Bệnh viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 theo phân độ Bell cải tiến

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BỆNH VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH ĐIỀU TRỊ<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 THEO PHÂN ĐỘ BELL CẢI TIẾN<br /> Nguyễn Thụy Hạnh Ngân*, Trần Thị Hoài Thu**, Lê Nguyễn Nhật Trung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát bệnh viêm ruột hoại tử theo phân độ Bell cải tiến ở trẻ sơ sinh điều trị tại khoa Sơ Sinh<br /> và Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca<br /> Kết quả: Khảo sát 89 trẻ viêm ruột hoại tử trong thời gian 1/2010 – 1/2015. Trong đó 77/89 (86,5%) trẻ có<br /> CNLS dưới 2500 gram và 75/89 (84,3%) bệnh nhi tuổi thai dưới 36 tuần. Chỉ 10% trẻ được bú sữa mẹ hoàn<br /> toàn, 90% trẻ bú sữa công thức. Bệnh lý đi kèm thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết (88,8%), sanh ngạt<br /> (69,7%), suy hô hấp (52,8%), sử dụng kháng sinh kéo dài trên 5 ngày (53,9%). Các triệu chứng lâm sàng<br /> thường gặp: chướng bụng 85/89 (95,5%), dịch dạ dày ứ 83/89 (93,3%), có máu trong phân 65/89 (73%), ọc<br /> dịch bất thường 53/89 (59,6%), sốt >=380C chiếm tỉ lệ 22/89 (24,7%), sốc 38/89 (42,7%). Siêu âm: quai ruột<br /> chướng hơi 31/89 (34,8%), dày thành ruột 21/89 (23,6%), hình ảnh viêm phúc mạc 23/89 (25,8%), hơi trong<br /> tĩnh mạch cửa 6/89 (6,7%), hơi trong thành ruột (1,1%). X quang bụng :quai ruột dãn cố định 44,89 (49,4%),<br /> hơi trong thành ruột 35/89 (39,3%), dày thành ruột 23/89 (25,8%), hơi trong tĩnh mạch cửa 8/89 (9%). Công<br /> thức máu: thiếu máu (77,5%), giảm tiểu cầu (80,9%), tăng CRP (71,9%), toan chuyển hóa (83,1%), hạ natri<br /> máu (67,5%) và rối loạn đông máu (64%). Cấy máu dương tính 30/89 (33,7%), Klebsiella pneumonia xuất hiện<br /> nhiều nhất 6/30 (20%). Theo phân độ Bell cải tiến có 32/89 (36%) trẻ viêm ruột hoại tử ở giai đoạn IIIA, 11/89<br /> (12%) giai đoạn IIIB, 10/89 (11,2%) giai đoạn IIA, 31/89 (34,8%) giai đoạn IIB và 5/89 (5,6%) trẻ giai đoạn I.<br /> Có 33/89 (37%) trẻ có chỉ định can thiệp ngoại khoa. Tỉ lệ tử vong chung là 55%.<br /> Kết luận: Đa số trẻ bị viêm ruột hoại tử là trẻ sanh non, nhẹ cân, phần lớn được phát hiện ở giai đoạn nặng<br /> nên tỉ lệ tử vong rất cao (>=50%). Trong đó, tỉ lệ tử vong cao nhất thuộc về những nhóm phân độ nặng của<br /> bảng phân loại Bell cải tiến. Vì vậy việc phòng ngừa bệnh giữ vai trò rất quan trọng để giảm tần suất cũng như<br /> tử suất của bệnh. Cố gắng hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ gây bệnh : khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ,<br /> giảm tỉ lệ trẻ sanh non nhẹ cân, nuôi dưỡng trẻ theo đúng phác đồ, hạn chế các loại sữa công thức và thuốc có độ<br /> thẩm thấu cao, ... Khi bệnh được chẩn đoán cần theo dõi tích cực, và điều trị kịp thời nhằm giảm độ nặng của<br /> bệnh đồng thời giảm tỉ lệ tử vong ở các giai đoạn nặng.<br /> Từ khóa: bệnh viêm ruột hoại tử, phân độ Bell cải tiến<br /> ABSTRACT<br /> NEONATAL NECROTIZING ENTEROCOLITIS BASED UPON THE MODIFIED BELL STAGING<br /> CRITERIA IN CHILDREN HOSPITAL 2<br /> Nguyen Thuy Hanh Ngan, Tran Thi Hoai Thu, Le Nguyen Nhat Trung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 89 - 95<br /> <br /> Purpose: Survey the rate of neonatal necrotizing enterocolitis (NEC) according to modified Bell’s staging<br /> criteria in The Neonatal Department and Neonatal Intensive Care Unit of Children Hospital II.<br /> Methods: The study design was descriptive case series carried out in Neonatal department and Neonatal<br /> <br /> *<br /> Bệnh viện Nhi đồng 2 **Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Thụy Hạnh Ngân ĐT: 0908219198 Email: dr.hanhngan@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 89<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Intensive Care Unit, Children’s Hospital 2 from January 2010 – January 2015.<br /> Results: Eighty nine neonates were diagnosed with NEC. Outcome analysis of these 89 patients with NEC<br /> revealed that 75/89 (84.3%) preterms and 77/89 (86.5%) low birth weight. Formula feeding (90%), sepsis<br /> (88.8%), asphyxia (69.7%), respiratory failure (52.8%), prolonged using antibiotics (53.9%) has been shown to<br /> increase the risk of NEC. The clinical symptoms including: abdominal distention 85/89 (95.5%), gastric<br /> retention 83/89 (93.2%), bloody stools 65/89 (73%), emesis 53/89 (59.6%), fever 22/89 (24.7%), shock 38/89<br /> (42.7%). Abdomial ultrasonography findings: dilatation of the bowel 31/89 (34.8%), signs of peritonitis 23/89<br /> (25.8%), thickening of the bowel wall 21/89 (23.6%), portal venous gas 6/89 (6.7%), pneumatosis intestinalis<br /> (1.1%). Abdominal radiographs findings: dilatation of the bowel 44/89 (49.4%), pneumatosis intestinalis 35/89<br /> (39.3%), portal venous gas 8/89 (9%), gas in the bowel 23/89 (25.8%). The blood tests: Anemia 69/89 (77.5%),<br /> thrombocytopenia 72/89(80.9%), increased CRP 64/89 (71.9%), metabolic acidocis 74/89 (83.1%),<br /> hyponatremia 60/89 (67.5%), coagulation abnormalities 57/89 (64%), positive blood cultures 30/89 (33.7%)<br /> and Klebsiella pneumonia is the most common agent 6/30 (20%). The modified Bell staging criteria: stage IIIA<br /> including 32/89 (36%), stage IIIB: 11/89 (12%), stage IIA: 31/89 (34.8%), stage IIB:10/89 (11.2%) and stage I:<br /> 5/89 (5.6%). There were 33/89 (37%) required surgical intervention. The death rate was 55%.<br /> Conclusions: Almost of NEC cases occur in premature infants and low birth weight neonates with<br /> severity stage that causing the higher mortality, especially the higher stage according to the modified Bell’s<br /> staging criteria the higher mortality rate. Efforts to minimize the frequency or severity of NEC are directed at<br /> reducing exposure to risk factors and finding interventions that will prevent the disorder. The use of human milk<br /> and the avoidance of hypertonic formulas, hypertonic medications or contrast agents has been shown to reduce<br /> the risk of NEC,... Early recognition and aggressive treatment of this disorder has improved clinical outcomes.<br /> Keywords: Neonatal necrotizing enterocolitis, Bell’s criteria<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ hơn giúp các nhà lâm sàng có thể phát hiện sớm<br /> tình trạng nặng của bệnh, theo dõi biến chứng<br /> Viêm ruột hoại tử là một bệnh lý cấp tính ở và cải thiện kết quả điều trị. Trên thế giới có rất<br /> đường tiêu hóa, đặc trưng bởi tình trạng hoại tử<br /> nhiều nghiên cứu về tỉ lệ bệnh, tỉ lệ tử vong của<br /> niêm mạc ruột ở nhiều mức độ khác nhau, dẫn<br /> bệnh viêm ruột hoại tử. Tại Việt Nam, có rất ít<br /> đến sự xuất hiện hơi trong lớp cơ thành ruột và các dữ liệu về viêm ruột hoại tử(8,9), đặc biệt<br /> tĩnh mạch cửa. Tỉ lệ tử vong của bệnh cao và<br /> chưa có nghiên cứu nào về tỉ lệ bệnh viêm ruột<br /> hầu như không đổi trong nhiều năm qua. Bệnh hoại tử và tỉ lệ tử vong theo từng giai đoạn của<br /> thường xảy ra trên trẻ non tháng nhẹ cân – có<br /> phân độ Bell cải tiến trên nhóm đối tượng là trẻ<br /> sức đề kháng và khả năng hồi phục kém, bệnh sơ sinh nói chung. Chính vì vậy với mong muốn<br /> diễn tiến nhanh, triệu chứng sớm nghèo nàn, xác định tỉ lệ bệnh nhân viêm ruột hoại tử cũng<br /> các dấu hiệu đặc hiệu chỉ xuất hiện ở giai đoạn<br /> như tỉ lệ tử vong theo phân độ Bell cải tiến để có<br /> muộn, các xét nghiệm cận lâm sàng có độ nhạy thể đưa ra chiến lược chẩn đoán, điều trị và<br /> và độ đặc hiệu thấp, do đó dẫn đến khó khăn phòng ngừa thích hợp nhằm cải thiện tỉ lệ bệnh<br /> trong việc chẩn đoán sớm bệnh lý viêm ruột và tỉ lệ tử vong, chúng tôi đã quyết định tiến<br /> hoại tử ở trẻ sơ sinh. hành đề tài nghiên cứu này.<br /> Năm 1986, Walsh và Kliegmen chỉnh sửa lại<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> bảng phân độ của Bell (1978), gọi tên là bảng<br /> phân độ Bell cải tiến, trong đó phân chia giai Xác định các đặc điểm dịch tễ học của trẻ sơ<br /> đoạn II thành IIA và IIB, giai đoạn III thành IIIA sinh mắc bệnh viêm ruột hoại tử.<br /> và IIIB. Việc phân chia thành từng giai đoạn nhỏ Xác định các đặc điểm lâm sàng và cận lâm<br /> sàng của trẻ sơ sinh mắc bệnh viêm ruột hoại tử.<br /> <br /> <br /> 90 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Xác định tỉ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh viêm ruột Hồi cứu hồ sơ trong khoảng thời gian từ<br /> hoại tử và các phương pháp điều trị tương ứng 1/2010 – 1/2015. Tât cả bệnh nhân được chẩn<br /> theo phân độ Bell cải tiến. đoán viêm ruột hoại tử theo mã ICD 10 (P77)<br /> Xác định tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh bị viêm thỏa tiêu chí chọn mẫu đều được nhận vào lô<br /> ruột hoại tử theo phân độ Bell cải tiến. nghiên cứu.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> thống kê SPSS 20.0<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> KẾT QUẢ<br /> Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> Từ tháng 1/2010 đến tháng 1/2015 có 89<br /> Đối tượng nghiên cứu trường hợp được chẩn đoán viêm ruột hoại tử ở<br /> Dân số mục tiêu khoa Sơ sinh và Hồi sức Sơ sinh bệnh viện Nhi<br /> Tất cả trẻ sơ sinh đã được chẩn đoán viêm Đồng 2 thỏa tiêu chí chọn mẫu.<br /> ruột hoại tử và được điều trị tại khoa Sơ sinh và Về dịch tễ học<br /> Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Tuổi lúc nhập viện : trung bình 7,87 ±<br /> Dân số nghiên cứu 9,13ngày tuổi (1-31)<br /> Tất cả trẻ sơ sinh đã được chẩn đoán viêm Tuổi khởi bệnh (bắt đầu xuất hiện triệu<br /> ruột hoại tử và được điều trị tại khoa Sơ sinh và chứng): trung bình 17,69 ± 9,5 ngày (1-30)<br /> Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng<br /> Giới: Nam 59 trẻ (66%), nữ 30 trẻ (34%). Tỉ lệ<br /> 1/2010 đến tháng 1/2015.<br /> nam/nữ 1,96/1<br /> Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Nơi cư trú: 19% trẻ ở thành phố và 81% trẻ ở<br /> Chọn mẫu toàn bộ tất cả những trẻ sơ sinh các tỉnh thành khác<br /> sinh non đang được điều trị tại Khoa Sơ Sinh và Tuổi thai: 31,3 ± 3,4 tuần, trong đó đủ tháng<br /> Hồi Sức Sơ Sinh của Bệnh viện Nhi Đồng 2 14 ca (15,7%), non tháng 64 ca (71,9%), cực non<br /> trong thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn tháng 11 ca (12,4%)<br /> nhận vào và tiêu chuẩn loại ra. Chọn mẫu ngẫu<br /> Cân nặng lúc sanh: cân nặng lúc sanh trung<br /> nhiên, liên tiếp không xác xuất.<br /> bình là 1628,99±756 gram.<br /> Tiêu chuẩn chọn vào<br /> (13 ca 2500gram)<br /> hoại tử (theo bảng phân độ Bell cải tiến) trong<br /> Lý do chuyển đến: 40% do nhiều bệnh lý<br /> thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 1/2015.<br /> phối hợp<br /> Tiêu chuẩn loại ra<br /> Chế độ dinh dưỡng trước khi được chẩn<br /> Bất thường nhiễm sắc thể (hội chứng Down, đoán viêm ruột hoại tử chỉ 10% được bú sữa<br /> hội chứng Edward, hội chứng Patau). mẹ, 24% nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn, còn 66%<br /> Tim bẩm sinh phức tạp (bất thường tĩnh sử dụng sữa công thức. Trẻ không gần mẹ là lí<br /> mạch phổi về tim toàn phần, chuyển vị đại do chính, chiếm 40% các trường hợp trẻ không<br /> động mạch, thiểu sản thất phải, đứt đoạn động được bú mẹ.<br /> mạch chủ).<br /> Về lâm sàng và cận lâm sàng<br /> Dị tật bẩm sinh đường tiêu hoá nặng (hở<br /> Triệu chứng tiêu hóa thường gặp nhất của<br /> thành bụng bẩm sinh, thoát vị hoành).<br /> trẻ mắc viêm ruột hoại tử trong nghiên cứu của<br /> Vàng da nhân. chúng tôi là chướng bụng, ứ dịch dạ dày, tiêu<br /> Công cụ và phương pháp thu thập số liệu<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 91<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> phân xanh, tiêu phân máu với các tỉ lệ lần lượt đoạn III chiếm tỉ lệ cao nhất (48,4%), trong đó<br /> là (95,5%, 93,2%, 88,8% và 73%) trẻ mắc VRHT ở giai đoạn IIIA nhiều hơn IIIB.<br /> Bảng 1. Triệu chứng tiêu hóa Tiếp đến là giai đoạn II với 46%. Giai đoạn I<br /> Triệu chứng tiêu hóa Tần suất Tỉ lệ thấp nhất chỉ có 5,6% các trường hợp.<br /> Chướng bụng 85 95,5% Bảng 3. Tỉ lệ bệnh viêm ruột hoại tử theo các giai<br /> Dịch dạ dày ứ 83 93,2% đoạn bảng phân độ Bell cải tiến<br /> Tiêu phân xanh 79 88,8%<br /> Phân loại theo Bell Tần suất Tỉ lệ<br /> Có máu trong phân 65 73%<br /> Giai đoạn I 5 5,6%<br /> Ọc dịch bất thường 53 59,6%<br /> Giai đoạn IIA 10 11,2%<br /> Viêm mô tế bào thành bụng 22 24,7%<br /> Giai đoạn IIB 31 34,8%<br /> Các triệu chứng cận lâm sàng thường gặp Giai đoạn IIIA 32 36%<br /> bao gồm giảm số lượng bạch cầu, thiếu máu, Giai đoạn IIIB 11 12,4%<br /> giảm tiểu cầu, hạ natri máu, rối loạn đông máu Tổng 89 100%<br /> và toan chuyển hóa với tần suất gặp trên 50% Số lượng trẻ cần can thiệp ngoại khoa là 33<br /> các trường hợp. trẻ, chiếm 37,1% tổng số trẻ VRHT trong nghiên<br /> Bảng 2. Các triệu chứng cận lâm sàng cứu của chúng tôi. So với số trẻ không can thiệp<br /> Kết quả xét nghiệm Tần suất Tỉ lệ ngoại khoa tỉ lệ này thấp hơn khá nhiều.<br /> Số lượng bạch Bảng 4. Tỉ lệ điều trị bệnh viêm ruột hoại tử theo các<br /> 3 < 5000/mm3 40 44,9%<br /> cầu (mm )<br /> giai đoạn bảng phân độ Bell cải tiến<br /> Số lượng<br /> < 11g/dl 69 77,5% Phân loại Chỉ định can thiệp ngoại khoa<br /> hemoglobin(g/dl)<br /> Số lượng tiểu cầu VRHT theo P*<br /> 3