộng của viêm nhiễm, giúp phẫu<br /> thuật viên đánh giá và tiên lượng trước<br /> mổ cho BN. Chụp X quang dạ dày với<br /> thuốc cản quang tan trong nước phát hiện<br /> 56,3% trường hợp có thuốc cản quang<br /> thoát ra khỏi lòng TQ, giúp phẫu thuật<br /> viên chẩn đoán thủng TQ và vị trí của lỗ<br /> thủng giúp lựa chọn đường mổ và<br /> phương pháp mổ. 12,5% trường hợp<br /> chẩn đoán thủng TQ qua uống chất chỉ thị<br /> màu (xanh methylen) và phát hiện chảy<br /> qua ống dẫn lưu màng phổi.<br /> 3. Vị trí tổn thương và phương pháp<br /> mổ.<br /> Bảng 2: Vị trí thủng TQ và phương<br /> pháp mổ.<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Tổn thương TQ cổ<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12,5%<br /> <br /> Đường mổ cổ<br /> <br /> 4<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Dẫn lưu vùng cổ<br /> <br /> 4<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Tổn thương TQ đoạn ngực 1/3 dưới<br /> <br /> BN thường bị tổn thương TQ đoạn<br /> ngực 1/3 trên, nguyên nhân chủ yếu do<br /> hóc xương. Theo Nguyễn Công Minh [1],<br /> vị trí thủng TQ liên quan đến tiên lượng tử<br /> vong của BN. Trong nghiên cứu, chúng<br /> tôi ghi nhận 4 trường hợp thủng TQ đoạn<br /> cổ, còn lại là thủng TQ đoạn trong ngực,<br /> 2 trường hợp thủng TQ đoạn trong ngực<br /> 1/3 trên do dị vật và được phẫu thuật lấy<br /> dị vật, khâu lỗ thủng TQ thành công qua<br /> đường mở cổ. Việc lựa chọn đường mổ<br /> mở ngực phải hay trái cho thủng TQ đoạn<br /> trong ngực tùy thuộc vào nguyên nhân,<br /> đánh giá tình trạng viêm nhiễm trung thất,<br /> liên quan tới động mạch chủ và kinh<br /> nghiệm của phẫu thuật viên. Chúng tôi áp<br /> dụng phương pháp tưới rửa khoang<br /> màng phổi liên tục với gentamycin pha<br /> với dung dịch NaCl 0.9% nhằm làm sạch<br /> trung thất trong viêm trung thất, 100% BN<br /> mở ngực đều sử dụng phương pháp này.<br /> Vấn đề có mở hỗng tràng nuôi ăn cho BN<br /> hay không còn tuỳ thuộc vào đánh giá<br /> của phẫu thuật viên về tình trạng viêm<br /> nhiễm trung thất, lỗ thủng TQ, tình trạng<br /> BN lúc phẫu thuật, tiên lượng khả năng<br /> lành của TQ. Chúng tôi chỉ định mở hỗng<br /> tràng nuôi ăn cho 43,8% trường hợp.<br /> 153<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> 4. Điều trị hậu phẫu và kết quả phẫu<br /> thuật.<br /> Bảng 3:<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Âm tính<br /> <br /> 14<br /> <br /> 43,8%<br /> <br /> Klebsienla<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12,5%<br /> <br /> Streptococus sp<br /> <br /> 9<br /> <br /> 28,1%<br /> <br /> Khác<br /> <br /> 5<br /> <br /> 15,6%<br /> <br /> Cấy mủ<br /> <br /> Cephalosporin G3<br /> <br /> 9<br /> <br /> 28,1%<br /> <br /> Cepha G3 + metro<br /> <br /> 15<br /> <br /> 46,9%<br /> <br /> 8<br /> <br /> 25%<br /> <br /> 18<br /> <br /> 56,2%<br /> <br /> Về dinh dưỡng, chúng tôi nuôi ăn qua<br /> đường TM là chủ yếu. Chúng tôi gặp<br /> 2 trường hợp có kết quả trung bình là xì<br /> rò TQ sau mổ, cần mổ lại lần 2 để khâu lổ<br /> thủng TQ: 1 trường hợp mổ lại ngày hậu<br /> phẫu thứ 5 do xì chỗ khâu TQ; 1 trường<br /> hợp TQ không lành sau 10 ngày được mổ<br /> rửa sạch trung thất và mở hỗng tràng<br /> nuôi ăn, BN được khâu TQ thì 2 sau<br /> 2 tháng.<br /> <br /> 14<br /> <br /> 43,8%<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Kháng sinh sử dụng<br /> <br /> Cepha G3 + metro +<br /> amikacin<br /> Dinh dưỡng sau mổ<br /> Nuôi ăn tĩnh mạch<br /> Nuôi ăn qua mở hỗng<br /> tràng<br /> Thời gian sử dụng kháng sinh<br /> <br /> 10,4 ± 3,2 ngày<br /> <br /> Thời gian tưới rửa màng phổi<br /> <br /> 11,3 ± 2,3 ngày<br /> <br /> Thời gian nằm viện<br /> <br /> 12,1 ± 4,7 ngày<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> Tốt<br /> <br /> 30<br /> <br /> 93,7%<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,3%<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> 0<br /> <br /> -<br /> <br /> 43,8% BN cấy mủ âm tính do đã từng<br /> dùng nhiều loại kháng sinh mạnh. Chúng<br /> tôi sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm:<br /> 154<br /> <br /> cephalosporin G3 kết hợp với metronidazol<br /> cho BN và thay đổi kháng sinh đồ khi BN<br /> không đáp ứng lâm sàng với kháng sinh<br /> đang sử dụng. Nguyễn Công Minh [1] ghi<br /> nhận 28% trường hợp tử vong do thủng<br /> TQ, thời gian nằm viện trung bình 29<br /> ngày. Không ghi nhận trường hợp nào tử<br /> vong và có thời gian nằm viện trung bình<br /> ngắn hơn (12 ngày). Điều này cho thấy<br /> phương pháp khâu TQ thì đầu và tưới<br /> rửa khoang màng phổi liên tục hiệu quả,<br /> kết hợp với tiến bộ trong hồi sức sau mổ<br /> và sử dụng kháng sinh tốt hơn.<br /> <br /> CT-scan có vai trò quan trọng trong<br /> chẩn đoán và đánh giá tình trạng viêm<br /> nhiễm mô xung quanh thực quản, góp<br /> phần lựa chọn đường mổ và phương<br /> pháp phẩu thuật. Vết thương thủng TQ dù<br /> ở vị trí nào, thời gian nào, đều có thể<br /> khâu liền thì đầu và cho tỷ lệ thành công<br /> cao. Việc để nguyên vết thủng chờ lành<br /> tự nhiên thường tốn nhiều thời gian điều<br /> trị, có thể gây áp xe cổ lan trung thất, mủ<br /> màng phổi kéo dài, làm tăng chi phí điều<br /> trị và tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên, đây là<br /> nghiên cứu bước đầu và số liệu nghiên<br /> cứu chưa nhiều, cần được tiếp tục đánh<br /> giá thêm.<br /> <br />