ZEFFIX (LAMIVUDINE)

Chia sẻ: Nguyễn Thắng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:36

Thêm vào BST

Báo xấu

67
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Dịch từ tài liệu: Guidelines for the Management of Chrronic Hepatitis B CHẨN ÐOÁN VIÊM GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH: Hậu quả có thể có của nhiễm virus viêm gan B: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm vius viêm gan siêu vi B trở thành bệnh viêm gan siêu vi B mãn tính thay đổi tuỳ theo tuổi mắc phải vius (1). Nhiễm virus chu sinh thường trở thành mãn tính, nhưng nhiễm virus sau 2 tuổi thường tiến triển cấp tính, ngoại trừ những bệnh nhân suy giảm miễn dịch như ghép cơ quan, nhiễm HIV . những bệnh...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ZEFFIX (LAMIVUDINE)

Tài liệu ZEFFIX (LAMIVUDINE)
ZEFFIX (LAMIVUDINE) - PHÁT ÐỒ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG ZEFFIX Dịch từ tài liệu: Guidelines for the Management of Chrronic Hepatitis B CHẨN ÐOÁN VIÊM GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH: Hậu quả có thể có của nhiễm virus viêm gan B: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm vius viêm gan siêu vi B trở thành bệnh viêm gan siêu vi B mãn tính thay đổi tuỳ theo tuổi mắc phải vius (1). Nhiễm virus chu sinh th ường trở thành mãn tính, nhưng nhiễm virus sau 2 tuổi thường tiến triển cấp tính, ngoại trừ những bệnh nhân suy giảm miễn dịch như ghép cơ quan, nhiễm HIV . những bệnh nhân này có nguy cơ nhiễm virus mãn tính cao. Các bệnh lý kèm theo nhiễm virus viêm gan siêu vi B (HBV) (2)
Nhieã N hieã HBV caá tính m p Vieâ gan caá tính m p Nhieã vius thoaù g qua m n Nhieã HBV m k hoâ g bieå hieä laâ n u nm m aõ tính n saøg n Phuï hoà c i Vieâ gan m Vieâ gan sieâ m u Ngöôølaøh in toácaá ip vi B m aõ tính n mang virus m aõ n tính Töûvong Phuï hoà c i Ung thö gan Xô gan Beä h gan n Hoà i maá buø t phuï c Töûvong Töûvong Töûvong Phuï hoà c i Làm thế nào để chẩn đoán nhiễm virus viêm gan B? Xét nghiệm huyết thanh học giúp chẩn đoán nhiễm virus viên gan B (3) Xét nghiệm Giải thích Viêm gan viêu Viêm gan siêu Nhiễm virus có trong trường vi B mãn tính vi B mãn tính chủng đột biến hợp có trị số có chép trong giai đoạn pre - core sao tăng cao phục hồi virus
** Nhiễm HBV + HgsA* + + mãn tính HbeAg Sao chép virus + - - HBV DNA Sao chép virus + - + Kết thúc sao - Anti - HBe + + chép virus * + dương tính trong ít nhất 6 tháng -> chẩn đoán nhiễm virus viêm gan B mãn tính. ** Ðáp ứng huyết thanh HbeAg (HbeAg seroconversion), hay c òn gọi là chuyển phản ứng huyết thanh. Làm thế nào để đánh giá tình trạng bệnh gan? Mức độ viêm - hoại tử tế bào gan có thể được đánh giá một cách gián tiếp bằng cách đo nồng độ men alamine transaminase (ALT) hoặc aspartate transaminase (AST) trong máu, hoặc đánh giá một cách trực tiếp qua sinh thiết gan (3). Việc đánh giá tình trạng mô học của gan giúp ta biết được mức độ xơ hoá và xơ gan. Tình trạng xơ gan cũng có thể được đánh giá qua siêu âm gan. Chức năng gan được đánh giá qua nhừng xét nghiệm sau:
? Bilirubine máu  ? Albumine và phosphatase kiềm/máu  ? Thời gian prothrombin  ÐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH Những bệnh nhân nào cần được điều trị? Bệnh nhân có viêm gan siêu vi B mãn tính với những tiêu chuẩn sau đây cần được điều trị: - Có bằng chứng của bệnh gan - Có nguy cơ tiến triển (có bằng chứng sao chép virus) - Nhiễm HBV với biểu hiện ngoài gan (hội chứng thận hư, bệnh viêm mạch máu) - Bệnh sử có những đợt viêm gan bùng phát - Bệnh gan tiến triển (bênh gan mất bù hoặc xơ gan) - Nhiễm HBV sau khi ghép gan) Mục đích điều trị gan siêu vi B mãn tính: Những mục đích điều trị viêm gan siêu vi B mãn tính còn bù gồm:
- Cải thiện tình trạng viêm hoại tử tế bào gan, ngăn ngừa tiến triển bệnh gan. Nhiều bênh nhân phát triển biến chứng hoặc tử vong vì hậu quả của bệnh gan do nhiễm virus viêm gan siêu vi B mãn tính, vì vậy, tầm quan trọng hàng đầu trong điều trị là cải thiện hậu quả của bệnh gan. - Ðạt được kiểm soát về mặt miễn dịch thông qua phản ứng huyết thanh HbeAg và / hoặc HBsAg. Ðối với những bệnh nhân có virus sao chép liên tục thì việc điều trị sẽ là phương tiện kiểm soát được bệnh gan mặc dù điều này chỉ đạt được ở một thiểu số bệnh nhân với điều trị hiện nay. - Ức chế sao chép virus. Bởi vì bệnh gan xảy ra là do hậu quả của sao chép virus trong gan, vì vậy ức chế sao chép virus sẽ đem lại cơ hội cải thiện bệnh gan, kiểm soát miễn dịch và có thể giảm nguy cơ lây truyền. - Cải thiện chất lượng cuộc sống qua việc giảm các triệu chứng, đặc biệt đối với những bệnh nhân có biểu hiện ngoài gan. Các phương pháp điều trị viêm gan siêu vi B mãn tính hiện nay: Hiện nay thuốc điều trị đang được sử dụng rộng rãi trong viêm gan siêu vi B mãn tính là alpha - interferon ( α-IFN) được trình bày dưới dạng sản phẩm tái tổ hợp (Intron A và Roferon) hoặc Interferon từ nguyên bào Lympho (Wellferon). Những loại thuốc khác bao gồm Thymosin chỉ có ở vài quốc gia (4), các thuốc đông y đặc biệt sử dụng rộng rãi ở Trung Hoa.
Lamivudine (ZEFFIX) là một điều trị mới, có mặt tại nhiều quốc gia và sẽ được sử dụng tại nhiều nước nữa trong hai thập kỷ tới. Những yếu tố xem xét việc chọn lựa thuốc điều trị: Những yếu tố cần được xem xét kihi quyết định chọn lựa thuốc điều trị cho bệnh nhân, những yếu tố này gồm: 1. Tình trạng thuận tiện của việc điều trị. Lamivudine được dùng qua đường uống chỉ với 1 viên/ ngày, trong khi alpha - interferon cần phải tiêm ít nhất 3 lần/ tuần trong suốt thời gian điều trị. 2. Ðặc điểm của bệnh nhân. Có thể tác động lên kết quả điều trị (5): - Phái tính: Nam và nữ đều nđáp ứng điều trị với Lamivudine t ương đương nhau, trong khi alpha-interferon thường hiệu quả hơn trên bệnh nhân nữ. - Tuổi mắc bệnh: Nhiễm bệnh ở tuổi trưởng thành (lây nhiễm theo chiều ngang) hoặc lây nhiễm chu sinh (lây nhiễm theo chiều dọc) đều đáp ứng tốt với điều trị Lamivudine, trong khi alpha-interferon cho kết quả tốt hơn (xét về phản ứng chuyển huyết thanh HBeAg) trên bệnh nhân nhiễm vi rút ở tuổi tr ưởng thành có men ALT tăng cao. - Chủng tộc: Ðáp ứng điều trị với Lamivudine là như nhau trên trên mọi chủng tộc, trong khi đó người châu Á thường đáp ứng điều trị với alpha-interferon kém hơn so với người phương tây.
- Nhiễm đồng thời HIV: Alpha-interferon bị chống chỉ định trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch, trong khi Lamivudine với liều cao hơn (150mg x 2lần / ngày) được chỉ định sử dụng cho bệnh nhân có nhiễm HIV đồng thời với HBV. - Tình trạng HBeAg ban đầu - Cả hai tình trạng HBeAg ban đầu dương tính hoặc âm tính (biến chủng pre-core) đều đáp ứng với điều trị Lamivudine, trong khi alpha-interferon cho đáp ứng tốt hơn với bệnh nhân HBeAg (+). - Nồng độ men ALT ban đầu - Ở những bệnh nhân có men ALT ban đầu tăng cao thì điều trị Lamivudine và anpha-interferon đều cho tỷ lệ chuyển phản ứng huyết thanh HBeAg cao hơn so với những bệnh nhân có men ALT ban đầu bình thường. Tuy nhiên, Lamivudine làm cải thiện mô học của gan không phụ thuộc vào men ALT ban đầu. 3. Tác dụng phụ của thuốc: Tác dụng phụ của Lamivudine được ghi nhận có tần xuất tương đương giả dược, trong khi điều trị alpha-interferon thường có những triệu chứng giả củm và nhiều tác dụng không mong muốn khác. 4. Chống chỉ định với điều trị: Chống chỉ định của alpha-interferon gồm: - Xơ gan hoặc bệnh gan mất bù. - Mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của chế phẩm. - Có bệnh tim nặng. - Suy thận hoặc suy gan nặng. - Ðộng kinh.
- Ðiều trị thuốc ức chế miễn dịch gần đây (ngoại trừ corticoide ngắn hạn). - Bệnh sử có bệnh tự miễn. Trái lại, chống chỉ định đốivới Lamivudine chỉ gồm những bệnh nhân bị mẫn cảm với thành phần của chế phẩm. 5. Chi phí điều trị: Chi phí điều trị trực tiếp và những chi phí cho việc chăm sóc lâu dài cũng cần được cân nhắc khi chọn lựa thuốc cho bệnh nhân. (6). CHỌN LỌC BỆNH NHÂN CHO ÐIỀU TRỊ ZEFFIX (LAMIVUDINE) Hiệu quả lâm sàng của Lamivudine đã được đánh giá trên nhóm bệnh nhân nào? Nhiều thử nghiệm lâm sàng ở giai đoạn III đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả lâm sàng của Lamivudine trên những bệnh nhân viêm gan siêu vị B mãn tính có bằng chứng sao chiép virus (7-10). Những bệnh nhân nào bao gồm những người có HBeAg (+) chưa từng điều trị hoặc đã thất bại alpha-interferon (11) và nh ững bệnh nhân có mang biến chủng pre-core (12). Lamivudine cũng được đánh giá trong những thủ nghiệm không kiểm soát trên những bệnh nhân viêm gan siêu vi B mãn tính với bệnh gan mất bù (13), trước và sau khi ghép gan (14), nhiễm đồng thời HIV, và những bệnh với thời gian theo dõi là 12 tuần (15). Ngoài ra cũng có chương trình sử dụng Lamivudine cho những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do điều trị (ghép thận, hoá trị liệu) và những bệnh nhân có biểu hiện ngoài gan.
Hiệu quả của Lamivudine trên những bệnh nhân nêu trên? Trên nhóm bệnh nhân viêm gan siêu vi B mãn tính có bằng chứng sao chép virus và có bệnh lý gan, Lamivudine cho hiệu quả đáng kể như sau: - Ức chế HBV DNA huyết thanh. - Tăng tỷ lệ biến mất HBeAg và chuyển phản ứng huyết thanh HBeAg. - Cải thiện tình trạng viêm hoại tử tế bào gan. - Giảm tiến triển xơ hóa. - Giảm tiến triển đến xơ gan. - Bình thường hoá men ALT. Những số liệu còn cho thấy sự cải thiện mô học gan không phụ thuộc vào nồng độ HBV DNA hoặc ALT ban đầu. Tỷ lệ chuyển phản ứng huyết thanh HBeAg cao hơn ở những bệnh nhân có men ALT ban đầu tăng cao. Không có sự khác biệt về tỷ lệ chuyển phản ứng huyết thanh HBeAg giữa các nhóm chủng tộc. Chỉ định điều trị Lamivudine: Dựa trên những cơ sở khoa học sẵn có, Lamivudine được chỉ định ở những bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mãn tính (có HbsAg (+) hơn 6 tháng), có bằng chứng sao chép virus (HBeAg (+) và / hoặc HBV DNA (+) và có biểu hiện bệnh lý gan (tăng men ALT và / hoặc có bằng chứng mô học) (Xin xem sơ đồ 1).
Ngoài ra, những bệnh nhân có HBeAg(+) có biểu hiện bệnh lý gan cần đ ược khảo sát thêm để xác định có mang biến chủng pre -core hay không, những bệnh nhân này cũng có chỉ định điều trị Lamivudine (Xin xem sơ đồ 2). Hơn nữa, những số liệu từ những thủ nghiệm lâm sàng không kiểm soát cũng hỗ trợ cho việc sử dụng Lamivudine trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B mãn tính có bệnh gan mất bù hoặc bệnh nhân ghép gan. Cũng có thể xem xét điều trị Lamivudine cho những bệnh nhân viêm gan siêu vi B mãn tính có suy giảm miễn dịch và những bệnh nhân có biểu hiện ngoài gan. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ÐIỀU TRỊ ZEFFIX (LAMIVUDINE) Quản lý bệnh nhân HBeAg: Việc định thời gian theo dõi định kỳ tuỳ thuộc vào thói quen thực hành của từng địa phương. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân bệnh gan, nên kiểm tra men ALT mỗi 1-3 tháng, đáp ứng huyết thanh (HBeAg) mỗi 3-6 tháng sau 6 tháng đầu của điều trị. Kiểm tra men ALT hang tháng trong vòng 3 tháng đầu và sau đó một lần mỗi 3 tháng có thể giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị. Khi men ALT đã trở về bình thường mà HBeAg vẫn còn dương tính thì vẫn tiếp tục điều trị Lamivudine (Xin xem sơ đồ 3). Quản lý bệnh nhân HBeAg (-) (có biến chúng pre-core):
Ðối với những bệnh nhân này, HBeAg không thể dùng để theo dõi kết quả điều trị. Tuy nhiên, có thể sử dụng các xét nghiệm khác để theo dõi như là: men ALT, HBV DNA nếu có. (xin xem sơ đồ 4). Xử lý bệnh nhân có men ALT tăng trong thời gina điều trị Ziffix: Nếu men ALT tăng cao đến mức lo ngại về mặt lâm sàng thì điều quan trọng là phải xác định xem bệnh nhân có uống Lamivudine theo đúng chỉ dẫn của thầy thuốc hay không (1 viên 100mg 1 lần/ngày). Nếu đã xác nhận bệnh nhân có tuân thủ điều trị rồi thì cần xem xét đến thời gian điều trị. Biến chủng YMDD thường xuất hiện ở bệnh nhân điều trị Lamivudine trên 6 tháng, vì vậy, men ALT tăng lên trước 6 tháng có nghĩa là do những nguyên nhân khác, như là uống rượu, nhiễm thêm virus viêm gan A. gần được khảo sát thêm. Nếu bệnh nhân điều trị Lamivudine trên 6 tháng, có men gan tăng đáng kể nhưng không kéo dài có thể do phản ứng chuyển huyết thanh HBeAg sắp xảy ra. Trong trường hợp men ALT tăng không đáng kể nh ư kéo dài thì có thể do xuất hiện biến chủng YMDD của HBV (16). Trên lâm sàng có thể hướng tới biến chủng YMDD khi men ALT tăng trên 1.3 lần so với giá trị trên của bình thường, đồng thời phát hiện có HBV DNA trong huyết thanh (chẩn đoán bằng thử nghiệm lai ghép trong môi trường lỏng - solution hybridisation assay), tuy nhiên, những nguyên nhân khác làm tăng men gan cũng cần được loại trừ. Hướng xử trí sau đây phụ thuộc vào mức độ và thời gina tăng men ALT:
? Nếu men ALT tăng kéo dài đến mức bằng hoặc cao hơn trước khi điều trị có nghĩa là không đạt được kiểm soát lâm sàng, như vậy cần xem xét đến việc ngưng Lamivudine, hoặc thêm một thuốc thứ hai như alpha-interferon, hoặc chuyển sang thuốc khác, mặc dù không có bằng chứng hỗ trựo cho hai hướng hợp xử trí sau. ? Nếu men gan ALT tăng nhưng dưới mức trước khi điều trị có nghĩa là nên tiếp tục điều trị Lamivudine để ngăn ngằ sự xuất hiện của chủng virus hoang dại. V ài bệnh nhân khi xuất hiện biến chủng YMDD thì kèm theo tăng men ALT (và xuất hiện tại HBV DNA trong huyết thanh), nhưng sau đó men gan dần dần trở về bình thường trong vòng 4-6 tháng sau khi tiếp tục điều trị Lamivudine (xin xem sơ đồ 5). Những số liệu theo dõi lâu dài, mặc dù còn hạn chế đã cho thấy những bệnh nhân này vẫn đạt được phản ứng chuyển huyết thanh HBeAg và / hoặc cải thiện mô học gan khi tiếp tục điều trị Lami vudine dù có xuất hiện biến chủng YMDD. Tuy nhiên, người thầy thuốc vẫn có thể chọn lựa việc ngưng điều trị Lamivudine trong trường hợp xuất hiện biến chủng YMDD mặc dù hiện nay chưa có những số liệu về hậu quả lâu dài của việc ngưng điều trị này. (Xin xem sơ đồ 5) TIÊU CHUẨN NGƯNG ÐIỀU TRỊ ZEFFIX TM (LAMIVUDINE) Khi nào ngưng điều trị Lamivudine? Chuẩn phản ứng huyết thanh HBeAg đạt được trong thời gian điều trị Lamivudine thường bền vững sau khi ngưng điều trị (17), vì vậy, khi phản ứng chuyển huyết thanh đã được xác nhận, đặc biệt khi không thực hiện được xét nghiệm HBV
DNA, thì có thể ngưng điều trị Lamivudine. Khi HBeAg mất trong huyết thanh mà chưa xuất hiện kháng thể anti-Hbe thì cũng có thể xem xét ngưng điều trị Lamivudine mặc dù số liệu theo dõi lâu dài còn hạn chế. Những lý do khác để ngưng Lamivudine gồm: xuất hiện phản ứng phụ (hiếm gặp), bệnh nhân mong muốn có thai, không đáp ứng lâm sàng. Thời gian điều trị Lamivudine cần đ ược xác định cho từng bệnh nhân trên cơ sở những kết quả sau: ? Phản ứng chuyển huyết thanh HBeAg được xác nhận - ngưng điều trị.  ? Nghi ngờ nhiễm biến chủng YMDD - hoặc tiếp tục điều trị và theo dõi  men ALT đều đặn, hoặc ngưng điều trị trong 3 tháng để chủng virus hoang dại xuất hiễn lại, hoặc thêm thuốc thứ hai, hoặc thay thế bằng thuốc khác. ? HBeAg vẫn còn dương tính, men ALT trở về bình thường và mất HBV  DNA huyết thanh - tiếp tục điều trị. Bệnh nhân có cần được theo dõi sau khi ngưng điều trị Lamivudine không? Tăng men ALT có thể xảy ra khoảng 25% trường hợp sau khi ngưng Lamivudine. Ðiều này thường xảy ra trong vòng 4 tháng đầu tiên, có lẽ do chủng virus hoang dại xuất hiện lại, men gan thường trở về bình thường mà không cần can thiệp điều trị, nhưng có thể xem xét việc điều trị lại Lamivudine (xin xem sơ đồ 6)
SƠ ÐỒ TÓM TẮT CÁCH SỬ DỤNG ZEFFIX SƠ ÐỒ 1: CHỌN LỌC BỆNH NHÂN
Beä Beäh nhaâ coùbòvieâ gan sieâ vi B maõ tính n n m u n hay khoâg? n Xeù nghieä HBsAg huyeá thanh (1) t m t HBsAg (+) 2 laà trong 6 n HBsAg (-) thaùg n Beäh nhaâ coù ng chöùg sao cheù virus n n baè n p Khoâg coù n khoâg? n vieâ gan sieâ vi B m u Xeù nghieä HBeAg huyeá thanh t m t maõ tính n vaø hoaë / c HBV DNA huyeá thanh t khoâg ñieà tròZeffixTM n u HBeAg HBeAg (-) (+) Beäh nhaâ coùbaèg chöùg toå thöông gan n n n n n Xem sô ñoà2 khoâg? n Ño noàg ñoämen ALT, AST / maù n u (hoaë sinh thieá gan) c t Men ALT Men ALT taêg 2 laà treâ möù n nn c taêg ít hoaë n c bình thöôøg n bình thöôøg n
SƠ ÐỒ 2: CHỌN LỰA BỆNH NHÂN HBsAg (+) V À HBeAg (-) CHO ÐIỀU TRỊ ZEFFIX (Bệnh nhân nghi ngờ mang biến chủng pre-core)
HBsAg H BsAg (+) vaøHBeAg (-) Men gan cao Beä h nhaâ coù vieâ gan sieâ vi B m aõ tính hay n n bò m u n k hoâ g? n Xeù nghieä HBsAg huyeá thanh (1) t m t Anti-Hbe (+) v aøHBV DNA (+) Anti-Hbe (-) v aøHBV DNA ( -) (thöûnghieä lai gheù m p trong moâtröôøg loû g) i n n Ñ aù h giaù m (2) n theâ Ñ ieà tròZeffixTM u (2): Trö ô øg hô ï naø coù å ø n p y the la : -Beä h nhaâ ñang trong giai ñoaï chuyeå phaû öù g huyeá thanh. n n n n nn t -Giai ñoaï ñaà cuû vieâ gan sieâ vi B c aá tính. n ua m u p -HBsAg (+) giaû . -Nhöõ g nguyeâ nhaâ khaù cuû vieâ gan n n n ca m SƠ ÐỒ 3: THEO DÕI BỆNH NHÂN TRONG THỜI GIAN ÐIỀU TRỊ ZEFFIX
X eù nghieä HBeAg t m vaø Xeù nghieä men ALT t m Moã6 thaù g i n Moã3 thaù g i n HBeAg (-) HBeAg (+) vaø ALT bình thöôøg n ALT bình thöôøg n Tieá tuï Zeffix TM pc Xem xeù ngöng t Anti-Hbe (+) Zeffix TM (chuyeå phaû n n öù g huyeá thanh) n t Toà taï keù daø nio i HBV DNA ( -) HBV DNA (+) Ngöng Zeffix TM Coùkhaû ng bieá naê n chuû g Precore n SƠ ÐỒ 4: THEO DÕI BỆNH NHÂN TRONG THỜI GIAN ÐIỀU TRỊ ZEFFEX (Bệnh nhân mang biến chứng precore : HBsAg(+), HBeAg (-)
Men Men ALT va HBsAg / anti-HBs vaø HBV DNA Moã 3 thaùg i n Moã 6 thaùg i n Moã 3 thaùg i n HBsAg (-) HBV DNA HBV DNA ALT bình thöôøg n Vaø hoaë / c < 1.6pg/ml > 1.6pg/ml ani-HBs (+) > 6 thaùg n Tieá tuï ReffixTM Ngöng ReffixTM Tieá tuï ReffixTM pc pc SƠ ÐỒ 5: XỬ TRÍ TRONG TRƯỜNG HỢP MEN GAN TĂNG TRONG THỜI GIAN ÐIỀU TRỊ ZEFFIX