Xử trí ung thư vú trong thai kì

Chia sẻ: ViDili2711 ViDili2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ung thư trong quá trình mang thai là một tình huống tuy ít gặp trên lâm sàng nhưng đặt ra nhiều thách thức cho cả mẹ lẫn thai nhi trong vấn đề xử trí. Ung thư vú trong thai kỳ chiếm tỉ lệ khoảng 39%, cao nhất trong các bệnh lý ác tính khi mang thai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xử trí ung thư vú trong thai kì

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 XỬ TRÍ UNG THƯ VÚ TRONG THAI KÌ TRƯƠNG THỊ THẢO*, VÕ THỊ NGỌC ĐIỆP**, NGUYỄN HOÀNG QUÝ*** TÓM TẮT Ung thư trong quá trình mang thai là một tình huống tuy ít gặp trên lâm sàng nhưng đặt ra nhiều thách thức cho cả mẹ lẫn thai nhi trong vấn đề xử trí. Ung thư vú trong thai kỳ chiếm tỉ lệ khoảng 39%, cao nhất trong các bệnh lý ác tính khi mang thai. Tiếp cận chẩn đoán đánh giá tổn thương ung thư vú nguyên phát và di căn xa cần phải cân nhắc kỹ lưỡng, đặc biệt là hạn chế tối đa chụp CT scan và xạ hình xương trong đánh giá di căn xa. Tương tự với chẩn đoán, kế hoạch điều trị cho bệnh nhân luôn được xem xét cẩn thận. Trong phẫu thuật bảo tồn hoặc đoạn nhũ tận gốc cần nên tránh sử dụng xanh methylene để khảo sát hạch lính gác. Hóa trị phải tránh xa tam cá nguyệt đầu và xạ trị thường trì hoãn đến sau sinh. Điều trị cá thể hóa bệnh nhân dựa trên sự phối hợp liên chuyên khoa ung bướu, sản khoa, chẩn đoán hình ảnh, gây mê, và nhi khoa sẽ mang lợi ích cho phụ nữ có thai và thai nhi. ABSTRACT The treatment of breast cancer during pregnancy Cancer during pregnancy is a rare clinical practice, however the treatment poses many challenges for both mother and fetus. Breast cancer during pregnancy is ap- proximately 39%, the highest cancer during pregnancy. The diagnostic assessment of primary and metastatic lesions should be carefully considered, thus minimizing CT scan and scintigraphy in the assessment of metastatic lesions. Similar to the diagnosis, the treatment plan is carefully considered. Breast surgery conserving or radical mastecto- my is contraindicated the using methylene blue to examine the sentinel lymph nodes. Chemotherapy should be stayed away from first trimester, and radiation therapy usual- ly postpones until postpartum. Personalized patient therapy bases on multidisciplinary team collaboration of oncology, obstetrics, radiology, anesthesia and pediatrics will benefit to mother and fetus. * BS CKII – Phó khoa Hậu sản N2 - Bệnh viện Từ Dũ TP HCM ** BS CKII – Khoa Nội 1 – Bệnh viện Ung Bướu TP HCM *** ThS BS – Bộ môn Ung Thư – Đại Học Y Dược TP HCM. DĐ: 0903194492. Email: nguyenhoangquy2009@gmail.com 12
THÔNG TIN CẬP NHẬT GIỚI THIỆU đổi đặc điểm sinh lý khi mang thai làm chẩn đoán khó khăn. Theo ghi nhận y Dịch tễ văn, nếu bệnh nhân đến khám trễ hơn Ung thư vú và thai kỳ là một trong 1 tháng thì sẽ tăng tỉ lệ nguy cơ di căn những ung thư thường gặp nhất trong hạch lên 0,9%. Chính vì vậy mà khuyến quá trình mang thai, chiếm 39% trong cáo được đưa ra, nếu có u vú kéo dài từ các bệnh lý ác tính (1), tuổi trung bình 2 tuần trở lên nên được đánh giá kỹ càng của mẹ thường gặp khoảng 33 tuổi và tuổi để tránh bỏ sót ung thư (2, 5). thai thường khoảng 21 tuần (vô kinh). Chính vì độ tuổi mắc bệnh thường trẻ CHẨN ĐOÁN nên ung thư vú trong thai kỳ thường có Trong tất cả các trường hợp phụ nữ khuynh hướng di truyền theo kiểu đột mang thai đến khám vì bất thường tuyến biến BRCA1 hay BRCA2, và tiền căn gia vú hoặc tự sờ thấy u vú, ngoài việc thăm đình có người mắc ung thư vú hay buồng khám lâm sàng đánh giá tổn thương vú, trứng (2, 3, 4). hạch vùng và di căn xa trên lâm sàng, thì Đặc điểm mô học siêu âm vú là phương tiện cận lâm sàng Đặc điểm hình thái giải phẫu bệnh luôn được chỉ định đầu tiên vì độ nhạy, học và hóa mô miễn dịch của ung thư độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán, và đặc vú trong thai kỳ giống như đặc điểm tổn biệt là không gây hại cho thai nhi. Nhũ thương ác tính tuyến vú của phụ nữ trẻ ảnh 2 bên cũng có thể chỉ định, đặc biệt không mang thai. Carcinôm ống tuyến cần bảo vệ khu vực bụng của người mẹ vú xâm lấn chiếm khoảng 70-90%, theo để tránh ảnh hưởng thai nhi nhất là 3 sau là carcinôm tiểu thùy xâm lấn với tỉ tháng đầu thai kỳ. Chụp cộng hưởng từ lệ khoảng 9%. Độ ác tính mô học grade cũng nên được cân nhắc nếu tổn thương 3 chiếm khoảng 40-95%, và đặc biệt là tỉ nghi ngờ đa ổ, tuy nhiên không thường lệ dương tính với thụ thể nội tiết ER và quy như siêu âm và nhũ ảnh. Sinh thiết PR trên hóa mô miễn dịch thường dưới trước khi điều trị luôn được chỉ định để 30%. Tỉ lệ này thấp hơn so với phụ nữ có kết quả mô học của tổn thương (2, 6). cùng tuổi không mang thai cùng bị mắc Trong trường hợp bệnh nhân được ung thư vú. Tăng biểu hiện HER-2 có đánh giá nguy cơ di căn thấp, các xét ng- tỉ lệ dao động từ 28-58 %. Tỉ lệ xâm lấn hiệm khác cần nên giới hạn sử dụng như hạch chiếm khoảng 53-61%. Đặc biệt là chụp CT scan. Nếu nghi ngờ tổn thương nguy cơ di căn xa tăng 2,5 lần tại thời di căn hoặc u tại chỗ tiến triển, chỉ định điểm chẩn đoán (2, 4). chụp cộng hưởng từ nên được lựa chọn Tình huống lâm sàng để đánh giá di căn xa trong trường hợp Khoảng 21,6% bệnh nhân được chẩn thật sự cần thiết. Xạ hình xương và PET đoán ung thư vú vào tam cá nguyệt đầu, scan chống chỉ định trên bệnh nhân ung 43,4% vào tam cá nguyệt giữa, và 35,1% thư vú và thai kỳ. Có thể trì hoãn xạ hình vào tam cá nguyệt cuối với bệnh cảnh xương đến sau khi sinh để đánh giá tình thường gặp là tự sờ thấy u vú không trạng di căn xương nếu nghi ngờ. Bệnh kèm đau, tình trạng tiết dịch và co rút nhân có thể chụp X-Quang phổi nhưng núm vú thường ít gặp hơn. Bệnh nhân lưu ý là che chắn lại vùng bụng để tránh thường được chẩn đoán trễ hơn từ 1 đến ảnh hưởng đến thai nhi (2, 7). 2 tháng kể từ khi tự sờ thấy u do sự thay 13
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 ĐIỀU TRỊ Bảng 1: Các liệu pháp điều trị ung thư vú trong khi mang thai (2) 3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối Hóa trị tân hỗ trợ Không Có Có Phẫu thuật Phẫu thuật lấy u/đoạn Phẫu thuật lấy u/đoạn Phẫu thuật lấy u/đoạn nhũ +/-nạo hạch, tái tạo nhũ +/-nạo hạch nhũ +/-nạo hạch Hóa trị hỗ trợ Không Có Có Xạ trị +/- +/- Không Liệu pháp nội tiết Không Không Không Liệu pháp đích Không Không Không Xử trí ung thư vú trong thai kỳ cần có sự với ung thư tiến triển tại chỗ), hoặc hóa trị hợp tác hội chẩn liên chuyên khoa, không triệu chứng/hóa trị giảm nhẹ/hóa trị cứu chỉ về ung bướu (phẫu thuật ung bướu, ung vớt (đối với trường hợp di căn xa), và tiên bướu nội khoa, xạ trị), sản khoa mà còn có lượng sống của bệnh nhân thấp hơn thời cả chẩn đoán hình ảnh, gây mê và nhi khoa gian để thai đủ trưởng thành. Đây là tình nhằm lập kế hoạch điều trị cụ thể cho phụ huống thường xảy ra trong tam cá nguyệt nữ mang thai và hạn chế những tổn thương đầu, chỉ định chấm dứt thai kỳ luôn được lên thai kỳ, đặc biệt là trong trường hợp đặt ra nhằm kéo dài thời gian sống còn cho nếu thai kỳ có thể duy trì được hoặc theo người mẹ. Nếu bệnh diễn tiến trong tam nguyện vọng của mẹ. Phương thức điều trị cá nguyệt giữa hoặc tam cá nguyệt cuối thì được tóm tắt ở bảng 1 (2). ngoài việc đánh giá tiên lượng sống còn của Trong phần tiếp theo chúng tôi sẽ tổng mẹ, tuổi thai tính đến thời điểm trưởng hợp lại các phương pháp điều trị dựa trên thành, thì nguyện vọng và hoàn cảnh cụ thể hai tình huống lâm sàng lúc chẩn đoán: của từng bệnh nhân cũng luôn được đặt ra chấm dứt thai kỳ hoặc tiếp tục duy trì thai để lựa chọn quyết định điều trị. Cá thể hóa kỳ. Đặc biệt chúng tôi sẽ đi sâu vào phần điều trị phụ thuộc vào từng tình huống cụ điều trị ung bướu nội khoa và sự phối hợp thể của từng bệnh nhân (8, 9, 10). của sản khoa trong ung thư vú và thai kỳ Tiếp tục duy trì thai kỳ Chấm dứt thai kỳ ngay khi Phẫu thuật chẩn đoán Phẫu thuật có thể thực hiện được trong Trong một số tình huống lâm sàng, bệnh tam cá nguyệt đầu, giữa và cuối. Điều đáng nhân ung thư vú trong thai kỳ được chẩn lưu ý là phụ nữ mang thai, vùng tuyến vú sẽ đoán ung thư đã tiến triển tại chỗ, hoặc di có tình trạng tăng tạo mạch máu nên phẫu căn xa và có chỉ định hóa tân hỗ trợ (đối thuật lấy u sẽ cần lưu ý đến vấn đề cầm máu. 14
THÔNG TIN CẬP NHẬT Trong trường hợp đoạn nhũ, bệnh nhân thư vú) chưa từng được ghi nhận trên y sẽ tái tạo trì hoãn sau sinh nhằm hạn chế văn. Chính vì vậy mà bánh nhau được xem thời gian gây mê cho bệnh nhân. Sinh thiết như là một hàng rào bảo vệ thai nhi trong hạch lính gác bằng xanh methylen chống 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ. chỉ định cho phụ nữ có thai trong lúc phẫu Trong 3 tháng đầu chống chỉ định hóa trị thuật do độc tính của xanh methylene trên vì thuốc có thể đi vào phôi do bánh nhau thai nhi. Đặc biệt, trên 50 % bệnh nhân ung chưa hoàn chỉnh về mặt cấu trúc và chức thư vú khi mang thai có u lớn, kèm xâm lấn năng. Hóa trị chống chỉ định trước 10 tuần hạch, nên chỉ định nạo hạch luôn được đặt vô kinh để tránh tình trạng dị tật thai nhi, ra (2, 5). sẩy thai. Thông thường chỉ định hóa trị sẽ Xạ trị bắt đầu từ tuần lễ thứ 14. Các nghiên cứu Chỉ định xạ trị trong quá trình mang thai ngắn hạn và lâu dài cho thấy thai nhi ở phụ còn nhiều bàn cãi. Tuổi thai càng lớn thì nữ ung thư vú hóa trị từ tuần lễ thứ 14 sẽ nguy cơ tổn thương càng cao vì sẽ nằm gần không ảnh hưởng đến dị tật thai nhi, hoặc trường chiếu xạ. Vì vậy xạ trị vào những các tổn thương thần kinh, đặc điểm nhận tháng cuối của thai kỳ sẽ không được chỉ thức và học tập sau đó (2, 4, 7, 8). định. Tuy những nghiên cứu thực nghiệm - Liều hóa trị: Hiện tại khuyến cáo có thể trên mô hình in vivo cùng với những báo sử dụng liều hóa trị giống như liều sử dụng cáo về xạ trị trong lúc mang thai ở 2 tam cá ở phụ nữ không có thai bị ung thư vú, và nguyệt đầu sau phẫu thuật bảo tồn không liều sẽ dựa trên cân nặng hiện tại của bệnh ảnh hưởng đến sức khỏe của em bé sau nhân khi mang thai và thay đổi liều theo sinh, chỉ định xạ trị vẫn được ưu tiên chọn mức độ tăng cân của bệnh nhân trong suốt lựa sau khi sinh. Phẫu thuật bảo tồn có thai kỳ (2). thể theo sau bằng hóa trị hỗ trợ từ tam cá - Phác đồ hóa trị: Hóa trị trong quá trình nguyệt thứ 2 trong trường hợp khoảng thời mang thai thường được chỉ định với phác gian xạ trị có thể ước tính vượt quá 12 tuần đồ có anthracycline (phác đồ FEC: 5-fluo- kể từ sau phẫu thuật (2, 7). ro-uracil, epirubicine và cyclophosphamide Hóa trị hay AC: adriamycine và cyclophospha- - Thời điểm hóa trị: Thai kỳ thường có mide). Sử dụng phác đồ CMF (Cyclophos- những thay đổi sinh lý đi kèm làm ảnh phomide, Methotrexate, 5 fluoro uracil) hay hưởng đến dược động lực học của các nhóm taxane và vinca alkaloide cũng được thuốc độc tế bào như carboplatin, doxo- báo cáo nhưng số lượng ca còn ít. rubicin và epirubicine. Hiện tại ảnh hưởng Một nghiên cứu tiến hành tại 37 trung của hóa trị trên thai nhi ít được ghi nhận tâm ở 16 quốc gia thống kê trong vòng 20 trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai năm trên 1.170 bệnh nhân ung thư trong kỳ. Sinh lý tạo thành bánh nhau hoàn chỉnh quá trình mang thai vừa được công bố trên vào tuần thứ 12-14 của thai kỳ, cùng với Lancet vào tháng 1/2018. Ung thư vú chiếm đặc điểm tại bánh nhau trên nghiên cứu tỉ lệ cao nhất trong các loại ung thư trong in vitro và in vivo có các bơm protein như quá trình mang thai. Kết quả nghiên cứu P-glycoprotein, protein kháng đa thuốc cho thấy độc tính hóa trị ở trẻ sau sinh đặc và các protein kháng lại tế bào ung thư vú biệt là tình trạng thai chậm tăng trưởng nên các thuốc độc tế bào đi vào thai thông trong tử cung được ghi nhận trên nhóm qua bánh nhau ít gặp, cũng như các tế bào bệnh nhân hóa trị bằng nhóm platine, và ung thư vú đi qua bánh nhau để vào thai đặc biệt tình trạng nhập khoa ICU sơ sinh (di căn thai nhi khi trên bệnh nhân ung được ghi nhận ở nhóm hóa trị bằng taxane 15
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 (1). Chính vì điều này nên đặt ra vấn đề và có thể chấm dứt thai kỳ kể từ 35 tuần vô theo dõi chặt chẽ ở nhóm bệnh nhân hóa kinh. Đặc biệt, nếu thai đã trưởng thành mà trị bằng nhóm platin và taxane. bệnh nhân vẫn đang hóa trị, nên chấm dứt Liệu pháp đích thai kỳ sau khi kết thúc chu kỳ hóa trị 3 tuần Đối với ung thư vú có tình trạng tăng để tránh tình trạng giảm bạch cầu hạt ảnh biểu hiện của HER-2, chỉ định dùng tras- hưởng đến tình trạng huyết động học của tuzumab luôn được đặt ra. Tuy nhiên trong thai nhi sau khi sổ thai và những ngày đầu ung thư vú và thai kỳ, tratuzumab chống chỉ sau sinh. Sau khi sinh, bánh nhau nên được định vì lý do suy thận thai nhi và tử vong đánh giá giải phẫu bệnh để tránh trường thai nhi (2). hợp tổn thương thứ phát di căn bánh nhau Liệu pháp nội tiết trong một số ca ghi nhận trên y văn. Hiện Liệu pháp nội tiết bằng sử dụng nhóm tại chưa ghi nhận tình trạng di căn thai nhi tamoxifen chống chỉ định trên bệnh nhân trong y văn (10). ung thư vú và thai kỳ vì gây dị dạng thai nhi Điều trị sau sinh (dị dạng sọ mặt và bất thường về giới tính - Đối với mẹ sau khi sinh: Điều trị về mặt thai nhi) (2, 9,10). ung thư có thể tiến hành liền sau đó nếu Các thuốc hỗ trợ khác sinh thường không biến chứng, và có thể Không có chống chỉ định của việc dùng tiến hành 1 tuần nếu sinh mổ (tiếp tục hóa thuốc giảm đau hay corticoide. Tuy nhiên, trị, xạ trị bổ trợ, phẫu thuật tái tạo vú trì chống chỉ định của dùng kháng viêm không hoãn hay liệu pháp nội tiết). Nếu bệnh nhân steroide ở tam cá nguyệt cuối (2, 9). có hóa trị trong quá trình mang thai, thì Biphosphonate được chỉ định trong khuyến cáo sau sinh không nuôi còn bằng trường hợp có tổn thương di căn xương đi sữa mẹ do có thể hóa chất tích tụ trong sữa kèm, tuy nhiên trong trường hợp ung thư đặc biệt đối với nhóm taxans. Điều trị hỗ vú thai kỳ thì Biphosphonqte sẽ chống chỉ trợ tâm lý cũng góp phần quan trọng trong định do có thể qua được nhau thai gây ảnh việc phòng ngừa các biến chứng trầm cảm hưởng đến tình trạng phát triển hệ xương sau sinh trên phụ nữ ung thư vú và thai kỳ. khớp và rối loạn chuyển hóa calci (2, 9). Tư vấn di truyền ung bướu nên được đặt ra Thuốc chống nôn trong phác đồ hóa trị đối với chị em ruột, mẹ trong gia đình hay (ondansentron và meticlopramide) có thể cho lần có thai sau đó (2, 6). sử dụng khi mang thai. Hiện tại chưa có ghi - Đối với sơ sinh và nhũ nhi: Sơ sinh và nhận về độc tính trên thai nhi khi sử dụng nhũ nhi có mẹ bị ung thư vú hóa trị trong thuốc chống nôn trên (2, 9). lúc mang thai sau sinh cần được theo dõi Thuốc kích thích tăng trưởng bạch cầu định kỳ để đánh giá các dị tật, tâm thần hạt (GCSF) và erythropoietin được khuyến kinh, tim mạch và các bệnh ác tính khác có cáo nên hạn chế sử dụng trừ những trường thể xuất hiện muộn sau sinh. hợp thật sự cần thiết nếu đe dọa tính mạng của bệnh nhân như tình trạng nhiễm trùng KẾT LUẬN cấp tính do giảm bạch cầu hạt. Ung thư vú là một trong những bệnh lý Đứng từ góc độ sản khoa ung thư thường gặp nhất trong khi mang Việc theo dõi thai kỳ, đánh giá những tổn thai. Mức độ ác tính của bệnh so với phụ thương dị dạng thai nhi trước khi điều trị, nữ cùng độ tuổi không mang thai lại cao. đánh giá tình trạng thai chậm tăng trưởng Chẩn đoán và điều trị cần cân nhắc từng trong tử cung khi người mẹ đang điều trị tình huống cụ thể dựa trên tinh thần hội 16
THÔNG TIN CẬP NHẬT chẩn phối hợp nhiều chuyên khoa (sản cụ thể của mỗi bệnh nhân. Tối ưu hóa điều khoa, phẫu thuật ung bướu, ung bướu nội trị nhằm mang lại lợi ích cho cả mẹ và hạn khoa, xạ trị, giải phẫu bệnh, chẩn đoán chế độc tính trên thai nhi luôn được đặt ra. hình ảnh, gây mê và nhi khoa) của mô Điều trị y khoa chính xác dựa vào cá thể hình trị liệu đa mô thức như sản khoa, hóa bệnh nhân để nhằm mang lại lợi ích phẫu thuật bảo tồn, hóa trị, xạ trị hay chấm tốt nhất cho cả mẹ lẫn thai nhi. dứt thai kỳ tùy theo hoàn cảnh, tình huống TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Haan, J. de et al. Oncological management and obstetric and neonatal outcomes for women diagnosed with cancer during pregnancy: a 20-year international cohort study of 1170 patients. Lancet Oncol. (2018). 2. Laas E et al. Prise en charge du cancer du sein découvert au cours et au décours de la grossesse.mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie (2014) 3. Stensheim H, Møller B, van Dijk T, Fosså SD. Cause-specific survival for women diagnosed with can- cer during pregnancy or lactation: a registry - based cohort study. J Clin Oncol 2009; 27: 45-51. 4. Andersson TML, Johansson ALV, Hsieh CC, Cnattingius S, LambeM. Increasing incidence of pregnan- cy-associated breast cancer in Sweden. Obstet Gynecol 2009 ; 114 : 568-72. 5. Mathelin C, Annane K, Treisser A, et al. Pregnancy and post-partum breast cancer: a prospective study. Anticancer Res 2008 ; 28(4C) : 2447-52. 6. Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy. Lancet 2012 ; 379 : 570-9. 7. Halaska MJ, Pentheroudakis G, Strnad P, et al. Presentation,management and outcome of 32 patients with pregnancy-associated breast cancer: a matched controlled study. Breast J 2009 ; 15 : 461-7. 8. Navrozoglou I, Vrekoussis T, Kontostolis E,et al. Breast cancer during pregnancy: a mini-review. Eur J Surg Oncol 2008;34:837-43. 9. Amant F, Deckers S, Van Calsteren K,et al. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international consensus meeting. EurJ Cancer 2010 ; 46 : 3158-68. 10. Selleret L, Genin AS, Uzan C,et al. Cancer du sein associé à la grossesse. Oncologie 2011; 13 : 645-53. 17