Y học chứng cứ: Khái niệm, đặc điểm và các bước thực hành truy cập cơ sở dữ liệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> Y HỌC CHỨNG CỨ: KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM VÀ CÁC BƯỚC THỰC HÀNH<br /> TRUY CẬP CƠ SỞ DỮ LIỆU<br /> Mai Nguyễn Ngọc Trác*, Nguyễn Phương Dung**, Đỗ Thị Hồng Tươi*<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Avicenna (năm 980 Công nguyên)(2,5). Tuy nhiên,<br /> quá trình kết hợp kết quả nghiên cứu vào các<br /> Thuật ngữ “Y học chứng cứ” (Evidence quyết định y khoa rất chủ quan. Theo truyền<br /> based medicine - EBM) ngày càng được đề cập<br /> thống, “đánh giá lâm sàng” là đưa ra quyết định<br /> nhiều trong các lĩnh vực khoa học y dược. Y học cho từng bệnh nhân dựa vào cách xác định của<br /> chứng cứ là cách tiếp cận thực hành y khoa chú mỗi bác sĩ xem xét những chứng cứ nghiên cứu<br /> trọng việc ứng dụng các chứng cứ từ các nghiên và kết hợp chứng cứ với niềm tin cá nhân cũng<br /> cứu được thiết kế, thực hiện một cách khoa học như các yếu tố khác. Trong trường hợp quyết<br /> và đáng tin cậy. Mặc dù phần lớn y học dựa trên định này được áp dụng cho một nhóm bệnh nhân<br /> kiến thức khoa học cùng với kinh nghiệm thực hoặc quần thể, các hướng dẫn hoặc chính sách<br /> tiễn, tuy nhiên y học chứng cứ yêu cầu cao hơn thông thường sẽ được phát triển bởi các ủy ban<br /> khi xếp loại mức độ giá trị nhận thức luận và độ của các chuyên gia, nhưng không có một quy<br /> mạnh của các chứng cứ. Chỉ những chứng cứ từ trình chính thức nào để xác định mức độ mà<br /> các nghiên cứu phân tích tổng hợp, các đánh giá chứng cứ cần được xem xét hoặc làm thế nào để<br /> có hệ thống và các thử nghiệm ngẫu nhiên mới<br /> nó có thể hòa hợp với niềm tin của các thành viên<br /> mang lại những khuyến cáo mạnh nhất trong ủy ban. Có giả định ngầm rằng các chuyên gia<br /> khi chứng cứ từ nghiên cứu đối chứng có đưa ra quyết định và hoạch định chính sách kết<br /> khuyến cáo yếu hơn. hợp những chứng cứ họ nghĩ là thích hợp, dựa<br /> Bên cạnh đó, y học chứng cứ nhấn mạnh việc trên kiến thức, kinh nghiệm của họ và nghiên cứu<br /> thực hành lâm sàng dựa trên chứng cứ hỗ trợ đang thực hiện của các y văn thực tại.<br /> quyết định của mỗi bác sĩ cho riêng từng đối<br /> Năm 1967, Feinstein xuất bản sách Nhận định<br /> tượng bệnh nhân. Tuy trên thế giới hầu như bất<br /> lâm sàng đề cập vai trò của lý luận lâm sàng và<br /> cứ bộ môn nào hiện nay trong y khoa cũng đều<br /> những sai lệch có thể ảnh hưởng đến nó (1). Năm<br /> ứng dụng các nguyên lí và phương pháp y học<br /> 1972, Cochrane xuất bản sách Năng suất và Hiệu<br /> chứng cứ trong việc chẩn đoán, điều trị và<br /> quả mô tả việc thiếu các thử nghiệm được kiểm<br /> phòng ngừa bệnh, ở nước ta khái niệm y học<br /> soát nhằm hỗ trợ thực hành(4). Năm 1973,<br /> chứng cứ vẫn còn tương đối xa lạ đối với không<br /> Wennberg bắt đầu ghi nhận những khác biệt lớn<br /> ít bác sĩ và chuyên gia y tế. Xuất phát từ tình<br /> trong cách thực hành của bác sĩ(14). Những năm<br /> hình nêu trên, bài tổng quan này trình bày tổng<br /> 1980, Eddy mô tả các sai sót trong lập luận lâm<br /> quát về y học chứng cứ nhằm mục tiêu tìm hiểu<br /> sàng và những khoảng trống trong chứng cứ(6,9).<br /> và làm rõ thêm những đặc điểm, vai trò y học<br /> Giữa những năm 1980, Feinstein và cộng sự xuất<br /> chứng cứ trong lĩnh vực y tế hiện nay.<br /> bản sách về dịch tễ học lâm sàng diễn dịch các<br /> BỐI CẢNH LỊCH SỬ RA ĐỜI VÀ ĐỊNH phương pháp dịch tễ học thành quyết định của<br /> NGHĨA CỦA Y HỌC CHỨNG CỨ bác sĩ(10). Cuối những năm 1980, một báo cáo cho<br /> Y học chứng cứ là việc áp dụng phương thấy tỷ lệ lớn các quy trình của bác sĩ thực hiện là<br /> pháp khoa học vào các quyết định y khoa. Y học không phù hợp, không tuân thủ các hướng dẫn<br /> đã nghiên cứu cơ bản và lâm sàng từ thời về chuyên môn(3). Những nghiên cứu này góp<br /> <br /> <br /> * Khoa Dược, Đại học Y Dược Tp. HCM ** Khoa Y học cổ truyền, Đại học Y Dược Tp. HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Thị Thu Thảo ĐT: 0908458498 Email: thaopnc@yahoo.com.vn<br /> <br /> 1<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> phần nâng cao nhận thức về sai sót trong việc ra Các đặc trưng của y học chứng cứ<br /> quyết định y khoa ở mỗi bệnh nhân và cả quần Y học chứng cứ mang những đặc trưng<br /> thể dân số, từ đó mở đường cho sự ra đời của y sau(11):<br /> học chứng cứ.<br /> Các phương pháp ứng dụng và chiến lược<br /> Theo Sackett (1996), y học chứng cứ là “vận trong dịch tễ học lấy cá thể bệnh nhân làm trung<br /> dụng thận trọng, chính xác và rõ ràng tất cả dữ tâm nghiên cứu mà không phải là quần thể<br /> liệu nghiên cứu thu được tốt nhất hiện có kết nghiên cứu.<br /> hợp với kinh nghiệm lâm sàng và kỹ năng nghề<br /> Thầy thuốc lâm sàng phải cập nhật kiến<br /> nghiệp của thầy thuốc, cùng với tham khảo<br /> thức y học, thông tin y học mới, phải chọn giải<br /> nguyện vọng và yêu cầu của người bệnh để đưa<br /> pháp tối ưu mới có thể đáp ứng với yêu cầu<br /> ra biện pháp điều trị hữu hiệu cho từng người<br /> chẩn đoán, điều trị mới, có thể cân nhắc được<br /> bệnh”(14).<br /> điểm lợi và hại của từng phương pháp chẩn<br /> CÁC YẾU TỐ VÀ ĐẶC TRƯNG CỦA Y đoán, điều trị.<br /> HỌC CHỨNG CỨ Thấy thuốc lâm sàng không chỉ cập nhật<br /> Các yếu tố của y học chứng cứ thông tin y học mà còn phải biết đánh giá cặn<br /> kẽ nguồn gốc, chất lượng, giá trị của nguồn<br /> Trong y học truyền thống, quyết định lâm<br /> thông tin.<br /> sàng chủ yếu dựa vào kiến thức về sinh bệnh<br /> học và kinh nghiệm của bác sĩ, hoàn toàn do bác Quan hệ bệnh nhân - thầy thuốc là quan hệ<br /> sĩ quyết định; trong khi với y học chứng cứ, giữa khách hàng và người cung cấp dịch vụ:<br /> quyết định lâm sàng dựa vào 3 yếu tố chính: Thầy thuốc có trách nhiệm cung cấp đầy đủ<br /> kinh nghiệm và kiến thức của bác sĩ, chứng cứ thông tin về tình trạng bệnh, giải thích cho bệnh<br /> trong y văn và sự lựa chọn của bệnh nhân(11). nhân mọi thắc mắc; bệnh nhân quyết định chọn<br /> dịch vụ sử dụng.<br /> Kiến thức và kinh nghiệm của bác sĩ: Đây là<br /> các kinh nghiệm và kỹ năng lâm sàng đạt được Bệnh nhân có cơ hội thay đổi vai trò, từ<br /> trong quá trình học tập và làm việc của bác sĩ, người bị động áp dụng các phương pháp chẩn<br /> được vận dụng để nhanh chóng đánh giá được đoán và điều trị của thầy thuốc sang người đóng<br /> tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân đồng thời vai trò chủ động hợp tác với thầy thuốc trong lựa<br /> đưa ra khả năng chẩn đoán và phương pháp chọn các phương pháp trị liệu. Bệnh nhân có<br /> điều trị khả thi. quyền quyết định số phận của chính mình, nhất<br /> là trong một tình huống có nhiều giải pháp mà<br /> Chứng cứ y văn: Thu nhập các dữ liệu<br /> người đưa ra giải pháp cũng không thể cho một<br /> nghiên cứu y học mới nhất, tốt nhất từ các<br /> đáp số tối ưu.<br /> nghiên cứu y học cơ sở và các thực nghiệm để<br /> chọn lựa phương pháp chẩn đoán chính xác hơn, TÍNH QUAN TRỌNG CỦA Y HỌC<br /> phương pháp điều trị hữu hiệu hơn, an toàn hơn CHỨNG CỨ<br /> và sử dụng biện pháp dự phòng thuận tiện hơn, Tính quan trọng của y học chứng cứ biểu<br /> tiết kiệm hơn. hiện thông qua các chức năng sau(11):<br /> Sự lựa chọn của bệnh nhân: Mỗi bệnh nhân Cung cấp luận cứ khoa học cho phương<br /> có hoàn cảnh riêng và có quyền lựa chọn pháp chẩn đoán và chỉ định điều trị.<br /> phương pháp can thiệp tối ưu cho mình dưới sự<br /> Giải thích rõ ràng một số kiến thức y học,<br /> tư vấn, hướng dẫn của bác sĩ.<br /> kiến thức lâm sàng và bệnh tật.<br /> Cung cấp đáp án cho một số hội chứng và<br /> bệnh lý phức tạp.<br /> <br /> <br /> 2<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> Tuân thủ nguyên lý theo tỷ lệ hiệu quả điều nhận. Hiện nay, ngành y sinh có ít nhất 30.000<br /> trị/tính kinh tế khi sử dụng thuốc hay các biện tạp chí (khoảng 10% trong danh sách của Viện<br /> pháp trị liệu. thông tin khoa học), mỗi năm công bố trên 3<br /> Đảm bảo hành vi, quy phạm của thầy thuốc triệu bài báo khoa học. Lượng thông tin liên<br /> khi chỉ đạo chẩn đoán và điều trị. quan đến ngành y sinh tăng gấp đôi mỗi 5 năm.<br /> Do đó, việc cập nhật những tiến bộ mới nhất<br /> Cung cấp căn cứ pháp lý để đưa ra các chính<br /> trong ngành là một thách thức của người thầy<br /> sách, chiến lược cũng như phát triển các loại<br /> thuốc lâm sàng và nghiên cứu y khoa. Vấn đề là<br /> thuốc mới.<br /> làm sao đánh giá được thông tin nào đáng đọc<br /> PHƯƠNG PHÁP Y HỌC CHỨNG CỨ hay có giá trị khoa học. Chính vì thế, định nghĩa<br /> Các bước trong y học chứng cứ y học chứng cứ đòi hỏi bác sĩ phải sử dụng dữ<br /> liệu y học một cách “sáng suốt và có ý thức”.<br /> Y học chứng cứ là quá trình tự học hỏi mang<br /> Như vậy, thầy thuốc phải hiểu dữ liệu có ý nghĩa<br /> tính liên tục, lâu dài theo kiểu dựa vào vấn đề<br /> gì, tin cậy hay không để so sánh khách quan và<br /> gồm các bước(12):<br /> quyết định tốt hơn.<br /> Đặt câu hỏi lâm sàng thực tế, có thể trả lời<br /> Nghiên cứu y học trên các tạp chí y khoa<br /> được;<br /> thường rất đa dạng, xuất hiện nhiều danh từ,<br /> Tìm kiếm y văn, chứng cứ y khoa thích hợp<br /> thuật ngữ không quen thuộc. Một số nghiên cứu<br /> liên quan đến câu hỏi lâm sàng;<br /> thường gặp như meta-analysis (phân tích gộp),<br /> Phân tích, đánh giá y văn, chứng cứ y khoa: randomized controlled clinical trial (RCT, thử<br /> xem xét tính hợp lý và tính ứng dụng; nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng),<br /> Ứng dụng chứng cứ vào giải quyết tình prospective (longitudinal) study (nghiên cứu<br /> huống; tiến cứu/chiều dọc), cross-sectional study<br /> Đánh giá hiệu quả của can thiệp. (nghiên cứu cắt ngang) và case-control study<br /> (nghiên cứu bệnh chứng). Giá trị khoa học của<br /> Mức độ tin cậy của các chứng cứ(11)<br /> những nghiên cứu này không giống nhau, theo<br /> Một thành tố quan trọng của y học chứng cứ tứ tự từ thấp đến cao trong y học chứng cứ được<br /> là chứng cứ khoa học. Chứng cứ khoa học chính trình bày trong Bảng 1.<br /> thống là những dữ liệu được công bố trên các<br /> tạp chí khoa học được cộng đồng khoa học công<br /> Bảng 1. Giá trị khoa học của các loại nghiên cứu (11)<br /> Giá trị Loại nghiên cứu Một số đặc điểm chính<br /> 1 Bài viết tổng quan (tổng quan có hệ thống) Các bài báo thường được tạp chí mời tác giả viết<br /> 2 Nghiên cứu cơ bản Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm về những tác dụng hoặc<br /> mẫu thử cụ thể<br /> 3 Báo cáo lâm sàng Kinh nghiệm điều trị một/vài trường hợp lâm sàng đặc biệt,<br /> (case reports) hiếm thấy<br /> 4 Nghiên cứu bệnh chứng Tìm hiểu mối liên hệ giữa một yếu tố nguy cơ và bệnh tật<br /> (case-control study)<br /> 5 Nghiên cứu cắt ngang Ước tính tỉ lệ hiện hành của bệnh (prevelance) và các yếu tố<br /> (cross-sectional study) liên quan đến bệnh trong một quần thể.<br /> 6 Nghiên cứu tiến cứu/chiều dọc Ước tính tỉ lệ phát sinh của bệnh (incidence) và các yếu tố liên<br /> (prospective/longitudinal study) quan đến bệnh trong một quần thể.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 3<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> Giá trị Loại nghiên cứu Một số đặc điểm chính<br /> 7 Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Thẩm định mức độ hiệu nghiệm của một phương pháp điều trị<br /> (randomized controlled clinical trial - RCT) lâm sàng trên một nhóm đối tượng cụ thể.<br /> 8 Phân tích gộp (meta-analysis) Tổng hợp các kết quả nghiên cứu RCT, nghiên cứu cắt ngang,<br /> nghiên cứu tiến cứu/chiều dọc, nghiên cứu bệnh chứng.<br /> <br /> Ý kiến cá nhân và bài viết tổng quan Nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional<br /> Một số bài báo trên tạp chí y học là những ý study)<br /> kiến cá nhân của các giáo sư, chuyên gia trong Có giá trị khoa học trên trung bình. Nghiên<br /> ngành dưới hình thức một bài xã luận, bình luận cứu này chọn ngẫu nhiên một quần thể tiêu biểu<br /> hay báo cáo tổng quan. Những bài báo này có cho một cộng đồng tại một thời điểm nào đó để<br /> giá trị khoa học thấp nhất vì không cung cấp tìm hiểu tỷ lệ hiện hành (prevalence) của một<br /> bằng chứng khách quan, chỉ mang tính chủ quan bệnh hay tìm hiểu mối tương quan giữa một yếu<br /> cá nhân hoặc đôi khi lợi dụng để quảng cáo cho tố nguy cơ và một bệnh.<br /> công ty dược không phục vụ cho khoa học.<br /> Nghiên cứu tiến cứu<br /> Nghiên cứu cơ bản (basic research) (prospective/longitudinal study)<br /> Đóng vai trò quan trọng trong khám phá y Có giá trị khoa học cao hơn nghiên cứu cắt<br /> khoa. Những nghiên cứu này thường tiến hành ngang nhằm tìm hiểu mối liên hệ giữa<br /> trên động vật thí nghiệm (nghiên cứu in vivo, ex một/nhiều yếu tố nguy cơ và nguy cơ phát sinh<br /> vivo) hoặc nghiên cứu in vitro để khảo sát một giả bệnh. Các nghiên cứu tiến cứu phải theo dõi đối<br /> thiết khoa học cụ thể. Nghiên cứu không tiến tượng trong một thời gian dài hơn nên thường<br /> hành trên bệnh nhân nên giá trị khoa học thấp, phải sử dụng kinh phí cao hơn và công phu hơn.<br /> chỉ hơn ý kiến cá nhân một bậc. Cần phân biệt hai chỉ số: tỉ lệ phát sinh -<br /> Báo cáo ca lâm sàng (case report) incidence và tỉ lệ hiện hành - prevalence.<br /> Có giá trị khoa học cao hơn nghiên cứu cơ Tỉ lệ phát sinh chỉ có thể ước tính cho các<br /> bản. Trong nhiều tạp chí y học, giới nghiên cứu nghiên cứu tiến cứu phải theo dõi đối tượng<br /> thường báo cáo trường hợp bệnh nhân đặc biệt, trong một thời gian và thu thập tần số phát sinh<br /> hiếm gặp, khó chẩn đoán hay những bệnh lí bệnh trong thời gian đó.<br /> chưa được mô tả trong sách giáo khoa, những ca Tỉ lệ hiện hành chỉ có thể ước tính cho các<br /> giải phẫu đặc biệt... Tuy chẩn đoán và điều trị nghiên cứu cắt ngang mô tả thu thập thông tin tại<br /> thành công ca lâm sàng nhưng không thể xem là một thời điểm, không cung cấp nguy cơ tương<br /> bằng chứng khoa học vì không có giá trị khái lai. Khi phỏng vấn, có thể hỏi “anh/chị từng bị<br /> quát. bệnh… bao giờ chưa?” Do đó, tỉ lệ hiện hành có<br /> Nghiên cứu bệnh chứng (case-control thể cho biết bao nhiêu người bị bệnh trong một<br /> study) quần thể, từ đó xác định qui mô của vấn đề.<br /> Có giá trị khoa học “trung bình” với mục Tỉ lệ phát sinh cung cấp thông tin về nguy cơ<br /> đích tìm hiểu mối liên hệ giữa một yếu tố nguy mắc bệnh trong tương lai được giới hạn trong<br /> cơ (risk factor) và một bệnh cụ thể, trong đó nhà một thời gian nhất định, giúp lên kế hoạch tiến<br /> nghiên cứu phải “đi ngược thời gian” gồm các hành những nghiên cứu lâm sàng đối chứng<br /> bước khác nhau. ngẫu nhiên. Tỉ lệ phát sinh thường thấp hơn tỉ lệ<br /> hiện hành.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 4<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> PAST PRESENT FUTURE<br /> <br /> <br /> Cross-sectional<br /> Nghiên cứu<br /> cắt ngang<br /> <br /> <br /> Case-control<br /> Nghiên cứu<br /> bệnh chứng<br /> <br /> <br /> Prospective<br /> Nghiên cứu tiến<br /> cứu<br /> <br /> <br /> Hình 1. Phân biệt loại nghiên cứu theo thời gian<br /> <br /> <br /> Experimental Observational<br /> Can thiệp Quan sát<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Prospective Prospective Retrospective<br /> Tiến cứu Tiến cứu Hồi cứu<br /> <br /> Hình 2. Phân biệt loại nghiên cứu theo đặc điểm nghiên cứu<br /> Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối kết quả phân tích gộp được đánh giá là có giá trị<br /> chứng (randomized controlled clinical trial khoa học cao nhất.<br /> - RCT) Phân tích gộp cũng có thể tổng hợp kết quả<br /> Thử nghiệm mức độ ảnh hưởng, hiệu quả từ các nghiên cứu bệnh chứng, cắt ngang và tiến<br /> của một can thiệp trên lâm sàng. “Can thiệp” có cứu. Gần đây, phân tích gộp đã trở thành<br /> thể là phương pháp điều trị, thuốc hoặc phẫu phương tiện nghiên cứu thông dụng trong lĩnh<br /> thuật. Với thử nghiệm RCT của thuốc, thường là vực nghiên cứu y khoa, sinh học, nông nghiệp,<br /> nghiên cứu gồm hai nhóm bệnh nhân. xã hội,…<br /> <br /> Phân tích gộp (Meta-analysis) Hiểu biết được sự khác nhau giữa các nghiên<br /> cứu trong y sinh học và giá trị khoa học của<br /> Với một thuốc hay phương pháp điều trị bất<br /> chúng là một bước đầu trong việc thẩm định<br /> kỳ, một nghiên cứu RCT đơn lẻ không thể kết<br /> thông tin khoa học. Ngoài ra, cần đặt một số câu<br /> luận về hiệu quả, mà cần có nhiều nghiên cứu<br /> hỏi thông thường như: nghiên cứu này được tiến<br /> độc lập trên nhiều quần thể khác nhau với nhiều<br /> hành ở đâu, do ai làm, đối tượng nghiên cứu<br /> kết quả khác nhau, có thể trái ngược nhau. Từ<br /> thuộc độ tuổi, giới tính nào, có bệnh gì, thời gian<br /> đó, cần sử dụng nghiên cứu phân tích gộp để hệ<br /> theo dõi bao lâu, các dữ liệu được phân tích như<br /> thống hóa tất cả kết quả nghiên cứu nhằm cho ra<br /> thế nào, cách diễn dịch có phù hợp với dữ liệu<br /> một “đáp số” cuối cùng. Trong y học chứng cứ,<br /> hay không, nghiên cứu đã được công bố chưa, ở<br /> đâu... giúp quyết định xem các kết quả nghiên<br /> <br /> <br /> 5<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> cứu có giá trị không, có áp dụng cho cá nhân Ưu và nhược điểm của một số loại nghiên<br /> mình hay không. cứu được trình bày trong Bảng 2.<br /> Bảng 2. Ưu điểm và nhược điểm của một số loại nghiên cứu<br /> Ưu điểm Nhược điểm<br /> Nghiên cứu cắt ngang (cross- Có thể nghiên cứu toàn bộ một quần thể; Dễ sai số (bệnh nhân sống lâu có thể làm việc<br /> sectional study) Cung cấp tỉ lệ ước tính hiện hành và các yếu ước tính tỉ lệ hiện hành không đúng thực tế);<br /> tố nguy cơ; Dễ sai lầm trong phân nhóm (bệnh nhân...<br /> Khả năng khái quát hóa rộng; quên);<br /> Không biết về nguyên nhân và hệ quả (vì chỉ 1<br /> Tương đối dễ thực hiện thời điểm);<br /> Không thực tế với bệnh hiếm.<br /> Nghiên cứu tiến cứu Có thể phát biểu về nguyên nhân và hệ quả Tốn kém thời gian và tiền;<br /> (longitudinal study) (thông tin về yếu tố nguy cơ được thu thập Đối tượng "bỏ cuộc" (lost to follow-up)<br /> trước khi bệnh phát sinh);<br /> Có thể nghiên cứu các bệnh hiếm hay với<br /> tần số thấp<br /> Thử nghiệm lâm sàng ngẫu Giảm “yếu tố nhiễu” có thể ảnh hưởng đến Rất tốn kém thời gian và tiền;<br /> nhiên có đối chứng bệnh như trong nghiên cứu cắt ngang; Đối tượng "bỏ cuộc" (lost to follow-up)<br /> (randomized controlled clinical Có chọn nhóm ngẫu nhiên;<br /> trial) Có thể phát biểu về nguyên nhân và hệ quả.<br /> <br /> CÁCH TRUY CẬP TÌM Y VĂN, CHỨNG cứu hay đã được đánh giá bởi nhóm chuyên gia<br /> CỨ Y KHOA dịch tễ học lâm sàng. Các nguồn dữ liệu có giá trị<br /> chứng cứ gồm:<br /> Cách đặt câu hỏi giúp dễ dàng truy cập<br /> Thư viện Cochrane (The Cochrane library)<br /> Bước đầu tiên trong truy cập thông tin có giá<br /> Cochrane là tên tác giả người Anh<br /> trị chứng cứ là xác định câu hỏi cần phải trả lời<br /> (Archibald Leman Cochrane: 1909-1988), là một<br /> (search question). Đặt câu hỏi đúng giúp nhận<br /> nhà nghiên cứu y khoa đã đóng góp lớn giúp<br /> được một trả lời có liên quan thỏa đáng đến vấn<br /> dịch tễ học lâm sàng trở thành một khoa học của<br /> đề quan tâm; câu hỏi được thiết kế càng tốt thì có<br /> ngành y. Ông đã đặt nền móng và khởi xướng<br /> trả lời càng thỏa đáng. Thông thường 1 câu hỏi<br /> phương pháp đánh giá có hệ thống (systematic<br /> được thiết kế tốt phải gồm 4 yếu tố(14):<br /> review) vào đầu thập kỷ 80, nhanh chóng được<br /> Bệnh nhân hoặc dân số (Độ tuổi, giới, loại ủng hộ và công nhận giá trị chứng cứ mạnh, ứng<br /> bệnh…) dụng cao. Ngày nay trên thế giới, thư viện<br /> Loại can thiệp (điều trị, xét nghiệm, chủng Cochrane đã được phát triển ở các nước Anh,<br /> ngừa…) Mỹ, Đan mạch, Ý, Nhật, Úc…, được xem là địa<br /> Loại kết quả (thành công, biến chứng, tiên chỉ đáng tin cậy nhất.<br /> lượng…) Thư viện Cochrane tập hợp các dữ liệu dạng<br /> So sánh (với một phương pháp khác). tóm tắt và toàn văn của những công trình đánh<br /> giá có hệ thống về nhiều vấn đề khác nhau, đặc<br /> Truy cập thông tin<br /> biệt là các can thiệp điều trị. Đến nay, thư viện<br /> Đầu tiên, nên bắt đầu tìm thông tin từ 2 yếu<br /> đã tập hợp trên 170.000 công trình nghiên cứu có<br /> tố của câu hỏi là: bệnh nhân/dân số và can thiệp.<br /> đối chứng ngẫu nhiên. Do đó đây là nguồn dữ<br /> Nếu cần, có thể gồm kết quả và/hoặc so sánh để<br /> liệu có giá trị chứng cứ mạnh nên luôn là địa chỉ<br /> thu hẹp việc tìm kiếm thông tin.<br /> ưu tiên khi đi truy cập thông tin. Có 2 nguồn dữ<br /> Các nguồn dữ liệu có giá trị chứng cứ liệu chính:<br /> Khi ứng dụng y học chứng cứ, đầu tiên phải Công trình đã được đánh giá hệ thống:<br /> ưu tiên tìm thông tin từ các công trình nghiên Cochrane Database of Systematic reviews<br /> <br /> <br /> 6<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> (CDSR). tạp chí có thể truy cập miễn phí dưới dạng<br /> Công trình đã được đánh giá hệ thống và tóm tắt. Ngoài việc cung cấp thông tin đăng từ<br /> công trình nguyên thủy được tập hợp lại để các tạp chí, Medline còn là nơi truy cập các<br /> đánh giá hệ thống: database of Abstract of thông tin có giá trị chứng cứ như các công<br /> Reviews of Effectiveness (DARE) trình đánh giá hệ thống, các nghiên cứu có đối<br /> chứng ngẫu nhiên, các hướng dẫn lâm sàng.<br /> Có thể Truy cập Thư viện Cochrane dưới 2<br /> Do lượng thông tin đa dạng và phong phú nên<br /> hình thức:<br /> Medline là địa chỉ không thể thiếu khi truy<br /> Đĩa CD-ROM: được cập nhật định kỳ hàng<br /> cập chứng cứ. Hiện nay, nhiều công cụ mới<br /> quý, đĩa CD Cochrane vừa cung cấp bài tóm tắt<br /> giúp truy cập Medline dễ dàng, có thể sử<br /> vừa có bài toàn văn (fulltext), tuy nhiên giá<br /> dụng các công cụ này qua PubMed.<br /> thành cao.<br /> PubMed (www.pubmed.gov hay<br /> Website: www. cochrane library.com. Điều<br /> www.pubmed.com)<br /> thuận lợi khi truy cập thông tin của thư viện<br /> Cochrane trên internet là cung cấp miễn phí Cơ sở dữ liệu được phát triển và quản lý bởi<br /> những bài tóm tắt, đủ đáp ứng yêu cầu cho bác Trung tâm Quốc gia về Thông tin Công nghệ<br /> sĩ lâm sàng ứng dụng trong điều trị(14) sinh học (National Center for Biotechnology<br /> Information - NCBI) thuộc Thư viện Y khoa<br /> Hướng dẫn lâm sàng của Cơ quan nghiên cứu Quốc gia của Hoa Kỳ (National Library of<br /> và chăm sóc sức khỏe Hoa kỳ (Clinical Medicine - NLM). Đến 2007, PubMed có hơn 16<br /> Guidelines from the US Agency for Health triệu bài báo khoa học từ Medline và 4000 tạp chí<br /> Care Policy and Research) y sinh chọn lọc từ 70 quốc gia trên thế giới lưu<br /> Cung cấp các hướng dẫn lâm sàng với trữ từ những năm 1950. Công cụ tìm dữ liệu<br /> những khuyến cáo dựa trên cơ sở chứng cứ của trong PubMed là Entrez, giúp người sử dụng có<br /> những công trình đánh giá từ các đề tài nghiên thể chỉ gõ vào một số thuật ngữ để tìm thông tin<br /> cứu nguyên thủy. Cơ quan này phối hợp với liên quan đến di truyền, protein, bệnh lý học.<br /> Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội kế hoạch sức PubMed hoàn toàn miễn phí cho mọi người trên<br /> khỏe Hoa Kỳ thành lập trang web trực tuyến thế giới.<br /> “National Guideline Clearing House” về Một địa chỉ khác về hướng dẫn lâm sàng có<br /> hướng dẫn thực hành lâm sàng có giá trị của cơ sở chứng cứ được nhắc đến trong y học<br /> nhiều chuyên khoa khác nhau với các khuyến chứng cứ là các hướng dẫn lâm sàng của Hiệp<br /> cáo dựa trên cơ sở y học chứng cứ. Mỗi khuyến hội Y khoa Canada với trên 600 hướng dẫn lâm<br /> cáo đều có mức độ chứng cứ kèm theo. Trang sàng, truy cập miễn phí. Địa chỉ:<br /> web hiện có hơn 700 hướng dẫn lâm sàng, dễ http://cma.ca/cpgs(11)<br /> dàng truy cập. Ngoài ra, các trang web<br /> http://text.nlm.nih.gov/ và Các bước truy cập thông tin có giá trị chứng<br /> http://www.ahcpr.gov/news/press/ngc.html có cứ<br /> thể truy cập miễn phí, cũng cung cấp các hướng Có 2 nguyên tắc chung: (1) truy cập thông tin<br /> dẫn thực hành của các Hiệp hội chuyên khoa có giá trị chứng cứ cao nhất, nếu không có thông<br /> Hoa kỳ như Hiệp hội tim mạch, Hiệp hội tiêu tin theo yêu cầu cần truy cập mới tìm thông tin<br /> hóa, hiệp hội Nhi khoa, Hiệp hội bệnh nhiễm có độ mạnh chứng cứ thấp hơn; (2): truy cập<br /> trùng, Cơ quan kiểm soát bệnh tật…(14). thông tin đã được đánh giá (CAT: Critical<br /> Appraisal trial) trước, nếu không có mới truy cập<br /> Medline<br /> thông tin nguyên thủy, sau đó phải tự đánh giá<br /> Tập hợp nhiều công trình nghiên cứu nhất. giá trị chứng cứ của thông tin(14).<br /> Đến nay, trên 9 triệu công trình của hơn 3800<br /> <br /> <br /> 7<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> Các bước truy cập thông tin có giá trị chứng trong thư viện Cochrane tăng số lượng và tương<br /> cứ: lai sẽ trở thành trung tâm dữ liệu thông tin y<br /> Bước 1: Truy cập vấn đề cần tìm trong sách khoa có giá trị chứng cứ lớn nhất, phổ biến nhất<br /> giáo khoa dạng CD-ROM. Về nguyên tắc, thông trên thế giới.<br /> tin đưa vào sách giáo khoa ít nhiều đều có giá trị National Guideline Clearing house<br /> chứng cứ, do đó bước đầu truy cập thông tin Có thể dùng chế độ "Search" với ngôn ngữ<br /> chứng cứ trong sách giáo khoa giúp đỡ tốn công Boolean hoặc tìm thông tin theo loại bệnh, theo<br /> sức, thời gian. Tuy nhiên, để đáp ứng yêu cầu về các tổ chức-hiệp hội.<br /> tính cập nhật của thông tin chứng cứ, phải chọn<br /> Các nguồn dữ liệu chứng cứ khác<br /> ấn bản mới nhất dưới dạng CD ROM để dễ dàng<br /> truy cập một cách đầy đủ và nhanh chóng. Tính Tạp chí Y học chứng cứ (Journal of Evidence<br /> cập nhật của các thông tin truy cập trong sách based medicine), Tạp chí của câu lạc bộ bác sĩ<br /> giáo khoa dạng CD ROM thường chậm hơn các Mỹ (American College of Physicians - ACP<br /> dữ liệu y học chứng cứ trên internet, do đó vẫn Club), Effective Health Care Bulletins (thông tin<br /> nên truy cập thêm trong các nguồn dữ liệu trên về dịch vụ sức khỏe), Bandolier (thông tin về xét<br /> internet. nghiệm, điều trị). Ngoài ra, có những trung tâm<br /> y học chứng cứ của các trường đại học như<br /> Gần đây, một số sách giáo khoa gồm tất cả<br /> Michigan, Washington,...<br /> chuyên khoa khác nhau có trên internet dạng<br /> trực tuyến giúp truy cập miễn phí, dễ dàng, bảo SUMSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/)<br /> đảm tính cập nhật như Harrison's online Công cụ của Trung tâm khoa học Sức khỏe<br /> http://www.harrisonsonline.com), Emedicine (Health Centre), Đại học Texas giúp truy cập<br /> (http://emedicine.com). miễn phí thông tin có giá trị chứng cứ theo trình<br /> Bước 2: Truy cập vấn đề cần tìm trong các tự phù hợp với nguyên tắc truy cập thông tin<br /> nguồn dữ liệu thông tin đã được đánh giá: của y học chứng cứ. Công cụ có ưu điểm là<br /> Medline: Để truy cập được thông tin có giá trị thông tin được tìm tự động từ các nguồn dữ liệu<br /> chứng cứ, nên sử dụng ngôn ngữ Boolean (and quan trọng có giá trị chứng cứ theo thứ tự từ<br /> và or) cùng các giao diện nhằm đáp ứng các sách giáo khoa (bước 1), chọn lọc những công<br /> thành phần của câu hỏi truy cập. Cần lưu ý dùng trình đã được đánh giá có chất lượng cao trên<br /> giao diện để chọn loại nghiên cứu giúp truy cập Medline (bước 2), truy cập trong thư viện<br /> thông tin có giá trị chứng cứ như review (đã Cochrane (bước 3), sau đó tìm các hướng dẫn<br /> được đánh giá), RCT (nghiên cứu ngẫu nhiên có lâm sàng có cơ sở chứng cứ thuộc National<br /> đối chứng), clinical trial (thử nghiệm lâm Guideline Clearing House (bước 4), cuối cùng<br /> sàng)… Tuy nhiên, thông tin về can thiệp (điều tìm các công trình nguyên thủy trong Medline<br /> trị) có giá trị chứng cứ cao thì ưu tiên truy cập (bước 5).<br /> trong thư viện Cochrane. Bước 3: Đánh giá giá trị chứng cứ đối với<br /> những thông tin nguyên thủy<br /> Thư viện Cochrane<br /> Có thể dùng chế độ "Search" với ngôn ngữ Mục đích của việc tìm kiếm thông tin là truy<br /> Boolean hoặc truy cập theo Index mẫu tự ABC cập được thông tin có giá trị chứng cứ. Tuy<br /> hoặc theo chuyên ngành. Ưu điểm của thông tin nhiên, không phải lúc nào cũng tìm được thông<br /> trong thư viện Cochrane là những chứng cứ tin như mong muốn. Khi truy cập thông tin từ<br /> mạnh I, đa phần là thông tin về điều trị, thông<br /> công trình nghiên cứu nguyên thủy, phải đánh<br /> tin được cập nhật nhanh và bổ sung mới định kỳ<br /> giá giá trị của thông tin gồm nhiều bước khác<br /> mỗi 3 tháng. Do đó theo thời gian, thông tin<br /> nhau dựa theo một bảng kiểm gồm nhiều điểm,<br /> <br /> <br /> 8<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> trong đó quan trọng nhất là: Kết quả của nghiên KẾT LUẬN<br /> cứu này có giá trị hay không? Độ tin cậy của Y học chứng cứ là một cuộc cách mạng làm<br /> những kết quả này như thế nào? Kết quả này có thay đổi quan điểm thực hành y khoa, trong<br /> ứng dụng vào thực tế không?(14) đó dữ liệu khoa học đóng vai trò quan trọng<br /> Tóm lại, để có giải đáp của vấn đề lâm sàng trên trong quyết định lâm sàng, kiến thức từ<br /> cơ sở y học chứng cứ, việc truy cập thông tin đòi hỏi những nghiên cứu khoa học quan trọng hơn<br /> tuân thủ các bước trên, đôi khi đòi hỏi rất nhiều thời "kinh nghiệm thực tế" của bác sĩ, những niềm<br /> gian. tin được thay bằng những chứng cứ có thẩm<br /> NHỮNGRÀOCẢNCỦAYHỌCCHỨNGCỨ định lợi/hại. Y học chứng cứ đòi hỏi thầy<br /> thuốc phải có kĩ năng tìm kiếm và thẩm định y<br /> Y học chứng cứ có nhiều vấn đề còn tranh<br /> văn, không bỏ qua vai trò của thầy thuốc mà<br /> cãi với y học truyền thống do vai trò của bác sĩ bị<br /> đòi hỏi thầy thuốc phải cập nhật kiến thức<br /> giảm đáng kể còn vai trò của bệnh nhân và<br /> nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho<br /> chứng cứ được nâng cao. Vì thế y học chứng cứ<br /> bệnh nhân. Y học chứng cứ cũng giúp các nhà<br /> gặp phải một số rào cản sau đây:<br /> hoạch định chiến lược y tế có cơ sở để đưa ra<br /> Theo y học chứng cứ, các quyết định y khoa<br /> các chính sách hợp lý nhất trong điều kiện<br /> không nên dựa vào cảm tính hay kinh nghiệm cá<br /> hiện có của mỗi địa phương hay mỗi quốc gia.<br /> nhân, mà phải dựa vào các dữ kiện đáng tin cậy,<br /> Ở Việt Nam, y học chứng cứ đã được biết<br /> đã qua kiểm tra một cách khoa học và có hệ<br /> đến từ những năm 2000 và dần được thầy thuốc<br /> thống. Những người phản biện cho rằng cảm<br /> quan tâm giúp nâng cao khả năng chuyên môn,<br /> nhận và kinh nghiệm cá nhân phải được tôn<br /> trình độ ngoại ngữ, thúc đẩy niềm say mê<br /> trọng tuyệt đối trong các quyết định chữa trị cho<br /> nghiên cứu và vận dụng kết quả nghiên cứu<br /> bệnh nhân.<br /> khoa học trên lâm sàng. Thầy thuốc ngày càng<br /> Mâu thuẫn giữa sự bận rộn công tác của thầy<br /> tôn trọng giá trị của người bệnh, mong muốn<br /> thuốc với lượng thông tin y học ngày càng<br /> mang điều tốt nhất cho người bệnh cũng như<br /> nhiều, một phần thông tin không được kịp thời<br /> góp phần nâng cao chất lượng y học nước nhà.<br /> phổ biến để ứng dụng lâm sàng.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Yêu cầu ngày càng cao về tỷ lệ hiệu quả điều 1. Alvan RF. (1967). Clinical Judgement. Lippincott Williams &<br /> trị/kinh tế y tế sao cho hợp lý. Wilkins<br /> 2. Brater DC., Daly WJ. (2000). Clinical pharmacology in the<br /> Thay đổi quan niệm từ coi trọng điều trị middle ages: principles that presage the 21st century. Clin.<br /> Pharmacol. Ther., 67(5): 447–450.<br /> triệu chứng và tình trạng lâm sàng đơn thuần 3. Chassin MR., Kosecoff J., Solomon DH., Brook RH .(1987).<br /> sang quan niệm chất lượng cuộc sống và tiên How Coronary angio-graphy is used: clinical determinants of<br /> appropriateness. JAMA 258(18): 2543-7.<br /> lượng sau điều trị. 4. Cochrane AL. (1972). Effectiveness and Efficiency: Random<br /> Reflections on Health Services. Nuffield Provincial Hospitals<br /> Sự tác động của kinh tế thị trường, nhiều Trust.<br /> thầy thuốc lâm sàng vẫn sử dụng biện pháp điều 5. Daly WJ., Brater DC. (2000). Medieval contributions to the<br /> search for truth in clinical medicine. Perspect. Biol. Med., 43 (4):<br /> trị và dược phẩm ít hiệu quả. 530–40.<br /> 6. Eddy DM. (1982). 18 Probabilistic Reasoning in Clinical<br /> Medicine: Problems and Opportunities. In Kahneman, D.;<br /> Slovic, P.; Tversky, A. Judgment Under Uncertainty:<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 9<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> Heuristics and Biases. Cambridge University Press. p. 249– 11. Nguyễn Văn Tuấn (2004). Y học thực chứng: vài nét khái quát.<br /> 267. ISBN 978-0-521-28414-1. Hai mặt sáng tối của y học hiện đại. Nhà xuất bản Trẻ: 10-55.<br /> 7. Eddy DM. (1982). Clinical Policies and the Quality of Clinical 12. Sackett DL, Brian R(2006). Clinical Epidemiology: How to do<br /> Practice. New England Journal of Medicine, 307(6): 343–7. clinical practice research. Williams & Wilkins. ISBN 978-0-7817-<br /> 8. Eddy DM. (1984). Variations in Physician Practice The Role of 4524-6.<br /> Uncertainty. Health Affairs, 3(2): 74–89. 13. Sackett DL. (1996). Evidence based medicine: what it is and<br /> 9. Eddy DM. (1988). The Quality of Medical Evidence: what it isn't. BMJ; 312:71-72.<br /> Implications for Quality of Care. Health Affairs, 7(1): 19–32. 14. Wennberg JE., Gittelsohn A. (1973). Small Area Variations in<br /> 10. Feinstein AR. (1985). Clinical Epidemiology: The Architecture Health Care Delivery. Science; 182(4117): 1102–8.<br /> of Clinical Research. ISBN 9780721613086.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 10<br />