Báo cáo một trường hợp ung thư phế quản phổi xâm lấn gây chít hẹp khí quản, đáp ứng hoàn toàn sau 10 ngày điều trị bằng erlotinib

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP UNG THƯ PHẾ QUẢN- PHỔI<br /> XÂM LẤN GÂY CHÍT HẸP KHÍ QUẢN, ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN SAU 10 NGÀY ĐIỀU TRỊ<br /> BẰNG ERLOTINIB<br /> Nguyễn Thiện Nhân*, Trần Đình Thanh*, Nguyễn Sơn Lam*, Nguyễn Trần Phùng*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xem lại hiệu quả của Erlotinib trên bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một trường hợp lâm sàng.<br /> Kết quả: Qua ghi nhận một trường hợp ung thư phế quản - phổi, với giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào gai kém biệt<br /> hóa, và kết quả xét nghiệm hóa mô miễn dịch EGFR: Âm tính, sau phẫu thuật cắt toàn bộ phổi (P), ñáp ứng kém với chu<br /> kỳ 1 Paclitaxel + carboplatine, với triệu chứng lâm sàng: Khó thở ở tư thế nắm ñầu thấp, có tiếng rít thanh quản, thở khò<br /> khè, diễn tiến lâm sàng nhanh chóng theo chiều hướng ngày càng nặng nề hơn. Nội soi phế quản kiểm tra, ghi nhận có<br /> một u to phát triển từ mỏm cắt phế quản phải, xâm lấn vào ñoạn cuối khí quản và gây chít hẹp 80% lòng khí quản. Bệnh<br /> nhân ñược ñiều trị bằng Erlotinib với liều 150mg/ngày, sau 2 ngày ñiều trị, triệu chứng lâm sàng cải thiện hoàn toàn, sau<br /> 10 ngày ñiều trị khối u biến mất hoàn toàn khi nội soi phế quản kiểm tra.<br /> Kết luận: Erlotinib có hiệu quả trên bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, và có lẽ nó cũng cho thấy hiệu<br /> quả tốt trên bệnh nhân là nam giới, hút thuốc lá với mô học bướu là ung thư tế bào gai. Tuy nhiên hiệu quả này cũng cần<br /> phải xác ñịnh thêm bằng những nghiên cứu lớn hơn.<br /> Từ khóa: Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, ung thư biểu mô gai, hóa mô miễn dịch, lai ghép gien tại chỗ, giải<br /> trình tự gien.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> CASE REPORT: NON-SMALL CELL LUNG CANCER WITH A TUMOUR INVADING<br /> ENDO-TRACHEA AND MAKING SERIOUS STENOSIS, COMPLETE RESPONSE<br /> TO ERLOTINIB AFTER 10 DAY TREATMENT<br /> Nguyen Thien Nhan, Tran Dinh Thanh, Nguyen Son Lam, Nguyen Tran Phung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 379 - 385<br /> Purpose: To review the efficacy of Erlotinib for treating non- small cell lung cancer.<br /> Methods: A case report.<br /> Results: This is a non-small cell lung cancer, histology is poor differential squamous cell carcinoma, EGFR<br /> immunohistochemistry (IHC): Negative, after right pulmonectomy, the patient had poor response to one course of<br /> standard chemotherapy: Paclitaxel - Carboplatine, with clinical symptoms: dorsal decubitus dyspnea, laryngeal wheezing,<br /> quickly worsening. There was a big lumpy tumour invading trachea and making serious stenosis on fiberbronchoscopy.<br /> Patient received Erlotinib, 150 mg, once a day, after two days only, clinical symptoms were completely improved.<br /> Furthermore, the tumour completely disappeared after 10 days.<br /> Conclusion: Erlotinib is effective for non-small cell lung cancer, and maybe showed good efficacy for smokers, male<br /> and squamous cell carcinoma. But this effect of Erlotinib needs to be confirmed by further large study.<br /> Key words: Non–small cell lung cancer, squamous cell carcinoma, immunohistochemistry FISH: Fluorescence In Situ<br /> Hybridization, gene sequence.<br /> và 2010 xuất ñộ chuẩn theo tuổi ở nam là: 29,3 – 35,1; ở<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> nữ<br /> là: 6,5 – 13,9(5). Báo cáo ghi nhận ung thư quần thể tại<br /> Theo các số liệu thống kê, ung thư phổi là ung thư có<br /> thành phố Hồ Chí Minh của Bệnh viện Ung bướu thành<br /> tần suất và tử suất cao nhất nhì trên thế giới, với tỉ lệ sống<br /> phố<br /> Hồ Chí Minh từ năm 2003 ñến năm 2006 cho thấy ở<br /> còn 5 năm của ung thư phổi giai ñoạn cuối là 1 - 2%.<br /> nam ung thư phổi ñứng hàng ñầu (ASR: 20,4) và ở nữ<br /> Số liệu của Globocan 2008 ghi nhận tại Việt Nam,<br /> ñứng hàng thứ ba (ASR: 8,5), sau ung thư vú và cổ tử<br /> xuất ñộ chuẩn theo tuổi (ASR) tần suất mắc bệnh và tử<br /> cung(6).<br /> suất lần lượt ở nam là: 37,6 và 31,6; ở nữ là: 16,4 và 13,9<br /> Hiện nay các biện pháp ñiều trị cho bệnh nhân ung<br /> trên 100.000 dân, thống kê này cho thấy ung thư phổi xếp<br /> thư<br /> phổi<br /> như ñiều trị ña mô thức, tối ưu hóa hay cá thể hóa<br /> hàng thứ hai sau ung thư gan cho cả nam và nữ.<br /> ở từng bệnh nhân ñã ñược áp dụng triệt ñể mặc dù tỉ lệ tử<br /> Theo số liệu thống kê của giáo sư Nguyễn Bá Đức<br /> vong của bệnh nhân ung thư phổi có cải thiện nhưng tỉ lệ<br /> cho thấy tần suất mắc bệnh ung thư phổi vẫn tiếp tục gia<br /> này vẫn còn cao.<br /> tăng trong vòng 10 năm, ghi nhận lần lượt theo năm 2000<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch<br /> Địa chỉ liên lạc: BS. Nguyễn Thiện Nhân. Email: bsnhanc4@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 379<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Sau phát hiện của hai nhà khoa học Stanley Cohen<br /> và Rita Levi-Montalcini (giải Nobel Y học 1986) về yếu<br /> tố tăng trưởng bề mặt tế bào, hàng loạt các nghiên cứu sau<br /> ñó ñược tiến hành. Từ ñó cho ra ñời nhiều loại thuốc ñiều<br /> trị nhắm trúng ñích cho các ung thư khác nhau, trong ñó<br /> có cả ung thư phổi không phải tế bào nhỏ. Erlotinib là<br /> thuốc ñiều trị nhắm trúng ñích thuộc nhóm ức chế<br /> Tyrosine kinase, ñã ñược Khoa Ung bướu Bệnh viện<br /> Phạm Ngọc Thạch ñiều trị cho bệnh nhân ung thư phổi<br /> không phải tế bào nhỏ từ ñầu năm 2009 cho ñến nay, và<br /> ñã cho những kết quả ñáng khích lệ. Có những trường hợp<br /> <br /> cải thiện triệu chứng lâm sàng rất nhanh và hoàn toàn sau<br /> thời gian ñiều trị không quá 1 tháng, thậm chí chỉ sau 10<br /> ngày ñiều trị bằng Erlotinib, vì vậy nhân một trường hợp<br /> này chúng tôi xin báo cáo.<br /> BỆNH ÁN:<br /> Bệnh nhân nam, 37 tuổi, phát hiện tình cờ có một<br /> khối U ở phổi phải do chụp CT Scan ngực kiểm tra (Hình<br /> 01), sau té chấn thương vùng ngực, triệu chứng trước ñó<br /> chỉ ho khan ít, không khó thở do tư thế hay gắng sức.<br /> <br /> Hình 01<br /> Kết quả giải phẫu bệnh trước<br /> mổ qua sinh thiết u xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CT<br /> scan: Carcinôm tuyến kém biệt hóa, xâm lấn nhu mô phổi,<br /> các xét nghiệm tầm soát di căn xa ñều bình thường. Bệnh<br /> nhân ñã ñược phẫu thuật cắt toàn bộ phổi phải. Kết quả<br /> giải phẫu bệnh sau mổ: carcinôm tế bào gai kém biệt hóa,<br /> nhuộm hóa mô miễn dịch mô bướu: CK (+), TTF-1 (+),<br /> EGFR (-) (Hình 02).<br /> Hậu phẫu sau 1 tháng, lâm sàng ổn, bệnh nhân ñược<br /> hóa trị hỗ trợ chu kỳ 01: Paclitaxel + Carboplatine. Sau<br /> hóa trị 1 tuần diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân trở nên<br /> xấu ñi, khó thở ñộ 4, tăng hơn khi nằm ñầu thấp, có tiếng<br /> rít thanh quản nặng, kèm khò khè. Nội soi phế quản kiểm<br /> tra phát hiện có một khối u to, sần sùi, phát triển từ mỏm<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> cắt<br /> quế quản phải, xâm lấn vào ñoạn cuối khí quản và gây chít<br /> hẹp 80% lòng khí quản tại ñây (Hình 03: Trước ñiều trị<br /> Erlotinib).<br /> Do lúc này chỉ số hoạt ñộng cơ thể thấp kèm với tình<br /> trạng suy hô hấp nặng, diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân<br /> ngày càng xấu nhanh, ñánh giá khả năng xạ trị bướu nhằm<br /> kiểm soát tại chỗ và hóa trị tiếp chu kỳ 2 là không thể thực<br /> hiện nên chúng tôi quyết ñịnh ñiều trị Erlotinib với liều<br /> 150 mg/ngày. Đánh giá lâm sàng: Triệu chứng khó thở khi<br /> nằm ñầu thấp và thở rít thanh quản, khò khè giảm hẳn gần<br /> 90% trong vòng 24 giờ ñầu, các triệu chứng này biến mất<br /> hoàn toàn và chỉ số hoạt ñộng cơ thể gần như bình thường<br /> chỉ trong vòng 48 giờ sau ñiều trị bằng Erlotinib.<br /> <br /> 380<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Carcinôm TB gai (HE x40)<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Carcinôm TB gai (HE x 40)<br /> <br /> Carcinôm TB gai (CK (+) x 40)<br /> <br /> Carcinôm TB gai (TTF-1 (+) x 100<br /> <br /> Carcinôm TB gai (CK (+) x 100)<br /> <br /> Carcinôm TB gai (EGFR (-) x 100<br /> <br /> Hình 02<br /> Kết quả nội soi phế quản ñánh giá lại tổn thương sau<br /> 10 ngày ñiều trị Erlotinib: Không còn thấy khối u trong<br /> lòng khí – phế quản, lòng khí quản ñoạn cuối và phế quản<br /> gốc trái thông thoáng, mỏm cắt phế quản phải sạch, không<br /> xuất huyết, sẹo lành tốt (Hình 04).<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 381<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Hình 03. Trước ñiều trị Erlotinib<br /> <br /> Hình 04. Sau ñiều trị Erlotinib 10 ngày<br /> BÀN LUẬN<br /> Erlotinib là hoạt chất có phân tử nhỏ, sau khi xâm<br /> nhập qua màng tế bào, các phân tử Erlotinib sẽ gắn vào<br /> phần nội bào của thụ thể yếu tố tăng trưởng (EGFR), ức<br /> chế tyrosine kinase làm bất hoạt quá trình Phosphoryl hóa.<br /> Từ ñó làm ngăn chặn các ñường dẫn truyền tín hiệu nội<br /> bào, kết quả làm giảm sinh sản tế bào, giảm xâm lấn, giảm<br /> sự di căn, giảm sự sinh mạch, giảm gắn kết tế bào, làm gia<br /> tăng chết tế bào theo lập trình, làm tăng nhạy với hóa trị.<br /> Bệnh nhân này có diễn tiến lâm sàng nhanh và nặng,<br /> với triệu chứng nổi bật là khó thở thanh quản, không thể<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> nằm ñầu thấp và có tiếng rít thanh quản rất to. Kiểm<br /> chứng qua nội soi phế quản cho thấy một khối u sùi to<br /> chiếm gần như 80% lòng khí quản, ngay ñoạn cuối khí<br /> quản. Chính vì vậy bệnh nhân phải nhập viện lại trong<br /> tình trạng cấp cứu. Vấn ñề ñặt ra lúc này ñối với chúng tôi<br /> là tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân, mặc dù bệnh lý<br /> chính của bệnh nhân là ung thư phế quản - phổi nhưng<br /> việc ñiều trị ñặc hiệu bằng hóa trị hoặc xạ trị tại chỗ nhằm<br /> giải quyết tức thì tình trạng suy hô hấp do u sùi làm chít<br /> hẹp ñường thở lúc này e rằng không ñủ thời gian ñể thực<br /> hiện. Việc xạ trị cũng không khả thi vì bệnh nhân sẽ tăng<br /> khó thở hơn khi nằm ñầu thấp do khi ở tư thế này thì bờ tự<br /> do của khối u sẽ áp sát vào thành sau bên trái của khí quản<br /> và gây bít tắc ñường thở hoàn toàn. Việc mở khí quản ra<br /> da cũng không có chỉ ñịnh vì khối u nằm ở cuối khí quản,<br /> sát với Carina (Hình nội soi phế quản trước khi ñiều trị<br /> Erlotinib). Qua quá trình sử dụng Erlotinib ñiều trị cho<br /> một số bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tại<br /> khoa ung bướu Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, chúng tôi<br /> ghi nhận có một số trường hợp ñáp ứng lâm sàng rất<br /> nhanh, cải thiện cả vế triệu chứng cơ năng và thực thể,<br /> ñáp ứng hoàn toàn trên X quang phổi cũng như trên CT<br /> Scan lồng ngực. Vì vậy chúng tôi quyết ñịnh ñiều trị<br /> Erlotinib cho bệnh nhân này với liều 150 mg/ngày. Ghi<br /> nhận ñây là một bệnh nhân nam, tiền căn hút thuốc lá (10<br /> ñiếu/ngày, trong 20 năm), kết quả mô học của bướu là:<br /> Carcinôm tế bào gai kém biệt hóa, EGFR: Âm tính (xác<br /> ñịnh bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch mô<br /> bướu). Việc khẳng ñịnh thêm ñột biến gien EGRF (-)<br /> trong trường hợp này nếu có ñủ phương tiện, chúng ta cần<br /> làm thêm kỹ thuật nhuộm FISH (lai ghép gien tại chỗ:<br /> Fluorescence In Situ Hybridization) hoặc giải trình tự gien<br /> (gene sequence). Theo kết quả từ các nghiên cứu về lợi<br /> ích ích sống còn, khả năng ñáp ứng của Erlotinib trên<br /> bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai ñoạn<br /> tiến xa, thì bệnh nhân này vẫn có khả năng có hiệu quả với<br /> Erlotinib (1). Kết quả phân tích dưới nhóm về ñáp ứng của<br /> nghiên cứu BR.21. (2). cho thấy Erlotinib vẫn có hiệu quả<br /> lâm sàng ở bệnh nhân nam giới (Hình 05).<br /> <br /> 382<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Hình 05<br /> ñáp ứng, thời gian sống còn không bệnh, sống còn toàn bộ<br /> Kết quả so sánh với giả dược, trong phân tích dưới<br /> trên 48 bệnh nhân, có tiền căn hút thuốc lá ở các mức ñộ<br /> nhóm về ñáp ứng của nghiên cứu BR.21 cũng cho thấy<br /> khác nhau, sử dụng Erlotinib 150 mg/ngày, cho thấy<br /> rằng, các trường hợp ung thư phổi tế bào gai, có tiền căn<br /> Erlotinib<br /> vẫn có ñáp ứng và lợi ích sống còn ở nhóm bệnh<br /> ñã hay ñang hút thuốc lá vẫn có ñáp ứng lâm sàng với<br /> nhân<br /> hút<br /> thuốc<br /> lá với các mức ñộ khác nhau(3).<br /> Erlotinib so với giả dược (Hình 06, Hình 07). Trong báo<br /> cáo của tác giả Huang Yisheng, thực hiện ghi nhận tỉ lệ<br /> <br /> Hình 06<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 383<br /> <br />