Áp dụng kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị hiếm muộn nam do bế tắc - Tạp chí y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ÁP DỤNG KỸ THUẬT CAO TRONG CHẨN ĐOÁN<br /> VÀ ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN NAM DO BẾ TẮC<br /> Nguyễn Thành Như*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Vũ Lê Chuyên*, Dương Quang Trí**, Trần Văn Sáng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu và mục tiêu: Hiếm muộn nam do bế tắc là lĩnh vực còn bỏ ngỏ lâu nay do thiếu trang bị kỹ<br /> thuật cao. Với sự phát triển của các kỹ thuật cao hiện tại tại bệnh viện Bình Dân như chụp X quang lúc mổ,<br /> siêu âm qua trực tràng, vi phẫu thuật, đã cho phép tiến hành chẩn đoán chính xác và điều trị hiếm muộn<br /> nam do bế tắc có hiệu quả. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá vai trò của siêu âm Doppler bìu,<br /> siêu âm qua ngả trực tràng và phẫu thuật thám sát bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh trong xác định vị trí tắc<br /> đối với các trường hợp vô tinh do bế tắc (VTBT) mắc phải tại mào tinh không do triệt sản. Ngoài ra, với sự<br /> trợ giúp của dụng cụ vi phẫu, chúng tôi đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật nối thông lại ống dẫn tinh và<br /> mào tinh, bắc cầu qua chổ tắc.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân VTBT điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 10<br /> năm 2000 đến tháng 11 năm 2004. Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt dọc, theo phương thức can thiệp lâm sàng.<br /> Kết quả và bàn luận: 83 trường hợp VTBT. Tuổi trung bình là 36,42 ± 1,45 năm. Độ nhạy của siêu<br /> âm bìu trong chẩn đoán tắc mào tinh là 6,94%, độ đặc hiệu là 72,72%. Độ nhạy của siêu âm qua ngả trực<br /> tràng trong chẩn đoán tắc ống phóng tinh là 100%, độ đặc hiệu là 48,23%. Chụp ống dẫn tinh (ODT) xác<br /> định vị trí tắc đường dẫn tinh đoạn xa có thể thực hiện bằng bơm dung dịch sinh ký và luồn chỉ nylon 2-0.<br /> Trong số những bệnh nhân này, 39 trường hợp được điều trị bằng vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào<br /> tinh, trong đó có 12 bệnh nhân được phẫu thuật nối bên-bên và 27 bệnh nhân được phẫu thuật nối tận-bên<br /> cải biên. Kết quả được đánh giá dựa trên tinh dịch đồ sau mổ 1-3-6-9-12 tháng, và sự thụ thai của vợ. 2<br /> trường hợp nối bên – bên thành công (có tinh trùng trong tinh dịch) với 1 trường hợp vợ bệnh nhân vợ có<br /> thai. 17/27 trường hợp nối tận – bên có sự thông thương trở lại với 10 trường hợp có thai. Hiệu quả thông<br /> thương của phẫu thuật nối tận – bên kiểu lồng cải biên (khâu dọc ống mào tinh) là tương đương với phẫu<br /> thuật nối tận – bên không lồng và phẫu thuật nối tận – tận (63% so với 60% - 78%), hơi thấp hơn phẫu<br /> thuật nối tận – bên kiểu lồng tam giác (85,7 - 92%). Phẫu thuật nối bên-bên với bao xơ mào tinh có tỉ lệ<br /> thành công thấp nhất. Kỹ thuật nối tận bên kiểu lồng cải biên, với hiệu quả có thai là 37% (10/27 trường<br /> hợp) tương đương với kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm với vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương<br /> trứng, mà chi phí thấp hơn nhiều (khoảng 1/10).<br /> Kết luận: Chẩn đoán tắc tại tinh hoàn hay mào tinh dựa trên quan sát mào tinh lúc mổ và khảo sát tìm<br /> tinh trùng trong dịch ODT. Chẩn đoán tắc ở ODT có thể bằng bơm dung dịch sinh lý kết hợp luồn chỉ<br /> polypropylene 2-0 trong lòng ODT. Nối ống dẫn tinh – mào tinh vi phẫu nên thực hiện trong điều trị vô<br /> sinh trên những bệnh nhân vô sinh do tắc mào tinh. Kỹ thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh kiểu lồng 2 mũi<br /> cải biên đem lại hiệu quả cao về sự thông thương và thích hợp về mặt kinh tế.<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> **<br /> Đại Học Y Dược, TP. HCM.<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ABSTRACT<br /> APPLYING HIGH-TECHNOLOGY IN DIAGNOSIS<br /> AND TREATMENT OF MALE OBSTRUCTIVE INFERTILITY<br /> Nguyen Thanh Nhu, Nguyen Dao Thuan, Vu Le Chuyen, Duong Quang Tri, Tran Van Sang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 314 - 325<br /> Introduction and objective: Male obstructive infertility has been under-developped due to lack of<br /> high-tech instruments. Applying high technology at Binh Dan hospital such as in-operative radiology, transrectal ultrasounds, microsurgery helped urlogists to make accurate diagnosis and effective treatment for male<br /> obstructive infertility. This research was to evaluate the role of scrotal Doppler ultrasound, trans-rectal<br /> ultrasound and scrotal exploration combined with vasography in determining the obstructive site. Moreover,<br /> by using microsurgical instruments, we did this research to evaluate the effectiveness of the<br /> epididymovasostomy, to overcome the obstruction.<br /> Patients and methods: A clinical analytic prospective cohort study on azoospermic patients with<br /> epididymal obstruction received surgical treatment at Binh Dan hospital from October 2000 to November 2004.<br /> Results and discussions: 83 patients, average age was 36.42 ± 1,45 years. The sensitivity and<br /> specificity of Doppler ultrasound was 6.94 and 72.72%. The sensitivity and specificity of transrectal<br /> ultrasound was 100 and 48.23%.Vasography to determine the obstructive site could be performed by normal<br /> saline injection and passing a 2-0 nylon suture through the vas opening. Among these patients, 39 cases of<br /> acquired epididymal obstructive azoospermia received microsurgical epididymovasostomy at Binh Dan<br /> hospital, in which, 12 patients were performed the laterolateral technique and 27 patients with the modified<br /> intussupceptive terminolateral technique. The patency of the anastomosis site was evaluated by spermiogram<br /> done at 1-3-6-9-12 month post-operative time and the conception. 2 cases of the laterolateral technique were<br /> suscessful (presence of sperm in the ejaculate) with 1 couple was conceived. 17/27 cases of the terminolateral<br /> technique were suscessful with 9 cases got conceived.. The patency of the modified intussupceptive<br /> terminolateral anastomosis (63%) was equal to the patency of the non-intussupceptive terminolateral and<br /> terminoterminal techniques (60-78%), slightly lower than the intussupceptive terminolateral triangular<br /> technique (85.7-92%). The laterolateral technique (with epididymal capsule) had the lowest succesful rate.<br /> The modified intussupceptive terminolateral technique had a pregnancy rate of 33% (9/27 cases), equal to the<br /> invitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection microtechnique, with a much lower cost (1/10).<br /> Conclusions: Testicular and epididymal obstruction sites are confirmed by direct intraoperative and<br /> inspection and finding sperm in vasal fluid. Vasal obstructive site is determined by injecting normal saline and<br /> passing a 2-0 nylon suture through the vas lumen. Microsurgical vasoepididymostomy should be considered for<br /> epididymal obstructive male infertility treatment The modified intussupceptive terminolateral<br /> epididymovasostomy technique with 2 points had a high patency rate and an appropriate cost.<br /> (hậu viêm, hậu chấn thương hay không rõ<br /> MỞ ĐẦU<br /> nguyên nhân), vị trí tắc cần được xác định để từ<br /> Vô tinh do bế tắc là dạng hiếm muộn nam có<br /> đó có thể tiến hành phẫu thuật thông đường dẫn<br /> thể điều trị được bằng phẫu thuật, chiếm một tỉ<br /> tinh. Trong trường hợp vị trí tại mào tinh (MT),<br /> lệ đáng kể trong những bệnh nhân hiếm muộn<br /> nối thông lại ODT và MT, bắc cầu qua chổ tắc là<br /> do vô tinh nói riêng: 19-43%(2,11,18) và trong những<br /> giải pháp hợp lý.<br /> người hiếm muộn nói chung: 3-14% (2,26,30). Trong<br /> triệt sản nam, vị trí tắc là chỗ cắt-cột ống dẫn<br /> tinh. Trong các trường hợp tắc mắc phải khác<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 2<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu này được thực hiện nhằm<br /> đánh giá vai trò của siêu âm Doppler bìu, siêu<br /> âm qua ngả trực tràng và phẫu thuật thám sát<br /> bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh trong xác định<br /> vị trí tắc đối với các trường hợp vô tinh do bế<br /> tắc (VTBT) mắc phải tại mào tinh không do<br /> triệt sản. Ngoài ra, với sự trợ giúp của dụng cụ<br /> vi phẫu, chúng tôi đánh giá hiệu quả của vi<br /> phẫu thuật nối ODT – MT.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Những bệnh nhân bị VTBT đến điều trị tại<br /> bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến<br /> hết tháng 11 năm 2004.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu, mô tả cắt dọc, theo phương thức<br /> can thiệp lâm sàng. Các bệnh nhân đều được<br /> thực hiện siêu âm Doppler bìu (SÂDB) và siêu<br /> âm qua ngả trực tràng (SÂTT), thám sát bìu<br /> (TSB) kết hợp chụp ống dẫn tinh (ODT). Trong<br /> trường hợp tắc tại MT mà có thể nối thông<br /> được, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật<br /> nối ODT-MT.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> +Tắc thân mào tinh: chỗ tắc nằm ở bất cứ vị<br /> trí nào tại thân mào tinh.<br /> +Tắc đuôi mào tinh hay tắc toàn bộ mào tinh:<br /> chỗ tắc nằm ở đoạn nối đuôi mào tinh và ODT.<br /> -Tắc ODT: khảo sát dịch ODT có tinh trùng.<br /> Tiến hành chụp ODT. Chụp ODT với chất cản<br /> quang tan trong nước. Thay vì dùng chất cản<br /> quang, có thể kiểm tra sự thông của ODT bằng<br /> bơm dung dịch sinh lý pha với chất chỉ thị màu<br /> xanh indigo carmine (nếu ODT thông, ống thông<br /> Foley bàng quang sẽ thu được nước tiểu có màu<br /> xanh(6)) hay chỉ cần dùng dung dịch sinh lý<br /> thường để khảo sát ODT (nếu dung dịch được<br /> bơm dễ dàng, chứng tỏ ODT thông (8),(11)). Khi<br /> biết rõ có tắc ODT, có thể sử dụng chỉ nylon 2-0<br /> hay 1-0 luồn qua lỗ mở ODT để biết vị trí tắc.<br /> +Tắc ODT đoạn gần: chỗ tắc nằm ở đoạn<br /> ODT trong bìu<br /> +Tắc ODT đoạn xa: chỗ tắc nằm ở ODT đoạn<br /> bẹn hay chậu.<br /> +Tắc ODT nhiều chỗ hay tắc toàn bộ ODT<br /> nếu vừa tắc ODT đoạn gần vừa có tắc ODT đoạn<br /> xa hay lòng ODT bít kín toàn bộ.<br /> -Tắc ống phóng tinh: chiều dài đoạn ODT từ<br /> đuôi mào tinh tới chỗ tắc khoảng 30 cm hay<br /> chụp ODT có hình ảnh tắc tại ống phóng tinh.<br /> <br /> Kỹ thuật TSB kèm chụp ODT<br /> Lúc mổ để xác định vị trí tắc (hình 1)(10). Mê<br /> toàn thân hay tê tủy sống là lý tưởng nhất.<br /> Chuẩn bị sẵn các dụng cụ vi phẫu thuật. Rạch da<br /> đường giữa bìu, mở cả hai tinh hoàn ra ngoài.<br /> Mở tinh mạc hai bên,<br /> Các tình huống xảy ra:<br /> -Tắc tại tinh hoàn (22): mào tinh xẹp.<br /> -Tắc mào tinh: mào tinh căng. Tiến hành cắt<br /> mở ODT tại chỗ nối giữa đoạn xoắn và đoạn<br /> thẳng trong bìu để khảo sát dịch ODT. Nếu dịch<br /> ODT không có tinh trùng thì có tắc tại mào tinh.<br /> Vị trí tắc trên mào tinh được xác định qua quan<br /> sát mào tinh, là ranh giới giữa mào tinh bên trên<br /> căng giãn và mào tinh bên dưới xẹp (8).<br /> <br /> Hình 1: Các vị trí tắc đường dẫn tinh trong VTBT.<br /> “Nguồn: Hendry, 1983”.<br /> -Tắc phối hợp (ODT và mào tinh, ODT và<br /> tinh hoàn, ống phóng tinh và mào tinh hay ống<br /> phóng tinh và tinh hoàn).<br /> <br /> +Tắc đầu mào tinh: chỗ tắc nằm ở đoạn nối<br /> đầu và thân mào tinh.<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Kỹ thuật nối bên-bên ODT với bao xơ MT<br /> Kỹ thuật đã được mô tả từ năm 1903 bởi<br /> Martin (17), Hendry là một trong những tác giả<br /> trung thành với kỹ thuật nầy (10) (hình 2). ODT<br /> được xẻ dọc, lộ niêm mạc. Phần MT có ống MT<br /> giãn được xẻ ra, dịch MT được soi dưới kính<br /> hiển vi tìm tinh trùng. Khi có tinh trùng, dưới<br /> kính hiển vi, bao MT và thành ODT được khâu<br /> lại với nhau bằng chỉ prolene 6-0, đi từ cực dưới<br /> trước, khâu vắt, lên cực trên, mặt sau. Sau đó,<br /> khâu vắt mặt trước tương tự.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nầy sẽ được móc lần lượt vào hai đầu của ống<br /> MT giãn căng, nhưng không đâm xuyên qua<br /> (hình 4).<br /> <br /> Hình 3: Kẹp Babcock cải tiến, không có thanh ngang.<br /> Hình 2: Nối ODT-MT bên-bên. “Nguồn: Hendry, 1983”<br /> <br /> Kỹ thuật mổ nối ODT-MT kiểu lồng.<br /> Vị trí nối được chọn nằm trên chỗ nghi tắc,<br /> gần chỗ có u hạt tinh trùng, tại đó ống MT<br /> giãn được nhìn thấy rõ bên dưới bao MT.<br /> Chọn nơi tương đối vô mạch, giữ bằng kẹp<br /> Babcock cải tiến (kẹp đã được cắt bỏ hai thanh<br /> ngang ở đầu kẹp) để làm căng MT (hình 3).<br /> Một lỗ khuy áo khoảng 3-4 mm được tạo<br /> trên bao MT bằng kéo vi phẫu để tạo một lỗ<br /> tròn tương ứng với đầu ống dẫn tinh. Chọn<br /> một đoạn ống MT dài nhất, chúng tôi bóc tách<br /> nhẹ nhàng bằng kéo sắc và kéo cùn cho tới khi<br /> đoạn ống MT giãn to được bộc lộ rõ. Chúng tôi<br /> sử dụng kỹ thuật khâu 2 mũi chỉ hai đầu đoạn<br /> ống MT và xẻ ngang thân ống, theo kỹ thuật<br /> Marmar cải biên. Dùng chỉ prolene 9-0, 10-0,<br /> hai đầu kim, một đầu kim được khâu móc từ<br /> lòng ODT ra một nửa thành ống, kéo xuyên<br /> kim, đầu kim còn lại sẽ khâu vào ống MT sau.<br /> Thực hiện tương tự cho một sợi chỉ prolene 90, 10-0 khác, khâu móc vào bên đối diện của<br /> ODT. Sau đó, 2 mũi kim của hai sợi chỉ prolene<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 4<br /> <br /> Hình 4: Nối ODT-MT tận-bên kiểu lồng hai mũi cải<br /> biên. A: cắt mở ngang ống mào tinh, lần lượt đâm<br /> xuyên cả hai kim trên ống. B: cột hai mối chỉ, kéo ống<br /> mào tinh lồng vào lòng ODT. C và D: mối nối ODTMT hoàn tất.<br /> Cắt mở ngang ống MT ở giữa 2 mũi chỉ.<br /> Dịch MT được hút bằng kim luồn mềm 24G, nhỏ<br /> lên một lam kiếng trộn với dung dịch sinh lý,<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> đậy bằng lam kiếng mỏng, khảo sát trên kính<br /> hiển vi bởi phẫu thuật viên dưới độ phóng đại<br /> x40. Nếu có tinh trùng (di dộng hay bất động),<br /> tiến hành nối. Trước đó, chúng tôi nhỏ tinh<br /> trùng hút được vào ống môi trường EPSS, gởi<br /> trữ lạnh. Nếu không có tinh trùng, lổ mỗ MT<br /> được đốt, khâu lại bằng chỉ Vicryl 5-0. Chúng tôi<br /> di chuyển lên phía đầu MT, cách chổ cũ khoảng<br /> 0,5cm. Đầu ODT cũng được cắt rời, di chuyển<br /> theo. Quá trình được thực hiện lại cho tới khi có<br /> tinh trùng trong dịch MT.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Taéc ODT hai beân<br /> <br /> 30<br /> <br /> Taéc ODT T<br /> ODT P thoâng<br /> <br /> 3<br /> <br /> Taéc ODT P<br /> ODT T thoâng<br /> <br /> 5<br /> 45<br /> <br /> Hai ODT thoâng<br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20<br /> <br /> 30<br /> <br /> 40<br /> <br /> 50<br /> <br /> Số trường hợp<br /> <br /> Biểu đồ 1: Kết quả chụp ODT<br /> <br /> Kế đến, chúng tôi kéo xuyên hai mũi kim<br /> trên ống MT. Mỗi mũi khâu được cột lại, sẽ làm<br /> ống MT lồng vào trong lòng ống dẫn tinh. Mép<br /> lổ mở bao xơ MT được khâu với bao ngoài ODT<br /> bằng 4-6 mũi chỉ prolene 8-0. Nếu thực hiện tốt<br /> thao tác, ODT sẽ được khâu đứng vuông góc vối<br /> thân MT, không căng.<br /> <br /> Theo dõi kết quả phẫu thuật<br /> Kết quả được đánh giá dựa trên tinh dịch đồ<br /> (TDĐ) sau mổ 1-3-6-9-12-24 tháng và sự thụ thai<br /> của vợ.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm<br /> 2004, 83 trường hợp VTBT mắc phải đã được<br /> chúng tôi phẫu thuật TSB tại bệnh viện Bình<br /> Dân, trong đó có 39 trường hợp được tiến hành<br /> phẫu thuật nối ODT-MT. Tuổi trung bình là<br /> 36,42 ± 1,45 năm, nhỏ nhất là 24, lớn nhất là 53.<br /> Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 30-39 tuổi (51 bệnh<br /> nhân, chiếm 61,4%).<br /> <br /> Kết quả chụp ODT<br /> Chụp ODT được tiến hành ngay trong lúc<br /> mổ TSB (biểu đồ 1).<br /> <br /> Hình 5: Chụp ODT hai bên, thuốc cản quang phun<br /> ngược vào hai túi tinh và vào bàng quang, hai ODT<br /> đều thông.<br /> <br /> Vị trí tắc<br /> Bảng 1: Phân bố theo vị trí tắc<br /> Phải<br /> Vị trí tắc<br /> <br /> Số<br /> TH<br /> Tại tinh hoàn 11<br /> Mào tinh<br /> 30<br /> Đầu MT<br /> 7<br /> Thân MT<br /> 4<br /> Đuôi MT<br /> 19<br /> Ống dẫn tinh 23<br /> ODT nhiều chỗ 14<br /> ODT chậu<br /> 7<br /> ODT bẹn<br /> 0<br /> ODT bìu<br /> 1<br /> Bất sản ODT<br /> 1<br /> Kết hợp ODT<br /> 15<br /> và MT<br /> Ống phóng tinh<br /> <br /> 1<br /> <br /> 13,75<br /> 37,50<br /> 8,75<br /> 5,00<br /> 23,75<br /> 28,75<br /> 17,5<br /> 8,75<br /> 1,25<br /> 1,25<br /> <br /> Số<br /> TH<br /> 7<br /> 37<br /> 5<br /> 3<br /> 29<br /> 24<br /> 12<br /> 11<br /> 1<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 8,75<br /> 46,25<br /> 6,25<br /> 3,75<br /> 36,25<br /> 30,00<br /> 15,00<br /> 13,75<br /> 1,25<br /> -<br /> <br /> Chung<br /> Số<br /> %<br /> TH<br /> 18 11,25<br /> 67 41,86<br /> 12<br /> 7,50<br /> 7<br /> 4,38<br /> 48 30,00<br /> 47 29,38<br /> 26 16,25<br /> 22 13,75<br /> 1<br /> 0,63<br /> 1<br /> 0,63<br /> 1<br /> 0,63<br /> <br /> 18,75<br /> <br /> 11<br /> <br /> 13,75<br /> <br /> 26<br /> <br /> 16,25<br /> <br /> 1,25<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,25<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1,25<br /> <br /> %<br /> <br /> Trái<br /> %<br /> <br /> * TH: trường hợp.<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 5<br /> <br />