Yếu tố liên quan tiên lượng nặng sau mổ bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non

YẾU TỐ LIÊN QUAN TIÊN LƯỢNG NẶNG SAU MỔ BỆNH LÝ<br /> VÕNG MẠC Ở TRẺ SANH NON<br /> Võ Đức Trí*, Nguyễn Hoàng Phương Em*, Nguyễn Kiến Mậu*<br /> *: Bệnh viện nhi ñồng 1<br /> Tác giả liên lạc: Ths. Bs Võ Đức Trí – 0903615656 – voductri2000@yahoo.com<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Tìm những yếu tố liên quan tiên lượng nặng sau mổ bệnh lý võng mạc ở<br /> trẻ sanh non. Phương pháp nghiên cứu: bệnh chứng. Kết quả nghiên cứu: Bệnh nhân nhập<br /> viện mổ ROP có cân nặng lúc sanh dưới 1500g và tuổi thai dưới 30 tuần. Hầu hết trẻ nhập viện<br /> mổ ROP ngoài 30 ngày tuổi, tuy nhiên cân nặng trung bình lúc nhập viện vẫn dưới 2500g. Thiếu<br /> máu là vấn ñề thường gặp ở trẻ nhập viện mổ ROP chiếm 41,3%. 15% trẻ nhập viện có nhiễm<br /> trùng sơ sinh, viêm phổi. Tỉ lệ trẻ bị suy hô hấp trước mổ, xuất huyết não, không dung nạp sữa<br /> thấp. Hầu hết trẻ mổ ROP phải gây mê. Tỉ lệ nhỏ trẻ mổ gây tê là 11,4%. Đa số trẻ sau mổ thở<br /> Jackson Ree qua nội khí quản thời gian ngắn. Tỉ lệ trẻ tái diễn suy hô hấp lại sau mổ phải thở<br /> Oxy, NCPAP lần lượt là 18%, 4,42%. Tỉ lệ trẻ cần thở máy sau mổ rất thấp, thời gian thở máy<br /> ngắn. Những biến chứng xuất hiện sau mổ ROP là biến chứng của trẻ sanh non. Tỉ lệ xuất hiện<br /> từng biến chứng riêng rẽ thay ñổi từ 6,6 – 28,8%. Tỉ lệ xuất hiện ít nhất một biến chứng bất kỳ<br /> sau mổ là 38,4%. Những trẻ bị suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi, xuất huyết não và cân<br /> nặng < 2,5 kg lúc nhập viện mổ ROP có nguy cơ xuất hiện biến chứng cao hơn trẻ khác. Các yếu<br /> tố cân nặng lúc sanh, tuổi thai lúc sanh, ngày tuổi lúc nhập viện chưa thấy liên quan biến chứng<br /> sau mổ. Kết luận: Những trẻ bị suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi, xuất huyết não và<br /> cân nặng < 2,5 kg lúc nhập viện mổ ROP có nguy cơ xuất hiện biến chứng cao hơn trẻ khác.<br /> Từ khóa: yếu tố liên quan tiên lượng, mổ võng mạc, non tháng.<br /> <br /> FACTORS EFFECT OUTCOME OF PATIENTS AFTER<br /> CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY<br /> ABSTRACT<br /> Objective: to find out factors effect outcome of patients after cryotherapy for retinopathy of<br /> prematurity. Study design: Case control study. Results: 271 patients were enrolled this study.<br /> Most of patients had birth weight less than 1.5 kg and gestational age less than 30 weeks.<br /> Average weight of patients at the time of cryotherapy was less than 2.5 kg. Anemia was a<br /> common problem of these patients (41.3%). Before cryotherapy, 15% patients had pneumonia<br /> and neonatal infection. A few patient had respiratory failure, intravetricular hemorrhage. 11.4%<br /> patients had local anesthesia, most of patients need general anesthesia. Respiratory support after<br /> cryotherapy is simple with 3 hour in average with Jackson Ree. 18% patients need oxygen<br /> through cannula. Incidence of patients need mechanical ventilation is very low. Incidence of<br /> complications such as pneumonia, respiratory failure, neonatal infection, necrotizing<br /> enterocolitis,…range from 6.6% to 28.8%. Before cryotherapy, which patients who had<br /> respiratory support, pneumonia, neonatal infection, intraventricular hemorrhage and weight at the<br /> time of cryotherapy less than 2.5 kg had high risk of complications after cryotherapy.<br /> Conclusions: Patients who had respiratory support, pneumonia, neonatal infection,<br /> intraventricular hemorrhage, weight less than 2.5 kg before cryotherapy had high risk of<br /> complications at the time after cryotherapy.<br /> Key words: factors effect outcome, cryotherapy, prematurity.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ:<br /> Trẻ non tháng và các biến chứng của trẻ sanh non hiện tại vẫn là một trong bốn nguyên nhân hàng<br /> ñầu về bệnh tật và tử vong trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non<br /> (ROP) cần phải phẩu thuật thì ñồng thời trẻ này còn tiềm ẩn những biến chứng khác ở trẻ sanh<br /> <br /> 101<br /> <br /> non như nhiễm trùng, viêm ruột hoại tử, chậm phát triển tâm thần vận ñộng, xuất huyết não, vàng<br /> da nặng, giảm thính lực.(9) Nhiều trẻ sơ sinh non tháng dù không phải mổ ROP trẻ vẫn bị bệnh<br /> nặng và tử vong do các biến chứng nặng khác ở trẻ sanh non. Mỗi trẻ có một hoặc kèm nhiều biến<br /> chứng và ảnh hưởng khác nhau ñến tiên lượng của trẻ. Những biến chứng này có thể có trước,<br /> cùng lúc hay sau khi mổ ROP và ảnh hưởng ñến tiên lượng sau mổ. Tuy nhiên hiện tại chưa có<br /> nghiên cứu nào tại Việt Nam khảo sát những nguy cơ ở trẻ mổ ROP, biến chứng này sau mổ ROP<br /> có liên quan cuộc mổ hay không, từ ñó góp phần cho việc can thiệp phòng ngừa nguy cơ, tham<br /> vấn thân nhân những nguy cơ trước mổ nhằm nâng cao chất lượng ñiều trị, giảm tử vong và mang<br /> lại cho trẻ sơ sinh cuộc sống chất lượng hơn.<br /> MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU<br /> Mục tiêu tổng quát:<br /> Tìm những yếu tố liên quan tiên lượng nặng ở trẻ sanh non mổ ROP<br /> Mục tiêu chuyên biệt:<br /> Tìm tỉ lệ các ñặc ñiểm lâm sàng bệnh nhân trước mổ ROP<br /> Tìm tỉ lệ các phương pháp gây mê và thời gian hỗ trợ hô hấp sau mổ ROP<br /> Tìm tỉ lệ các biến chứng sau mổ ROP<br /> Tìm các yếu tố liên quan biến chứng sau mổ ROP<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:<br /> Thiết kế nghiên cứu: bệnh chứng<br /> Dân số nghiên cứu: Trẻ sơ sinh nhập viện Đồng 1 năm 2009<br /> Cỡ mẫu: tất cả trẻ sơ sinh ñược mổ bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ<br /> 1 tháng 1 năm 2009 ñến 31 tháng 12 năm 2009.<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu:<br /> Trẻ chẩn ñoán ROP cần mổ<br /> Có thể gây mê ñể phẩu thuật<br /> Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> Đa dị tật<br /> Sốc, suy hô hấp nặng trước mổ<br /> Phương pháp tiến hành:<br /> Bệnh nhân ñược thu thập các số liệu dựa vào bệnh án mẫu về các yếu tố dịch tể, tình trạng bệnh,<br /> ñiều trị và tình trạng truốc và sau mổ<br /> Thống kê và xử lý số liệu:<br /> Nhập liệu và thống kê bằng phần mềm SPSS 10.01. Tính các tỉ lệ, trung bình, sự khác biệt trung<br /> bình của 2 mẫu, phân tích hồi qui ña biến.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU:<br /> Tỉ lệ các ñặc ñiểm lâm sàng bệnh nhân trước mổ ROP: Tổng số bệnh nhân: 271<br /> Tuổi thai (tuần)<br /> 29,8 ± 2,1<br /> Tuổi lúc nhập viện (ngày) 43 ± 17,3<br /> Cân nặng lúc sanh (kg)<br /> 1,3 ± 0,28<br /> Cân nặng lúc nhập viện (kg) 2 ± 0,65<br /> Nam/Nữ<br /> 48,7/51,3<br /> Tỉnh/thành phố<br /> 75,3/24,7<br /> Viêm phổi trước mổ<br /> 15,9%<br /> Tình trạng hô hấp trước mổ<br /> Không suy hô hấp<br /> 89,7%<br /> Thở Oxy<br /> 5,9%<br /> Thở NCPAP<br /> 1,5%<br /> Nhiễm trùng sơ sinh<br /> 15,1%<br /> <br /> 102<br /> <br /> Trào ngược dạ dày thực 10,7%<br /> quản<br /> Thiếu máu<br /> 41,3%<br /> Viêm ruột<br /> 0,7%<br /> Tự bú sữa/Sữa qua thông dạ 90,8%/8,5%<br /> dày<br /> Sử dụng kháng sinh trước<br /> mổ<br /> Cefotaxim,<br /> Ampicillin, 14,4%<br /> Gentamycin<br /> Ciprofloxacin, Amiklin<br /> 4,8%<br /> Timentin, Cefipim, Tienam 3,3%<br /> Nhận xét: Bệnh nhân nhập viện mổ ROP có cân nặng lúc sanh dưới 1500g và tuổi thai dưới 30<br /> tuần. Hầu hết trẻ nhập viện mổ ROP ngoài 30 ngày tuổi, tuy nhiên cân nặng lúc nhập viện vẫn<br /> dưới 2500g. Thiếu máu là vấn ñề thường gặp ở trẻ nhập viện mổ ROP chiếm 41,3%. 15% trẻ<br /> nhập viện có nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi. Tỉ lệ trẻ bị suy hô hấp trước mổ, xuất huyết não,<br /> không dung nạp sữa thấp.<br /> Tỉ lệ các phương pháp gây mê và thời gian hỗ trợ hô hấp sau mổ ROP<br /> Yếu tố<br /> Tỉ lệ<br /> Gây mê/gây tê<br /> 11,4%/88,6%<br /> Thời gian thở Jackson Ree 2,95 ± 2,29<br /> (giờ)<br /> Tỉ lệ thở NCPAP sau mổ ROP 4,42%<br /> Thời gian thở NCPAP trung 4,9 ± 4,8<br /> bình (ngày)<br /> Tỉ lệ thở oxy sau mổ ROP<br /> 18%<br /> Thời gian thở oxy trung bình 1,93 ± 1,73<br /> (ngày)<br /> Tỉ lệ thở máy sau mổ ROP<br /> 1,84%<br /> Thời gian thở máy (ngày)<br /> 3,4 ± 2,7<br /> Thời gian ñiều trị trung bình 10,2 ± 8,47<br /> bệnh nhân mổ ROP (ngày)<br /> Nhận xét: Hầu hết trẻ mổ ROP phải gây mê. Tỉ lệ nhỏ trẻ mổ gây tê là 11,4%. Đa số trẻ sau mổ<br /> thở Jackson Ree qua nội khí quản thời gian ngắn. Tỉ lệ trẻ tái diễn suy hô hấp lại sau mổ phải thở<br /> Oxy, NCPAP lần lượt là 18%, 4,42%. Tỉ lệ trẻ cần thở máy sau mổ rất thấp, thời gian thở máy<br /> ngắn.<br /> Tỉ lệ xuất hiện các biến chứng sau mổ ROP:<br /> Viêm ruột<br /> 6,6%<br /> Nhiễm trùng sơ sinh sau mổ hay nặng 23,6%<br /> lên<br /> Viêm phổi xuất hiện sau mổ hay nặng 14%<br /> lên<br /> Thiếu máu<br /> 8,1%<br /> Xuất huyết não<br /> 1,1%<br /> Suy hô hấp sau mổ<br /> 16,9%<br /> Không dung nạp sữa<br /> 11,1%<br /> Thời gian nằm viện trên lâu trên 10 28,8%<br /> <br /> 103<br /> <br /> ngày<br /> Tỉ lệ chung xuất hiện biến chứng trên 38,4%<br /> sau mổ<br /> Nhận xét: Những biến chứng xuất hiện sau mổ ROP là biến chứng của trẻ sanh non. Tỉ lệ xuất<br /> hiện từng biến chứng riêng rẽ thay ñổi từ 6,6 – 28,8%. Tỉ lệ xuất hiện ít nhất một biến chứng bất<br /> kỳ sau mổ là 38,4%.<br /> Các yếu tố liên quan xuất hiện các biến chứng sau mổ ROP<br /> Yếu tố nguy cơ OR<br /> KTC 95% P<br /> trước mổ<br /> 1,62 – 6,4 0,001<br /> Nhiễm trùng sơ 3,2<br /> sinh<br /> Suy hô hấp<br /> 7,67<br /> 2,5<br /> – 0,0001<br /> 23,51<br /> Xuất huyết não<br /> 4,17<br /> 1,27<br /> – 0,011<br /> 13,68<br /> Viêm phổi<br /> 2<br /> 1,03<br /> – 0,037<br /> 3,86<br /> Cân nặng lúc nhập 1,82<br /> 1,06<br /> – 0,014<br /> viện dưới 2500g<br /> 3,13<br /> Nhận xét: Những trẻ bị suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi, xuất huyết não và cân nặng<br /> < 2,5kg lúc nhập viện mổ ROP có nguy cơ xuất hiện biến chứng cao hơn trẻ khác. Các yếu tố cân<br /> nặng lúc sanh, tuổi thai lúc sanh, ngày tuổi lúc nhập viện chưa thấy liên quan biến chứng sau mổ.<br /> BÀN LUẬN<br /> Cùng với sự tiến bộ của hồi sức sơ sinh, ngày càng nhiều trẻ sanh non, bệnh nặng ñược cứu sống<br /> thì việc tầm soát và ñiều trị những biến chứng ở trẻ sanh non càng nhiều (7,1,6,2). Các chương trình<br /> theo dõi và can thiệp những vấn ñề ở trẻ sơ sinh bệnh nặng, non tháng sau thời kỳ sơ sinh nhằm<br /> mang lại cuộc sống chất lượng, giảm di chứng cho trẻ (7,8). Tầm sóat và ñiều trị tốt bệnh lý võng<br /> mạc ở trẻ sanh non nhằm mang lại thị lực tốt cho trẻ là một phần rất quan trọng trong việc mang<br /> lại cuộc sống chất lượng hơn cho trẻ. Hầu hết các trẻ nhập viện mổ ROP trong nghiên cứu chúng<br /> tôi có cân nặng lúc sanh dưới 1500g và tuổi thai dưới 30 tuần. Tuổi trung bình nhập viện mổ ROP<br /> 43 ngày. Nhiều trẻ nhập viện mổ ROP khi ñã 2 – 3 tháng tuổi. 40% trẻ có thiếu máu khi nhập<br /> viện mổ ROP và cần phải truyền máu trước khi mổ. Trẻ rất nhẹ cân có nguy cơ cao thiếu máu<br /> thiếu sắt(8). Những bệnh lý ñi kèm như nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi, trào ngược dạ dày thực<br /> quản, xuất huyết não, viêm ruột cũng thường gặp và cần phải tầm soát và ñiều trị song song với<br /> can thiệp ROP.<br /> Hầu hết trẻ mổ ROP phải gây mê. Tuy nhiên 11,4% trẻ chịu gây tê mổ ROP do tình trạng nội<br /> khoa nặng không chịu nổi gây mê như vàng da nặng, suy hô hấp nặng, nhiễm trùng nặng và bị<br /> ROP nặng khả năng bị mù cao phải mổ cấp cứu ngay. Hỗ trợ hô hấp sau mổ ROP khá ñơn giản<br /> với thời gian thờ Jackson Ree trung bình 3 giờ. Tỉ lệ suy hô hấp sau mổ phải thở oxy là 18%, thở<br /> CPAP 4,42%. Trẻ bị suy suy hô hấp nặng sau mổ ROP thấp và thời gian thở máy cũng ngắn.<br /> Thời gian ñiều trị trung bình của bệnh ngân ROP là 10 ngày. Những trẻ nằm lâu hơn do phải ñiều<br /> trị những biến chứng ở trẻ sanh non xuất hiện sau mổ ROP.<br /> Hầu hết trẻ khỏe sau mổ ROP và xuất viện trong vòng 10 ngày sau mổ ROP. Tuy nhiên 38,4% trẻ<br /> xuất hiện ít nhất một biến chứng sau mổ. Những biến chứng này không có trước mổ hay có<br /> nhưng bị nặng lên sau hậu phẩu ROP như viêm phổi nặng hơn phải ñổi kháng sinh, phải hỗ trợ hô<br /> hấp mà trước ñó không suy hô hấp, không ăn ñược phải nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn hay bán<br /> phần. Tỉ lệ xuất hiện của từng biến chứng thay ñổi từ 6,6 ñến 28,8%, thường gặp nhất là nhiễm<br /> trùng sơ sinh. Trẻ sanh non và nhẹ cân có nhiều nguy cơ bị biến chứng nhiễm trùng, suy hô hấp,<br /> xuất huyết não (5,9,8). Tuy nhiên phẩu thật ROP là phẫu thuật sạch, rất ít xâm lấn, thời gian gây mê<br /> <br /> 104<br /> <br /> ngắn và những biến chứng trên hay gặp ở trẻ sanh non dù không mổ ROP. Do ñó, những biến<br /> chứng xuất hiện sau thời ñiểm mổ ROP là những biến chứng ở trẻ sanh non và những trẻ nhập<br /> viện mổ ROP còn trong khoảng thời gian xuất hiện hiện những biến chứng ở trẻ sanh non sẽ có<br /> nhiều khả năng bị những biến chứng này. Không có trường hợp tử vong sau mổ ROP.<br /> Trẻ nhập viện mổ ROP hầu hết ổn ñịnh tình trạng nội khoa trước mổ. Một tỉ lệ trẻ kèm những<br /> bệnh lý phối hợp cần can thiệp ngay song song ñiều trị ROP. Đa số trẻ ổn ñịnh và xuất viện trong<br /> vòng 10 ngày. Những trẻ bị nhiễm trùng sơ sinh trước mổ, suy hô hấp trước mổ, viêm phổi, xuất<br /> huyết não (ñộ 1) và cân nặng lúc nhập viện dưới 2500 g có nguy cơ cao xuất hiện biến chứng sau<br /> mổ hơn những trẻ khác. Những trẻ này phải nằm viện kéo dài hơn ñể ñiều trị những biến chứng<br /> như viêm phổi nặng hơn, nhiễm trùng nặng hơn phải ñổi kháng sinh hay ăn không tiêu phải nuôi<br /> ăn tĩnh mạch kéo dài. Những trẻ bị xuất huyết huyết não dù ñộ 1 có tỉ lệ cao xuất hiện biến chứng<br /> do những trẻ này có ñộ tuổi nhỏ, cân nặng thấp nên trẻ còn nhiều khả nặng xuất hiện biến chứng<br /> ở trẻ sanh non cao hơn. Đây cũng là những biến chứng thường gặp gây mắc bệnh và tử vong ở trẻ<br /> sinh non(7,5,8).<br /> KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ<br /> Kết luận:<br /> 1. Trẻ nhập viện mổ ROP có cân nặng lúc sanh dưới 1,5kg, tuổi thai dưới 30 tuần. 40% trẻ thiếu<br /> máu, 15% trẻ bị viêm phổi, nhiễm trùng sơ sinh kèm.<br /> 2. Hầu hết trẻ mổ gây mê. Tỉ lệ gây tê 11,4%. Hỗ trợ hô hấp sau mổ khá ñơn giản với thời gian<br /> thở Jackson Ree 3 giờ. Tỉ lệ trẻ cần thở máy rất thấp.<br /> 3. Những biến chứng xuất hiện sau mổ ROP là biến chứng của trẻ sanh non. Tỉ lệ xuất hiện từng<br /> biến chứng riêng rẽ thay ñổi từ 6,6 – 28,8%. Tỉ lệ xuất hiện ít nhật 1 biến một biến chứng bất kỳ<br /> sau mổ là 38,4%.<br /> 4. Những trẻ bị suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi, xuất huyết não và cân nặng dưới<br /> 2500g lúc nhập viện mổ ROP có nguy cơ xuất hiện biến chứng cao hơn trẻ khác.<br /> Kiến nghị:<br /> 1. Trẻ mổ ROP cần chú trọng tầm soát xuất huyết não, nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi. Cân nặng<br /> của trẻ lúc nhập viện là yếu tố quan trọng liên quan tiên lượng ở trẻ.<br /> 2. Hỗ trợ hô hấp sau mổ ROP khá ñơn giản. Xử trí các biến chứng sau mổ khá ñơn giản. do ñó<br /> chương trình tầm soát và ñiều trị bệnh lý võng mạch ở trẻ sơ sinh có thể thực hiện ở bệnh viện<br /> tuyến tỉnh.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO:<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> Ahmed AS, Muslima H, Anwar KS, Khan NZ, Chowdhury MA, Saha SK, Darmstadt GL.(2008).Retinopathy<br /> of prematurity in Bangladeshi neonates. J Trop Pediatr. 54(5):333-9.<br /> Chawla D, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. (2008). Retinopathy of prematurity. Indian J Pediatr. 75(1):736.<br /> Fortes Filho JB, Bonomo PP, Maia M, Procianoy RSGraefes (2008) Weight gain measured at 6 weeks after<br /> birth as a predictor for severe retinopathy of prematurity: study with 317 very low birth weight preterm<br /> babies. Arch Clin Exp Ophthalmol. 247(6):831-6.<br /> Hintz SR, Bann CM, Ambalavanan N, Cotten CM, Das A, Higgins RDPediatrics. (2010) Predicting time to<br /> hospital discharge for extremely preterm infants. 125(1):146-54.<br /> Johson S, Marlow N. (2006). Developmental screen or developmental testing? Early Hum Dev; 82(3):173 –<br /> 83<br /> Lad EM, Nguyen TC, Morton JM, Moshfeghi DM (2008). Retinopathy of prematurity in the United States.<br /> Br J Ophthalmol. 92(3):320-5.<br /> Lundqvist P, Källén K, Hallström I, Westas LH (2009). Trends in outcomes for very preterm infants in the<br /> southern region of Sweden over a 10-year period Acta Paediatr. 98(4):648-53.<br /> Stewart JE., Martin CR., Joselow MR.. (2008). Follow-Up care of very low birth weight infant. Manual of<br /> Neonatal care. Sixth edition. 159 – 163.<br /> Wison – Costello D, Fridman H, Minich N. (2007). Improved neurodevelopmental outcomes for extremely<br /> low birth infants in 2000 – 2002. Pediatrics; 119 (1): 37 – 45.<br /> <br /> 105<br /> <br />