Áp dụng hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em ở Việt Nam: Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày các nội dung chính sau: Nhìn lại tình hình viêm phổi ở trẻ em và chương trình phòng chống viêm phổi trẻ em, thực trạng điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ em hiện nay, hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, cải thiện tuân thủ hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Áp dụng hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em ở Việt Nam: Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục

Tổng quan: ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM Ở VIỆT NAM: Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục. TS BS TRẦN ANH TUẤN Bệnh viện Nhi Đồng 1 (tp. Hồ Chí Minh) e-mail: drtat@hotmail.com NHÌN LẠI TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI Ở tiêu trước mắt và cơ bản nhất của chương TRẺ EM VÀ CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG trình là giảm tỷ lệ tử vong do Viêm phổi CHỐNG VIÊM PHỔI TRẺ EM ở trẻ dưới 5 tuổi. Mục tiêu quan trọng và Viêm phổi (VP) là nguyên nhân tử vong lâu dài là ngăn ngừa lạm dụng kháng sinh hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Ước tính vào (KS), xây dựng chiến lược điều trị Kháng những năm 1980, có khoảng 15 triệu trẻ dưới sinh hợp lý. 5 tuổi tử vong hàng năm, trong đó nguyên Sau nhiều năm triển khai, chương trình nhân hàng đầu là Viêm phổi (khoảng 30% tử Viêm phổi trẻ em đã đạt được mục tiêu vong chung). Tuyệt đại đa số (99%) tử vong trước mắt và cơ bản ở Việt Nam cũng như do Viêm phổi trẻ em xảy ra tại các nước đang trên phạm vi toàn thế giới. Tuy nhiên, hiện phát triển. Vì vậy, từ những năm 1980 Tổ nay các dữ liệu cho thấy Viêm phổi vẫn còn chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã xây dựng là gánh nặng bệnh tật ở trẻ em trên phạm vi chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô toàn cầu. Theo UNICEF và TCYTTG (năm hấp cấp tính ở trẻ em (chương trình ARI) hay 2013)(2) vẫn có khoảng 935.000 trường hợp còn gọi là chương trình phòng chống viêm tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi / năm phổi ở trẻ em (1). (chiếm 14% tử vong chung), nhiều hơn tử Theo TCYTTG (năm 2008) (1), Việt Nam vong của (HIV/AIDS, sốt rét, sởi cộng lại). là 1 trong 15 quốc gia có số lượng bệnh THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ KHÁNG nhân Viêm phổi trẻ em nhiều nhất thế giới, SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ước tính khoảng 2,9 triệu trường hợp mắc ĐỒNG Ở TRẺ EM HIỆN NAY Viêm phổi mới mỗi năm và ước tính tần Những điểm chính của hướng dẫn điều suất Viêm phổi là 0,35 đợt/trẻ/năm. Tỷ lệ trị Viêm phổi theo TCYTTG năm 1990(1): tử vong do Viêm phổi chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam. Ngay Để đạt được mục tiêu đề ra, TCYTTG đã từ năm 1984, ở Việt Nam đã có chương đưa ra hướng dẫn đánh giá, phân loại và xử trình phòng chống viêm phổi ở trẻ em. Việt trí Viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi. Mọi trường Nam là quốc gia thứ hai trên thế giới và hợp Viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi đều được đầu tiên ở châu Á có chương trình này. Mục xử trí như Viêm phổi do vi khuẩn (VK). Lựa 2 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN chọn Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm trú. Tuy nhiên, trong thực tế khó phân biệt tùy theo lứa tuổi, mức độ nặng của bệnh (đánh rõ ràng Viêm phổi do virus và Viêm phổi giá dựa trên 2 triệu chứng chính là thở nhanh do VK, nên việc chỉ định điều trị Kháng và thở co lõm lồng ngực, cùng các dấu hiệu sinh là hợp lý và cần cho mọi trường hợp bệnh nặng khác). Hướng dẫn điều trị (HDĐT) Viêm phổi trẻ em, nhất là đối với những Kháng sinh này là chìa khóa quan trọng để trường hợp Viêm phổi nặng, cần nhập viện. giúp đạt được mục tiêu cơ bản và trước mắt HDĐT của BTS năm 2011(4) cũng có quan (giảm tử vong do Viêm phổi). Tuy nhiên, với điểm như vậy. thời gian, đã phát sinh nhiều vấn đề trong Sử dụng Kháng sinh phổ rộng hay phổ hẹp? việc điều trị Kháng sinh như lạm dụng Kháng sinh, sử dụng Kháng sinh không phù hợp với Để hạn chế phát sinh VK kháng thuốc, các khuyến cáo. HDĐT hiện nay khuyến cáo nên chọn lựa Kháng sinh phổ hẹp hơn là phổ rộng như Những vấn đề còn chưa thống nhất về trước đây. Tuy vậy, trên thực tế đa số trẻ điều trị Kháng sinh trong VPCĐ trẻ em VPCĐ được điều trị bằng Kháng sinh phổ hiện nay: rộng dù có bằng chứng là Kháng sinh phổ Có nên hay không điều trị Kháng sinh theo hẹp hiệu quả tương đương Kháng sinh phổ kinh nghiệm? rộng nhưng ít có tác dụng phụ và ít có nguy Với nhiều lý do mà một trong số đó là tỷ lệ cơ dẫn đến tình trạng VK kháng thuốc hơn. phân lập được vi khuẩn gây bệnh trên trẻ Sử dụng phân loại mức độ nặng Viêm phổi dưới 5 tuổi chỉ khoảng 50% nên việc điều nào? trị Viêm phổi theo kinh nghiệm là cần thiết. Mặc dù với sự phát triển của các kỹ thuật Việc phân loại mức độ nặng của Viêm phổi chẩn đoán vi sinh như hiện nay, nhất là việc có ý nghĩa quan trọng trong việc chọn lựa áp dụng kỹ thuật PCR, đã cho phép tăng tỷ nơi điều trị (tại nhà, bệnh viện) cũng như lệ các trường hợp xác định được tác nhân vi chọn lựa Kháng sinh phù hợp. Phân loại sinh gây bệnh, có thể tới trên 80% (3), nhưng Viêm phổi kinh điển của TCYTTG (Viêm các HDĐT hiện nay (4,5) đều thống nhất cần phổi, Viêm phổi nặng, Viêm phổi rất nặng) tiếp tục điều trị theo kinh nghiệm. Đây đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhớ dựa trên các là nhận định có nhiều tính thực tế và dựa triệu chứng chính có độ nhạy, độ đặc hiệu trên nhiều bằng chứng từ các nghiên cứu phù hợp có lẽ nên tiếp tục được áp dụng lâm sàng. trong thực hành lâm sàng, nhất là ở tuyến y tế cơ sở, quận huyện, tỉnh (bảng 1)(6). Viêm phổi do virus Tác động của tình hình VK kháng thuốc Theo nhiều HDĐT, ở trẻ dưới 2 tuổi, virus là trên HDĐT Kháng sinh trong Viêm phổi tác nhân vi sinh quan trọng gây bệnh Viêm phổi. Do vậy, cần cân nhắc việc chỉ điều trị Mặc dù tình hình VK kháng thuốc gia tăng Kháng sinh ở trẻ dưới 2 tuổi, nhất là trong trên phạm vi toàn cầu đang là mối lo ngại trường hợp Viêm phổi nhẹ, điều trị ngoại thật sự nhưng các nghiên cứu cho thấy tiên 3 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN Bảng 1. Phân loại viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng tuổi - 5 tuổi theo TCYTTG Phân loại Dấu hiệu Ho hoặc khó thở Kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Viêm phổi rất nặng Tím tái trung ương Không uống được Các dấu hiệu suy hô hấp nặng khác Ho hoặc khó thở Kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Thở co lõm lồng ngực Viêm phổi nặng Cánh mũi phập phồng Rên rỉ Và không có các dấu hiệu nguy hiểm Ho hoặc khó thở Viêm phổi Kèm thở nhanh Không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng lượng Viêm phổi do phế cầu không bị ảnh Trên cơ sở các bằng chứng khoa học dựa trên hưởng từ việc kháng Kháng sinh và HDĐT y học chứng cứ, tình hình VK kháng thuốc Kháng sinh như hiện nay vẫn hiệu quả trong hiện nay và vận dụng cụ thể vào điều kiện Việt đa số trường hợp (7). Nam, năm 2013 Hội Lao và Bệnh Phổi Việt Nam đã soạn thảo hướng dẫn điều trị Viêm Có cần điều trị Kháng sinh bao vây tác nhân phổi trẻ em. Các khuyến cáo chính như sau: vi khuẩn không điển hình? - Tất cả các trẻ được chẩn đoán Viêm phổi Những nghiên cứu gần đây cho thấy tác nhân bằng lâm sàng đều phải điều trị Kháng sinh vi khuẩn không điển hình (TNKĐH) cũng là ngay vì không thể phân biệt được với Viêm nguyên nhân gây bệnh với tỷ lệ đáng lưu ý ở phổi do virus. trẻ từ 3 tuổi trở lên (có thể đến 23% trường hợp) thay vì từ 5 tuổi trở lên như quan niệm - Amoxicillin (uống) là Kháng sinh được trước đây (8). Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu chọn điều trị ban đầu cho các trẻ Viêm phân tích gộp gần đây không cho thấy có phổi ở cộng đồng vì có hiệu quả, dung bằng chứng ủng hộ việc phối hợp Kháng sinh nạp tốt, chi phí thấp. Các kháng sinh bao phủ TNKĐH ở bệnh nhi Viêm phổi nhẹ - thay thế là co-amoxiclav, cefuroxime, trung bình có thể điều trị ngoại trú cũng như cefaclor, erythromycin, azithromycin, đối với Viêm phổi nặng - cần nhập viện (9,10). clarithromycin. Do vậy, chỉ nên điều trị TNKĐH khi lâm sàng - Macrolide có thể cho phối hợp thêm nếu gợi ý, hoặc không đáp ứng với điều trị Kháng không có đáp ứng với Kháng sinh ban đầu sinh hướng tới tác nhân VK điển hình. hoặc các trường hợp bệnh rất nặng hoặc nghi HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI ngờ có nhiễm vi khuẩn không điển hình CỘNG ĐỒNG TRẺ EM (HỘI LAO VÀ (M. pneumoniae, C.pneumonia). BỆNH PHỔI VIỆT NAM - 2013) (11) - Sử dụng Kháng sinh tĩnh mạch cho các 4 Hoâ haáp soá 11/2017
TOÅNG QUAN trường hợp bệnh nhân không dung nạp thuốc Để đạt được điều này, có một số giải pháp có qua đường uống (ví dụ nôn nhiều) hoặc có thể nghĩ đến như sau: vấn đề về hấp thu Kháng sinh uống hoặc có - Xây dựng hướng dẫn điều trị khoa học, dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết hoặc bệnh rất phù hợp, thường xuyên cập nhật. nặng. Các Kháng sinh đường tĩnh mạch bao - Có chiến lược phổ biến rộng rãi đến các gồm: penicillin G, ampicillin, cefotaxime, tuyến y tế, đến từng cán bộ y tế. ceftriaxone có hoặc không phối hợp với một aminoglycoside như gentamicin. - Đưa nội dung tài liệu hướng dẫn vào giảng dạy tại các trường đại học, cao đẳng, trung Trong khi chờ sẽ có những số liệu cập nhật học y tế. Lồng ghép trong chương trình huấn về tình hình nhiễm khuẩn và kháng thuốc ở luyện, đào tạo liên tục. Việt Nam, những khuyến cáo trên là hợp lý - Nghiên cứu khoa học và giám sát thực hiện và cần được tuân thủ. HDĐT, phác đồ. Thực hiện được quy trình CẢI THIỆN TUÂN THỦ HƯỚNG DẪN phản hồi - phản biện - hoàn thiện HDĐT, ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM phác đồ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 7 Song JH, Jung SI, Shin MH. Clinical Outcomes of Pneumococcal Pneumonia Caused by Antibiotic- 1 WHO. Antibiotics in the treatment of Acute Resistant Strains in Asian Countries: A Study by Respiratory Infections in Young Children (1990). the Asian Network for Surveillance of Resistant WHO/ARI/ 90.10. Pathogens.Clinical Infectious Disease 2004; 2 WHO. Pocket book of hospital care for children. 38:1570-8. Guidelines for the management of common 8 Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassell GH, illnesses with limited resources. 2nd ed., 2013. Craft JC. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia 3 Anne Thomson, Michael Harris. Community- pneumoniae in pediatric community-acquired acquired pneumonia in children: what’s new?. pneumonia: comparative efficacy and safety of Thorax 2011; 66:927e928 clarithromycin vs. Erythromycin ethylsuccinate. 4 British Thoracic Society Standards of Care Pediatric Infectious Disease Journal 1995;14: 471-7. Committee. Guidelines for the Management of 9 Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME. Meta- Community Acquired Pneumonia in Childhood: analyses on the prevention and treatment of Update 2011. BMJ 2011; 6 (Suppl 2). respiratory tract infections. Infect Dis Clin N Am 5 Bradley JS, Byington CL, Shah SS. The management 2009, 23: 331-353 of community-acquired pneumonia in infants and 10 Mulholland S, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics children older than 3 months of age: clinical practice for community-acquired lower respiratory tract guidelines by the Pediatric Infectious Diseases infections secondary to Mycoplasma pneumoniae Society and the Infectious Diseases Society of in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul America. Clin Infect Dis, 2011:53(7):e25-76. 7; (7): CD004875 6 WHO. Pocket book of hospital care for children. 11 Hội Lao và Bệnh Phổi Việt Nam. Hướng dẫn xử trí Guidelines for the management of common các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao - illnesses with limited resources. 1st ed., 2005. NXB Y học 2012. 5 Hoâ haáp soá 11/2017