Bài giảng Răng - Hàm - Mặt: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:51

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Răng - Hàm - Mặt tiếp tục cung cấp cho sinh viên những kiến thức về phân tích được đặc điểm các bệnh lý nhiễm trùng, khối u, dị tật bẩm sinh và chấn thương vùng hàm mặt thường gặp; tham gia thực hiện các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát các bệnh răng miệng cho cá nhân và cho cộng đồng. Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Răng - Hàm - Mặt: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản

BÀI 7: NANG VÙNG HÀM MẶT 7.1Thông tin chung 7.1.1Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức về đặc điểm lâm sàng, x quang và phương pháp điều trị một số nang vùng hàm mặt thường gặp. 7.1.2 Mục tiêu học tập 1. Nêu định nghĩa nang vùng hàm mặt và cấu tạo cơ bản của nang. 2. Phân loại nang vùng hàm mặt theo WHO (1992). 3. Trình bày các đặc điểm chung về lâm sàng, X quang của nang vùng hàm mặt. 4. Trình bày đặc điểm lâm sàng, X quang và mô bệnh học của một số nang vùng hàm mặt đặc trưng. 5. Trình bày các phương pháp điều trị nang vùng hàm mặt. 7.1.3 Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về hệ thống nhai trong quá trình khám 7.14. Tài liệu giảng dạy 7.1.4.1 Giáo trình Nguyễn Toại (2012). Răng hàm mặt. NXB Y học 7.1.4.2 Tài liệu tham khảo Đỗ Thị Thảo (2020). Giáo trình bệnh học miệng.Tâp 1. NXB Y học Lê Văn Sơn (2015). Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt. Tập 2. NXB Giáo dục Việt Nam 7.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập. Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 7.2 Nội dung chính 47 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
7.2.1 KHÁI NIỆM Kramer (1974) đã định nghĩa "Nang là một khoang bệnh lý chứa dịch hoặc bán dịch, không được tạo thành từ sự tích tụ mủ". Cấu tạo cơ bản gồm 3 thành phần: - Lòng nang: chứa dịch, chất bán dịch như mảnh vụn tế bào, chất sừng hay chất nhầy. - Biểu mô lót lòng nang: sừng hóa, vảy lát tầng không sừng hóa, giả lát tầng hay biểu mô trụ... Một số nang không được lót bởi biểu mô được gọi là nang giả. - Vỏ: tổ chức liên kết chứa sợi xơ và mạch máu. - Về nguồn gốc mô phôi, nang vùng hàm mặt được chia thành 2 nhóm chính là nang do răng và nang không do răng. 7.2.2 PHÂN LOẠI NANG VÙNG HÀM MẶT Phân loại của WHO (1992) được coi là phân loại chuẩn và được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới. Nang vùng hàm mặt được phân loại dựa trên 3 yếu tố: - Vị trí: ở xương hàm, xoang hàm trên, mô mềm ở mặt và cổ. - Loại tế bào: lót bởi biểu mô hay không được lót bởi biểu mô. - Sinh bệnh học: nguồn gốc do phát triển hay do viêm. 7.2.2.1 Nang xương hàm Nang lót bởi biểu mô Nguồn gốc do phát triển  Do răng: là những nang được lót bởi biểu mô có nguồn gốc từ những cấu trúc của sự phát triển răng. - Nang sừng do răng - Nang thân răng - Nang mọc răng - Nang nha chu bên răng - Nang nướu ở người lớn - Nang nướu ở trẻ sơ sinh - Nang răng tuyến  Không do răng: - Nang ống mũi khẩu - Nang mũi môi Nang có nguồn gốc do viêm - Nang quanh chóp 48 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
- Nang tồn tại - Nang bên răng Nang không lót biểu mô - Nang xương đơn độc - Nang phình mạch 7.2.2.2 Nang liên quan xoang hàm - Nang xương hàm trên sau phẫu thuật - Nang niêm dịch lành tính ở xoang hàm trên 7.2.2.3 Nang mô mềm ở miệng, mặt, cổ - Nang dạng da và nang thượng bì - Nang biểu mô lympho (nang khe mang) - Nang ống giáp lưỡi - Nang của tuyến nước bọt: nang nhầy, nang nhái... 7.2.3 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ Nang là một trong những tổn thương hay gặp nhất ở vùng hàm mặt, trong đó nang xương hàm do răng chiếm đa số. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước ghi nhận được trong số các nang do răng, nang quanh chóp hay gặp nhất, sau đó đến nang thân răng và nang sừng do răng. Trong các nang không do răng, hay gặp nhất là nang ống mũi khẩu cái. Nghiên cứu của Jones và cộng sự (2006) trên 7121 nang do răng, nang quanh chóp chiếm 52,3%, nang thân răng là 18,1%, nang sừng do răng là 11,6%. Tại Việt Nam, Huỳnh Anh Lan (1992) đã thống kê 298 ca u và nang xương hàm thì thấy nang do răng chiếm tỷ lệ 82%, trong đó nang quanh chóp chiếm 38%. 7.2.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ X QUANG 7.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng Nang được phát hiện dựa vào những triệu chứng lâm sàng hoặc dấu hiệu cơ năng. Tuy nhiên, nang thường không có triệu chứng có thể được phát hiện tình cờ qua chụp phim X quang. Những triệu chứng này bao gồm: - Sưng - Di chuyển răng hoặc lung lay răng - Đau (nếu có nhiễm trùng) 49 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
- Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất là phồng xương hàm, trong một vài trường hợp có thể gây mỏng vỏ xương giống vỏ trứng. Nếu nang nằm ở mô mềm hoặc làm thủng vỏ xương sẽ có dấu hiệu phập phều (dấu hiệu ping pong), dễ nhận biết khi khám bằng đầu ngón tay. - Nếu nang bị nhiễm trùng, thì biểu hiện lâm sàng là một khối áp xe, có thể dò mủ ra da hoặc niêm mạc. Bảng 1.1. Đặc điểm lâm sàng của một số nang Vị trí Loại nang Lứa tuổi Triệu chứng lâm sàng thường gặp Sưng, phát triển chậm, thường Nang quanh Vùng răng trước không triệu chứng và được phát 30 - 40 chóp hàm trên hiện tình cờ khi chụp X quang ở răng đã chết tủy. Vùng răng cối Sưng, phát triển chậm, thường Nang tồn tại 40 - 50 nhỏ hàm dưới không có triệu chứng. Thường không có triệu chứng và Góc hàm và Nang sừng do phát hiện tình cờ khi khám răng 20 - 40 cành lên xương răng hoặc chụp X quang; Răng lung lay, hàm dưới mất cảm giác ở môi dưới. Giống nang sừng nhưng có kích Răng 8 hàm Nang thân thước lớn hơn trước khi được phát 30 - 40 dưới, răng 3 răng hiện. Đa số được phát hiện qua chụp hàm trên phim vì răng chưa mọc. Răng sữa và Khối sưng với niêm mạc có màu Nang mọc răng vĩnh viễn, 10 - 20 bình thường hoặc hơi xanh bên trên răng từ răng trước một răng đang mọc. đến răng 6 Nang ống mũi Sưng ở vùng khẩu cái trước hoặc sàn 3 - 60 Ống mũi khẩu khẩu mũi Nang mũi môi 40 - 50 Khe mũi môi Khối sưng ở mô mềm Nang xương 10 - 20 Răng sau hàm Phát hiện nhờ vào X quang 50 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
đơn độc dưới Nang phình Răng sau hàm 20 - 30 Khối sưng chắc, phát triển nhanh mạch dưới 7.2.4.2 Hình ảnh X quang Việc kiểm tra trên phim X quang nên bắt đầu với chụp phim trong miệng tại vùng bị ảnh hưởng. Đối với những tổn thương dạng nang nhỏ thì phim trong miệng thì đủ để chẩn đoán, những nang có hình ảnh rõ trên phim trong miệng sẽ giúp xác định rõ liên quan giữa răng và tổn thương. Đối với những tổn thương lớn, chỉ định chụp phim rộng rãi hơn. Việc chọn lựa phim cần chú ý để có hình ảnh hai chiều khác nhau. - Xương hàm trên: chiều hướng thích hợp là: + Phim quanh chóp hoặc phim mặt nhai + Phim toàn cảnh + Sọ nghiêng - Xương hàm dưới: chiều hướng thích hợp là: + Phim quang chóp hoặc phim mặt nhai + Phim toàn cảnh + Chiều thế trước - sau (PA) + Phim CT có ích trong trường hợp phẫu thuật những nang lớn, đặc biệt ở vùng răng sau hàm trên.  Dấu hiệu trên phim X quang: Nang thường có hình tròn hoặc oval, thấu quang đồng nhất, có viền xung quanh rõ. - Bờ viền: nang xương đơn độc thì không có viền cản quang. Bờ viền vỏ sò thường thấy ở những tổn thương lớn, đặc biệt là ở nang sừng. Khi có nhiễm trùng thì nang sẽ mất đường viền rõ. - Hình dạng: hầu hết nang phát triển nhờ cơ chế thủy tĩnh nên có hình tròn. Nang sừng do răng và nang xương đơn độc không phát triển theo cách này nên có hướng phát triển về phía tủy xương hơn là làm phồng xương hàm. - Vách ngăn: những nang lớn như nang sừng do răng hầu hết có hình ảnh đa hốc vì những góc của thành xương. 51 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
- Ảnh hưởng của những cấu trúc xung quanh: khi một tổn thương ở gần một cấu trúc khác như răng hoặc kênh răng dưới sẽ gây ra sự di lệch. Chân răng có thể bị tiêu. Khi nang phát triến đến một kích thước nào đó thì vỏ xương sẽ trở nên mỏng và phồng ra. 7.2.5 MỘT SỐ NANG ĐẶC TRƯNG 7.2.5.1 Nang quanh chóp Lâm sàng Nang quanh chóp là nang thường gặp nhất trong các loại nang do răng. Tiến triển chậm, âm thầm và thường không có triệu chứng cho đến khi nang to gây phồng xương hoặc nang nhiễm trùng sưng đau. Khi nang làm phồng xương, nếu nang nhỏ sờ thấy cứng, nếu nang gây tiêu xương nhiều sờ có cảm giác như bóng nhựa. Nếu nang phá vỡ vỏ xương ra phần mềm, sờ thấy mềm, lún. Răng liên quan thường chết tủy. X quang - Thấu quang đồng nhất hình tròn hoặc bầu dục, bờ viền rõ liên quan với chóp chân răng hoặc thỉnh thoảng nằm ở mặt bên chân răng ở những răng có miếng trám lớn hoặc lỗ sâu lớn. Bờ viền nang liên tục với phiến cứng của chân răng bị ảnh hưởng. Nang thường có đường kính lớn hơn 10 mm. - Dây chằng nha chu giãn rộng. - Nang tiến triển lâu có thể gây tiêu chân răng nguyên nhân và chân răng lân cận. Nang nhiễm khuẩn thì ranh giới nang trở nên không rõ ràng vì có sự giãn mạch do viêm và sự tiêu xương xung quanh. Hình 1.1. Nang quanh chóp 52 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt, tập 2,2012 [2]) 7.2.5.2 Nang tồn tại (Nang lưu sót) Khái niệm nang tồn tại chỉ nang viêm nhiễm vùng hàm mặt vẫn tồn tại sau khi điều trị tủy hoặc nhổ răng. X quang Nang có hình ảnh thấu quang đồng nhất hình tròn hoặc bầu dục ở vùng mất răng. Thỉnh thoảng có vài đốm cản quang. 7.2.5.3 Nang thân răng Nang thân răng là nang bao bọc một phần hay toàn bộ thân răng của một răng không mọc. Nang dính với thân răng ở tiếp giáp men - cement. Lâm sàng Nang thân răng thường phát triển một cách âm thầm tới kích thước đáng kể. Khi nang có kích thước nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được phát hiện tình cờ khi chụp X quang vì thiếu răng vĩnh viễn, răng sữa không rụng, răng kế cận nghiêng, xoay trục... Khi nang đạt kích thước lớn có thể có triệu chứng sau: - Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức. - Lung lay răng kế cận vị trí răng chưa mọc hoặc răng sữa không rụng. - Tê môi dưới do nang to chèn vào ống răng dưới. - Sưng đau chỗ phồng xương do nang bị bội nhiễm. X quang Là vùng thấu quang quanh cổ răng, kích thước lớn hơn 3 - 4mm, được hình thành từ bao răng. Vùng thấu quang đồng nhất, bờ viền rõ liên quan đến thân răng của một răng chưa mọc. Thường thân răng liên quan nằm trong nang, thỉnh thoảng nang có thể nằm ở phía bên của răng. Nang có khuynh hướng gây tiêu chân răng kế cận cao hơn các loại nang đơn giản khác của xương hàm. 53 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
Hình ảnh phồng xương: thường gây phồng vỏ xương ở một bản, hay gặp phồng bản ngoài xương, ít khi phồng bản trong. Hình 1.2. Nang thân răng (Nguồn: Bệnh học miệng, tập 1, 2010 [1]) 7.2.5.4 Nang mọc răng Nang mọc răng về cơ bản cũng là một nang thân răng nhưng ở mô mềm trên một răng đang mọc.Trong khi nang thân răng phát triển xung quanh thân của răng ngầm nằm trong xương thì nang mọc răng xuất hiện khi răng đó đã mọc dưới nướu. Lâm sàng Nang mọc răng làm phồng nhẹ nướu ở trên 1 răng đang mọc, do thường bị sang chấn khi ăn nhai nên dịch trong nang nhìn qua nướu thường có màu xanh tím. Vì vậy, nang mọc răng còn gọi là nang máu do mọc răng. 54 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
Hình 1.3. Nang mọc răng (Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt, tập 2, 2012 [2]) X quang Do vị trí nằm ngoài xương nên hình ảnh của nang mọc răng trên phim X quang giống một khối mô mềm. 7.2.5.5 Nang sừng do răng Nang sừng do răng là một dạng đặc biệt (dạng biệt hóa) của nang do răng. Nó được hình thành từ tế bào sót của lá răng. Lâm sàng Các nang sừng nhỏ thường không biểu hiện triệu chứng và chỉ tình cờ phát hiện khi chụp X quang. Các nang lớn có thể có triệu chứng: đau, sưng hoặc có lỗ dò. Nang sừng có xu hướng tăng kích thước theo chiều trước sau ở trong lòng tủy xương mà không làm phồng xương. Đây là đặc điểm giúp chẩn đoán phân biệt giữa nang sừng với nang thân răng và nang quanh chóp vì các nang này khi tăng kích thước thường làm phồng xương. X quang Nang có hình ảnh thấu quang đồng nhất với bờ viền cản quang dày. Bờ viền có thể có hình dạng vỏ sò. Ở những tổn thương lớn thỉnh thoảng có hình ảnh thấu quang đa hốc. Có thể thấy các răng chưa mọc liên quan đến tổn thương (gặp ở 20 - 40% các trường hợp). Nang sừng do răng ít gây tiêu chân răng lân cận hơn so với nang thân răng và nang quanh chóp. 7.2.5.6. Nang nướu Thường gặp ở trẻ sơ sinh nhưng có thể gặp sau 3 tháng tuổi. Một hòn trắng xuất hiện ở nướu giống như hòn Bohn hoặc hạt Epstein. Nang nướu có nguồn gốc từ lá răng và có chứa chất sừng. Nang được lót bởi biểu mô lát tầng bán sừng hóa. Trong thời kỳ sơ sinh và nhũ nhi, nang có kích thước 2 - 5 mm, không liên quan đến xương và không cần điều trị. Nang nướu ít gặp ở người lớn, thường thấy ở nướu mặt ngoài vùng răng nanh và răng cối nhỏ hàm dưới. Nang xuất hiện là một khối sưng màu xanh mềm ở vùng niêm mạc nướu dính, đường kính ít khi lớn hơn 5mm. Nang nướu ở người lớn được lót bởi lớp biểu mô hình khối hoặc dẹt tương tự như bao răng. Nó không lan rộng vào xương mặc dù làm lõm nhẹ lớp vỏ xương, và nang dễ được cắt bỏ. 55 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
7.2 5.7. Nang ống mũi khẩu Nang ống mũi khẩu hay còn gọi là nang ống răng cửa, là loại nang xương hàm không do răng thường gặp nhất. Nang có nguồn gốc từ biểu mô vùi kẹt của ống mũi khẩu cái, một cấu trúc phôi thai nối giữa khoang mũi và khoang miệng ở khu vực ống răng cửa. Lâm sàng Phồng ngách tiền đình hàm trên hoặc phồng khẩu cái chỗ sau các răng cửa. Đôi khi có đau và dò mủ. Tuy nhiên, nhiều trường hợp không có biểu hiện lâm sàng và phát hiện tình cờ qua phim X quang. X quang Là một vùng thấu quang đồng nhất hình tròn nằm ở đường giữa vùng răng cửa hàm trên. Thỉnh thoảng nang có hình trái tim do sự thêm vào của nền mũi. Nên dùng X quang để kiểm tra phiến cứng của các răng cửa và kích thước nang để phân biệt với nang quanh chóp và ống mũi khẩu do ống có thể lớn 10 mm. Hình 1.4. Nang ống mũi khẩu (Nguồn: Bệnh học miệng, tập 1, 2010 [1]) 7.2.5.8. Nang mũi môi Nang mũi môi là nang phần mềm ở môi trên nơi tiếp giáp chân cánh mũi. Biểu hiện lâm sàng thường là một khối sưng phồng ở môi trên từ phía bên đến đường giữa, đẩy phồng nền mũi và chân cánh mũi, xóa rãnh mũi má. Hiếm khi đau. Có thể có lỗ rò mủ ra ngách tiền đình hoặc nền mũi. 56 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
Trên phim X quang sẽ không thấy nang, tuy nhiên có thể dùng để loại trừ những nguyên nhân khác gây sưng. Hình ảnh cong vào trong của thành trước bên của xoang mũi được xem là một đặc điêm gợi ý. Nên dùng siêu âm để kiểm tra. 7.2 5.9. Nang xương đơn độc Nang xương đơn độc là một tổn thương lành tính, trống rỗng (chứa khí) hoặc chứa dịch trong một khoang rỗng ở xương mà không có biểu mô lót (giả nang). Thường không có dấu hiệu lâm sàng và phát hiện tình cờ qua X quang. X quang Tổn thương thấu quang đồng nhất nhưng không có vỏ nang rõ. Nang có ảnh hưởng đến cấu trúc kế cận và gây đẩy lệch chân răng. Kênh răng dưới có thể bị di lệch, bờ viền của kênh có thể bị mất khi nằm phủ lên tổn thương. Nang ít gây phồng xương. 7.2 5.10. Nang phình mạch Nang phình mạch là một tổn thương giả nang, gồm các hốc xương ngăn cách nhau bởi bè xương, được lấp đầy bởi máu và bao quanh bởi mô liên kết xơ. Lâm sàng Biểu hiện lâm sàng đáng chú ý là dễ sưng to và sưng rất nhanh và dễ gây đau. Nang lớn còn gây sai khớp cắn, lung lay di chuyển răng lân cận. X quang Một vùng thấu quang tương đối đồng nhất. Thỉnh thoảng có hình ảnh đa hốc do có những vách xương bên trong. Nang gây phồng xương. 7.2 6. ĐIỀU TRỊ Điều trị lấy nang thông thường là bóc tách khoét bỏ, nhưng đôi khi kỹ thuật khâu lộn bao nang cũng được lựa chọn. Đối với nang quanh chóp nhỏ không cần phải điều trị phẫu thuật vì nó sẽ tự lành khi tủy răng liên quan được làm sạch và trám bít. Có thể dùng kháng sinh khi nang bị nhiễm trùng. Sự hút dịch trong nang có thể giúp xác định sự hiện diện của nang. Phân tích hóa sinh có sự hiện diện protein ít hơn 40g/l và khảo sát tế bào cho thấy tế bào vảy bán sừng hóa giúp xác định nang sừng do răng. 7.2.6.1. Khoét nang Khoét nang là phương pháp lấy toàn bộ nang bao gồm biểu mô và bao nang. Điều này giúp cho phép xác định mô bệnh học và đảm bảo không còn sót mô bệnh. Tạo vạt niêm mạc lớn đảm bảo đóng kín vùng mô. Sự đóng kín cần được bảo đảm trừ khi nang bị 57 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
nhiễm trùng, trường hợp này có thể trì hoãn và nhét gạc thấm Bismuth Iodoform Paraffin Paste (BIPP). 7.2.6.2. Khâu lộn túi Khâu lộn túi là một kỹ thuật đơn giản thực hiện sau khi gây tê, một khoảng hở được tạo ra khi cắt và lấy một phần vỏ nang. Sau đó có sự lành thương từ từ do sự lắng đọng xương vào nền xoang. Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ cho phép khảo sát mô bệnh học ở một phần nhỏ. Không cần đóng kín hoàn toàn nhưng lớp lót ở nang nên được khâu vào niêm mạc miệng để đảm bảo cho khoang được mở. Khoang nên được lấp kín bởi gạc thấm BIPP và thay thường xuyên để ngăn không cho thức ăn nhét vào trong thời gian đợi lành thương. Ngoài ra, ở một vùng rộng có thể dùng một hàm giả để bảo vệ hốc này và sẽ giảm kích thước khi có sự lành thương. Khâu lộn túi được áp dụng trong trường hợp nang lớn có thể gây gãy xương nếu dùng phương pháp khoét nang. Kỹ thuật này cũng có ích trong những trường hợp nang có liên quan đến những cấu trúc xung quanh như dây thần kinh răng trên trước, xoang hàm trên hoặc mũi. Những vùng này có thể gặp những nguy cơ khi khoét nang. Tương tự như vậy, khâu lộn túi ở nang mọc răng sẽ cho phép răng mọc lên dễ dàng. 7.2.6.3. Điều trị từng nang cụ thể Nang quanh chóp Có 3 phương pháp điều trị: - Điều trị nội nha: Tổn thương nang nhỏ, khó phân biệt với một u hạt có thể khỏi chỉ bằng điều trị nội nha, sát khuẩn, dẫn lưu tốt dịch viêm ra ngoài và trám bít kín ống tuỷ. - Điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuật cắt chóp răng: Khi điều trị tuỷ không có kết quả, nang có kích thước lớn nhưng vẫn có chỉ định bảo tồn răng nguyên nhân. Sau khi trám bít ống tuỷ, phẫu thuật khoét nang và cắt phần chân răng nằm trong lòng nang và trám ngược từ chóp răng. - Phẫu thuật khoét nang, nhổ răng nguyên nhân và nạo vét ổ viêm. Phương pháp này thường áp dụng cho những nang lớn, tiêu xương rộng và hoặc phần chân răng còn lại quá ít không đủ giữ răng ổn định. Nang sừng Hầu hết các nang sừng được điều trị bằng cách khoét nang và nạo. Nang sừng rất khó có thể bóc tách nguyên khối do vỏ nang mỏng và dễ bị rách. Có tỉ lệ tái phát cao lên đến 60% bởi vì khó có thể lấy hết toàn bộ bao nang do có những chỗ xâm nhập vào xương xốp hoặc do một nang mới được hình thành và phát triển từ các tế bào sót của lá 58 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
răng ở vị trí của nang nguyên thuỷ ban đầu. Kỹ thuật khoét bỏ phải được thực hiện cẩn trọng. Nhiều phẫu thuật viên đề nghị dùng mũi khoan xương để lấy bỏ tổ chức xương xung quanh nang để làm giảm tỷ lệ tái phát. Một số khác lại đề nghị dùng dung dịch Carnoy có tác dụng đốt hoá học tổ chức xương xung quanh nang sau phẫu thuật khoét bỏ nang. Dung dịch Carnoy cũng được sử dụng tiêm vào trong lòng nang giúp dễ bóc tách nang khỏi xương hơn, do đó cũng làm giảm tỷ lệ tái phát. Sau khi đã cắt vào nang và sinh thiết, một số bác sĩ điều trị các nang răng sừng hoá lớn đặt ống lưu polyethylene để làm giảm áp lực và làm giảm kích thước của nang. Điều trị giảm áp lực làm dày lớp biểu mô lót thành nang, do đó giúp bóc tách lấy nang dễ hơn, dẫn đến giảm tỷ lệ tái phát. Nang thân răng Phẫu thuật bóc tách khoét nang và răng ngầm là phương pháp điều trị phổ biến cho nang thân răng. Ngoài ra, tuỳ thuộc vào vị trí, kích thước nang, liên quan tới cấu trúc xung quanh, hướng mọc của răng ngầm... có thể có các lựa chọn phẫu thuật khác nhau: - Nang có kích thước nhỏ hoặc vừa, hướng của răng ngầm không thuận lợi cho việc mọc đúng vị trí: phẫu thuật bóc tách khoét nang và lấy răng ngầm. - Nang kích thước lớn phá huỷ xương nhiều, nếu khoét nang có nguy cơ gãy xương hoặc bệnh nhân có thể trạng yếu không phẫu thuật được: mở thông nang, giảm áp lực trong lòng nang, theo dõi sau một thời gian khi nang bé lại sẽ phẫu thuật thì 2 bóc tách khoét nang. Nang mọc răng Khi nang có lỗ mở tự phát thì không cần can thiệp phẫu thuật, tuy nhiên một vài trường hợp cần phải khâu lộn túi để bộc lộ răng. Nang nướu Không cần điều trị của nang nướu ở trẻ sơ sinh. Chúng tự teo và biến mất. Ở người lớn, nang nướu được lấy bỏ nhờ đường rạch tại chỗ, ít tái phát. Nang ống mũi khẩu Khoét bỏ nang ống mũi khẩu đòi hỏi phải có tạo một vạt ở khẩu cái giúp tạo đường vào phẫu thuật và lấy nang. Điều này chắc chắn ảnh hưởng đến thần kinh mũi khẩu nhưng chỉ gây liệt nhẹ một vùng nhỏ. Nang xương đơn độc 59 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
Mặc dù trong lòng nang không có gì, nhưng vẫn cần điều trị phẫu thuật. Sau khi mở vào nang, dùng currette nạo vét lòng xương để tạo ra điểm chảy máu tươi vào lòng nang. Màng xương sẽ kích thích tái sinh xương lấp kín lòng nang. Nang phình mạch Phương pháp phẫu thuật thường dùng là bóc tách khoét nang và nạo vét. Tuy nhiên nang có thể liên quan đến những tổn thương thứ phát như bất thường mạch máu dẫn đến xuất huyết ở sâu. 7.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 7.3.1. Nội dung thảo luận - Phân biệt nang ống mũi khẩu cái và nang quanh chóp vùng răng cửa giữa hàm trên. 7.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 7.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng. 60 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
BÀI 8: CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT 8.1Thông tin chung 8.1.1Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức về phân loại vết thương phần mềm vùng hàm mặt và cách xử trí, triệu chứng và phương pháp điều trị gãy xương hàm trên, xương hàm dưới. 8.1.2 Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán đúng một số vết thương phần mềm và gãy xương hàm thường gặp. 2. Trình bày được nguyên tắc điều trị. 8.1.3 Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về chấn thương hàm mặt trong khám, chẩn đoán và điều trị. 8.14. Tài liệu giảng dạy 8.1.4.1 Giáo trình Nguyễn Toại (2012). Răng hàm mặt. NXB Y học 8.1.4.2 Tài liệu tham khảo: Hồ Nguyễn Thanh Chơn (2021). Chấn thương hàm mặt. NXB Y học Lê Văn Sơn (2015). Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt. Tập 1. NXB Giáo dục Việt Nam 8.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập. Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 8.2. Nội dung chính Ở nước ta, các loại tai nạn lao động trong sản xuất công nghiệp, tai nạn sinh hoạt, thể thao tăng nhanh về số lượng và tính chất nguy hiểm cho tính mạng đặc biệt là tai nạn giao thông (trong đó, tai nạn xe máy chiếm 70 %). Chấn thương hàm mặt theo đó cũng gia tăng. Trước đây, trong chiến tranh, vết thương hàm mặt chiếm 7-10 % tổng số vết 61 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
thương và gãy xương hàm dưới nhiều gấp 2-3 lần gãy xương hàm trên (theo bệnh viện Việt Đức Hà Nội) nhưng gần đây, gãy khối xương tầng giữa mặt có chiều hướng gia tăng và tỷ lệ thuận với tai nạn giao thông. 8.2.1 CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM 8.2.1.1Một số đặc điểm phần mềm vùng hàm mặt - Vùng hàm mặt có nhiều mạch máu và bạch huyết nên có điều kiện nuôi dưỡng và bảo vệ tốt; vì vậy, vết thương thường chảy máu nhiều nhưng lại nhanh hồi phục. - Vùng hàm mặt có mạch máu nuôi dưỡng phong phú, có hốc miệng, mũi, mắt và tai, do đó ít có biến chứng hoại sinh hơi và vì thế vết thương vùng hàm mặt có thể khâu đóng kín thì đầu (trước 6 giờ) ngay cả vết thương đến muộn (sau 6 giờ) nếu làm sạch vết thương thật tốt cũng có thể khâu đóng kín được. - Cơ bám da mặt một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da nên vết thương có xu hướng bị toác rộng và mép vết thương bị quắp lại, co kéo làm thay đổi các mốc giải phẫu. - Dây thần kinh mặt chi phối vận động các cơ bám da mặt dễ bị tổn thương trong chấn thương hoặc trong phẫu thuật điều trị. - Vết thương ở mặt khi liền sẹo có thể bị co kéo làm thay đổi các mốc giải phẫu, ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng ăn, nuốt, thở, nói và thẩm mỹ. - Tuyến nước bọt và ống dẫn nếu bị đứt sẽ tạo dò nước bọt kéo dài, gây khó chịu cho bệnh nhân. 8.2.1.2 Phân loại vết thương phần mềm vùng hàm mặt - Vết thương đụng dập: là vết thương gây nên do va chạm bởi một vật đầu tù, không làm rách da. Vật đập vào gây phù nề hoặc tụ máu dưới da. Khối sưng nề, thâm tím hay khối máu tụ có thể tự tiêu sau vài ngày đến một tuần. Trường hợp nặng, không thể tự tiêu sẽ đóng lại thành máu cục. Nếu không được xử trí sẽ chuyển sang giai đoạn hoại tử lỏng rất dễ nhiễm trùng, biểu hiện như ổ áp xe. - Vết thương xây xác: là vết thương nông, do sự ma sát với một vật cứng ráp làm trợt lớp da bên ngoài. Ở mức độ nhẹ (tổn thương lớp thượng bì, lớp bì) thường biểu hiện là da rướm máu và đau rát nhẹ. Da sẽ đóng mài và lành nhanh chóng không để lại sẹo. Ở mức độ nặng (tổn thương hạ bì) có thể để lại sẹo xấu nếu không chăm sóc kỹ. 62 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
- Vết thương xuyên: là vết thương gây ra do vật nhỏ, sắc nhọn. Có thể tổn thương mạch máu lớn hay gây dò động tĩnh mạch. Dị vật có thể nằm lại hay xuyên thủng ra ngoài. Để chẩn đoán tốt nhất nên sử dụng siêu âm vì có thể chẩn đoán dị vật cản quang hay không cản quang. - Vết thương rách: là vết thương gây ra do các vật bén nhọn. Đây là loại vết thương phần mềm thường gặp nhất. - Vết thương lóc da: là vết thương ảnh hưởng đến tổ chức dưới da hoặc trên màng xương nhưng không mất tổ chức. - Vết thương thiếu hổng: khi vết thương gây mất đi một phần hay phá nát rộng tổ chức phần mềm. Đây là vết thương phức tạp và khó xử trí nhất trong vết thương phần mềm vùng hàm mặt. Vết thương có thể thiếu hỏng ngay từ đầu hoặc dập nát tổ chức gây thiếu hổng thứ phát. 8.2.1.3 Nguyên tắc điều trị Làm sạch vết thương Cẩn thận, chu đáo, lấy dị vật và làm sạch vết thương phải thật kỹ với một khối lượng nước rửa lớn. Hạn chế sử dụng sản phẩm có màu. Cắt lọc Phải hết sức tiết kiệm Khâu vết thương Có thể khâu kín vết thương sạch ngay cả sau 48h – 72h Lớp sâu bên dưới khâu bằng chỉ tự tiêu 3.0 – 4.0. Khâu da bằng chỉ silk hoặc nylon 5.0 – 6.0 Mép vết thương phải thẳng, bề dày hai mép phải bằng nhau, tránh chồng mép, lộn mép, vết khâu không căng. 8.2.1.4 Biến chứng Nếu không xử lý kịp thời và đầy đủ có thể để lại các biến chứng và di chứng như: nhiễm khuẩn, vất nhiễm màu, sẹo xấu, sẹo co kéo, sẹo lồi, biến dạng mô hay thiếu hỏng. 8.2.2 GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN Các xương sọ và mặt họp thành một vùng cấu trúc phức tạp nhất về xương trong cơ thể. Phân tích một khối xương sọ mặt bị gãy đòi hỏi không những phải có kiến thức về mặt giải phẫu học mà còn đòi hỏi kiến thức về các kiểu gãy thông thường của khối mặt. 63 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
Trong chấn thương, bệnh nhân không chỉ có đơn thuần chấn thương hàm mặt mà còn phối hợp với nhiều chấn thương khác: chấn thương sọ não, đốt sống cổ, ngực, chi... 8.2.2.1Một số đặc điểm giải phẫu xương hàm trên - XHT gồm hai xương đối xứng nhau qua mặt phẳng dọc giữa, góp phần chính tạo nên khối xương tầng mặt giữa, nên khi chấn thương gãy xương hàm trên thường kèm theo chấn thương các xương tầng mặt giữa khác như xương chính mũi, xương lệ, xương gò má, xương xoăn dưới, xương lá mía. - Có sự liên quan mật thiết với hốc mắt, hốc mũi, xoang hàm và nền sọ. Nên khi bị chấn thương thường ảnh hưởng nặng nề đến các cơ quan giác quan, sọ não. - Là xương cố định, được che phủ phía trên bởi nền sọ và xương chính mũi, hai bên bởi xương gò má, cung tiếp xương thái dương và phía dưới bởi xương ổ răng, xương hàm dưới nên chỉ bị gãy khi có chấn thương trực tiếp và mạnh. - Là xương xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng, nên khi bị gãy thường chảy máu nhiều nhưng xương chóng liền, nên cần xử trí cấp cứu. - Có răng cắm vào xương ổ răng, quan hệ khớp cắn trung tâm với răng hàm dưới, là cơ sở tự nhiên giúp nắn chỉnh và cố định xương gãy. 8.2.2.2. Kiểu gãy Lefort Gãy Lefort I (còn gọi là gãy Guérin) - Đường gãy nằm ngang từ phần dưới hốc mũi, đi sang hai bên trên các chóp răng ra sau đến lồi củ XHT, 1/3 dưới chân bướm, ở giữa vỡ vách ngăn mũi và 1/3 xương lá mía. - Triệu chứng lâm sàng + Bệnh nhân choáng nhẹ + Ăn nhai khó, nuốt vướng vì phần gãy sa xuống. + Mặt biến dạng: môi trên sưng nề, bầm tím, miệng hở cửa, chảy máu mũi. + Trong miệng: ngách lợi môi, lợi má bầm tím, có thể thấy xuất huyết hình móng ngựa ở vòm miệng sau vài ngày. Khi cắn, khối răng hàm chạm sớm, hở cửa. + Ấn từ gai mũi trước đến XHT bệnh nhân đau chói. + Dấu Guérin: ấn sau lồi củ XHT ở vùng chân bướm hàm bệnh nhân đau chói. + Lắc cung hàm sẽ thấy di động toàn bộ (dấu hiệu "đeo hàm giả"). Gãy Lefort II (gãy khối tháp hay gãy rời sọ - mặt thấp) Đường gãy bắt đầu giữa xương chính mũi, qua mấu lên XHT đến thành trong hốc mắt, tổn thương xương lệ, vào sàn ổ mắt rồi bờ dưới ổ mắt, sau đó chạy gần hay ngang 64 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
qua lỗ dưới ổ mắt. Tiếp tục đi dưới xương gò má ra lồi củ XHT, đoạn này song song với Lefort I, phía sau gãy 1/3 giữa xương chân bướm, ở giữa gãy 1/3 giữa xương lá mía. - Triệu chứng lâm sàng: + Bệnh nhân choáng + Đau dọc đường gãy ở gốc mũi bờ dưới hốc mắt, nơi tiếp giáp xương gò má. Có thể bị tê mặt do tổn thương lỗ dưới ổ mắt, chảy máu mũi, nhai vướng đau. + Xẹp phần giữa mặt do khối răng cửa lún lên trên và lùi ra sau, bầm tím mi dưới, chảy nước mắt do chèn ép ống lệ. + Trong miệng: sai khớp cắn do khối răng hàm bị đẩy xuống dưới và ra sau nên khi cắn, răng hàm chạm sớm. Ngách lợi vùng răng hàm bầm tím, ấn đau, ngách lợi tiếp giáp xương gò má có thể có hình bậc thang. + Ấn đau góc trong, bờ dưới hốc mắt, gốc mũi, bờ dưới xương gò má, lồi củ XHT. Gãy Lefort III (gãy sọ - mặt phân ly) Đây là loại gãy nghiêm trọng nhất của tầng mặt giữa. Đường gãy bắt đầu trên xương chính mũi, ngang hay trên chỗ nối khớp xương trán, tách khớp mũi trán, đến mấu lên XHT, vào thành trong ổ mắt gãy xương lệ, rồi đến khe bướm, gãy 1/3 trên xương chân bướm Tách rời khớp trán - gò má Tách rời cung tiếp - gò má Gãy 1/3 trên xương lá mía. - Triệu chứng lâm sàng + Bệnh nhân choáng nặng + Đau dọc đường gãy ở khớp mũi trán, trán-gò má, gò má-cung tiếp, chảy máu mũi, có thể chảy dịch não tủy + Mặt phù nề, bầm tím quanh hốc mắt (dấu "đeo kính râm"), nhãn cầu có thể bị lõm hoặc sụp gây song thị. + Trong miệng: sai khớp cắn khối răng hàm chạm sớm, hở vùng răng cửa, bầm tím vòm miệng. + Có thể sờ thấy các đầu xương di lệch + Toàn bộ khối xương mặt di động so với khối xương sọ. 65 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI
8.2.2.3. Nguyên tắc điều trị - Ưu tiên cấp cứu tính mạng, chỉ điều trị chuyên khoa khi bệnh nhân đã thóat khỏi hẳn tình trạng nguy hiểm. - Là một cấp cứu, cần điều trị sớm, không bỏ sót tổn thương, phục hồi tốt chức năng, thẩm mỹ, ngăn chặn biến chứng, tránh di chứng. - Cố định hai hàm, treo XHT (tối thiểu 6 tuần), sử dụng khí cụ ngoài mặt hay phẫu thuật nắn hở. 8.2.3 GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI 8.2.3.1. Một số đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới - XHD là một xương lẻ, đối xứng, tạo nên tầng mặt dưới, nổi lên ở vùng cổ và mặt, có nhiều điểm nhô (cằm, góc hàm) nên rất dễ gãy (theo D. Galas, chiếm 60% gãy xương vùng mặt). - Có hệ cơ nhai bám tận, lực tác dụng đối kháng, nên sau khi gãy, XHD thường bị biến dạng thứ phát. - Là xương di động, có răng cắm vào xưong ổ răng, quan hệ khớp cắn trung tâm với răng hàm trên cố định, đó là cơ sở giúp nắn chỉnh và cố định xương gãy. Răng khôn hàm dưới có vai trò quan trọng trong gãy xương hàm dưới vùng góc hàm. - Là xương dẹt, mỏng, ngoài đặc, trong xốp, chỉ được nuôi dưỡng với động mạch răng dưới, nên khi gãy ít chảy máu nhưng chậm liền xương. - Có các điểm yếu dễ gãy: khớp cằm, góc hàm, lỗ cằm, lồi cầu... 66 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII. NGUYỄN TOẠI