Báo cáo y học: "Nghiên cứu quy trình gây mê, hồi sức trong phẫu thuật ghép tim thực nghiệm trên lợn"

Chia sẻ: Nguyễn Lê | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

193
lượt xem 18
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu 35 ca mổ lấy tim để ghép cho 35 ca nhận tim trên lợn thực nghiệm từ tháng 5 - 2008 đến 8 - 2009 tại Học viện Quân y đã thu được kết quả như sau: đề xuất và hoàn thiện quy trình gây mê, hồi sức phẫu thuật ghép tim thực nghiệm trên lợn và hoàn thiện thêm về chuyên môn gây mê hồi sức trong mổ để có thể áp dụng trên người. * Từ khóa: Gây mê hồi sức; Ghép tim thực nghiệm; Quy trình....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo y học: "Nghiên cứu quy trình gây mê, hồi sức trong phẫu thuật ghép tim thực nghiệm trên lợn"

Nghiên cứu quy trình gây mê, hồi sức trong phẫu thuật ghép tim thực nghiệm trên lợn Trần Đắc Tiệp*; Đặng Ngọc Hùng* và CS Tóm tắt Nghiên cứu 35 ca mổ lấy tim để ghép cho 35 ca nhận tim trên lợn thực nghiệm từ tháng 5 - 2008 đến 8 - 2009 tại Học viện Quân y đã thu được kết quả như sau: đề xuất và hoàn thiện quy trình gây mê, hồi sức phẫu thuật ghép tim thực nghiệm trên lợn và hoàn thiện thêm về chuyên môn gây mê hồi sức trong mổ để có thể áp dụng trên người. * Từ khóa: Gây mê hồi sức; Ghép tim thực nghiệm; Quy trình.
Study of process of swine heart transplantation Summary Researching on 35 cases of experimental heart harvest in swines from May, 2008 to August, 2009 in Vietnam Military Medical University, we obtained some results as following: proposal and completion a process of swine heart harvest surgery in experimental heart transplantation and further improvement on the surgical skills to be able to apply human heart transplantation. * Key words: Anesthesia; Experimental heart harvest transplantation; Process ĐÆt vÊn ®Ò
Năm 1905, tại Đại học Ở nước ta, từ tháng 8 - tổng hợp Chicago (Hoa 2005 tại Học viện Quân Kỳ), Carrel và Guthrie đã y đã bắt đầu triển khai mở đầu cho những công trình nghiên cứu nghiên cứu ghép tim thực cấp Bộ quốc phòng nghiệm trên thế giới. “Nghiên cứu một số vấn Năm Christian đề ghép tim thực 1967, Barnard đã thực hiện ca nghiệm” [4]. Nghiên cứu ghép tim trên người ở này mới chỉ là các kết Nam Phi. Cho đến nay, quả sơ bộ ban đầu về mỗi năm có khoảng ghép tim thực nghiệm. 3.500 - 4.000 ca mổ ghép Để phẫu thuật ghép tim tim ghép tim đã được thực nghiệm thành công, thực hiện tại hàng trăm gây mê, hồi sức trong mổ trung tâm phẫu thuật tim đóng một vai trò rất quan trên thế giới [1]. trọng, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
* BÖnh viÖn 103 Ph¶n biÖn khoa häc: GS. TS. §ç TÊt C-êng 68
- Nghiên cứu một số đặc điểm về lợn cho tim và nhận tim, theo dõi khí máu động mạch sau khi thở máy ổn định 30 phút, kết quả thời gian hoạt hóa cục máu đông (ACT), theo dõi tần số tim, huyết áp động mạch (HAĐM), áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT). - Đề xuất quy trình gây mê, hồi sức trong phẫu thuật ghép tim thực nghiệm trên lợn. Đèi t-îng vµ ph-¬ng ph¸p nghiªn cøu 1. Đối tượng nghiên cứu. 35 cặp lợn lai kinh tế, các cặp lợn cùng đàn khỏe m¹nh, phát triển bình thường, cân nặng từ 70 - 110 kg, thực hiện tại Bộ môn Phẫu thuật Thực hành, Học viện Quân y từ 05 - 2008 đến 11 - 2009. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu thực nghiệm mô tả, tiến cứu.
* Theo dõi khí máu động mạch: sau khi thở máy ổn định 30 phút (thể tích khí lưu thông 8 - 10 ml/kg; tần số 14 - 18 lần/phút; I/E = ½; FiO2 = 0,6 - 1). * Kết quả thời gian hoạt hóa cục máu đông (ACT) ở các thời điểm: trước mổ, sau cho heparin 10 phút, khi chạy THNCT, đóng ngực và sau mổ 60 phút. * Theo dõi tần số tim, HAĐM, ALTTTT ở các thời điểm: ban đầu, rạch da, trước khi chạy THNCT. Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học Epi.info 3.5.1. KÕt qu¶ nghiªn cøu 1. Đặc điểm lợn (bảng 1). ®Æc sè ®iÓm lîn tû lÖ lîn cho tim
Loại Lai 100,0 lợn kinh 70 % tế Loại 0,0 0 khác % 57,1 Đực 40 % Giới tính 42,9 Cái 30 % Quan Cùng 100 70 hệ mẹ % với lợn Khác mẹ 0 nhận tim Cân 89,5 ± 6,4 (78 -
nặng 110) trung bình 2. Theo dõi khí máu động mạch sau khi thở máy ổn định 30 phút (bảng 2). HC03- BE pH pC02 P02 X± 7,46 ± 40,06 ± 272,4 25,2 ± 1,8± 3 SD 0,15 7 ± 100 4 Ở lợn số 1, 4 và 5, pC02 tăng cao (tõ 83 - 137 mmHg) do máy thở bị lỗi không thải được C02, trong khi p02 ở giới hạn cao do Fi02 = 1. 3. Kết quả ACT (giây) (bảng 3).
n X ± SD Trước mổ 67 109 ± 32 Sau cho heparin 10 phút 32 406 ± 137 Khi chạy THNCT 32 342 ± 99 Đóng ngực 25 194 ± 78 Sau mổ 60 phút 10 152 ± 39 4. Theo dõi tần số tim, ALTTTT, HAĐM. * Tần số tim (lần/phút) (bảng 4): ban tim r¹ch da tr-íc THNCT ®Çu ®Ëp l¹i X± 114 ± 103 ± 45 95 ± 30 90 ± 50 SD 70 * Áp lực tĩnh mạch trung tâm (mmHg) (bảng 5):
ban ®Çu tr-íc THNCT X ± SD 2±1,5 3±1 * Huyết áp (mmHg) (bảng 6): ban ®©u r¹ch da tr-íc THNCT Huyết áp 112 ± 50 122 ± 20 82 ± 35 tối đa Huyết áp 92 ± 20 104 ± 29 73 ± 17 trung bình Huyết áp 81 ± 37 94 ± 28 64 ± 24 tối thiểu Bµn luËn
1. Đặc điểm lợn thực nghiệm. Toàn bộ lợn thực nghiệm là giống lai kinh tế, đa số là lợn đực (57,1%), lợn cho tim đều cùng đàn với lợn nhận. Đặc điểm này giúp giảm được những khác biệt có thể có về hệ thống miễn dịch liên quan đến phản ứng thải ghép ở lợn nhận tim. Cân nặng trung bình 89,5 ± 6,4 kg, con nhỏ nhất 78 kg, con nặng nhất 110 70 kg. Với cân nặng như vậy đảm bảo tim lợn có trọng lượng và kích thước gần tương đương với tim người trưởng thành. 2. Công thức gây mê. Nghiên cứu dùng công thức penthotal + arduan + fentanyl (tiêm tĩnh mạch chậm khi khởi mê và bơm tiêm điện để duy trì mê) kết hợp foran. - Sử dụng penthotal: penthotal là một thuốc mê an toàn, hiện nay vẫn dùng để gây mê mổ tim mở trên người. Liều khởi mê 10 mg/kg, duy trì 10 - 30 mg/kg/giờ. Với liều này, nhóm nghiên cứu nhận thấy
quá trình khởi mê êm dịu, duy trì mê ổn định. Khi chạy THNCT, cần bổ sung thêm midazolam 10 - 15 mg. - Sử dụng arduan: liều khởi mê 0,15 mg/kg, duy trì 0,1 - 0,15 mg/kg/giờ. Với liều này khởi mê êm, duy trì mê ổn định. Khi chạy THNCT bổ sung 0,05 mg/kg. - Sử dụng fentanyl: liều khởi mê 5 mcg/kg, duy trì mê 3 - 6 mcg/kg/giờ. Với liều này khởi mê êm, duy trì mê ổn định. Khi chạy THNCT bổ sung thêm 2 - 4 mcg/kg. - Sử dụng foran: foran được duy trì 1,5 - 2%, tùy thuộc vào thay đổi huyết áp trong mổ, do foran có ưu điểm nổi bật trong bảo vệ cơ tim trong và sau ghép tim. 3. Thông khí nhân tạo cho lợn. - Về kỹ thuật mở khí quản đặt ống nội khí quản (NKQ): nhóm nghiên cứu không đặt ống nội khí qua
miệng lợn, do không có ống chuyên dụng mà phải đặt ống NKQ qua mở khí quản. Thời gian mở khí quản trong nghiên cứu 2 ± 0,5 phút. - Thông khí nhân tạo trong mổ: điều chỉnh thông khí nhằm duy trì EtC02 khoảng 35 mmHg và khí máu theo tiêu chuẩn khí máu của người. Kết quả như sau: pH: 7,46 ± 0,15; pC02: 240,06 ± 7, p02: 272,4 ± 100 và BE: 1,8 ± 3. Như vậy, các chỉ tiêu thông khí chấp nhận được trong nghiên cứu thực nghiệm trên lợn. 4. Sử dụng heparin. Do lấy chỉ tiêu thời gian ACT của người (> 400 giây mới chạy máy THNCT) áp dụng trong nghiên cứu, nên liều heparine 3 mg/kg vẫn đáp ứng tiêu chuẩn này. Liều heparine 3 mg/kg phù hợp với M. Michael Swindle [6]. Theo tác giả, ACT ≥ 300 giây bảo đảm an toàn cho chạy THNCT. Do đó, khi bắt đầu chạy máy ACT cần đạt 400 giây và trong quá trình chạy máy chỉ cần duy trì > 300 giây. Với việc
duy trì giá trị ACT như vậy, quá trình chạy máy THNCT không gặp rối loạn về đông-chảy máu. Qua 70 lợn thực nghiệm, nhóm nghiên cứu nhận thấy đáp ứng của lợn với heparin rất khác nhau: 4 con có kết quả ACT < 200 giây, 2 con có kết quả 500 giây. Khi ACT chưa đạt yêu cầu, cần bổ sung heparin từ 0,5 - 2 mg/kg và kiểm tra lại ACT sau 7 - 10 phút. Sau 60 phút ngừng THNCT, ACT còn 152 ± 39 giây, so với giá trị trung bình của lợn trong nghiên cứu là 109 ± 32. Điều này thuận lợi cho việc điều chỉnh đông máu sau chạy máy, vì không phải tất cả các trường hợp đều có thể trung hòa heparin bằng protamin sulfat được. Việc trung hòa chỉ thực hiện khi huyết áp tối đa sau ghép > 90 mmHg. 5. Đánh giá sự thay đổi về tần số tim, HAĐM, ALTTTT trong quá trình gây mê hồi sức. - Thay đổi về tần số tim: tần số tim ban đầu 114 lần/phút; huyết áp tối đa 112 mmHg, trung bình 92
mmHg, tối thiểu 81 mmHg và ALTMTT 2 mmHg. Như vậy, nhịp tim và các giá trị của huyết áp là chỉ số của lợn khi đã được chuẩn bị mổ, vệ sinh và bị buộc cố định trên bàn mổ. Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu tạm coi đây là những chỉ số sinh lý về tuần hoàn, làm cơ sở để hồi sức tuần hoàn trong quá trình gây mê và hồi sức sau ghép. Các chỉ số này tương đương với nghiên cứu thực nghiệm. - Thay đổi về HAĐM: huyết áp tối đa trung bình ban đầu 112 mmHg, thấp hơn so với đề tài cấp bộ (134 mmHg), trong nghiên cứu duy trì 90 - 110 mmHg. Khi phẫu thuật trực tiếp trên tim, huyết động thường không ổn định. Lúc này, cần sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sỹ gây mê trong hồi sức và thao tác của phẫu thuật viên để duy trì mạch, huyết áp trong giới hạn trung bình ban đầu. Khi tim ghép đập lại, việc duy trì huyết áp là sự kết hợp nhạy cảm của người chạy máy THNCT, phẫu
thuật viên và bác sỹ gây mê, thông qua điều chỉnh sức bóp cơ tim, cân bằng tiền gánh, hậu gánh và THNCT hỗ trợ. Theo chúng tôi, đây là vấn đề quan trọng nhất trong ghép tim thực nghiệm, nó bảo đảm cho quả tim ghép thực hiện được chức năng “bơm máu” trong một cơ thể lợn mới sau khi chịu những tổn thương của phẫu thuật, không được nuôi dưỡng trong một thời gian nhất định. * Thay đổi về ALTTTT : Điều chỉnh ALTMTT nhằm bảo đảm khối lượng máu lưu hành phù hợp, trong nghiên cứu ALTMTT duy trì 2 - 3 mmHg. Thông thường, lợn được truyền 20 - 30 ml/kg trước khởi mê, trong đó tỷ lệ dung dịch ngọt 10% chiếm 1/3 số lượng dịch truyền. Trong mổ, việc truyền loại dịch gì (tinh thể, keo hay máu), với số lượng bao nhiêu phụ thuộc mức độ mất máu. 6. Hồi sức tim sau khi cho tim ghép đập lại.
Ngay khi mở kẹp động mạch chủ, các thuốc hồi sức đã được chuẩn bị sẵn (liều thuốc đã tính, bơm tiêm điện sẵn sàng chạy). Qua nghiên cứu thấy tim ghép co bóp khi mở kẹp động mạch chủ phụ thuộc nhiều yếu tố như: kỹ thuật lấy tim, kỹ thuật liệt tim và bảo vệ cơ tim trong ghép, kỹ thuật ghép tim, kỹ thuật đuổi khí ở tim, chạy THNCT, hoạt động của máy thở và cung cấp đủ oxy cho tim ghép, điều chỉnh các rối loạn có thể như: cân bằng kiềm toan, tế bào và sinh hóa máu, duy trì đủ khối lượng máu lưu hành. Một trong các yếu tố này có vấn đề sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng tim sau ghép. Mặt khác, kết hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch sớm. Tăng cường sức bóp tim ghép: bắt đầu dùng dobutamin, khi sức bóp của tim ghép chưa bảo đảm duy trì cung lượng tim cần phối hợp thêm với thuốc khác như: adrenalin, noradrenalin, isuprel nhằm duy trì huyết áp trung bình > 60 mmHg, nhịp tim 90 -
120 lần/phút (tốt nhất nhịp xoang) nước tiểu 1 ml/kg/giờ. Các thuốc đều dùng theo nguyên tắc dùng trên người (bảng 7). Thuèc LiÒu khëi ®Çu LiÒu duy tr× Dobutamin 2,5 2,5 - 20 mcg/kg/phút mcg/kg/phút Adrenalin, 0,025 0,025 - 0,1 mcg/kg/phút mcg/kg/phút Noradrenalin 0,025 0,025 - 0,1 mcg/kg/phút mcg/kg/phút Isuprel 0,025 0,025 - 0,1 µg/kg/phút µg/kg/phút 72 KÕt luËn Qua nghiên cứu 35 cặp lợn ghép tim thực nghiệm tại Học viện Quân y từ 5 - 2008 đến 8 - 2009, nhóm
nghiên cứu đã hoàn thiện quy trình gây mê, hồi sức mổ ghép tim thực nghiệm trên lợn như sau: 1. Chuẩn bị lợn cho phẫu thuật ghép tim. - Cho lợn nhịn ăn 12 giờ, cạo lông, tắm xà phòng sạch, cân và chuyÓn vào phòng mổ. - Tư thế mổ: nằm ngửa, chân buộc ra hai bên, buộc miệng lợn. 2. Thứ tự các bước bảo đảm cho gây mê, hồi sức trong phẫu thuật ghép tim. - Đặt điện cực theo dõi điện tim trên đạo trình DII. - Truyền tĩnh mạch ngoại vi ở tai. - Đặt ống NKQ qua lỗ mở khí quản. - Khởi mê: + Công thức khởi mê: penthotal 10 mg/kg - arduan 0,15 mg/kg - fentanyl 5 µg/kg. + Thông khí nhân tạo: thể tích khí lưu thông 8 - 10 ml/kg; tần số 14 - 18 lần/phút; I/E = 1/2; FiO2 = 0,6 -
1, duy trì EtC02 30 - 35 mmHg. Sau thở máy 30 phút, làm khí máu, điện giải và điều chỉnh máy thở cho phù hợp. - Đo ALĐM và tĩnh mạch liên tục: + Chuẩn bị phương tiện: monitor theo dõi áp lực liên tục, bộ catheter tĩnh mạch 2 nòng, catheter động mạch. + Đặt catheter: bộc lộ máng cảnh ở rãnh cổ của lợn bên phải, luồn catheter động mạch vào động mạch cảnh, luồn catheter hai nòng cỡ 7F vào tĩnh mạch cảnh sâu. + Nối catheter với máy đo áp lực liên tục, kiểm tra hoạt động của catheter động mạch và tĩnh mạch, cố định catheter. - Đo nhiệt độ thực quản: đưa điện cực qua miệng lợn, đầu điện cực ở sau thất trái.